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Asma descompensada

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 24/11/2008

Comentários de assinantes: 2

Quadro Clínico

            Mulher de 34 anos de idade, com história prévia de asma e duas internações prévias por crises de broncoespasmo nos últimos cinco anos, em uso crônico de teofilina e nebulização com broncodilatadores. Apresenta há quatro dias tosse seca e coriza clara, há dois dias sibilância e nas últimas 12 horas evoluiu com dispnéia progressiva, taquipnéia e opressão torácica, sendo trazida ao serviço de emergência. Realizou três inalações com dose plena de beta agonista e dose de ataque de corticosteróide parenteral, apresentando melhora parcial dos sintomas. Ao exame físico:

 

Freqüência respiratória: 26 i.r.m        

Sat O2: 93%

FC: 100 b.p.m

PA: 110/70 mmHg

Ap Resp: MV, + com sibilos difusos

Ap CV: 2 BRNF, sem sopros

TGI: abdome flácido, indolor á palpação sem visceromegalias

Realizou gasomentria arterial que demonstrou o seguinte resultado:

pH:  7, 31

paO2:  81 mmHg

paCO2:  48,5 mmHg

HCO3-: 25 mEq/L

 

Comentários

            Paciente com antecedente de asma e internações prévias devido a broncoespasmo. Realizou três inalações na primeira hora, o que constitui tratamento padrão para crises agudas de asma, recebendo também corticoterapia parenteral.

            A avaliação padrão destes pacientes inclui, alem de história e exame físico, realização de peak-flow respiratório. Infelizmente a maioria dos serviços não tem disponível este aparelho simples e que auxilia o manejo destes pacientes, mas temos dados gasométricos que mostram que o paciente apresenta acidose respiratória evidenciada pelo aumento de PaCO2, e resposta metabólica apropriada com aumento de 1 meq de Bicarbonato para cada 10mmHg de PaCO2. Estes valores de gasometria são importantes mesmo isoladamente e indicam necessidade de tratamento mais intensivo desta paciente, no caso preferencialmente em unidade de terapia intensiva. Na crise aguda de asma temos as seguintes indicações de internação hospitalar em unidade de tratamento intensivo:

 

  • Sintomas severos, sonolência, confusão mental
  • VEF1/PFR <30%
  • PaCO2>45mmHg
  • PO2<60mmHg
  •  

                Portanto, esta paciente provavelmente se beneficiará de internação em unidade de terapia intensiva. Não existe necessidade de antibióticoterapia considerando que a enorme maioria dos doentes tem exacerbação por infecção viral. A radiografia de tórax não é necessária na maioria dos casos, mas em pacientes com exacerbações muito graves como esta costuma ser indicada. Neste caso mostrou apenas sinais de hiperinsuflação pulmonar, sem consolidações.

     

    Faz parte do tratamento padrão destes pacientes:

     

  • Uso de brocodilatadores, incluindo os anticolinérgicos.
  • Anticolinérgicos estão indicados em pacientes com exacerbação e VEF 1 < 60%, podemos presumir que este seja o caso baseado nesta gasometria
  • Corticoterapia é indicada na maioria dos casos e certamente em todos os casos com indicação de internação hospitalar. Nos pacientes graves é necessário a corticoterapia parenteral.
  • A teofilina só é indicada em casos excepcionais. Em pacientes com indicação de internação em UTI pode-se considerar seu uso, mas em geral esta não é benéfica, mesmo nestes casos
  • A literatura falhou em demonstrar benefício com beta-agonistas parenterais, de forma que seu uso não é justificado
  • O sulfato de magnésio é indicado nas seguintes situações: PEFR < 30 % do predito; falência em responder à terapêutica inicial e falência na melhora do VEF1 > 60 % na primeira hora
  • O oxigênio é indicado para manter Saturação de oxigênio maior que 90-92% e em crianças e gestantes acima de 95%.
  •  

    Prescrição do Paciente

     

    Tabela 1: prescrição sugerida para a paciente

    Prescrição

    Comentário

    1 – Dieta geral

    Não existe nenhuma recomendação específica de dieta nestes casos. A dieta é liberada conforme a possibilidade do paciente se alimentar sem dispnéia. Caso se considere que a necessidade entubação orotraqueal seja eminente, deve-se considerar manter o paciente em jejum devido ao risco de aspiração no procedimento.

    2 - Fenoterol 10 gotas + Brometo de ipatrópio 40 gotas em 5 ml de solução fisiológica de 1/1 hora

    O uso de beta-agonistas é o esteio da terapêutica destes pacientes. A dose padrão é de 10 a 20 gotas, o que corresponde a 2,5-5,0 mg da medicação. Alternativamente, pode ser usado o salbutamol, que cursa com menos efeitos colaterais. O Brometo de ipatrópio deve ser usado em crises graves em dose alta. A inalação poderá ser espaçada conforme a evolução do paciente.

    3-Metilprednisolona 40 mg EV a cada 6 horas

    A corticoterapia é necessária nestes pacientes, sendo indicada em todos os pacientes sem pronta melhora com a inalação. A dose é discutível e alguns autores sugerem doses de 125 mg a cada 6 horas, embora não tenha sido demonstrado que estas doses elevadas apresentam benefício real em comparação com doses mais modestas. Apos as primeiras 48-72 horas deve-se tentar diminuir a dose destas medicações e se possível passar para via oral.

