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Angina estável

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 20/04/2009

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Quadro Clínico

            Paciente do sexo masculino, 56 anos de idade, ex-tabagista, parou de fumar há cerca de 5 anos atrás, apresenta há 6 meses história de dor precordial aos esforços em aperto, como andar por mais de 3 quadras. Esta dor tem melhora alguns minutos após interrupção do esforço. O exame físico revelou pressão arterial de 132\82mmHg sem outros achados significativos.

 

Exames laboratoriais

            Colesterol LDL de 131 mg\dL, HDL de 42 mg\dL, triglicérides de 165mg\dL, glicemia de jejum de 114 mg\dL, Hb 14,6 g\dL e R-X de tórax sem alterações. O ECG de repouso demonstrou sobrecarga ventricular esquerda significativa.

 

Qual seria a conduta neste caso?

           

Comentários

            O paciente apresenta dor precordial desencadeada pelo esforço com características sugestivas de angina estável. A angina estável é a forma de apresentação de cerca de 50% dos casos de Insuficiência coronariana crônica. É definida pelas Diretrizes Brasileiras de angina estável como uma síndrome clínica caracterizada por dor ou desconforto em qualquer das seguintes regiões: tórax, epigástrio, mandíbula, ombro, dorso ou membros superiores, sendo tipicamente desencadeada ou agravada com atividade física ou estresse emocional e atenuada com uso de nitroglicerina e derivados.

            A angina precordial ocorre, quando a demanda de oxigênio pelo miocárdio supera a oferta, sua manifestação é na forma de dor precordial que indica a presença de isquemia miocárdica transitória. O diagnóstico clínico de angina estável tem capacidade de predizer a presença de doença coronariana com 90% de acurácia, assim a história clínica e o exame físico são os dados essenciais para o diagnóstico e os exames complementares têm como função principal extratificar o risco dos pacientes.

            As características da dor anginosa são de dor em pressão, aperto, constritiva ou em peso, a duração usual é de alguns minutos, a localização é usualmente subesternal, podendo entretanto ocorrer ainda em ombro, epigástrio, região cervical, hemitórax e dorso. A dor pode irradiar eventualmente para membros superiores (direito, esquerdo, ambos), ombro, mandíbula, pescoço, dorso, região epigástrica , sendo precipitada por esforço físico e estresse emocional e aliviada característicamente com repouso ou uso de nitratos.

            A duração da dor é usualmente de poucos minutos e pode ter sintomas associados como náuseas, vômitos e palidez. Por outro lado pacientes com quadro de aparecimento repentino de dor e duração fugaz ou quadro com duração de várias horas, raramente apresentam angina.

            O exame físico destes pacientes é quase sempre normal, mas quando o paciente na vigência de dor apresenta alterações como presença de terceira ou quarta bulha cardíaca, sopro de regurgitação mitral, estertores pulmonares isto sugere a presença de doença coronariana. Achado de aterosclerose em outros locais costuma ter boa correlação com a presença de doença coronariana, assim como a presença de múltiplos fatores de risco cardiovascular, como hipertensão arterial, diabetes, tabagismo, dislipidemia e antecedente familiar de doença cardiovascular aumentam a probabilidade diagnóstico.

            Em pacientes com suspeita diagnóstica de angina estável é necessário a realização de exames mínimos. Segundo as recomendações da American Heart Asociation, estes incluem hemoglobina, glicemia de jejum, perfil lipídico, R-X de Tórax e ECG de repouso. Desta forma será avaliado o diagnóstico de angina pectoris e os fatores de risco para doença coronariana.

            O ECG tem utilidade limitada para o diagnóstico de doença arterial crônica, pois alterações da repolarização não implicam obrigatoriamente no diagnóstico, podendo ocorrer por sobrecarga ventricular esquerda secundária a hipertensão e distúrbios hidroeletrolíticos entre outras causas. Deve.se acrescentar ainda que o eletrocardiograma normal não exclui a presença de obstrução coronariana. Ainda assim, o ECG pode auxiliar o diagnóstico destes pacientes. Alterações como ondas Q significativas sugerindo áreas inativas são bastante sugestivas do diagnóstico, principalmente se associadas com ondas T negativas. O exame é considerado pela American Heart Association como sendo de classe I (fortemente indicado) para pacientes em que se suspeita de causa cardíaca para dor torácica.

