Feed

Já é assinante?

Entrar
Índice

Coma mixedematoso

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 24/05/2009

Comentários de assinantes: 0

Quadro Clínico

Mulher de 48 anos de idade com antecedente de artrite reumatoioide, fazia uso de prednisona até 8 meses atrás, não usa nenhuma outra medicação, apresenta quadro de cerca de 4 meses de duração de anedonia, tristeza, aumento do sono e ganho de peso. Há cerca de 7 dias com quadro de tosse com expectoração amarelada, teve febre de 38,5°C há 2 dias atrás; há 1 dia evoluindo com quadro de piora importante da sonolência, astenia e confusão mental.

 

Exame Físico

REG: descorada +/4+, hidratada, pele discretamente amarelada, acianótica.

SaO2: 92%.

Frequência respiratória: 12 irm.

Temperatura: 34,9°C.

Pressão arterial: 110 x 88 mmHg.

Frequência cardíaca: 58 bpm.

Aparelho respiratório: MV + com estertores crepitantes em campo médio à esquerda.

Aparelho cardiovascular: bulhas rítmicas hipofonéticas, sem sopros.

Trato gastrintestinal: globoso, flácido, RHA+, sem visceromegalias e massas palpáveis.

Membros inferiores: pulsos positivos, edema 3+/4+ principalmente em região pré-tibial.

Glasgow 10 (AO: 2 RM: 4 RV: 4).

 

Exames Laboratoriais

Hb: 10,8.

Ht: 32,3%.

VCM: 100 u/L.

12.000 leucócitos com 7% de bastonetes e 72% de segmentados.

196.000 plaquetas.

Na: 129 mEq/L.

K: 4,2 mEq/L.

Glicemia: 72 mg/dL.

Bilirrubina: 1,5 (bilirrubina direta 0,8 mg/dL).

TGO: 42 mg/dL.

TGP: 43 mg/dL.

CPK: 2100 u/L.

Radiografia de tórax: infiltrado intersticial em região de campo médio à esquerda.

ECG: complexos QRS de baixa voltagem.

 

Comentários

Paciente com antecedente de artrite reumatoide com história de uso prévio de corticoides, mas descontinuado há cerca de 8 meses. Apresenta, há alguns meses, quadro de anedonia, alteração do sono que poderiam ser compatíveis com um quadro depressivo, mas cujo diagnóstico diferencial inclui necessariamente hipotireoidismo, sobretudo se lembrarmos que o paciente apresenta concomitância de uma doença autoimune como a artrite reumatoioide.

O paciente apresentou um quadro de tosse com expectoração compatível com pneumonia bacteriana, evoluiu posteriormente com quadro de confusão mental e queda do estado geral que poderia ser compatível com quadro séptico por infecção. Entretanto, deve-se considerar que, para um quadro séptico, o paciente apresenta-se com bradicardia, que é um achado inesperado, edema, pele amarelada (possivelmente associada a betacarotenemia) e bulhas hipofonéticas com ECG com complexos de baixa voltagem, que podem indicar derrame pericárdico. Estes fatores combinados com a presença de hiponatremia, glicemia relativamente diminuída e aumento de CPK são bastante sugestivos de hipotireoidismo descompensado; outro fator fundamental para esta hipótese é a presença de hipotermia. Uma outra possibilidade é a presença de insuficiência adrenal que poderia ocorrer devido doença autoimune da adrenal e, em segundo lugar, devido ao uso prévio de corticoides, que podem manter o eixo suprimido por 1 ano.

A dosagem de hormônio tireoidiano deste paciente teve o seguinte resultado:

 

  T4 livre 0,2 mcg/dL.

  TSH: 65 mcg/dL.

 

Portanto, temos resultados bastante diminuídos de T4 livre com aumento importante do TSH compatível com a hipótese de hipotireoidismo descompensado que, em sua forma mais grave, é denominada coma mixedematoso.

Apesar do termo coma mixedematoso ser adotado para descrever a doença, a maioria dos pacientes não se apresentam comatosos. Os pacientes apresentam, quase que invariavelmente, algum fator precipitante, infecções principalmente, causando alteração homeostática e precipitando o quadro.