    4-sulfato de magnésio 20 ml em 100 ml de solução fisiológica, correr em 20 minutos

    O sulfato de magnésio demonstrou benefício em crises muito severas de asma em vários estudos. A dose padrão é de duas ampolas a 10% diluídas em solução fisiológica. A necessidade de repetição da medicação é controversa e não definida pela literatura.

    5-SG 5% + NaCl 20% 30 ml EV a cada 12 horas

    A literatura não demonstrou que hidratação apresenta benefícios adicionais nestes pacientes, mas pode-se deixar solução de hidratação de manutenção principalmente em pacientes em que for necessário jejum.

    Outras considerações:

     

    teofilina pode ser usada: Dose inicial de 6 mg/ Kg, não ultrapasando 240 mg, com dose de manutenção de 0,5 mg/Kg de peso.

     

    Comentário: O benefício da teofilina é duvidoso, um estudo demonstrou diminuição de internação hospitalar, mas a medicação aumenta efeitos colaterais e não é recomendada rotineiramente.

     

    Esta é uma prescrição simples e com poucos itens, mas idealmente a prescrição medica deve realmente ser sucinta e incluir apenas os itens necessários.

     

    Medicações

     

    Brometo de Ipratrópio

    Agente anticolinérgico de segunda geração, quimicamente relacionado a atropina, embora, tenha baixíssima taxa de absorção.

     

    Modo de ação

    Diminui a ação da acetilcolina nas fibras pós-gangliônicas muscarínicas que terminam no epitélio, glândulas submucosas e musculatura lisa das vias aéreas, reduzindo assim o tônus broncoconstritor.

     

    Indicações

     

             DPOC: nível 1 de evidência (meta-análises); recomendação classe I; peso da evidência A.

             asma grave (VEF1 < 60% do predito): associado aos ß2-agonistas inalatórios; nível 1 de evidência (meta-análises); recomendação classe I; peso da evidência A.

             Broncoespasmo induzido por ß-bloqueador: nível 6 de evidência (série de casos); recomendação classe IIa; peso da evidência B.

     

    Posologia

     

             Aerosol: a dose usual é de 2 a 3 puffs (400 a 600 mcg) com intervalo de 6 a 8 horas.

             Nebulização: a dose usual é de 20 a 50 gotas diluídas em 3 - 5ml de soro fisiológico, com intervalo de 4 a 6 horas.

     

    Efeitos Adversos

    A droga tem poucos efeitos colaterais e estes, habitualmente, são de leve intensidade, haja vista sua baixa absorção. Os mais comuns são: cefaléia (6,4%), mialgias (4%), sensação de boca seca (3%), tremores (1%) e tonturas (2,3%). Outros efeitos colaterais são: nervosismo, tosse, náusea, empachamento, irritação oral, rash e urticária.

                Os efeitos colaterais mais graves são muito raros e incluem: anafilaxia, angioedema, laringoespasmo e broncoespasmo paradoxal.

     

    Apresentação comercial

     

            Atrovent spray: cada jato do aerosol contém 200mcg.

            Atrovent (solução da inalação): cada 1ml (20 gotas) equivale a 250 mcg. 

     

    Monitorização

    Uso com cuidado em pacientes com glaucoma de ângulo fechado ou hipertrofia prostática. Deve-se evitar o seu uso em pacientes com hipersensibilidade conhecida à medicação.

     

    Classificação na gravidez

     

             Classe B

     

    Agonistas Beta2-Adrenérgicos

     

    Salbutamol ou Albuterol

          salbutamol, ou sulfato de albuterol, consiste em broncodilatador ß2-adrenérgico relativamente seletivo.

     

    Modo de ação

    Atuação preferencial nos receptores ß2, ativando adenilciclase e aumentando AMP cíclico. Este aumento causa relaxamento da musculatura brônquica e inibição da liberação de mediadores inflamatórios nos mastócitos.

     

    Indicações

    Tanto na asma, quanto na DPOC, o uso de ß2-agonistas (preferencialmente por via inalatória) constitui na medicação mais importante para o alívio de dispnéia e broncoespasmo; nível 1 de evidência (meta-análise); recomendação classe I; peso da evidência: A. Outras formas de administração não são recomendadas, exceto em situações muito específicas (via oral ou parenteral).

    O seu uso também é recomendado como adjuvante no tratamento de hipercalemia moderada a grave. Infelizmente, a maioria dos estudos, nessa situação, são pequenos, de baixa qualidade e com estudo de desfechos secundários (queda do potássio sérico). Não se estudou, por exemplo, mortalidade ou arritmias; nível 3 de evidência (ensaios clínicos randomizados de menor qualidade); recomendação classe IIa; peso da evidência B.

     

    Posologia

     

             Aerosol: dose usual de 200 a 400 mcg, com intervalo de 4-6 horas. A forma inalatória também pode ser usada em pronto-socorro, na dose de 200 a 400 mcg até de 20 em 20 minutos na primeira hora.

             Nebulização: 10 a 20 gotas diluídas em 3 a 5ml de soro fisiológico, com intervalo de 4-6 horas. No Brasil, a nebulização é a apresentação mais usada.

             Comprimidos: a dose é de 2 a 4 mg, com intervalo de 6 a 8 horas. O máximo recomendado é de 32 mg ao dia.

             Xarope oral: a dose é de 5 a 10 mL, com intervalo de 6 a 8 horas. O máximo recomendado é de 32 mg ao dia.

             Parenteral: pose ser usado por via subcutânea, intramuscular e intravenosa. As doses são:

    ü  Subcutâneo ou intramuscular: dose de 250 a 500 mcg até de 4 em 4 horas. Em casos graves, a dose de 250 a 500 mcg pode ser repetida a cada 30 minutos, se necessário, ao máximo de 1.000 mcg em 4 horas.