            A radiografia de tórax pode auxiliar na diferenciação com outras causas de dor torácica como fraturas de costelas e pneumotórax entre outras, sendo considerado como de classe I para pacientes com suspeita de doença coronariana e sinais e sintomas sugestivos de insuficiência cardíaca, considerado como classe IIa (provavelmente indicado), em pacientes com possível doença pulmonar associada e classe IIb nos outros pacientes (possivelmente indicado).

            O hemograma, principalmente a dosagem de hemoglobina ajuda a descartar a presença de anemia que pode ser um fator precipitante de angina. A glicemia de jejum e o perfil lipídico nos permitirão avaliar os fatores de risco associados a doença coronariana.

            A extratificação de risco destes pacientes tem várias estratégias possíveis incluindo teste de esforço, cintilografia e cineangiocoronariografia. Nenhuma estratégia provou ser superior a outra, assim a preferência da literatura é pela estratégia de menor custo e riscos para o paciente, que no caso seria o ECG de esforço. No entanto, algumas condições impossibilitam a interpretação apropriada do exame e, nestes casos, são preferidos os estudos cintilográficos ou ecocardiograma com stress em relação ao teste de esforço. As condições que prejudicam a avaliação adequada do teste de esforço e que indicam estes testes como de primeira escolha são as seguintes:

 

  • BRE completo
  • Ritmo ventricular com marca-passo
  • Depressão maior que 1mm no ECG em repouso
  • Inabilidade de realizar esforço físico
  • Angina e história de revascularização
  •  

                Neste caso, como citado no quadro clínico, o paciente apresentava sobrecarga de ventrículo esquerdo significativa com depressão do segmento ST, o que impossibilitou a realização de teste de esforço. O paciente realizou cintilografia com estresse com dipiridamol que revelou área discreta sugestiva de isquemia transitória em parede inferior sem outras alterações. O ecocardiograma demonstrou função ventricular normal.

     

                A realização de exames para estratificação prognóstica dos pacientes com angina estável nos permite classificar estes pacientes em grupos de risco:

     

    Alto risco (mortalidade > 3% ao ano)

  • Disfunção VE: Fração de ejeção <35%
  • Escore de Duke no teste de esforço < -11
  • Defeitos de perfusão importantes ou múltiplos defeitos na cintilografia
  • Alterações de motilidade no Ecocardiograma com dobutamina em pequenas doses ou com FC<120 b.p.m em mais de 2 segmentos
  •  

    Risco intermediário(mortalidade entre 1% e 3% ao ano)

  • Disfunção VE: Fração de ejeção entre 35% e 49%
  • Risco intermediário score de Duke: -11 a +5 no ECG de esforço
  • Defeitos moderados em exame de imagem
  • Alterações de motilidade em ECO com dobutamina em doses maiores e em menos de 2 segmentos
  •  

    Baixo risco(mortalidade menor que 1% ao ano)

  • Escore de Duke > 5 no ECG de esforço
  • Exame de cintilografia ou ecocardiograma normais ou com pequenas alterações
  •  

                A cineangiocoronariografia não costuma ser indicada em todos os pacientes. Nosso paciente em particular tem baixo risco de eventos cardiovasculares, não sendo necessária extratificação invasiva. São consideradas indicações do exame segundo a American Heart Association as seguintes:

     

    Classe I

  • Pacientes sobreviventes de morte súbita
  •  

    Classe IIa

  • Diagnóstico incerto após testes não invasivos
  • Contra-indicações a testes não invasivos
  • Pacientes que necessitam do diagnóstico por motivos ocupacionais (ex:piloto de avião)
  • Suspeita de causa não aterosclerótica
  • Suspeita de vasoespasmo
  • Suspeita importante de lesão triarterial ou de tronco
  •  

    Classe IIb

  • Internações recorrentes por dor torácica
  • Paciente insiste em fazer o exame e apresenta probabilidade razoável de exame positivo
  •  