O coma mixedematoso ocorre quase que exclusivamente nos meses de inverno após exposição ao frio. Outros fatores de grande importância para precipitar o quadro são as infecções, sobretudo a pneumonia; eventos cárdio e cerebrovasculares também podem precipitar a sua ocorrência, assim como o uso de certas medicações como anestésicos e outras que deprimam o sistema nervoso central. Hipoglicemia e hiponatremia são consideradas as principais consequências do hipotireoidismo e não fatores precipitantes do coma mixedematoso. A Tabela 1 cita os principais fatores precipitantes do coma mixedematoso:

 

Tabela 1: Fatores precipitantes do coma mixedematoso

Hipotireoidismo não tratado

Hipotermia

Infecção

Acidente vascular cerebral

Trauma

Cirurgias

Queimaduras

Hemorragia gastrintestinal

Medicações: anestesia, barbitúricos (narcóticos, analgésicos, sedativos, tranquilizantes), betabloqueadores, diuréticos, fenotiazinas, fenitoína, rifampicina (amiodarona, carbonato de lítio)

 

O diagnóstico do coma mixedematoso é difícil, pois, ao contrário da tempestade tireotóxica, não temos critérios específicos. O diagnóstico é baseado em 3 fatores principais, descritos a seguir.

 

Alteração do Status Mental

Os pacientes apresentam diminuição do nível de consciência, às vezes sem resposta a qualquer estímulo. Geralmente estes pacientes já apresentam sonolência e letargia de longa data, ocasionalmente dormindo até 20 horas ao dia.

 

Perda da Termorregulação

Os pacientes apresentam hipotermia ou ausência de febre na presença de infecção sistêmica. A temperatura pode chegar até 23°C nestas circunstâncias.

 

Presença de Fator Precipitante

Exposição ao frio, infecções, hemorragia, entre outros, são fatores precipitantes. A frequência cardíaca torna-se baixa e a presença de hipertensão diastólica é sinal de alerta para o risco de desenvolver o coma mixedematoso. No caso, temos uma convergência entre os valores de pressão sistólica e diastólica que podem ocorrer no hipotireoidismo descompensado.

Portanto, os achados de maior importância são presença de hipotermia e alteração do nível de consciência. Bradicardia frequentemente encontra-se presente; a diminuição do drive ventilatório resulta em insuficiência respiratória do tipo 2, com hipercapnia e hipoxemia, notando que este paciente para um quadro pneumônico apresenta frequência respiratória de 12 irm, que é relativamente baixa para um paciente com pneumonia. Em apresentações extremas do coma mixedematoso, pode ocorrer fraqueza muscular dos músculos respiratórios, apneia obstrutiva do sono e efusões pleurais.

O tratamento baseia-se na reposição de hormônio tireoidiano e nas medidas de suporte para as complicações da patologia. A reposição hormonal adequada ainda é debatida pela literatura apresentando alguns pontos de controvérsia. A reposição pode ser feita com T4, T3 e com a combinação de ambos. Outro ponto de discórdia é se a reposição deve ser via intravenosa ou realizada via tubo nasogástrico no impedimento da via oral.

A maior parte da literatura recomenda o uso de terapia intravenosa com bolus de 200 a 500 mcg de levotiroxina para restaurar os níveis de hormônios tireoidianos sistêmicos o mais rápido possível; a dose de manutenção com 50 a 75 mcg EV diários parece adequada. Este protocolo proposto por Martinez parece resultar em aumento de sobrevida dos pacientes. Outros autores referem que, após dose inicial em bolus para tratar o coma mixedematoso, não existe necessidade de doses complementares de hormônio tireoidiano por 1semana. Doses semelhantes podem ser usadas via sonda nasogástrica; o paciente deve iniciar o uso da medicação via oral assim que suas condições permitirem, tipicamente na dose de reposição oral é de 100 a 170 mcg/dia.

A literatura não tem dados suficientes para definir se a melhor reposição de hormônio tireoidiano com T4, T3 ou a combinação dos dois representa o esquema de tratamento mais adequado.

A adição de pequenas doses de T3 em torno de 10 mcg EV a cada 8 horas pode ser usada nas primeiras 48 horas de tratamento ou até o paciente recuperar o nível de consciência. Esta conduta parece ser adequada para pacientes jovens sem doença coronariana ou arritmias.

No tratamento da hipotermia, o aquecimento com cobertores e a manutenção de temperatura ambiente apropriada são medidas terapêuticas importantes, o uso de cobertores térmicos tende a não ser recomendado devido a vasodilatação que proporcionam com queda de pressão arterial consequente. A terapia com hormônio tireoidiano pode isoladamente reverter a hipotermia; o reaquecimento do paciente deve ser lento e gradativo devido às considerações já discutidas, que não diferem do tratamento da hipotermia em outras situações.

