FECHAR
Feed

Já é assinante?

Entrar
Índice

Pneumonia e insuficiência adrenal

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 11/05/2009

Comentários de assinantes: 0

QUADRO CLÍNICO

Paciente de 52 anos de idade, com antecedente de tuberculose pulmonar tratada há cerca de 5 anos, sem outras comorbidades, há cerca de 8 dias com quadro de tosse inicialmente seca, agora evoluindo com expectoração amarelada; dor torácica ventilatória-dependente à direita há 2 dias e febre de até 39°C.

 

Exame Físico

       PA: 80 x 50 mmHg

       FC: 104 bpm

       FR: 18 irm

       Aparelho respiratório: MV +, EC em campo médio e base direita

       Aparelho cardiovascular: 2 BRNF, sem sopros

       Trato gastrintestinal: plano, flácido, RHA +, sem ruídos adventícios

       MMII: pulsos +, sem edema

 

Exames Laboratoriais

       Na: 131 mEq/L

       K: 5,8 mEq/L

       Glicemia: 65 mg/dL

       Hemograma: 17.500 leucócitos com 73% de neutrófilos com 12% de bastonetes, também com 7% de eosinófilos

       Hb: 12,9 mg/dL

       Ht: 37,4%

       220.000 plaquetas/mm3

       Ureia: 32 mg/dL

       Creatinina: 0,9 mg/dL

       Radiografia de tórax: consolidação em base e campo médio em pulmão direito

 

COMENTÁRIOS

O paciente apresenta um quadro de tosse, expectoração e febre com estertores audíveis na ausculta, sugerindo o diagnóstico de pneumonia. O quadro clássico de pneumonia descrito pela literatura é de início súbito com febre, calafrio, dor torácica ventilatório-dependente e tosse com expectoração purulenta ou piossanguinolenta, além de cefaleia, astenia e anorexia. Ao exame físico, podem ser identificados os sinais de consolidação pulmonar. Entretanto, esta forma clássica de apresentação não é a mais frequente, e a maioria dos casos ocorre na circunstância de um quadro de infecção de vias aéreas superiores (IVAS) que evolui posteriormente com expectoração e febre persistente. A febre pode estar ausente em cerca de 20% dos casos de pneumonias, sobretudo nos pacientes idosos, que costumam se apresentar com queda do estado geral, por vezes, com quadro confusional. Um aumento da frequência respiratória, acima de 24 cpm, muitas vezes como um dado isolado, tem sido observado em 45 a 70% dos pacientes e pode ser o sinal mais sensível no idoso; a taquicardia também é comum.

Alguns exames são indicados em pacientes com suspeita de pneumonia comunitária. A realização de radiografia de tórax, por exemplo, é indicada em todos os pacientes com suspeita de pneumonia. A Tabela 1 mostra a indicação dos variados exames nos pacientes com pneumonia.

 

Tabela 1: Indicação de exames em pacientes com pneumonia

Indicações

Hemocultura

Cultura de escarro

Pesquisa de antígeno para Legionella na urina

Pesquisa de antígeno para pneumococo na urina

Outros

Paciente em UTI

Sim

Sim

Sim

Sim

Sim

Falha com antibiótico ambulatorial

 

Sim

Sim

Sim

 

Infiltrados cavitários

Sim

Sim

 

 

Sim

Leucopenia

Sim

 

 

Sim

 

Etilismo

Sim

Sim

Sim

Sim

 

Doença hepática severa

Sim

 

 

Sim

 

DPOC ou pneumopatia estrutural

 

Sim

 

 

 

Asplenia

Sim

 

 

Sim

 

Viagem recente (2 semanas)

 

 

Sim

 

 

Pesquisa de Legionella positiva na urina

 

Sim

 

 

 

Pesquisa de pneumococo positiva na urina

Sim

Sim

 

 

 

Derrame pleural

Sim

Sim

Sim

Sim

Sim

 

A pneumonia é classificada em domiciliar, comunitária ou hospitalar; é ainda classificada de acordo com sua gravidade, pelo escore PSI (do inglês – Pneumonia Severity Index),  cujas variáveis são mostradas na Tabela 2.