    Classe III

  • Pacientes com co-morbidades importantes
  • Paciente quer fazer o exame, mas com probabilidade extremamente baixa do diagnóstico
  •  

                O cateterismo é indicado principalmente nos pacientes em que o tratamento clínico apresenta resultados insatisfatórios, ou naqueles que apresentem fatores de mau prognóstico. As principais indicações para realização do exame nos pacientes com angina estável são as seguintes:

     

  • Angina limitante apesar da terapia
  • Pacientes com contra-indicações a testes não invasivos
  • Sobreviventes de morte súbita e com arritimias ventriculares complexas
  • Angina classe funcional I e II, mas com disfunção ventricular
  •  

                O tratamento dos pacientes com angina estável implica em terapia anti-agregante plaquetária em todos os pacientes. Segundo um estudo o uso de aspirina em dose de 75 mg ao dia reduz em cerca de 34% os eventos cardiovasculares primários e  diminui em 32% a recorrência destes eventos. Em pacientes com contra-indicação a aspirina deve se considerar o uso de ticlopidina ou clopidogrel.

                O controle de fatores de risco é importante, sendo indicada terapia para dislipidemia, com objetivo de manter LDL colesterol abaixo de 100 mg\dl. Tratamento do diabetes, hipertensão e mudança de hábitos como interrupção do tabagismo também são indicações universais. Terapia com exercícios aumentando progressivamente a tolerãncia ao esforço também é benéfica.

                Os beta-bloqueadores são as drogas de primeira linha na terapia anti-anginosa e são particularmente úteis nos pacientes com angina após infarto. Em pacientes com angina estável a literatura não conseguiu mostrar diferenças entre o uso de beta-bloqueadores e bloqueadores dos canais de calcio, mas considerando-se o maior benefício com os beta-bloqueadores em pacientes com angina instável, este se torna a droga de primeira linha para terapia anti-anginosa. A dose dos beta-blloqueadores deve ser ajustada para manter frequência cardíaca ao redor de 60 b.p.m.

                Os antagonistas de canal de cálcio diidropiridínicos de curta ação devem ser evitados, uma vez que aumentam a ocorrência de eventos cardíacos em portadores de doença isquêmica do miocárdio. Em compensação, os de longa duração e os não diidropirimidínicos, como o verapamil e diltiazem, são eficazes em aliviar os sintomas e não aumentam a ocorrência de eventos cardíacos.

                Os nitratos não são associados com diminuição de mortalidade, mas podem melhorar os sintomas de angina, podendo ser associados com outras medicações anginosas auxiliando no controle de sintomas. As duas principais formas de nitrato são o dinitrato de isossorbida em dose de 10 até 40 mg via oral de 8/8 horas ou, na ocorrência de angina, 5mg sub lingual a cada 5 a 10 minutos até a dose máxima de 15 mg ou alivio da angina. O mononitrato de isossorbida, por sua vez, é usado na dose de 10 mg via oral de 12/12 horas até 40 mg via oral a cada 8/8 horas.

                Considerando todos estes fatores uma prescrição ambulatorial para este paciente poderia ser a seguinte:

     

    Prescrição

     

    Tabela 1: sugestão de prescrição para um pacientes com angina estável

    Prescrição

    Comentário

    1 - Dieta geral hipossódica com preferência por alimentos com baixo índice glicêmico e gorduras monoinsaturadas

    A dieta hipossódica é uma recomendação que pode ser considerada universal, principalmente em pacientes com doença aterosclerótica. Além disso, a realização de dieta pode ajudar a modificar outros fatores envolvidos no desenvolvimento de doença cardiovascular como hipertensão, diabetes e obesidade.