A hiponatremia e a hipoglicemia são condições associadas comuns nestes pacientes. Caso a hiponatremia seja discreta, com sódio sérico maior que 120mEq/L, a simples reposição de hormônio tireoidiano constitui o tratamento apropriado. A reposição de sódio deve ser realizada com cuidados para evitar sobrecarga de volume e realizada conforme as recomendações para o tratamento da hiponatremia em outras situações. A hipoglicemia é comum e com potencial deletério, devendo ser corrigida prontamente; sua presença deve alertar o emergencista para a possibilidade da concomitância da presença de insuficiência adrenal associada. Ridgeway relatou que estes pacientes apresentam resposta diminuída do cortisol ao estresse, portanto, é necessário realizar a reposição de corticooides nestes pacientes em doses de 200 a 300 mg de hidrocortisona ao dia em doses divididas de 50 mg a cada 6 horas ou de 100 mg a cada 8 horas.

O estado hipovolêmico em que se encontram estes pacientes e seus déficits eletrolíticos associados exigem o uso de soluções intravenosas para o tratamento. O uso de salina deve ser realizado para correção da hipotensão nestes pacientes; em alguns casos, o uso de drogas vasopressoras, como a dopamina, torna-se necessário.

O tratamento dos fatores precipitantes é de grande importância no prognóstico destes pacientes, com o uso de antibióticos mesmo com tênue suspeita de infecção. A maioria dos autores concorda com o início de terapêutica com antibioticoterapia intravenosa de amplo espectro empiricamente para todos os pacientes. Neste caso, temos um foco infeccioso bem definido, que é a penumonia. Uma opção interessante para o tratamento seria a combinação de uma cefalosporina de 3ª geração com um macrolídio. A Tabela 2 sumariza as principais medidas terapêuticas nestes pacientes.

 

Tabela 2: Medidas terapêuticas

Tratamento

Hipotermia

Aquecimento com cobertores

Hipoventilação

Considerar ventilação mecânica

Hiponatremia

Salina hipertônica para manter Na+ >120mEq/L

Hipoglicemia

Considerar Addison – hidrocortisona 100 mg EV a cada 8 horas

Hipotensão

Fluidos / vasopressores

Terapia hormonal

T4 200 a 500 mcg inicial e 100 mcg/dia

T3 10 mcg a cada 8 horas (até paciente consciente)

 

Prescrição

Tabela 3: Prescrição sugerida para o paciente

Jejum

O paciente se apresenta com nível de consciência comprometido e a motilidade do trato gastrintestinal costuma estar severamente compromeitida. Após o início do tratamento com hormônio tireoidiano, pode-se considerar reintroduzir dieta, se necessário por meio de sonda nasogástrica.

levotiroxina dose inicial de 300 mcg VO ou por sonda nasogástica, depois 100 mcg/dia

A dose de levotiroxina é de 200 a 500 mcg/dia. A preferência seria pelo uso da medicação por via endovenosa, mas não existe disponibilidade em nosso país da medicação intravenosa.

T3 10 mcg a cada 8 horas

Em teoria, o T3 apresenta benefíicios nestes pacientes, pois a conversão periférica de T4 em T3 atrasaria o benefício terapêutico, mas ainda não existe evidência significativa de uma vantagem verdadeira com a associação de T3 ao T4.

Hidrocortisona 100 mg EV a cada 6 horas

O paciente tem história de uso de corticoides, que coloca em risco de insuficiência adrenal secundária, ressaltando que o eixo pode permanecer suprimido por até 1 ano após a descontinuação dos glicocorticoides.

SG 5% 1.000 mL com NaC 20% 40 mL EV a cada 8 horas

O paciente precisa receber hidratação endovenosa, principalmente se ocorrer hipotensão. A reposição glicêmica é importante, pois estes são pacientes de risco para hipoglicemia; ainda devemos repor salina fisiológica, por este motivo, os 40 mL de NaCl, não é necessário correção da hiponatremia com solução salina com maior concentração, pois Na maior que 120 mEq/dL.

Ceftriaxona 2 g EV 1 vez/dia

A ceftriaxona é uma boa e barata opção, para tratamento de uma pneumonia domiciliar com indicação de internação hospitalar.

