Índice

(Carregando Índice)...

Cetoacidose diabética

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 15/12/2008

Comentários de assinantes: 0

Quadro Clínico

Mulher de 26 anos de idade com antecedente de diabetes mellitus do tipo 1, em uso de insulina NPH 20 U SC cedo. Evoluindo há 3 dias com poliúria, polidipsia e queda do estado geral. Há 1 dia com dor abdominal, vômitos e febre aferida pelo termômetro de 38,3 graus.

Ao exame:

Regular estado geral, desidratada +/4+, corada, anictérica, acianótica

PA: 110/65 mmHg

FC:90 b.p.m

Ap Resp: MV+, sem RA

Ap CV:2BRNF, sem sopros

TGI: abdome flácido, doloroso, RHA+, DB negativa

MMII: Pulsos+, sem edema ou sinais de trombose venosa

Laboratório:

Glicemia capilar: 420mg/dl

Glicemia:450 mg/dl

Na: 137meq/l

K: 4,8 meq/l

Corpos cetônicos 4+/4+ na urina

Gasometria arterial: PH 7,22 PO2: 106mmHg PCO2:22 mmHg BIC: 15

Comentários

Paciente diabético em uso de insulina, evoluindo com quadro de “polis”, queda do estado geral, dor abdominal e vômitos. Os exames revelaram hiperglicemia, cetonemia e acidose metabólica definindo a presença de cetoacidose diabética.

O paciente não apresenta quadro de Estado Hiperosmolar Hiperglicêmico (EHH). Para se calcular a osmolaridade utiliza-se a fórmula: 2 x Na + Glicemia/18. Portanto, teríamos 2 x 137 + 25 = 299 mosm, o que não caracteriza hiperosmolaridade. Os critérios para o diagnóstico de cetoacidose e EHH se encontram á seguir:

Critérios diagnósticos

cetoacidose diabética:

Glicemia > 250 mg/dl

Presença de cetonemia (que pode ser inferida pela presença de corpos cetônicos na urina)

PH<7,30

Bicarbonato < 18 mEq/L

Estado Hiperosmolar Hiperglicêmico:

Glicemia > 600mg/dL

pH >7,30

Bicarbonato >18 mEq/L

Osmolaridade >320 mOsm/kg

O achado de febre não é freqüente em pacientes com cetoacidose, e mesmo se estiver ausente não se pode descartar que o fator precipitante seja infeccioso. Mas, caso esteja presente, a febre tem um alto valor preditivo de que a descompensação ocorreu por infecção. Logo, uma procura ativa de foco infeccioso com, no mínimo, uma radiografia torácica e exame de urina 1 é necessária neste caso.

A paciente em questão apresentou leucocitúria no exame de urina 1 com nitrito positivo, caracterizando provável infecção urinária, sendo colhida urocultura. A radiografia de tórax não revelou alterações.

Em relação a dor abdominal, é um achado muito característico de cetoacidose, ocorrendo em cerca de 30% dos casos, e provavelmente tem correlação com alteração de prostaglandinas na parede muscular intestinal, e tende a melhorar muito com a hidratação inicial do paciente. Neste paciente será necessário iniciar hidratação e, caso a dor abdominal persista, a investigação deverá ser complementada com exame de imagem abdominal.

Os princípios para o manejo do paciente com cetoacidose diabética seguem abaixo:

Indicações para UTI

Instabilidade hemodinâmica.
Necessidade de proteção de vias aéreas (p. ex: coma).
Distensão gástrica aguda.
Necessidade de ajustes de insulina e parâmetros laboratoriais de horário, caso estes procedimentos não possam ser realizados fora da UTI

Reposição volêmica

Adultos

Infundir 1000 a 2000 mL de SF a 0,9% na 1^a hora. Após 250 – 500 mL/h NaCl a 0,45% (se Na sérico normal ou alto) ou 0,9% (se Na sérico baixo)

Quando glicemia atingir 250 mg/dL na CAD e 300 mg/dL no EHH, mudar para soro ao meio (NaCl 0,45% e glicose a 5%) numa velocidade de 150 a 250 mL/h para manter glicemia entre 150 a 250 mg/dL na CAD e 250 a 300 mg/dL no EHH.

Criancas e adolescentes (<20 anos)

Infundir SF 0,9% - 10-20 ml/Kg/h. Não exceder 50 ml/Kg/h

Continuar a infusão do déficit calculado por mais 48h (~ 5m/kg/h) com SF 0,9% ou 0,45%.

Insulinoterapia

É realizada concomitantemente com a hidratação. Iniciar apenas após correção de hipotensão e hipocalemia (K < 3,3 mEq/l).