    ü  Intravenosa: usar com muita cautela. A dose inicial é de 25 mcg/ minuto. A dose pode ser aumentada em 5 a 10 mcg /minuto de 10 em 10 minutos. Recomenda-se evitar doses maiores que 500 a 1000 mcg em 4 horas.

     

    Efeitos adversos

    Os efeitos adversos são bastante comuns, embora, raramente, sejam graves. Tremores, náusea (em menos de 15% dos casos), taquicardia (10%), palpitação e nervosismo (< 10%), aumento da pressão arterial e tontura em até 5% dos pacientes. Outros efeitos adversos são: cefaléia, sudorese e cãibras musculares.

    Os efeitos adversos mais graves são: arritmias, prolongamento do intervalo QT, hipersensibilidade, broncoespasmo paradoxal, edema pulmonar, isquemia miocárdica, hipocalemia, hiperglicemia e convulsões,

     

    Apresentação comercial

     

             Aerolin spray®: cada jato contém 100mcg de salbutamol.

             Aerolin® (solução para nebulização): cada ml (20 gotas) da solução contém 5 mg de sulfato de salbutamol.

             Aerolin® comprimidos: comprimidos de 2 mg e de 4 mg.

             Aerolin® xarope: cada 5 mL contém 2 mg de salbutamol.

             Aerolin® parenteral: ampolas de 1 mL contendo 500 mcg de salbutamol.

     

    Monitorização

    Muito cuidado em doentes com insuficiência cardíaca, isquemia prévia do miocárdio, história de convulsões, diabéticos descompensados, hipertireoidismo não controlado ou uso de digitálicos. Deve-se evitar o uso em pacientes com hipocalemia diagnosticada. Nesses casos, deve-se primeiro repor o potássio.

     

    Classificação na gravidez

     

            Classe C

     

    Interações medicamentosas

     

            Usar com cuidado ou evitar o uso de ß2-agonistas com outras medicações que potencializam o prolongamento do intervalo QT, tais como: amiodarona, neurolépticos, anti-arrítmicos (dofetilide, amiodarona, classe Ia), inibidores da monoamino oxidase (IMAO), antidepressivos tricíclicos, pimozida, propafenona, quinolonas, ziprazidona, droperidol.

            Cuidado especial quando usar em associação com: claritromicina, telitromicina, alguns anti-histamínicos.

            ß-bloqueadores: podem piorar o broncoespasmo, além de competir diretamente com os ß2-agonistas.

            Diuréticos de alça, diuréticos tiazídicos, corticosteróides sistêmicos, pentamidina, anfotericina-B: podem potencializar o efeito hipocalêmico dos ß2-agonistas.

            Quando usado com a digoxina, os ß2-agonistas podem aumentar os níveis séricos do digital e potencializar o efeito arritmogênico da medicação.

     

    Insuficiência renal

                De relevância clínica, apenas quando usado de forma sistêmica (oral ou parenteral). Recomenda-se reduzir a dose em 25% quando o clearance de creatinina for estimado em 10 a 50 mL/ minuto. Se for < 10 mL/ minuto, recomenda-se reduzir a dose em 50%.

     

    Fenoterol

          O bromidrato de Fenoterol tem propriedades semelhantes ao salbutamol, consistindo de um ß2-adrenérgico relativamente seletivo de curta ação. Tanto na Europa quanto nos Estados Unidos ela não é mais usada, em virtude do maior número de efeitos colaterais. Entretanto, ela será citada, haja vista que no Brasil o Fenoterol é o broncodilatador mais usado em enfermarias e pronto-socorros.

     

    Modo de ação e indicações

     

            Semelhante ao salbutamol.

     

    Posologia

     

            Aerosol: dose usual de 200 a 400 mcg, com intervalo de 4-6 horas. A forma inalatória também pode ser usada em pronto-socorro, na dose de 200 a 400 mcg até de 20 em 20 minutos na primeira hora (algoritmo 1).

            Nebulização: 10 a 20 gotas diluídas em 3 a 5ml de soro fisiológico, com intervalo de 4-6 horas. No Brasil, a nebulização é a apresentação mais usada, conforme descrito no algoritmo 1.

            Xarope oral: a dose é de 5 a 10 mL, com intervalo de 6 a 8 horas. O máximo recomendado é de 30 mg ao dia.

     

    Efeitos adversos

     

            Semelhante ao salbutamol, embora, eles sejam mais freqüentes e proeminentes.

     

    Apresentação comercial

     

            Berotec spray® 100 e 200: cada jato contém 100mcg ou 200 mcg de Fenoterol.

            Berotec® (solução para nebulização): cada ml (20 gotas) da solução contém 5 mg de bromidrato de Fenoterol.

            Berotec® xarope adulto: cada 10 mL contém 5 mg de Fenoterol.

            Berotec® xarope infantil: cada 10 mL contém 2,5 mg de Fenoterol.

     

    Monitorização

     

             Semelhante ao salbutamol.

     

    Classificação na gravidez

     

            Classe C

     

    Interações medicamentosas

     

              Semelhante ao salbutamol.

     

    Corticosteróides

    Refere-se aos esteróides adrenocorticais que atuam na diminuição da hiperreatividade brônquica e na potencialização da resposta broncodilatadora aos ß2-agonistas. O uso de corticosteróides revolucionou o tratamento da asma, tem importante papel nas exacerbações (algoritmos 1 a 6) e pode ser usado em pacientes com DPOC GOLD III e IV na forma inalatória.