Claritromicina 500 mg EV a cada 12 horas

É importante a cobertura de agentes atípicos e os macrolídios são uma boa opção. Alguns médicos sugerem usar, se possível, a claritromicina por via oral, devido a enorme discrepância dos custos da formulação endovenosa em comparação com a via oral, além da elevada incidência de flebite.

Heparina 5.000 U SC a cada 8 horas

Paciente de risco para eventos tromboembólicos.

 

Medicações

Levotiroxina

Modo de Ação

A levotiroxina é o hormônio tireoidiano na forma T4 que é convertida em T3 para realizar suas ações periféricas.

 

Indicações

      Tratamento do hipotireoidismo.

      Uso discutível em depressão refratária.

      Não apresenta indicação de uso como tratamento adjuvante de obesidade.

 

Posologia e Modo de Uso

Já discutidos.

 

Efeitos Adversos

Aqueles relacionados ao hipertireoidismo caso a dose seja inadequada. Alteração da densidade óssea mineral e aparecimento de angina também são relatados, bem como pseudotumor cerebral.

 

Apresentações Comerciais

Euthyrox, Synthroid e Puran T4 em comprimidos de 25, 50, 75, 88, 100, 112, 125, 150, 175 e 200 mcg.

 

Monitoração

Monitoração com TSH e T4 livre a cada 6 a 8 semanas até normalização do TSH e a cada 8 a 12 semanas após modificação de dose. Após conseguir controle, a monitoração laboratorial pode ser realizada a cada 6 a 12 meses.

 

Classificação na Gravidez

Classe A. Sem contra-indicação na amamentação. Deve-se salientar que o hipotireoidismo durante a gestação é associado com disfunção cognitiva da criança e aumento da mortalidade fetal e as necessidades de levotiroxina é alterada por aumento do volume plasmático, aumento da globulina transportadora da tiroxina, entre outras alterações. A monitoração deve ser mais frequente nesta época. Alexander, em estudo recente, sugeriu que a dose de levotiroxina deveria ser aumentada em 30% no início da gestação.

 

Interações Medicamentosas

Antiácidos, principalmente contendo alumínio, podem diminuir a absorção, assim como a colestiramina. O uso de estrógenos pode alterar concentração de T4 livre. Em estados de hipertireoidismo, o clearance de certas medicações, como a teofilina, podem aumentar.

Os anticoagulantes podem aumentar sensivelmente seus efeitos com o retorno da condição eutireoidea.

Raramente administra-se doses maiores que 200 mcg/dia; caso doses em torno de 300 a 400 mcg/dia sejam necessárias, deve-se investigar má-absorção, falta de complacência ao tratamento ou resistência ao hormônio tireoidiano, que é mais rara.

A medicação deve ser tomada cedo, em jejum, de forma a otimizar sua absorção.

 

Tabela 4: Dose para pacientes pediátricos de levotiroxina

Idade

Dose diária

0 a 3 meses

10 a 15 mcg/kg peso corpóreo

3 a 6 meses

8 a 10 mcg/kg peso corpóreo

6 a 12 meses

6 a 8 mcg/kg peso corpóreo

1 a 5 anos

5 a 6 mcg/kg peso corpóreo

6 a 12 anos

4 a 5 mcg/kg peso corpóreo

> 12 anos

2 a 3 mcg/kg peso corpóreo

Crescimento e puberdade completos

1,6 mcg/kg peso corpóreo

Doses ajustadas conforme exames laboratoriais.

 

Reposição de Glicocorticoide

Modo de Ação

A ação dos glicocorticoides é iniciada pela entrada dos esteroides na célula e ligação com os receptores de glicocorticoides no citossol. Após a ligação, os complexos hormoniorreceptores ativados entram no núcleo e interagem com sítios aceptores do DNA, estimulando a ativação de genes-alvo, relacionados aos efeitos fisiológicos dos corticoides. Em doses elevadas, glicocorticoides como a cortisona e corticosterona ligam-se a receptores de mineralocorticoides com afinidade semelhante a aldosterona.

 

Posologia

O uso de hidrocortisona (cortisol) constitui a reposição de glicocorticoide mais fisiológica em pacientes com IA primária e secundária. A dose tradicional de acetato de hidrocortisona de 30 mg (20 mg cedo e 10 mg à tarde) foi associada a níveis de cortisol sérico baixos às 12 horas e aumento do risco de osteoporose. A dose de reposição de hidrocortisona mais apropriada é 20 mg, fracionada em 3 doses (10 mg cedo, 5 mg às 12 horas e 5 mg às 17 horas). No Brasil, o acetato de cortisona ou hidrocortisona está disponível somente em farmácias de manipulação. Em virtude da disponibilidade e maior facilidade posológica, a prednisona é o composto mais utilizado, na dose de 5 mg pela manhã (Tabela 5). Em procedimentos cirúrgicos e intercorrências clínicas, deve ser realizada reposição suplementar de glicocorticoide (Tabela 6).