     

    A recomendação sugerida pelo NCEP encontra-se no quadro abaixo:

    Nutriente

    Recomendação

    Gordura saturada

    <7% total calorias

    Gordura poliinsaturada

    Até 10% total calorias

    Gordura monoinsaturada

    Até 20% total calorias

    Gordura total

    25 – 35% total calorias

    Carboidrato

    50 – 60% total calorias

    Fibra

    20 – 30g/d

    Proteína

    ~ 15% total calorias

    Colesterol

    < 200mg/dia

    Total calorias

    Deve proporcionar em equilíbrio entre ingestão e gasto de energia, a fim de manter o peso desejado/ prevenir ganho de peso

     

    Deve-se salientar, entretanto, que no momento é considerado mais importante a qualidade do alimento ingerida, do que proporções fixas de cada alimento. Uma dieta pode apresentar concentrações mais altas de gorduras, desde que na forma de gorduras vegetais, como o óleo de oliva ou canola. Dentre os carboidratos deve se os com menor índice glicêmico e integrais.

    2 - AAS 100 mg VO após almoço

    A anti-agregação plaquetaria é indicada em todos os pacientes com doença coronária. A dose de 75 a100 mg parece ser suficiente e não existe evidência que doses maiores sejam superiores. A preferência é utilizar a medicação após o almoço para minimizar seus efeitos gastrointestinais.

    3 - Sinvastatina 20 mg VO à noite

    Em pacientes com doença coronariana e colesterol LDL superior a 100 mg\dL está indicado o uso de estatinas. A preferência é por seu uso no período noturno.

    4 – Atenolol 25 mg VO uma vez ao dia, progredindo as doses para se obter freqüência cardíaca ao redor de 60 bpm

    Os beta-bloqueadores são a medicação anti-anginosa de escolha. O objetivo é ajustar a dose para manter FC em torno de 60 b.p.m. Os bloqueadores de canal de cálcio são uma alternativa e apresentam respostas clínicas similares, mas particularmente em pacientes com antecedente de IAM prévio os beta-bloqueadores são a droga de escolha, pois nestes pacientes os estudos mostraram diminuição da mortalidade.

    5 - Isosorbida 5 mg sublingual se dor

    Os nitratos podem ser associados para tratamento da angina, mas são particularmente utilizados na vigência de quadro anginoso como medicação de alivio.

    6 - Metformin 500 mg VO antes ou apos as refeições (almoço e jantar)

    O paciente apresenta glicemia de jejum alterada (glicemia entre 100 e 126) e alguns autores sugerem que a metformina poderia ser utilizada nestes pacientes. Os estudos são unânimes em demonstrar que modificações do estilo de vida são superiores ao uso da metformina neste grupo de pacientes, ainda assim pode-se considerar seu uso associado com estas modificações. Já em pacientes com diabetes (glicemia acima de 126, repetida e confirmada), não há dúvidas que a metformina é a droga de escolha inicial.

     

    Medicações

     

    Ácido Acetil Salicílico

                Medicamento capaz de reduzir a agregação plaquetária.

     

    Modo de ação

    É um inibidor seletivo da síntese do tromboxane A2 através da inibição da ciclo oxigenase.

                                                                                                               

    Indicações

    Em toda síndrome coronariana aguda, com nível 1 de evidência.

     

    Posologia

    A dose usada é de 200 mg via oral macerado, com a intenção de reduzir o tempo de absorção, na admissão e nos dias subseqüentes 200 mg por dia em dose única até a alta. Ambulatorialmente, utiliza-se 100 mg por dia.

     

    Efeitos adversos

    O uso do AAS é associado a sintomas dispépticos e, mais raramente, a fenômenos alérgicos, devido a este fato é obrigatória a pesquisa de uso prévio ou alergia prévia.

     

    Apresentação comercial

    Comprimidos de 100, 325 ou 500 mg (Aspirina, AAS e Somalgin).

     

    Monitorização

    Não é rotineiramente necessária.

     

    Classificação na gravidez

                Classe C, no terceiro trimestre classe D.

     

    Interações medicamentosas

    Pode exacerbar crises tireotóxicas por desligar os hormônios tireoidianos das proteínas séricas transportadoras.

     

    Beta Bloqueadores

                São drogas capazes de reduzir o consumo de oxigênio do miocárdio isquêmico.

     

    Modo de ação

    Bloqueiam os receptores beta adrenérgicos.

     

    Indicações

     

             Infarto sem supra de ST ou angina instável de alto risco: Classe I em pacientes sem contra indicação, sendo a via venosa a preferencial.