               

    Modo de ação

    Os efeitos dos corticóides são amplos e variados. Ele exerce uma atividade imunossupressora e anti-inflamatória, através de efeitos em leucócitos, na função de células inflamatórias e modificando a cinética da liberação de mediadores inflamatórios. De nota nas doenças obstrutivas, os corticóides ocasionam profunda atividade destruidora de eosinófilos. Farmacologicamente, os corticóides causam:

     

            Cinética celular: neutrofilia, monocitopenia, depleção de linfócitos T CD4+, redução do número de basófilos e eosinófilos.

            Função celular: redução da quimoiotaxia e da ativação de eosinófilos; redução da ativação, proliferação e diferenciação de linfócitos.

            Cinética da produção de mediadores inflamatórios: ocorre diminuição da produção de prostaglandinas, histamina, leucotrienos, interleucina (IL) 1, IL-2, interferon-gama e fator de necrose tumoral.

            Anticorpos: redução da produção de imunoglobulinas e redução do clearance de complexos antígeno-anticorpo da circulação.

     

    Indicações

    Há uma grande quantidade de situações ou doenças que os corticóides estão indicados. Nessa secção, nos deteremos a asma e DPOC.

     

            Corticóides sistêmicos: indicado nas crises agudas de asma que procuram o pronto-socorro e nas exacerbações da DPOC, especialmente, em exacerbações moderadas a graves. Nesses casos, os corticosteróides poderão ser prescritos por via oral, intramuscular (especialmente, em preparações de liberação prolongada) ou intravenosa. Deve-se ao máximo limitar essa forma de tratamento para até duas semanas. Não há qualquer benefício (ao contrário, há malefício) em usar corticóides sistêmicos por tempos prolongados.

            Corticosteróides inalatórios: indicado durante a internação ou por ocasião da alta hospitalar em todos os pacientes classificados como asma persistente (leve, moderada ou grave) e em pacientes com DPOC GOLD III e IV com exacerbações e internações freqüentes.

     

    Posologia

     

    Corticóides sistêmicos:

    Em crises agudas de asma ou exacerbação da DPOC, os corticosteróides sistêmicos são fortemente recomendados; nível 1 de evidência (meta-análise); recomendação classe I; peso da evidência: A.

    Para asma brônquica, não há bons estudos mostrando a melhor duração do tratamento. Recomenda-se usar costicóides sistêmicos por 3 a 10 dias, sem necessidade de redução progressiva das doses e em paralelo ao início de corticosteróides inalatórios.

    Para DPOC há bons estudos que podem ajudar na escolha da duração da terapêutica. Um destes estudos comparou 2 semanas x 8 semanas de tratamento e foi  estudo duplo-cego, randomizado, placebo-controlado, em 25 centros dos Estados Unidos. Foram incluídos 271 pacientes e divididos em placebo, corticóide por 2 semanas e corticóide por 8 semanas. Os resultados foram:

     

               Regime de corticóide por 8 semanas não foi melhor que 2 semanas.

               Taxas de falência terapêutica foram maiores no grupo placebo em 30 dias (33% x  23%, P = 0,04) e 90 dias (48% x 37%, P= 0,04).

               O uso de glicocorticóides foi associado com menor estadia hospitalar (8,5 dias  x  9,7 dias; p = 0,03).

               O grupo corticóide teve maior incidência de hiperglicemia requerendo terapia (15% x 4%).

     

    Os corticóides sistêmicos indicados são:

     

            Prednisona: dose de 40 a 60 mg ao dia, em uma só tomada, de preferência pela manhã. Em asmáticos, a dose é mantida e suspensa após 3 a 10 dias, sem necessidade de redução progressiva antes de suspender. Quanto aos doentes com DPOC, recomenda-se reduzir a dose progressivamente, com o intuito de se evitar exacerbação com a suspensão rápida (essa redução não é para evitar insuficiência adrenal). Recomenda-se 10 a 14 dias de tratamento, com redução progressiva.

            Hidrocortisona: lembrar que 5 mg de Prednisona equivale a 20 mg de Hidrocortisona. Recomenda-se uma dose inicial intravenosa de 200 a 300 mg, seguido de 100 mg a cada 6 a 8 horas. Uma vez que haja melhora clínica, recomenda-se substituir por Prednisona oral.

            Metilprednisolona: lembrar que 4 mg de Metilprednisolona equivale a 5 mg de Prednisona. A dose intravenosa é de 40 a 60 mg a cada 6 a 8 horas. Não há qualquer benefício em doses maiores, com o aumento de efeitos colaterais. Uma vez que haja melhora clínica, recomenda-se substituir por Prednisona oral.

     

    Corticóides inalatórios:

                Os corticóides inalatórios têm a grande vantagem de manter um excelente índice terapêutico no paciente ambulatorial, ou seja, têm grande eficácia (medicamento aplicado diretamente em vias aéreas) e menos efeitos colaterais sistêmicos.

     

              Dipropionato de beclometasona em spray oral: deve ser usado em duas a três tomadas ao dia.

    ü  Baixa dose: 250 a 500 mcg ao dia.

    ü  Dose média: 500 a 1.000 mcg ao dia.

    ü  Alta dose: > 1.000 mcg ao dia.

              Dipropionato de beclometasona em cápsulas inalatórias: deve ser usado em duas tomadas diárias.

    ü  Baixa dose: 100 a 250 mcg ao dia.