 

Tabela 5: Equivalência dos glicocorticoides e tempo de ação

Glicocorticoide

Dose (mg)

Ação

Hidrocortisona

20

Curta

Cortisona

25

Curta

Prednisona

5

Intermediária

Prednisolona

5

Intermediária

Metilprednisolona

4

Intermediária

Triancinolona

4

Intermediária

Dexametasona

0,75

Longa

Betametasona

0,6

Longa

 

Efeitos Adversos

Reposição com glicocorticoides de longa ação está associada com maior risco de síndrome de Cushing exógena.

 

Apresentação Comercial

  Meticorten® - prednisona - comprimido de 5 e 20 mg.

  Decadron® - comprimido de 0,5 mg.

 

Tabela 6: Terapia de suplementação da reposição de glicocorticoide

Intercorrência

Dosagem

Doença febril leve, gastroenterite, colonoscopia

Hidrocortisona 25 mg

Colecistectomia, hemicolectomia, doença febril importante, pneumonia

Hidrocortisona 50 a 75 mg

Cirurgia cardíaca, ressecção hepática ou Whipple, pancreatite, sepse

Hidrocortisona 50 mg a cada 6 horas

 

Monitoração

A resposta clínica é o melhor parâmetro para avaliação da eficácia da terapia de reposição com glicocorticoide. Até o momento, não se conseguiu demonstrar a adequação dos níveis de cortisol urinário para monitoração da dose de acetato de cortisona ou hidrocortisona. Nos pacientes em reposição com prednisona, não existe parâmetro laboratorial para ajuste da dose.

 

Classificação na Gravidez

Classe C.

 

Interações Medicamentosas

O uso de drogas que acelerem a metabolização hepática dos glicocorticoides (fenitoína, barbitúricos, rifampicina, mitotano) pode indicar a necessidade de aumento da dose de reposição.

 

Reposição de Mineralocorticoide

Modo de Ação

Os mineralocorticoides ligam-se a receptores intracelulares, formando complexos que interagem com sequências de nucleotídios do DNA. A aldosterona tem grande afinidade pelos receptores de glicocorticoides, contudo, como os níveis plasmáticos de aldosterona são menores que os de cortisol, estes esteroides não têm efeitos glicocorticoides fisiológicos importantes.

 

Posologia

A reposição é feita com fludrocortisona na dose de 50 a 200 mcg pela manhã (dose inicial de 100 mcµg). O uso de mineralocorticoide está indicado somente nos pacientes com IA primária, já que a função da zona glomerulosa está preservada na IA secundária. Cerca de 10 a 20% dos pacientes com IA primária mantêm função mineralocorticoide somente com uso de glicocorticoide.

 

Efeitos Adversos

Hipertensão e hipopotassemia em uso de doses suprafisiológicas.

 

Apresentação Comercial

Florinefe® (comprimido de 100 mcg).

 

Monitoração

A monitoração da dose deve ser realizada pela pressão arterial, potássio sérico e atividade plasmática de renina (APR). Hipotensão ortostática, hiperpotassemia persistente e APR maior que 5 ng/mL/h indicam necessidade de aumento da dose. Hipertensão e hipopotassemia são evidências de reposição suprafisiológica.

 

Classificação na Gravidez

Classe C.

 

Interações Medicamentosas

A medicação pode diminuir os níveis séricos de salicilatos e antagonizar os efeitos de anticolinesterásicos.

 

Cefalosporinas

As cefalosporinas são antibióticos betalactâmicos semissintéticos que apresentam como núcleo principal o ácido 7-aminocefalosporânico.

 

Modo de Ação

Inibem a síntese da parede celular bacteriana, com ação bactericida. A excreção da droga é predominantemente renal. Em pacientes com história de hipersensibilidade comprovada à penicilina, cerca de 3 a 7% também apresentam reações de hipersensibilidade às cefalosporinas.

 

Indicações, Posologia e Modo de Uso, Apresentações Comerciais e Classificação na Gestação

Didaticamente, as cefalosporinas são divididas em 4 gerações, discutidas na presente seção.