             Infarto com supra de ST: Classe I se usado via oral. Classe IIa se usado intra venoso

     

    Posologia

     

             Propranolol

    VO – 20 mg de 8/8 horas até 40 – 80 mg de 8/8 horas.

    EV – 1 mg em 1 minuto a cada 5 minutos até 0.1 mg / kg no total.

     

             Atenolol

    VO – 25 mg a cada 24 horas até 50 mg a cada 12/12 horas.

    EV – 5 mg em 5 minutos a cada 10 minutos até 10 mg no total.

     

             Metoprolol

    VO – 25 mg a cada 12/12 horas até 50 mg a cada 12/12 horas.

    EV – 5 mg em 5 minutos a cada 15 minutos até um total de 15 mg.

     

    Considerar como frequencia mínima 60 batimentos por minuto.

     

    Efeitos adversos

    Bradicardia, hipotensão, transtornos na condução A-V, broncoespasmo, insuficiência cardíaca, hiperglicemia, precipitação de insuficiência vascular periférica e para o propranolol: sonolência e pesadelos (terror noturno). 

     

    Apresentação comercial

     

             Propranolol: Inderal, Ampolas de 1 mg e comprimidos de 10, 20 e 40 mg.

             Atenolol: Atenol, Ampolas de 5 mg e comprimidos de 25 e 50 mg.

             Metoprolol: Seloken, Ampolas de 5 mg ee comprimidos de 50 e 100 mg.

     

    Monitorização

     

    Monitorização de frequencia cardiaca e pressão arterial.

     

    Classificação na gravidez

     

             Propranolol: Classe C

             Atenolol: Classe D

             Metoprolol: Classe C

     

    Interações medicamentosas

    Cuidados com o uso concomitante de amiodarona, bloqueadores de canais de cálcio, digitálicos e propafenona, devido ao potencial de bradicardia.

     

    Bloqueadores dos Canais de Cálcio

    São drogas capazes de reduzir o consumo de oxigênio do miocárdio isquêmico e promover dilatação das artérias coronárias.

     

    Diltiazem e Verapamil

     

    Modo de ação

    Bloqueiam os canais lentos de cálcio

     

    Indicações

     

             Infarto sem supra de ST ou angina instável de alto risco: Classe I em pacientes que tem isquemia recorrente e tem contra indicação ao uso de beta bloqueadores. Classe IIa em pacientes que estão em uso de dose máxima de beta bloqueadores mas persistem com isquemia.

             Infarto com supra de ST: Classe I em pacientes que tem isquemia recorrente e tem contra indicação ao uso de beta bloqueadores. Classe IIa em pacientes que estão em uso de dose máxima de beta bloqueadores mas persistem com isquemia.

     

    Posologia

     

             Diltiazem: 30 mg a cada 8/8 horas até 90 mg a cada 8/8 horas, via oral.

             Verapamil: 40 mg a cada 8/8 horas até 120 mg a cada 8/8 horas, por via oral.

     

    Efeitos adversos

    Em até 10 % dos pacientes poderá ocorrer: hipotensão, flush facial, constipação, tontura, bradicardia, lesão hepática e após 1 a 9 meses poderá ocorrer hiperplasia gengival.

     

    Apresentação comercial

     

             Diltiazem: Cardizem, comprimidos de 30 mg.

             Verapamil: Dilacoron, comprimidos de 80 e 120 mg.

     

    Monitorização

    Não é necessária monitorização rotineira.

     

    Classificação na gravidez

             Diltiazem: Classe C.

             Verapamil: Classe C.

     

    Interações medicamentosas

    Cuidados devem ser tomados com a associação com outras medicações cronotrópicas negativas como os beta bloqueadores.

     

    Vasodilatadores Coronarianos

    São drogas capazes de otimizar a reserva funcional das artérias coronárias e reduzir a pré e pós carga do coração.

     

    Dinitrato de Isossorbida, Mononotrato de Isossorbida e Nitroglicerina

     

    Modo de ação

    Causam venodilatação e dilatação das artérias coronárias através da oferta de óxido nítrico.

