Dor torácica súbita

>Quadro clínico>>>>>

>Mulher de 66 anos com dor torácica súbita posterior-interescapular. Comorbidades>>>:>>> HAS e dislipidêmica>>>>>>>>

>Tomografia da paciente>>>>>

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>Tomografia de outro paciente com a mesma doença>>>>>

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Ver diagnóstico abaixo>>>>

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Diagnóstico >>>>

Dissecção Aórtica com hemopericárdio e hemotórax>>>>>

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Comentários>>>>

            >Na dissecção aórtica ocorre a separação das camadas da média aórtica por sangue. A partir do local de rotura da íntima a dissecção pode ter progressão proximal ou distal. No seu trajeto de dissecção, ramos arteriais importantes, como coronárias, carótidas, renais, mesentéricas e ilíacas, podem ser comprimidos ou ocluídos. As comissuras das válvulas aórticas podem perder sustentação devido ao processo de dissecção o que leva ao aparecimento de insuficiência aórtica severa. A parede externa no processo de dissecção pode se romper dando origem a hemopericárdio, hemotórax e morte. A presença do aneurisma pode ou não estar presente no momento da dissecção.>>>>

            >Hipertensão arterial e ateriosclerose ocorrem em 75% dos casos, Marfan é o agente etiológico em aproximadamente10% dos casos, podendo existir outras alterações do tecido conjuntivo como  >sindromes Ehler-Danlos,  >Beçet ou ainda a medionecrose cística de Erdhein. Coarctação de aorta, válvula aórtica bicúspide, estenose aórtica congênita e outras menos frequentes como gravidez, trauma de tórax fechado, canulação da aorta ascendente para circulação extracorpórea, também podem ser responsáveis por dissecção aórtica. Dissecção perioperatória é uma catástrofe que ocorre raramente. Quanto à idade, a maioria ocorre entre os 40 e os 70 anos, e quanto ao sexo, a ocorrência é de três vezes mais no sexo masculino. Os hematomas intra-murais e as úlceras de aorta são mais prevalentes em indivíduos acima de 70 anos e hoje se reconhece que estas entidades têm a mesma graviddade e prognóstico que as dissecções da aorta>>>>

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Quadro Clínico>>>>

            >É caracterizada pela dor intensa. É retroesternal nas dissecções “Tipo A” e no dorso nas dissecções” Tipo B”. Síncope, dispnéia, hemoptise, hemiplegia, podem ocorrer. Os pacientes tendem apresentar-se com hipertensão arterial e eventualmente hipotensão arterial. Hipotensão arterial pode significar tamponamento cardíaco ou ruptura para a cavidade pleural. Os pulsos devem ser todos palpados à procura de diferenças. Sopro de insuficiência aórtica é comum nas dissecções Tipo A. Observar alterações referentes a outros órgãos por obstruções de ramos arteriais como coronária direita, carótidas, mesentéricas, renais e ilíaca. O diagnóstico diferencial se faz com IAM diferenciando deste pela ausência de alterações típicas do ECG e de enzimas normais na dissecção. As úlceras de aorta e os hematomas intra-murais têm manifestações clínicas semelhantes e devem ser manejados como dissecções aórticas verdadeiras.>>>>

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Avaliação>>>>

            >Podemos usar os seguintes exames complementares:>>>>

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1) Radiografia do tórax- à procura de alargamento de mediastino ou obliteração do botão aórtico e presença de derrame pleural.>>>>

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2) Eletrocardiograma - alterações compatíveis com IAM ocorrem em 15%           >dos pacientes com dissecção aguda da aorta, geralmente por acometimento da artéria coronária direita.>>>>

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3) Ecocardiograma transtorácico (ETT) - deve ser feito em todos os pacientes com suspeita de dissecção aórtica. Permite o diagnóstico       >das dissecções de ‘Tipo A’ e avalia insuficiência aórtica e derrame pericárdico.>>>>

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4) Ecocardiograma transesofágico (ETE) - excelente exame para a identificação da dissecção e do lugar de ruptura da íntima. Pode ser            >feito à beira do leito. Importante nos doentes instáveis onde decisões rápidas precisam ser tomadas porém é limitado nas afecções do arco >aórtico e aorta descendente.>>>>

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5) Ressonância nuclear magnética (RNM) - mais precisa que o ETE. Mas necessita de um paciente imóvel por determinado período de tempo.        >Não é prático em doentes instáveis, usada mais em casos crônicos>>>>

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6) Tomografia computadorizada (TC) - perde em eficiência para o ETE e a RNM. Exige contraste em volumes proporcionais ao da angiografia.>>>>

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7) Aortografia - método de diagnóstico que serve como comparação. Tem como desvantagens a perda de tempo e o uso de contraste. Pode fornecer muitas informações. Usada apenas em casos especiais.>>>>

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8) Cinecoronariografia – somente em pacientes estáveis, em dissecção crônica e naqueles com passado ou sintomatologia de ICO ou que já tenham feito Revascularização Miocárdica.O tempo é o fator    >importante na luta pela sobrevivência destes pacientes.>>>>

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9) A tomografia computadorizada helicoidal - parece ser um exame extremamente útil nos casos de dissecção de aorta principalmente   >nas prováveis ‘tipo B’ onde a urgência clínica seria menor>>>>

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Tratamento >>>>

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         >>>Tratamento Clínico: terapêutica anti-impulso>>>>>

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1) Metoprolol 5 mg EV a cada 5 min até 15 a 20 mg, Propranolol 1 mg de 5/5 min até 6, s/n repetir de 2/2h.>>>>

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2) Nitroprussiato de Sódio 0,5 a 5 ug/kg/min ( manter PA média de 60-70 mmhg).>>>>

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            >Deve-se ter como meta o controle de pressão arterial e da dor, com parada do processo de dissecção. Se PA estiver muito baixa sem medicação pensar em tamponamento pericárdico. Estes pacientes devem ser referidos e tratados em unidades de cirurgia cardíaca. Acompanhamento de 4-5 anos mostram até 20% de aneurismas da falsa luz.>>>>

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         >>>Indicação Cirúrgica>>>>>

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            >Dissecção Aguda >>>>

            >Tipo A: Todos os pacientes. A mortalidade dos pacientes cirúrgicos é de aproximadamente 30% e dos pacientes tratados clinicamente é de 90%.>>>>

            >Tipo B: Somente aqueles com complicações. Aneurisma, hemotórax, dor mantida, rotura, e oclusão de ramo arterial (isquemia de medula, orgãos ou membros inferiores).>>>>

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