 

Tabela 2: Variáveis do escore PSI

Características

Pontos

Fatores demográficos

 

Idade homem

Nº anos

Idade mulher

Nº anos - 10

Residente em casa de repouso

Nº anos + 10

Comorbidades*

 

Câncer

+ 30

Doença hepática

+ 20

Insuficiência cardíaca congestiva

+ 10

Doença cerebrovascular

+ 10

Insuficiência renal

+ 10

Exame físico

 

Estado mental alterado#

+ 20

Frequência respiratória > 30/minuto

+ 20

PA sistólica < 90 mmHg

+ 20

Temperatura < 35°C ou > 40°C

+ 15

Pulso > 125/min

+ 10

Laboratório e radiografia

 

pH < 7,35

+ 30

Ureia > 30 mg/dL

+ 20

Sódio < 130 mEq/ L

+ 20

Glicemia > 250 mg/ dL

+ 10

Hematócrito < 30%

+ 10

PaO2 < 60 mmHg ou saturação O2 < 90%

+ 10

Derrame pleural

+ 10

 

A classificação dos pacientes por meio desse escore é mostrada na Tabela 3.

 

Tabela 3: Classificação do pacientes pelo escore PSI

Escala de risco

Pontos

Mortalidade

Local de tratamento

PORT I

Ausência de preditores

0,1 a 0,4%

Ambulatorial

PORT II

< 71 pontos

0,6 a 0,7%

Ambulatorial

PORT III

71 a 90 pontos

0,9 a 2,8%

24 a 48 horas no PS e alta hospitalar, se estável

PORT IV

91 a 130 pontos

8,2 a 9,3%

Internado

PORT V

> 130 pontos

27 a 31,1%

Internado (considerar UTI, conforme critérios)

 

Outro escore utilizado para indicar a gravidade, sugerindo ou não a necessidade de internação hospitalar, é o CURB-65, que inclui as variáveis confusão mental, uremia, frequência respiratória maior que 30 irm, pressão arterial sistólica menor que 90 mmHg e idade acima de 65 anos. A presença de duas ou mais destas variáveis é indicativa da necessidade de internação hospitalar.

A escolha da antibioticoterapia depende de algumas variáveis. O consenso da American Thoracic Society e da Infectious Diseases Society of America, sugere os seguintes tratamentos:

 

1.   Pacientes com indicação de tratamento ambulatorial sem doença cardiopulmonar ou fatores modificadores: macrolídeo ou doxiciclina (considerando os índices de resistência nacionais de pneumococo; a doxiciclina não é uma alternativa aceitável em nosso país).

2.   Pacientes com indicação de tratamento ambulatorial com doença cardiopulmonar ou fatores modificadores (ICC, DPOC, diabetes melito, doença hepática, asplenia, neoplasia, idade maior que 65 anos, moradores de asilo, uso de imunossupressores ou antibióticos nos 3 meses prévios): betalactâmico (cefalosporina de 2ª geração, amoxicilina com clavulonato) associado a macrolídeo ou uso isolado de quinolona respiratória. Com base em um estudo recente, o consenso recomenda que a dose de levofloxacino para tratamento de pneumonia seja de 750 mg/dia e não mais de 500 mg, como recomendado previamente.

3.   Pacientes com indicação de internação hospitalar, mas sem necessidade de UTI: betalactâmico (cefalosporina de 3ª geração ou sulbactam) associado a macrolídeo ou doxiciclina ou uso isolado de quinolona respiratória endovenosa.

4.   Pacientes com indicação de internação hospitalar em UTI sem fatores de risco para pseudomonas: betalactâmico (cefalosporina de 3ª geração) associado a macrolídeo ou quinolona respiratória isolada.

5.   Pacientes com indicação de internação hospitalar em UTI sem fatores de risco para pseudomonas: betalactâmico com ação antipseudomonas (cefepime, imipeném) associado a quinolona ou a aminoglicosídeo, associado ainda a macrolídeo ou a quinolona respiratória. Esta conduta pressupõe a necessidade de 2 drogas para o tratamento de infecções por pseudomonas, o que não é conduta estabelecida nas evidências de literatura e não é adotada na maioria dos serviços em nosso pais.