 

Cefalosporinas de 3ª Geração

As cefalosporinas de 3ª geração, caracterizam-se pela melhor atividade contra bacilos Gram-negativos, aumento da meia-vida da droga permitindo posologias mais cômodas, maior resistência à ação das betalactamases e concentrações liquóricas adequadas para o tratamento de meningites bacterianas

A cefotaxima possui formulação parenteral, meia-vida de 1,5 hora e índice de ligação às proteínas plasmáticas em torno de 30 a 51%. A concentração liquórica, em presença de meninges inflamadas corresponde a 7 a 20% da concentração sérica, considerada adequada para o tratamento de meningites e abscessos cerebrais.

A droga apresenta boa atividade contra diversos Gram-positivos e Gram-negativos, excetuando a Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii e Serratia spp. Destaca-se a atividade contra enterobactérias, porém a sensibilidade do Staphylococcus aureus é inferior à cefalosporina de 1ª geração. As principais indicações da droga incluem o tratamento de Haemophilus spp produtores de betalactamase, meningites em neonatos (droga de escolha) e em adultos (Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae). No tratamento das peritonites bacterianas espontâneas, o uso da cefotaxima apresenta bons resultados.

 

1.    Dose habitual

3 a 6 g/dia divididos a cada 8 horas e dose máxima de 12 g/dia, com ajuste necessário para insuficiência renal.

 

2.    Classificação na gravidez

Classe B.

 

3.    Apresentações comerciais

Claforan® frasco-ampola com 500 mg e 1 g.

 

A ceftriaxona, apresenta formulações intramuscular e endovenosa. A meia-vida sérica é de 7 a 8 horas (permitindo intervalos maiores de administração) e o índice de ligação às proteínas plasmáticas é em torno de 95%. A penetração liquórica, em presença de meninges, inflamadas situa-se em torno de 17% da concentração sérica, considerada efetiva para o tratamento.

O espectro de ação inclui patógenos Gram-positivos e Gram-negativos, sem atividade contra anaeróbios, Pseudomonas aeruginosa, Legionella spp, Chlamydia spp, Mycoplasma spp e Listeria monocytogenes. O uso da ceftriaxona não está indicado para estafilococos meticilinorresistentes ou pneumococos com elevado nível de resistência à penicilina.

A ceftriaxona apresenta atividade inferior às cefalosporinas de 1ª geração nas infecções por bactérias Gram-positivas. Por outro lado, observa-se melhor atividade contra bacilos Gram-negativos como Escherichia coli, Klebsiella spp, Proteus mirabilis, Salmonellas spp, Shigella spp, Enterobacter spp, Morganella spp e Proteus indol-positivo. Outras bactérias dos gêneros Yersinia, Eikenella, Pasteurella, Haemophilus e Moraxella também apresentam sensibilidade.

As principais indicações clínicas incluem meningoencefalites bacterianas (pneumococo, meningococo, hemófilos e bacilos Gram-negativos) e abscessos cerebrais em todas as faixas etárias e pneumonias comunitárias. Infecções sistêmicas graves por bacilos Gram-negativos também constituem indicação do uso de ceftriaxona.

 

1.    Dose habitual

2 a 4 g/dia divididos a cada 12 horas; a dose de 4 g/dia é reservada para o tratamento de meningites, sendo necessário ajuste para insuficiência hepática.

 

2.    Classificação na gravidez

Classe B.

 

3.    Apresentações comerciais

Rocefin® e Triaxin® com frasco-ampola com 500 mg e 1 g EV e, para uso intramuscular, frasco-ampola de 250 mg, 500 mg e 1 g.

 

4.    Efeitos adversos

As cefalosporinas estão associadas a reações alérgicas cutâneas, assim como as penicilinas. Pseudolitíase biliar é descrita com as cefalosporinas de 3ª geração, e efeitos hematológicos, como granulocitopenia e trombocitopenia, podem ocorrer. Anemia hemolítica com Coombs positivo também é descrita.

 

Monitoração

Sem recomendações específicas para monitoração.

 

Interações Medicamentosas

A maioria das cefalosporinas podem interagir com aminoglicosídios, diuréticos de alça e vancomicina, potencializando a nefrotoxicidade destas medicações.

 

Macrolídios

Eritromicina, claritromicina, azitromicina, roxitromicina.