     

    Indicações

    Classe I para pacientes com dor recorrente, hipertensão arterial ou congestão, podendo ser inicialmente por via venosa e após via oral.

     

    Posologia

     

             Dinitrato de isossorbida: 10 até 40 mg via oral de 8/8 horas. 5mg sub lingual a cada 5 – 10 minutos até a dose máxima de 15 mg.

             Mononitrato de isossorbida: 10 mg via oral de 12/12 horas até 40 mg via oral a cada 8/8 horas.

             Nitroglicerina: Uso venoso, inicialmente 5 – 10 mcg / minuto, com acréscimos de 5 – 10 mcg / minuto a cada 10 minutos, até uma dose de 100 mcg / minuto.

     

    Efeitos adversos

    Cefaléia, hipotensão, taquicardia, hipotensão postural, dificuldade miccional, pirose e no caso da nitroglicerina: crise de gota e embriaguez.

     

    Apresentação comercial

     

             Dinitrato de isossorbida (Isordil): Comprimidos de 10, 20 e 40 mg para via oral ou comprimidos de 5 mg para uso sub lingual.

             Mononitrato de isossorbida (Monocordil): comprimidos de 10, 20 e 40 mg.

             Nitroglicerina (Tridil): Frascos com 50 mg e 10 ml.

     

    Monitorização

    Monitorizar pressão arterial e freqüência cardíaca.

     

    Classificação na gravidez

    Classe  A.

     

    Interações medicamentosas

    Cuidado com o potencial hipotensor em especial quando usado com sildenafil e diltiazem.

     

    Biguanidas      

     

    Metformina                                                                                                                                          

    Modo de ação                         

                Seu mecanismo de ação não é totalmente esclarecido. Age diminuindo a resistência à insulina no fígado, reduzindo a gliconeogênese e a produção hepática de glicose. Alguns estudos sugerem a ação da metformina sobre a resistência periférica ä insulina.

     

    Indicação        

                DM tipo 2

     

    Posologia

                Uma a 3 vezes ao dia após as refeições. Dose máxima de 2550mg/dia

     

    Efeitos adversos

                Os efeitos colaterais mais comuns são gastrointestinais (~30%), como náusea, vômito, cólica, diarréia, gosto metálico, flatulência. Esses sintomas são mais comuns no inicio do tratamento e podem ser minimizados com a administração de pequenas doses, progressivamente crescentes, iniciando uma vez ao dia após uma refeição até a dose recomendada.  Geralmente não causam hipoglicemia, pois não aumentam insulina endógena. Complicações raras são a anemia megaloblástica (diminui absorção de vitamina B12) e a acidose lática. Esta última pode ocorrer em pacientes com maior risco de acidose devido a outras condições. É contra-indicada para pacientes com insuficiência renal (Cr sérica de 1,5 mg/dL), insuficiência respiratória,  insuficiência cardíaca congestiva classe funcional III e IV (ICC), insuficiência hepática. Deve ser usado com cautela em idosos, pacientes hospitalizados e não hospitalizados que apresentam doenças agudas ou crônicas, com maior risco de instabilidade e uso de drogas ou substâncias nefrotóxicas como contraste endovenoso.

     

    Apresentação

                Comprimidos de 500, 850 e 1000g. Nomes comerciais: glucoformin, glifage, dimefor, metformina

     

    Monitorização

                Glicemia de jejum com 4 a 6 semanas ou avaliação da auto-monitorização conforme esquema terapêutico utilizado.  Hb glicada periodicamente (3 meses), hemograma e função renal anualmente.

     

    Classificação na gravidez

                Classe B

     

    Interações medicamentosas      

                Medicamentos que inibem excreção renal podem aumentar o risco de acidose lática, como caborplatina, cimetidina, cisplatina, memantina, midrodine, trimetoprim. Os outros medicamentos descritos nas interações medicamentosas com sulfoniluréias também podem influir no controle glicêmico com uso da metformina.