 

Se seguirmos os critérios PSI, este paciente somaria 52 pontos pela idade e 20 pontos pelos níveis pressóricos, o que o classificaria como PORT III e indicaria internação breve. Entretanto, devemos considerar que estes níveis pressóricos podem ser indicativos de sepse grave e nos leva a maior atenção com este paciente, inclusive pode ser um critério menor para indicação da internação em UTI.

            A British Thoracic Society sugere uso de critérios para definir internação em UTI, classificando com critérios principais e adicionais. A presença de dois critérios principais ou 1 principal associado a 1 adicional caracterizam PAC grave.

 

  1. Critérios principais:

       confusão mental de início recente;

       frequência respiratória > 30/min;

       ureia > 19,1 mg/dL;

       pressão sistólica < 90 mmHg ou diastólica < 60 mmHg.

 

  1. Critérios adicionais:

       envolvimento de dois ou mais lobos;

       PaO2 < 60 mmHg ou saturação O2 < 92%.

 

Dados que estão associados à maior mortalidade são: choque séptico, insuficiência renal aguda, infiltrado bilateral, hipoxemia grave, necessidade de ventilação mecânica e doença de base grave.

Outro critério sugerido para indicar internação em UTI são os critérios de Ewig, que são divididos em critérios maiores e menores, sendo:

 

  1. Maiores:

       choque séptico;

       necessidade de ventilação mecânica.

 

  1. Menores:

       envolvimento de dois ou mais lobos;

       pressão arterial sistólica < 90 mmHg;

       PaO2/FiO2 < 250.

 

A presença de 1 dos critérios maiores ou 2 menores sugere a internação em unidade de terapia intensiva.

Podemos ainda observar que o paciente apresenta, além da hipotensão arterial, um achado de hiponatremia com hipercalemia, com níveis de glicemia relativamente baixos, principalmente em um quadro infeccioso, e um achado de eosinofilia relativa e absoluta. Tais achados são sugestivos do diagnóstico de insuficiência adrenal. A insuficiência adrenal é de difícil diagnóstico e, em pacientes com quadro crônico, o paciente passa em média por 2 a 3 médicos antes do diagnóstico apropriado. Em quadros agudos, entretanto, é mais fácil e em pacientes com hipotensão arterial, hiponatremia e hipercalemia, pensar no diagnóstico é obrigatório. A Tabela 4 descreve a frequência das principais manifestações da insuficiência adrenal.

 

Tabela 4: Principais manifestações da insuficiência adrenal

Sintomas, sinais e achados laboratoriais

Frequência(%)

Sintomas

 

Fraqueza, fadiga, cansaço

100%

Anorexia

100%

Sintomas do trato gastrintestinal:

92%

náuseas

86%

vômitos

75%

constipação

33%

dor abdominal

31%

diarreia

16%

Avidez por sal

16%

Sensação de tontura postural

12%

Dores musculares ou articulares

6-13%

Sinais

 

Perda de peso

100%

Hiperpigmentação

94%

Hipotensão (PAS < 110 mmHg)

88-94%

Vitiligo

10-20%

Calcificação auricular

5%

Achados laboratoriais

 

Alterações hidreletrolíticas:

92%

hiponatremia

88%

hipercalemia

64%

hipercalcemia

6%

Azotemia

55%

Anemia

40%

Eosinofilia

17%

 

Outro fator bastante sugestivo do diagnóstico é a história prévia de tuberculose, que em várias partes do mundo ainda é a principal causa de insuficiência adrenal. No Brasil, a adrenalite autoimune parece ser a principal causa.

O diagnóstico pode ser realizado por meio da dosagem de cortisol sérico entre 8 e 9 horas da manhã e pelo teste da cortrosina. O Algoritmo 1 mostra os passos da investigação.

 

Algoritmo 1: Investigação.

 

Em pacientes com insuficiência adrenal crônica, a dose de reposição é baixa, correspondendo a cerca de 5 mg diários de prednisona, mas, em situações de infecção e hipotensão, a reposição fisiológica e de hidrocortisona endovenosa em doses acima de 200 mg/dia é necessária, mesmo antes do diagnóstico definitivo.