 

Modo de Ação

Os macrolídios atuam na inibição da síntese proteica, por meio da ligação reversível com a subunidade 50S ribossomal, impedindo a fixação do RNA transportador ao ribossoma e bloqueando a disponibilidade de aminoácidos. Dependendo da espécie, inóculo, dose utilizada e farmacocinética, os macrolídios podem apresentar atividade bactericida ou bacteriostática (in vitro).

 

Indicações, Posologia e Modo de Uso, Apresentações Comerciais e Classificação na Gravidez

1.    Eritromicina

Em nosso meio, existem 4 formas de apresentação farmacológica da droga, sem disponibilidade do modo parenteral no Brasil. A formulação oral inclui: base, estearato, etilsuccinato e estolato (uso proibitivo da última na gravidez). O índice de ligação proteica varia entre 20 e 70%, a meia-vida é de 1,5 hora, porém com concentração tecidual mais prolongada. A eritromicina não ultrapassa a barreira hematoliquórica e, mesmo em casos de meninges inflamadas, a concentração liquórica é inadequada. A eliminação da droga é predominantemente hepática e renal.

Os agentes suscetíveis incluem bactérias aeróbias Gram-positivas (estafilococo meticilino-sensível, estreptococos, corinebactérias, Listeria monocytogenes), cocos Gram-negativos (gonococo e meningococo), espiroquetas (Treponema spp. e Leptospira spp), actinomicetos, riquétsias, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, micobactérias (espécies não-tuberculosis) e alguns anaeróbios.

Os bacilos Gram-negativos são naturalmente resistentes à eritromicina. Observa-se resistência adquirida de Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis e Streptococuus pneumoniae. Ocorre resistência cruzada com outros macrolídios e lincosamidas.

A eritromicina constitui opção terapêutica como substituto da penicilina em pacientes com antecedente de hipersensibilidade à droga. Constitui droga de primeira escolha em casos de difteria, coqueluche, eritrasma e acne. Da mesma forma, é droga de escolha nas pneumonias atípicas provocadas por Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila e Chlamydia pneumoniae, assim como nas uretrites ocasionadas por Chlamydia trachomatis e Ureaplasma urealyticum.

A dose habitual é de 1 a 2 g/dia, dividida a cada 6 horas, com ajuste necessário para função renal. A classificação na gravidez é classe B.

Apresentações comerciais: Eritromicina, Eritrex, Ilosone, Eribiotic em comprimidos de 250 mg e 500 mg, suspensão com 125 mg/5 mL e 250 mg/5 mL.

 

2.    Claritromicina

Macrolídio semissintético derivado da eritromicina. Possui mecanismo e espectro de ação semelhantes ao da eritromicina. Diferentemente, sua atividade contra estreptococos (incluindo o pneumococo) e estafilococos é cerca de 4 vezes maior que a eritromicina. Também possui atividade contra Haemophilus influenzae, Haemophilus ducreyi, Mycobacterium leprae, Mycobacterium avium-intracellulare e Toxoplasma gondii.

O índice de ligação proteica é de 55%, com metabolização hepática e excreção predominantemente renal. Comercialmente, há a apresentação oral e parenteral. As indicações clínicas principais inluem faringites, amidalites, otites e sinusites purulentas. As pnemonias bacterianas, como aquelas causadas por pneumococo Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila e Mycoplasma pneumoniae, apresentam boa resposta clínica. Quadros de infecção por Mycobacterium avium-intracellulare devem receber esquemas terapêuticos com a inclusão de claritromicina.

A dose habitual é de 1 a 2 g/dia dividida a cada 12 horas, com necessidade de ajuste para função renal e hepática (se insuficiência renal). A classificação na gravidez é classe C.

Apresentações comerciais: Claritromicina e Klaricid comprimidos de 250 mg e 500 mg e suspensão com 125 mg/5 mL e 250 mg/5 mL.

 

3.    Azitromicina

Macrolídio semissintético obtido a partir da eritromicina. A azitromicina possui melhor atividade contra bactérias Gram-negativas, porém com menor eficácia contra cocos e bacilos Gram-positivos. Bacilos Gram-negativos como Klebsiella, Proteus, Citrobacter, Enterobacter, Serratia e Pseudomonas são naturalmente resistentes à ação da azitromicina.

O índice de ligação proteica é de aproximadamente 30 a 50%, a meia-vida sérica é de 14 a 20 horas. A excreção da droga é por via intestinal e urinária. A facilidade posológica e a atenuação dos efeitos colaterais gastrintestinais constituem vantagens importantes da formulação. Há as apresentações oral e endovenosa.