    ü  Dose média: 250 a 500 mcg ao dia.

    ü  Alta dose: > 500 mcg ao dia.

              Budesonida: deve ser usado em uma a duas tomadas ao dia.

    ü  Baixa dose: 200 a 600 mcg ao dia.

    ü  Dose média: 600 a 1.000 mcg ao dia.

    ü  Alta dose: > 1.000 mcg ao dia.

              Fluticasona: deve ser usado em duas tomadas ao dia.

    ü  Baixa dose: 100 a 250 mcg ao dia.

    ü  Dose média: 250 a 500 mcg ao dia.

    ü  Alta dose: > 500 mcg ao dia.

     

    Efeitos adversos

    Os corticóides sistêmicos e, em muito menor escala, os inalatórios apresentam uma grande gama de efeitos adversos, proporcional ao tempo de uso e à dosagem. Apesar de terem poucos efeitos colaterais sistêmicos, é importante lembrar que os corticóides inalatórios podem ocasionar sintomas locais (faringite, broncoespasmo paradoxal, candidíase oral, disfonia, tosse).

     

            Sistema nervoso: em grandes doses pode levar à quadros psicóticos, insônia, agressividade, alterações de humor, depressão.

            Músculo: uso prolongado pode levar à miopatia.

            Eletrólitos: retenção de sódio e água (causando edema e hipertensão arterial); hipocalemia.

            Ósseo: leva a progressiva desmineralizaçào, tornando o osso frágil e suscetível à fraturas espontâneas, inclusive, de colo de fêmur.

            Metabolismo: leva ao aumento da resistência à insulina, hiperglicemia, obesidade central, dislipidemia, hipertrigliceridemia, etc.

            Imunossupressão: pode predispor a graves infecções (pseudomonas, vírus), reativação de zoster e infecções fúngicas.

            Insuficiência adrenal: especialmente, se usado por longo tempo e em dose alta.

            Gastrointestinal: náusea, vômitos, dispepsia, refluxo, sangramento gastrointestinal e pancreatite aguda.

            Pele: atrofia, estrias violáceas, cicatrização prejudicada, acne, equimoses e hematomas.

            Durante infusão intravenosa: se muito rápida, pode levar a arritmias.

     

    Apresentação comercial

     

            Prednisona ou Meticorten®: cada comprimido contém 5 ou 20mg.

            Metilprednisolona ou Solumedrol®: apresentação em ampolas de 40 mg, 60 mg, 125 mg e 500 mg.

            Hidrocortisona, Flebocortid® ou Solucortef®: ampolas de 100 mg e 500 mg.

            beclometasona spray oral:

            Miflasona® 200 ou 400: cápsulas inalatórias contendo 200 ou 400 mcg de beclometasona.

            Clenil pulvinal® 100, 200 ou 400: cápsulas para inalação contendo 100, 200 ou 400 mcg de beclometasona.

            Clenil Jet® (spray oral): cada puff contém 250 mcg de beclometasona.

            Flixotide® 50 e 250: cada puff contém 50 ou 250 mcg de Fluticasona.

            Flixotide® Diskus 50 e 250: cada cápsula inalatória contém 50 ou 250 mcg de Fluticasona.

            Fluticaps® 50 e 250: cada cápsula inalatória contém 50 ou 250 mcg de Fluticasona.

            Busonid® (spray oral) 50 e 200: cada puff contém 50 ou 200 mcg de Budesonida.

            Busonid Caps® 200 ou 400: cada cápsula inalatória contém 200 ou 400 mcg de Budesonida.

            Miflonide® 200 ou 400: cada cápsula inalatória contém 200 ou 400 mcg de Budesonida.

            Pulmicort Turbuhaler® 100 ou 200: cada cápsula inalatória contém 100 ou 200 mcg de Budesonida.

            Symbicort Turbuhaler® 100, 200 ou 400: cada cápsula inalatória contém 100, 200 ou 400 mcg de Budesonida.

            Corticóides inalatórios associados a ß2-agonistas estão descritos no tópico de ß2-adrenérgicos inalatórios de longa ação.

     

    Monitorização

    O uso de corticosteróides sistêmicos deve sempre ser por curto período. O médico deve estar atento aos sintomas e sinais de complicações, verificando a pressão arterial, humor, arritmias, etc. Deve-se monitorizar o potássio e a glicemia, especialmente, se houver história de diabetes ou uso de outras medicações potencializadoras de hipocalemia (diuréticos, ß2-agonistas).

    Doentes com história de doença hepática devem ter medidas de enzimas periodicamente. Muito cuidado para sinais de infecção (febre, taquicardia, etc.).

     

    Classificação na gravidez

     

            Classe C para corticóides sistêmicos, beclometasona e Fluticasona.

            Classe B para budesonide

     

    Interações medicamentosas

    As interações são múltiplas e variadas. As principais são:

     

            Fenobarbital, fenitoína, rifabutina, rifapentina e rifampicina aumentam o clearance do corticóide, podendo requerer aumento na dose do corticóide.

            Cetoconazol e itraconazol podem inibir o clearance de corticóides, podendo requerer diminuição da dose.

            A mifepristona tem efeitos anti-corticóides, podendo reduzir o efeito clínico.

            O uso concomitante de corticóide e imunossupressores (alefacept, alquilantes, tacrolimus) pode induzir imunossupressão exagerada, devendo se ter cuidado.

            Hormônio de crescimento: o corticóide tem um efeito anti-GH.