 

PRESCRIÇÃO

Tabela 5: Prescrição sugerida para o paciente

Prescrição

Comentário

Dieta geral

Sem recomedações específicas em relação à dieta, que pode ser oferecida após reposição volêmica com melhora da pressão arterial.

Solução fisiológica 0,9% 1.000 ml EV aberto

Paciente hipotenso necessitando de reposição volêmica rápida. Podem ser necessários alguns litros de solução fisiológica e soro de manutenção.

Ceftriaxona 2 g EV 1 vez/dia

A ceftriaxona associada a um macrolídeo é uma excelente opção para o tratamento da pneumonia neste paciente. A ceftriaxona pode ser usada em dose única de 2 g/dia, embora seja frequente a prescrição de 1 g 2 vezes/dia.

Claritromicina 500 mg EV a cada 12 horas

O macrolídeo é associado ao betalactâmico tanto para cobertura de pneumococos resistentes, como para cobertura dos chamados agentes atípicos, como o Mycolasma pneumoniae.

Hidrocortisona 50 mg EV a cada 6 horas

A reposição aguda de glicocorticoide deve ser de, no mínimo, 200 mg/dia. Esta dose pode ser ajustada depois e pode ser realizada concomitantemente à reposição de mineralocorticoide, como a fluoridrocortisona, embora seu benefício seja questionavel.

Dipirona 2 mL EV a cada 6 horas, se temperatura > 37,8°C ou na presença de dor

A dipirona é uma opção para tratamento de febre ou dor.

 

MEDICAMENTOS

Soro Fisiológico (NaCl 0,9%)

Solução contendo 154 mEq/L de sódio e 154 mEq/L de cloreto. (9 g de NaCl em 1 L).

 

Modo de Ação

Expansor do volume intravascular.

 

Indicações

Situações de choque de padrão hipovolêmico e distributivo.

 

Posologia

Administrado via intravascular com velocidades de infusão variáveis (conforme a função cardíaca de cada indivíduo), em forma de alíquotas de 250 a 1.000 mL, com reavaliação frequente da resposta obtida e eventuais efeitos adversos.

 

Efeitos Adversos

O uso de grandes volumes pode estar associado ao desencadeamento de sobrecarga volêmica e à acidose metabólica hiperclorêmica, assim como hipernatremia.

 

Apresentação Comercial

Bolsas ou embalagens plásticas contendo solução de cloreto de sódio a 0,9%. As embalagens podem conter volumes de 100, 250, 500 e 1.000 mL.

 

Monitoração

A taxa da velocidade de infusão deve ser monitorada por meio do exame clínico, em especial pulmonar, para evitar sobrecarga hídrica.

 

Classificação na Gravidez

Classe A.

 

Interações Medicamentosas

Nenhuma significativa.

 

Cefalosporinas

As cefalosporinas são antibióticos betalactâmicos semissintéticos que apresentam como núcleo principal o ácido 7-aminocefalosporânico.

 

Modo de Ação

Inibem a síntese da parede celular bacteriana, com ação bactericida. A excreção da droga é predominantemente renal. Em pacientes com história de hipersensibilidade comprovada à penicilina, cerca de 3 a 7% também apresentam reações de hipersensibilidade às cefalosporinas.

 

Indicações, Posologia e Modo de Uso, Apresentações Comerciais e Classificação na Gestação

Didaticamente, as cefalosporinas são divididas em 4 gerações, discutidas na presente seção.

 

Cefalosporinas de 1ª Geração

As cefalosporinas de 1ª geração apresentam atividade contra diversas bactérias aeróbias Gram-positivas e Gram-negativas, agentes de infecções comunitárias. Tais drogas não ultrapassam a barreira hematoliquórica, mesmo em meninges inflamadas.

Habitualmente são utilizadas nas infecções por Staphylococcus aureus meticilino-sensível (abscessos cutâneos, foliculite, celulite,), determinados estreptococos (erisipela) e alguns bacilos Gram-negativos entéricos (Escherichia coli, Klebsiella spp e Proteus mirabilis). Dentre as bactérias Gram-positivas, as cefalosporinas (todas as gerações) não apresentam atividade contra Staphylococcus aureus meticilino-resistente, enterococos, cepas de pneumococo totalmente resistente à penicilina e Listeria monocytogenes. Da mesma forma, não há atividade adequada contra os seguintes patógenos Gram-negativos: Pseudomonas spp, outras enterobactérias, Neisseria meningitidis, Brucella spp e Legionella pneumophila. As cefalosporinas de 1ª geração são habitualmente utilizadas na antibioticoprofilaxia cirúrgica.