A droga pode ser utilizada para o tratamento de infecções respiratórias agudas (otites, sinusites, pneumonias), uretrites e cervicite ocasionadas pela Chlamydia trachomatis, cancro mole (H. ducreyi) e doença de Lyme (Borrelia burgdoferi).

A dose habitual em infecções leves é de 500 mg/no 1º dia e, nos dias 2 a 5, 250 mg em infecções moderadas 1 g/dia (VO), pneumonia comunitária e infecções graves 1 g/dia EV. É necessário ajuste para função renal. A classificação na gravidez é classe B.

Apresentações comerciais: Azitromicina, Zitromax, Azi, Azitromin comprimidos de 250 mg e 500 mg, suspensão oral com 600 mg/15 mL e frasco-ampola.

 

4.    Roxitromicina

Apresenta como principal vantagem a facilidade posológica decorrente da meia-vida prolongada no soro. A apresentação da droga é oral, com índice de ligação às proteínas plasmáticas em torno de 85%. A eliminação da roxitromicina é fundamentalmente hepática. Genericamente, possui atividade contra Gram-positivos (cocos e bacilos) e cocos Gram-negativos. As indicações incluem infecções respiratórias altas e baixas (faringite, otite, sinusite, amidalite e bronquite), uretrites não-gonocócicas e piodermites. Existe apenas a apresentação oral.

A dose habitual é de 300 mg/dia dividida a cada 12 horas ou 1 vez/dia, sendo necessário ajustar para a função renal e função hepática (se insuficiência renal). A classificação na gravidez é classe B.

Efeitos adversos: náuseas, diarreia, dor abdominal, dispepsia e tonturas. Estudo recente com eritromicina achou associação desta com prolongamento do intervalo QT e arritmias cardíacas.

Monitoração: sem recomendações específicas.

Interações medicamentosas: a claritromicina e a eritromicina podem aumentar os níveis séricos da teofilina e a roxitromicina aumenta os níveis séricos de derivados do ergot.

 

Heparina Não-fracionada

Modo de Ação

Age ligando-se à antitrombina III inativando o fator Xa e inibindo a ativação de protrombina em trombina; inibe os fatores IX, X, XI e XII, plasmina, calicreína, trombina-ativados, inativando a conversão de fibrinogênio e fibrina. Instabiliza o coágulo pela interação com o fator XIII.

 

Posologia

Administrar 5.000 UI SC 2 a 3 vezes/dia. Não administrar intramuscular.

 

Apresentação comercial

Ampolas de Liquemine (5.000 UI/mL ou 5.000 UI/0,25 mL).

 

Reações Adversas

Rash, reações de hipersensibilidade (calafrio, febre e urticária), plaquetopenia, necrose cutânea, osteoporose no uso prolongado, sangramentos que podem variar de menores (equimoses e hematomas locais) a hemorragias graves que geram instabilidade hemodinâmica, necessitando de hemotransfusão ou cirurgia. Reações raras como asma, rinite, cefaleia, náuseas, vômitos, choque, priapismo, alopecia e, inibição da síntese de aldosterona podem ocorrer.

Contraindicações: hiperssensibilidade à heparina, sangramentos recentes ou atuais, uso com cuidado na insuficiência renal.

 

Monitoração

Contagem de plaquetas após 5 dias do início e, a seguir, a critério médico. A dosagem do TTPA não é necessária, pois tais testes não são afetados nessa dose da heparina. Monitorar sangramentos e, se necessário, hematócrito.

 

Interações Medicamentosas

Cefalosporinas, penicilinas, anti-inflamatórios não-hormonais podem aumentar o risco de sangramento. Nitroglicerina, digitálicos, tetraciclina, nicotina, anti-histamínicos e estreptoquinase podem reduzir seu efeito.

 

Classificação na Gravidez

Classe C.

Conecte-se

Feed

Sobre o MedicinaNET

O MedicinaNET é o maior portal médico em português. Reúne recursos indispensáveis e conteúdos de ponta contextualizados à realidade brasileira, sendo a melhor ferramenta de consulta para tomada de decisões rápidas e eficazes.

Medicinanet Informações de Medicina S/A
Av. Jerônimo de Ornelas, 670, Sala 501
Porto Alegre, RS 90.040-340
Cnpj: 11.012.848/0001-57
(51) 3093-3131
info@medicinanet.com.br


MedicinaNET - Todos os direitos reservados.

Termos de Uso do Portal