            Hipocalemia pode ser intensa se corticóides são usados com diuréticos de alça, tiazídicos, anfotericina-B, agonistas adrenérgicos, insulina intravenosa,

            Medicações com efeito no sistema nervoso central podem ter efeito potencializado, tais como bupropiona,

            Ciclosporina: os corticóides podem aumentar os níveis séricos de ciclosporina.

            Hipoglicemiantes orais: os corticóides reduzem a ação dos hipoglicemiantes, podendo levar à descompensação diabética.

            Warfarina sódica: monitorizar o RNI (INR); os corticóides podem prolongar ou reduzir o RNI.

            Quinolonas: junto com corticóides podem predispor a ruptura de tendíneos.

            Aspirina e antiinflamatórios: podem aumentar o risco de efeitos adversos no TGI (sangramento, dispepsia, úlceras, etc.).

            Edrofônio e medicações para mistenia: os corticóides diminuem a potência dessas drogas e pode levar a fraqueza muscular excessiva.

            Imatinib: os corticóides podem levar à reduzido metabolismo hepático do imatinib.

     

    Insuficiência renal ou hepática

     

             Não necessita correção da dose em insuficiência renal; deve-se fornecer dose suplementar após hemodiálise.

             Não se sabe a necessidade de reduzir doses em insuficiência hepática.

     

    Sulfato de Magnésio

     

    Modo de ação

    O magnésio é um cofator em várias reações enzimáticas relacionadas à contração muscular. As células musculares lisas relaxam quando há hipermagnesemia. Além disso, existe evidência de ação anti-inflamatória do magnésio através da inibição da ativação de polimorfonucleares.

    Entretanto, ainda não se sabe ao certo quais são os reais e precisos efeitos do magnésio de relevância clínica.

     

    Indicações

    Metanálises foram realizadas por vários autores de forma independente (Ann Emerg Med; Ann Intern Med e Cochrane), mostrando benefício do magnésio em crises mais graves de asma. Apesar de haver muita citação e de se atribuir um resultado homogêneo e benéfico, de fato não é bem o caso. Existem menos de 10 estudos randomizados, todos de qualidade duvidosa, com muito poucos pacientes em cada grupo. Além disso, os resultados benéficos encontrados foram baseados em análises de subgrupos, não pré-especificados, com o risco de se incorrer em erro. Apesar disso, recomenda-se o uso de sulfato de magnésio em crises mais graves de asma, reduzindo em 90% a necessidade de internação (IC 95%: 73 a 96%), sendo definida crise grave por:

     

            VEF 1 < 30% à chegada ao pronto-socorro.

            Falência de melhorar após a primeira hora de tratamento.

            Paciente persiste com VEF1 < 60% após a primeira hora de tratamento adequado.

     

    Após essas metanálises (com um total de 8 estudos), outros estudos foram publicados, infelizmente, com os mesmos problemas (pequena amostra). Os três estudos16 falharam em mostrar qualquer benefício (os estudos incluiram 33 pacientes em um deles; 42 pessoas no segundo estudo e 248 no terceiro).

    Nesse momento, o sulfato de magnésio é uma recomendação com nível 1 de evidência (meta-análise); recomendação classe I; peso da evidência B.

    Uma grande esperança tem surgido com o uso de magnésio inalatório. No momento, há seis estudos e uma metanálise, que inclui apenas 296 pacientes. As doses estudadas, bem como o número de inalações foi muito variável, dificultando a interpretação dos dados. Entretanto, magnésio inalatório parece promissor.

                É importante lembrar que os dados citados se aplicam a pacientes asmáticos. No momento, não há qualquer indicação de magnésio em doentes com DPOC.

     

    Posologia

     

            Via intravenosa: a dose varia de 1,2 a 2,0 gramas de sulfato de magnésio diluídos em 250 mL de soro fisiológico e infundido em 20 a 30 minutos. Evite infusão rápida devido ao risco de fraqueza muscular ou depressão do sistema nervoso central.

     

    Efeitos adversos

    Temos usado o magnésio em um imenso número de doentes, com mínimo efeito colateral. Entretanto, especialmente se for prescrito em bolus, podem surgir: flush, hipotensão, bloqueio átrio-ventricular, depressão do sistema nervoso central, depressão respiratória e hiporreflexia. Um cuidado especial é não indicar a medicação em doentes com insuficiência renal ou hipermagnesemia conhecida.

    A medicação, além de ser muito barata e disponível, é bastante segura.

    Muito raramente, podem surgir: choque, diaforese, hipocalcemia, hipofosfatemia, hipercalemia e borramento visual.

     

    Apresentação comercial

            Ampolas a 10%: contém 1 g de sulfato de magnésio em 10 mL.

            Ampolas a 20%: contém 2 g de sulfato de magnésio em 10 mL.

            Ampolas a 50%: contém 5 g de sulfato de magnésio em 10 mL.

     

    Monitorização

                Não deve ser utilizado em pacientes com bloqueio atrioventricular ou insuficiência cardíaca. Deve ser monitorado a freqüência respiratória, reflexos tendinosos e débito urinário. Em caso de intoxicação, deve-se administrar cálcio endovenoso.

                Usar com muita cautela se houver insuficiência renal. Nesse caso, deve-se acompanhar de perto com concentrações séricas de magnésio.

     

    Classificação na gravidez

     

                Classe A

     

    Interações medicamentosas

                Potencialização dos efeitos sobre o SNC ocorre com o uso concomitante de barbitúricos, narcóticos e hipnóticos.