 

1.   Cefalexina

Disponível em apresentação oral, com meia-vida em torno de 75 minutos e índice de ligação às proteínas plasmáticas em torno de 10%.

 

       Dose habitual: 2 a 4 g/dia, dose dividida  a cada 6 horas, com ajuste necessário para a função renal.

       Gestação: classe B.

       Apresentações comerciais: Cefalexina®, Cefalexin®, Keflex® cápsulas de 250 e 500 mg e suspensão 125 mg/5 mL e 250 mg/5 mL.

 

2.   Cefadroxil

       Dose habitual: 1 a 2 g/dia dose dividida a cada 12 horas.

       Gestação: classe B.

       Apresentações comerciais: Cefadroxil®, Cefamox®, Drofex® cápsulas com 500 mg, suspensão 250 mg/5 mL.

 

3.   Cefalotina

Tem apresentação parenteral, com meia-vida em torno de 40 minutos e índice de ligação às proteínas plasmáticas de 70%. O perfil de sensibilidade e as indicações são semelhantes aos da cefalexina, reservando-se a cefalotina para infecções graves ou não-disponibilidade do trato gastrintestinal para administração da droga oral.

 

       Dose habitual: 4 a 12 g/dia, dose dividida a cada 6 horas; é necessário o ajuste para insuficiência renal.

       Gestação: classe B.

       Apresentações comerciais: Cefalotina®, Keflin® apresentação em frasco-ampola com 1 g.

 

4.   Cefazolina

Na apresentação parenteral, tem meia-vida em torno de 110 minutos e índice de ligação às proteínas plasmáticas de aproximadamente 80%.

 

       Dose habitual: 3 a 6 g/dia, dose dividida a cada 8 horas; é necessário o ajuste para a função renal.

       Gestação: classe B.

 

Cefalosporinas de 2ª Geração

As cefalosporinas de 2ª geração foram desenvolvidas com o intuito de resistir à ação das cefalosporinases (betalactamases). Tais compostos apresentam ação contra bactérias Gram-positivas (semelhante à cefalosporina de 1ª geração), cocos Gram-negativos, hemófilos e enterobactérias.

Alguns representantes possuem ação contra Bacteroides fragilis. A Pseudomonas aeruginosa não é sensível ao uso de cefalosporina de 2ª geração.

 

1.   Cefoxitina

Deve ser administrada pela via endovenosa, apresenta índice de ligação às proteínas plasmáticas em torno de 65% e não há concentração adequada no líquido cefalorraquidiano.

Ocorre perda da atividade contra Gram-positivos, se comparada às cefalosporinas de 1ª geração. Com relação aos Gram-negativos, há ampliação do espectro com a inclusão de determinados gêneros, como Haemophilus spp. A bactéria anaeróbia Bacteroides fragilis também é sensível à cefoxitina.

Apesar da resistência à inativação por determinadas betalactamases produzidas por patógenos resistentes às cefalosporinas de 1ª geração, a cefoxitina pode induzir a produção de betalactamases por alguns Gram-negativos, como Enterobacter spp, Serratia spp e Pseudomonas aeruginosa. Tais enzimas indutíveis e cromossômicas determinam resistência a cefoxitina e outros betalactâmicos, e não são inibidas por inibidores de betalactamase.

Desta forma, a cefoxitina tornou-se uma droga de grande uso profilático em procedimentos cirúrgicos gastrintestinais.

 

       Dose habitual: 3 a 6 g/dia, dose dividida a cada 8 horas; é necessário o ajuste para função renal.

       Gestação: classe B.

       Apresentações comerciais: Cefoxitina® e Mefoxin® com frasco-ampola de 1 g e 2 g.