Dose de insulina R

Bolus		Via endovenosa	Via SC ou IM	OBSERVACOES
Bolus		0,1 – 0,15 U/Kg	Bolus 0.4 U/Kg (1/2 EV e ½ IM ou SC	A via SC/IM pode ser usada em CAD leve
Manutenção		0.1U/Kg/h	0.1U/Kg a cada hora SC ou IM
Ajuste	Queda da glicemia < 50-70 mg/dL/h	Dobrar dose a cada hora	10 U EV a cada hora
	Queda da glicemia > 70 a 100 mg/dL/h	Diminuir dose pela metade	Diminuir dose pela metade
	Glicemia < 250 mg na CAD ou < 300 mg/dL no EHH	0.05 a 0.1 U/Kg/h	3-6 U/h	Mudar para soro ao meio

Transição de insulina EV para SC

Quando o paciente conseguir alimentar-se normalmente, continuar infusão endovenosa até 2h após dose de insulina rápida associada à NPH na dose habitual, se o paciente já fazia uso. Na primo-descompensação calcular dose em 0.4 a 0,6 U/Kg, 50% na forma de insulna basal e 50% na forma de bolus.

Reposicao de Potássio

Iniciar infusão de K após resultado de K e função renal. Pode ser reposto como KCl ou KPO_4,conforme K sérico inicial e a cada 2h, conforme esquema:

Nível serico de K (mEq/L)	Quantidadade de K adicionado no soro de reposição (mEq/L)
> 5	Não repor
4-5	20
3-4	30-40
=3	40-60

Reposicao de Bicarbonato

Indicada na acidose metabólica grave (pH <6.9-7,0).

Deve ser administrada com solução hipotônica. Acrescentar 50 a 100mEq de bicarbonato em 1 litro de NaCl a 0,45% num período de 1h. Esta dose pode ser repetida a cada 2h e/ou ate pH > 7,0.

Não repor bicarbonato se pH inicial >7,0

Reposição de Fósforo

Geralmente a reposição não é necessária. Repor na CAD se houver disfunção ventricular esquerda, ausência de melhora do nível de consciência, apesar do tratamento da cetoacidose, PO₃^-< 1,0 mg/dl, anemia ou insuficiência respiratória. Não há estudos de reposição de PO₃ no EHH.

Adicionar 20-30 mEq/L no soro de manutenção.

Terapia Adjuvante

Tratamento da causa base

Antibioticoterapia de largo espectro se infecção presente

Heparina de baixo peso molecular para prevenção de trombose

Anti-eméticos

Critérios de resolução da CAD

Glicemia <200 mg/dL

Bicarbonato sérico > 18

PH >7.3.

Monitorização laboratorial

Na fase inicial do tratamento avaliar a glicemia capilar a cada hora e eletrólitos, gasometria venosa, osmolaridade, e glicemia plasmática a cada 2 horas.

Prescrição

Prescrição	Comentário
1-Jejum	Inicialmente o paciente deve ser mantido em jejum. A expectativa é de resolução do quadro com a medicação apropriada em poucas horas.
2-SF0,9% 1000 ml + KCl19,1 % 10 ml em 1 hora	A hidratação inicial é com 1000 ml de solução fisiológica na primeira hora. Depois, conforme comentado no texto, esta hidratação será realizada com 250-500 ml por hora de solução fisiológica à 0,9 ou 0,45%, de acordo com o sódio sérico. Como o paciente encontra-se em normocalemia, mas provavelmente com perda de potássio corporal total pode-se repor uma ampola de KCl ou 25 meq de potássio em cada litro de soro administrado.
3 - Insulina Regular 9 U EV agora 4 - Insulina Regular 25 U + 250 ml de solução fisiológica em BIC iniciar com 60 ml hora	A insulinoterapia recomendada inicialmente é com um bolus endovenoso de 0,15 U/ Kg de peso. Estamos pressupondo uma paciente de 60 Kg e, portanto, a dose inicial é de 9 unidades. Em seguida, o paciente é mantido em solução de infusão contínua de insulina. Nesta diluição sugerida teremos em 10 ml infundido 1 unidade de insulina e a taxa de infusão de insulina será de 6 unidades de insulina/hora. Ajustes da dose de insulina foram especificados no texto.
5-Ceftriaxone 2 gramas EV 1 x ao dia.	É necessário realizar o tratamento da infecção urinária concomitante da paciente, que possivelmente foi o fator precipitante da cetoacidose. O ceftriaxone é uma opção boa para este tratamento. Outra opção seria uma quinolona como a ciprofloxacina. A presença de febre indica ITU alta, portanto não é apropriado usar norfloxacina.

Outros Artigos do(s) mesmo(s) autor(es):

Voltar Topo