     

     Metilxantinas

     

    Modo de ação

    A teofilina é um broncodilatador que possivelmente tem efeitos extra-pulmonares, inclusive, efeitos anti-inflamatórios. O seu efeito direto em brônquios incluí a inibição da fosfodiasterase, causando acúmulo de AMPcíclico intra-celular e conseqüente relaxamento do músculo liso das vias aéreas, embora, acredita-se que ela tenha um efeito direto antagonizando os receptores da adenosina. Esse efeito ocorre com concentrações acima de 10 mcg/ mL. Embora não se tenha um mecanismo preciso, acredita-se que em menores concentrações (5 a 10 mcg/ mL), a teofilina possa agir modulando o processo inflamatório. É importante lembrar que, no momento, isso é apenas especulação. Outros efeitos da teofilina são: melhora no trabalho do diafragma, da musculatura intercostal e efeito natriurético.

    As metilxantinas são metabolizadas no fígado (citocromo P450), embora 10% seja excretada inalterada na urina. Quanto a aminofilina, ela é convertida no fígado em teofilina. Possui meia-vida de 8,2 horas.

     

    Indicações

    As indicações podem ser divididas em casos agudos (exacerbação ou crise aguda de asma) e em casos crônicos.

     

             Crises agudas de asma e exacerbação da DPOC

     

                Quanto a situações de urgência, seja em crises graves de broncoespasmo no asmático ou em exacerbações da DPOC, as metilxantinas não têm um papel bem definido. Entretanto, com certeza, ela não deve ser uma medicação de uso rotineiro, cogitando-se o seu uso apenas como quarta ou quinta medicação. Metilxantinas não melhoram significativamente o VEF1, e podem causar graves efeitos adversos.

    Em relação à DPOC, até o momento, há um pouco mais de 30 estudos com metilxantinas, mas apenas quatro deles são randomizados e controlados, com um total de 169 pacientes. As conclusões foram:

     

    ü  não houve mudança no VEF1 após duas horas quando se comparou placebo x metilxantina.

    ü  metilxantinas causaram mais efeitos colaterais, principalmente, náusea e vômitos: RR = 4,6 (IC95%: 1,7 a 12,6).

    ü  metilxantinas não devem ser usadas rotineiramente em execerbações da DPOC.

     

    Em relação aos pacientes com asma, os resultados também desaconselham o uso de metilxantinas em crises agudas de asma. Um pouco mais de 15 estudos são disponíveis; globalmente, metilxantinas aumentaram efeitos colaterais sem significativamente melhorar a função pulmonar, porém em um estudo o seu uso após 4 horas de permanência do paciente na unidade de emergência foi associado com diminuição de internação hospitalar.

    Portanto, em crises agudas de asma ou DPOC, as metilxantinas têm papel mínimo e seu uso, provavelmente, não é aconselhado.

    Quanto à evidência de se usar metilxantinas em crises agudas, pode-se dizer que a evidência contrária a seu uso é nível 3 (ensaios clínicos de menor qualidade); recomendação classe IIb; peso da evidência b).

    Por outro lado, alguns autores recomendam manter as metilxantinas em doentes que já fazem uso crônico delas.

     

             Controle crônico da asma e DPOC

     

                Em relação aos asmáticos, o grupo internacional para estudo da asma (GINA) recomenda que as metilxantinas de longa ação possam ser usados nas seguintes situações:

     

    ü  teofilina de liberação sustentada é indicada em pacientes com asma persistente leve, como uma alternativa a baixas doses de corticóide inalatório (nível 2 de evidência; recomendação classe IIa; peso da evidência B).

    ü  teofilina de liberação sustentada pode ser usada (como uma alternativa) em pacientes com asma persistente moderada em conjunto com baixas a moderadas doses de corticóides inalatórios (nível 2 de evidência; recomendação classe IIa; peso da evidência B). Não podemos deixar de citar que nessa indicação, os ß2-agonistas inalatórios de longa ação são melhores que a teofilina (menores efeitos colaterais, melhor ação na função pulmonar e no alívio de sintomas noturnos. Nível 1 de evidência (meta-análise); recomendação classe I; peso da evidência A.

    ü  Por último, em pacientes com asma persistente grave, já em uso de altas doses de corticóides inalatórios e ß2-agonistas longa ação, a teofilina de liberação prolongada pode ser associada caso o paciente persista sintomático. Nível 3 de evidência (ensaios clínicos randomizados de menor qualidade); recomendação classe I; peso da evidência B.

     

    Por outro lado, em doentes com DPOC, a teofilina de liberação sustentada é uma opção para o tratamento broncodilatador, especialmente, em pacientes GOLD III e IV. Nível de evidência 3 (estudos controlados de menor qualidade); grau de recomendação IIa; peso da evidência B. No momento, a recomendação para pacientes GOLD II a IV, é iniciar um broncodilatador de longa ação (se houver sintomas importantes) e progressivamente associar um segundo ou mesmo um terceiro broncodilatador. Além de melhorar os sintomas, reduzir exacerbações, ele (s) melhora (m) a qualidade de vida; Nível 1 de evidência; recomendação classe I; peso da evidência A. A escolha inicial e a seqüência de introdução dependem muito dos custos (custo mensal de teofilina de liberação sustentada em dose máxima é de cerca de $R 30,00; custo mensal de salmeterol ou formoterol é de cerca de $R 60,00). Em geral, inicia-se com um ß2 de longa ação; se necessário, associa-se tiotrópio e por último teofilina de liberação sustentada.