 

2.   Cefuroxima

É uma cefalosporina de 2ª geração com atividade contra Haemophilus influenzae e E. coli resistentes às cefalosporinas de 1ª geração. Há apresentação oral. Na apresentação endovenosa, é utilizada para profilaxia de cirurgia neurológica e cardíaca.

 

       Dose habitual: 2,25 a 4,5 g/dia, dose dividida a cada 8 horas EV, IM; e 0,25 a 1 g/dia, dose dividida a cada 12 hoes VO; é necessário o ajuste para a função renal.

       Gestação: classe B.

       Apresentações comerciais: Zinaceff®, Zinatt® com comprimidos de 125, 250 e 500 mg, suspensão com 125 mg/5mL e frasco-ampola com 750 mg.

 

3.   Cefaclor

Tem como a sua principal indicação o tratamento de infecções em que as cefalosporinas de 1ª geração são hidrolisadas, por exemplo H. influenzae. Tem apresentação oral.

 

       Dose habitual: 0,75 a 1,5 g/dia, dose dividida a cada 12 horas, sem necessidade de ajuste de dose.

       Gestação: classe B.

       Apresentações comerciais: Cefaclor®, Ceclor® comprimidos de 250 mg e 500 mg, suspensão com 125 mg/5 mL e 250 mg/5 mL; Ceclor AF® drágeas de 375 e 750 mg

 

Cefalosporinas de 3ª Geração

As cefalosporinas de 3ª geração caracterizam-se pela melhor atividade contra bacilos Gram-negativos, aumento da meia-vida da droga permitindo posologias mais cômodas, maior resistência à ação das betalactamases e concentrações liquóricas adequadas para o tratamento de meningites bacterianas

 

1.   Cefotaxima

Possui formulação parenteral, meia-vida de 1,5 hora e índice de ligação às proteínas plasmáticas em torno de 30 a 51%. A concentração liquórica, em presença de meninges inflamadas, corresponde de 7 a 20% da concentração sérica, considerada adequada para o tratamento de meningites e abscessos cerebrais.

A droga apresenta boa atividade contra diversos Gram-positivos e Gram-negativos, excetuando a Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii e Serratia spp. Destaca-se a atividade contra enterobactérias, porém a sensibilidade do Staphylococcus aureus é inferior à cefalosporina de 1ª geração. As principais indicações da droga incluem o tratamento de Haemophilus spp produtores de betalactamase, meningites em neonatos (droga de escolha) e em adultos (Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae). No tratamento das peritonites bacterianas espontâneas, o uso da cefotaxima apresenta bons resultados.

 

       Dose habitual: 3 a 6 g/dia, dose dividida a cada 8 horas e dose máxima de 12 g/dia, com ajuste necessário para insuficiência renal.

       Gestação: classe B.

       Apresentações comerciais: Claforan® frasco-ampola com 500 mg e 1 g.

 

2.   Ceftriaxona

Apresenta formulações intramuscular e endovenosa. A meia-vida sérica é de 7 a 8 horas (permitindo intervalos maiores de administração) e o índice de ligação às proteínas plasmáticas é em torno de 95%. A penetração liquórica em presença de meninges inflamadas situa-se em torno de 17% da concentração sérica, considerada efetiva para o tratamento.

O espectro de ação inclui patógenos Gram-positivos e Gram-negativos, sem atividade contra anaeróbios, Pseudomonas aeruginosa, Legionella spp, Chlamydia spp, Mycoplasma spp e Listeria monocytogenes. O uso da ceftriaxona não está indicado para estafilococos meticilino-resistentes ou pneumococos com elevado nível de resistência à penicilina.

A ceftriaxona apresenta atividade inferior às cefalosporinas de 1ª geração nas infecções por bactérias Gram-positivas. Por outro lado, observa-se melhor atividade contra bacilos Gram-negativos, como Escherichia coli, Klebsiella spp, Proteus mirabilis, Salmonellas spp, Shigella spp, Enterobacter spp, Morganella spp e Proteus indol-positivo. Outras bactérias dos gêneros Yersinia, Eikenella, Pasteurella, Haemophilus e Moraxella também apresentam sensibilidade.