     

    Inibidores da HMG CoA redutase (estatinas)

                Droga de primeira escolha para níveis altos de LDL-C, sejam eles primários ou secundários. Apresentam também efeito cardioprotetor devido a outras propriedades chamadas de pleiotrópicas, envolvendo a biologia da aterosclerose (modulam imunorregulação, inflamação, coagulação e responsividade vasomotora) (8).

     

    Modo de ação

                 Inibem de maneira competitiva a enzima HMG CoA redutase, que é o passo limitante na síntese de colesterol, criando uma queda transitória dos níveis intracelulares, aumentam a síntese dos receptores celulares de LDL, aceleram a remoção de LDL-C e TG.

                Diminuem em 20 a 60% os níveis de LDL-C, 10 a 33% os níveis de TG, e aumentam em 5 a 10% os níveis de HDL-C

     

    Acetil-CoA  à HMG-CoA àà mevalonato à Farnesil-PP à Esqualeno à Colesterol

                                                     ­

                                      HMG-CoA redutase

                                                    X

                                                Estatina

     


    Indicação

                As estatinas são usadas no tratamento da hipercolesterolemia e hiperlipidemia mista.  Recentemente tem sido estudado seu uso na osteoporose e insuficiência coronariana aguda.

     

    Posologia

     

    Tabela 2: estatinas e suas doses

     

    Dose

    Melhor administrar

    Atorvastatina

    10-80mg/dia

    A noite

    Simvastatina

    5-80mg/dia

    A noite

    Lovastatina

    20-80mg/dia

    Com alimentos

    Pravastatina

    10-80mg/dia

    Ao deitar

    Fluvastatina

    20-80mg/dia

    Ao deitar

               

                Equivalência: 10mg atorvastatina = 20mg simvastatina = 40mg lovastatina/pravastatina = 80mg fluvastatina

                O efeito de uma determinada dose é observado em 3 a 4 semanas, podendo-se aumentar a dose após este intervalo, caso o efeito desejado não for atingido.  Cada vez que se dobra a dose, após uma redução inicial de 30 a 35% do LDL-C, obtém-se uma redução adicional de 6%.

     

    Apresentação comercial


    Tabela 3: apresentação comercial das estatinas

    Estatina

    Apresentação comercial

    Atorvastatina

    Lipitor – comp. 10 e 20mg

    Citalor – comp. 10 e 20mg

    Simvastatina

    Zocor –comp. 5,10,20 e 40mg

    Mivalen – comp. 5 e 10mg

    Vaslip – comp. 5 e 10mg

    Lovastatina

    Mevacor - comp. 10 e 20mg

    Reducol - comp. 20mg

    Pravastatina

    Pravacol - comp. 10 e 20mg

    Mevalotin - comp. 10 e 20mg

    Fluvastatina

    Lescol – caps. 20 e 40mg

    Lescol XL – caps. 80mg

               

    Efeitos adversos

                Estatinas são drogas bem toleradas, sendo incomuns a ocorrência de efeitos adversos significativos.  Os principais são: cefaléia, náuseas, alteração de sono, aumento de enzimas hepáticas e de fosfatase alcalina, miosite e rabdomiólise (principalmente quando associado a gemfibrozil e ciclosporina, e na presença de insuficiência renal).

                Contra indicados em doença hepática aguda, aumento persistente inexplicável de transaminases, gestação e amamentação.


    Classificação na gravidez

                Classe X

     

    Monitorização

              Monitorização de enzimas hepáticas e a creatinoquinase a cada 6 a 8 semanas no primeiro ano de uso, e 3 a 4 vezes por ano no restante da terapia.  Não há necessidade de suspender a terapia se os níveis dessas enzimas estiverem em até 3 vezes o valor normal em pacientes assintomáticos.

     

    Interações medicamentosas

                Interagem com drogas que agem através do citocromo P450 3A4 ou 2C9, aumentado o nível sérico quando estas encontram-se inibidas, ou diminuindo-no, no caso de sua indução.

                Exemplos de drogas que inibem o citocromo P450: ciclosporina, cetoconazol, claritromicina, fluoxetina, verapamil, entre outras.

                Exemplos de drogas que induzem o citocromo P450: carbamazepina, fenitoína, rifampicina, troglitazona, entre outras.

     

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