     

    Posologia

     

            aminofilina intravenosa: dose inicial em bolus de 6,0 mg/ kg de peso, intravenoso, durante 20 a 30 minutos (manter uma infusão de no máximo  25 mg/ min). A dose de manutenção é 0,5 mg/ kg/ hora para o não fumante e de 0,8 mg/ kg/ hora para o tabagista. É absolutamente importante monitorizar os níveis séricos, devido aos grandes riscos se a droga atingir altas concentrações séricas (manter entre 10 a 20 mcg/ mL).

            teofilina: dose inicial de 5.0 mg/kg (infusão < 25 mg/min) e manutenção com 0.4 mg/kg/h

     

    Efeitos adversos

    As metilxantinas apresentam baixo índice terapêutico, ou seja, as doses clinicamente eficazes são semelhantes a doses tóxicas.

    Os efeitos mais consistentes são náusea, vômitos, epigastralgia, diarréia, cefaléia, irritabilidade, insônia, hiperexcitabilidade, tremores, febre, convulsões, palpitações, taquicardia, flushing, hipotensão, arritmias ventriculares, taquipnéia, aumento da diurese, hipoglicemia, rash cutâneo, alopecia e secreção inapropriada de hormônio anti-diurético (SSIADH).

    De todos eles, os que podem ser mais graves são: convulsões, parada respiratória e arritmias (mais freqüentes em infusões rápidas ou com níveis séricos muito aumentados).

     

    Apresentações comerciais

            aminofilina de liberação curta: cada comprimido contém 100 ou 200 mg. Não recomendamos o seu uso em qualquer que seja a situação. Usar apenas as metilxantinas de liberação sustentada.

            aminofilina intravenosa: ampolas de 10 mL contendo 240 mg (24 mg/ mL). 

            Talofilina® 100, 200 ou 300: cada cápsula de liberação prolongada contém 100, 200 ou 300 mg de teofilina.

            Teolong® 100, 200 ou 300: cada cápsula de liberação prolongada contém 100, 200 ou 300 mg de teofilina.

     

    Monitorização

    É obrigatório acompanhar as dosagens séricas de teofilina periodicamente. O objetivo terapêutico é manter uma concentração sérica de teofilina entre 10 a 20 mcg/ mL. Não recomendamos mais usar teofilina de liberação curta.

    As metilxantinas devem ser usadas com muita cautela (ou mesmo não usá-las) em pacientes que apresentam:

     

            Hipersensibilidade conhecida à medicação.

            História de convulsão.

            Cardiopatia grave: insuficiência cardíaca, doença isquêmica, arritmias prévias.

            Doença ulcerosa péptica ativa.

            Hipotireoidismo ou hipertireoidismo.

            Insuficiência hepática ou renal.

     

    Classificação na gravidez

     

                Classe C

     

    Interações medicamentosas

    Constitui outro problema com as metilxantinas. As principais interações medicamentosas são:

     

            Aumentam os níveis séricos de teofilina (reduzem o seu metabolismo): cetoconazol, fluconazol, itraconazol, voriconazol, tiabendazol, ciprofloxacina, ofloxacina, norfloxacina, claritromicina, eritromicina, telitromicina, cimetidina, fluvoxamina, paroxetina, fosamprenavir, amprenavir, atazanavir, nelfinavir, indinavir, ritonavir, lopinavir-ritonavir, saquinavir, interferon, mifepristona, propafenona, moricizina,  diltiazen, verapamil, pentoxifilina, rofecoxib, tiroxina, ticlopidina, zafirlucaste.

            Reduzem os níveis séricos de teofilina (aumentam a sua metabolização): fenobarbital e os outros barbitúricos, carbamazepina, fenitoína, rifampicina, rifapentina,

            A teofilina diminui os níveis séricos: de lítio (aumenta a excreção renal)e metotrexate.

            Potencialização de efeitos colaterais: anestésicos inalatórios aumentam o risco de arritmias (halotano, enflurano, isoflurano, desflurano e sevoflurano); bupropiona aumenta o risco de convulsões e arritmias; telitromicina aumenta o risco de desconforto gastrointestinal.

            Adenosina: a teofilina pode reduzir o efeito da adenosina, o que pode implicar em maiores doses de adenosina para reverter arrtimias.

    Comentários

    Por: Atendimento MedicinaNET em 11/12/2012 às 10:17:12

    "Prezado Wagner, Agradecemos pelos elogios e pelas sugestões. Todas foram encaminhadas aos editores médicos do site e serão devidamente analisadas. Atenciosamente, Atendimento MedicinaNET"

    Por: Wagner Ribeiro de Lima em 11/12/2012 às 10:01:57

    "Bom dia: excelente esse artigo sobre a asma. Prático e eficiente. Poderiam fazer um catálogo de emergências, as 30 mais frequentes e esclarecer o tratamento objetivo. Nem sabia que Berotec estava proibido embora eu ainda use com muito cuidade mas pode dar arritmia. Outra sugestão: para salvar um artigo ou bula que vc goste, tem de copiar e salvar como. Perde-se muito tempo. Que tal um botão "salvar" na barra de tarefas. Este site é ótimo e vai crescer muito mas facilitem nossa vida corrida. Outra sugestão é fazer uma lista nestes artigos de quais medicamentos não se usam mais. Por exemplo, o complexo vitamínico Vitax Derm eu ainda receito, mas não se fabrica mais. O médico não sabe quais saíram de linha. Principalmente eu que não tenho tempo para ir a congressos de toda clínica médica. Obrigado e parabéns. Dr. Wagner Ribeiro de Lima"

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