As principais indicações clínicas incluem meningoencefalites bacterianas (pneumococo, meningococo, hemófilos e bacilos Gram-negativos), abscessos cerebrais em todas as faixas etárias e pneumonias comunitárias. Infecções sistêmicas graves por bacilos Gram-negativos também constituem indicação do uso de ceftriaxona.

 

       Dose habitual: 2 a 4 g/dia, dose dividida a cada 12 horas; a dose de 4 g/dia é reservada para o tratamento de meningites, sendo necessário ajuste para insuficiência hepática.

       Gestação: classe B.

       Apresentações comerciais: Rocefin® e Triaxin® com frasco-ampola com 500 mg e 1 g EV e, para uso intramuscular, frasco-ampola de 250 mg, 500 mg e 1 g.

 

Cefalosporinas com Ação Antipseudomonas

1.   Ceftazidima

Destaca-se das demais cefalosporinas de 3ª geração pela atividade antipseudomonas apresentada. A droga é administrada por via parenteral, com meia-vida de 1,8 hora e índice de ligação às proteínas plasmáticas de aproximadamente 17%. A concentração liquórica situa-se em torno de 25% (considerada baixa), decaindo com a diminuição da inflamação meníngea.

O espectro de ação engloba principalmente as enterobactérias, Haemophilus spp e Pseudomonas aeruginosa. Apresenta atividade contra cocos Gram-positivos inferior às cefalosporinas de 1ª geração, destacando-se a baixa atividade contra pneumococo, sem justificativas para terapêuticas empíricas nas quais há a remota possibilidade de etiologia pneumocóccica.

A ceftazidima deve ser reservada para infecções nosocomiais por Pseudomonas aeruginosa, como pneumonias, pielonefrites, meningoencefalites e osteomielites. Deve-se observar o perfil de sensibilidade na instituição, uma vez que o surgimento de cepas resistentes é fato bastante comum no nosso meio.

 

       Dose habitual: 4 a 6 g/dia, dose dividida a cada 8 horas, com ajuste necessário para a função renal.

       Gestação: classe B.

       Apresentações comerciais: Fortaz®, Kefadim®, Tazidem® com frasco-ampola de 1 g e 2 g.

 

Cefalosporinas de 4ª Geração

As cefalosporinas de 4ª geração foram desenvolvidas com o intuito de conservar a boa atuação contra bacilos Gram-negativos (incluindo a P. aeruginosa) e ampliar o espectro na tentativa de recuperação da atividade contra bactérias Gram-positivas.

 

1.   Cefepima

Pode ser utilizada por via endovenosa ou intramuscular. Por via endovenosa, a meia-vida sérica é de 2 horas, com índice de ligação às proteínas plasmáticas de aproximadamente 15%. O espectro de ação para bacilos Gram-negativos é semelhante à ceftazidima, mantendo a atividade contra Pseudomonas aeruginosa. Em relação aos Gram-positivos, possui atividade contra o Staphylococcus aureus meticilino-sensível e alguns estreptococos, incluindo o pneumococo e excetuando os enterococos.

As principais indicações da cefepima estão relacionadas às infecções hospitalares graves (pneumonias, meningites etc.) por bacilos Gram-negativos sensíveis, sem etiologia determinada ou como antimicrobiano inicial no paciente neutropênico febril.

 

       Dose habitual: 2 a 4 g/dia, dose dividida a cada 12 horas, com ajuste necessário para a função renal.

       Gestação: classe B.

       Apresentações comerciais: Maxcef® com frasco-ampola de 500 mg, 1 g e 2 g.

 

Efeitos Adversos

As cefalosporinas estão associadas a reações alérgicas cutâneas, assim como as penicilinas.

Pseudolitíase biliar é descrita com as cefalosporinas de 3ª geração; efeitos hematológicos como granulocitopenia e trombocitopenia podem ocorrer. Anemia hemolítica com Coombs positivo também é descrita.

 

Monitoração

Sem recomendações específicas para monitoração.

 

Interações Medicamentosas

A maioria das cefalosporinas pode interagir com aminoglicosídeos, diuréticos de alça e vancomicina, potencializando a nefrotoxicidade destas medicações.

 

Macrolídeos (Eritromicina, Claritromicina, Azitromicina, Roxitromicina)

Modo de Ação

Os macrolídeos atuam na inibição da síntese proteica, por meio da ligação reversível com a subunidade 50S ribossomal, impedindo a fixação do RNA transportador ao ribossoma e bloqueando a disponibilidade de aminoácidos. Dependendo da espécie, do inóculo, da dose utilizada e da farmacocinética, os macrolídeos podem apresentar atividade bactericida ou bacteriostática (in vitro).

 

Indicações, Posologia e Modo de Uso, Apresentações Comerciais e Classificação na Gestação

Eritromicina

Em nosso meio, existem 4 formas de apresentação farmacológica da droga, sem disponibilidade do modo parenteral no Brasil. A formulação oral inclui: base, estearato, etilsuccinato e estolato (uso proibitivo da última na gestação). O índice de ligação proteica varia entre 20 e 70%, a meia-vida é de 1,5 hora, porém com concentração tecidual mais prolongada. A eritromicina não ultrapassa a barreira hematoliquórica, e, mesmo em casos de meninges inflamadas, a concentração liquórica é inadequada. A eliminação da droga é predominantemente hepática e renal.

Os agentes suscetíveis incluem bactérias aeróbias Gram-positivas (estafilococo meticilino-sensível, estreptococos, corinebactérias, Listeria monocytogenes), cocos Gram-negativos (gonococo e meningococo), espiroquetas (Treponema spp e Leptospira spp), actinomicetos, riquétsias, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, micobactérias (espécies não-tuberculosis) e alguns anaeróbios.

Os bacilos Gram-negativos são naturalmente resistentes à eritromicina. Observa-se resistência adquirida de Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis e Streptococuus pneumoniae. Ocorre resistência cruzada com outros macrolídeos e lincosamidas.

A eritromicina constitui opção terapêutica como substituto da penicilina em pacientes com antecedente de hipersensibilidade à droga. Constitui droga de primeira escolha em casos de difteria, coqueluche, eritrasma e acne. Da mesma forma, é droga de escolha nas “pneumonias atípicas” provocadas por Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila e Chlamydia pneumoniae, assim como nas uretrites ocasionadas por Chlamydia trachomatis e Ureaplasma urealyticum.

 

       Dose habitual: 1 a 2 g/dia, dose dividida a cada 6 horas, com ajuste necessário para função renal.

       Gestação: classe B.

       Apresentações comerciais: Eritromicina®, Eritrex®, Ilosone®, Eribiotic® em comprimidos de 250 mg e 500 mg, suspensão com 125 mg/5 mL e 250 mg/5 mL.

 

Claritromicina

Macrolídeo semissintético derivado da eritromicina. Possui mecanismo e espectro de ação semelhantes aos da eritromicina. Diferentemente, sua atividade contra estreptococos (incluindo o pneumococo) e estafilococos é cerca de 4 vezes maior que a eritromicina. Também possui atividade contra Haemophilus influenzae, Haemophilus ducreyi, Mycobacterium leprae, Mycobacterium avium-intracellulare e Toxoplasma gondii.

O índice de ligação proteica é de 55%, com metabolização hepática e excreção predominantemente renal. Comercialmente, há a apresentação oral e parenteral. As indicações clínicas principais inluem faringites, amigdalites, otites e sinusites purulentas. As pnemonias bacterianas, como aquelas causadas por pneumococo Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila e Mycoplasma pneumoniae, apresentam boa resposta clínica. Quadros de infecção por Mycobacterium avium-intracellulare devem receber esquemas terapêuticos com a inclusão de claritromicina.

 

       Dose habitual: 1, a 2 g/dia dose dividida a cada 12 hoes, com necessidade de ajuste para função renal e hepática (se insuficiência renal).

       Gestação: classe C.

       Apresentações comerciais: Claritromicina® e Klaricid® comprimidos de 250 mg e 500 mg e suspensão com 125 mg/5 mL e 250 mg/5 mL.

 

Azitromicina

Macrolídeo semissintético obtido a partir da eritromicina. A azitromicina possui melhor atividade contra bactérias Gram-negativas, porém com menor eficácia contra cocos e bacilos Gram-positivos. Bacilos Gram-negativos como Klebsiella, Proteus, Citrobacter, Enterobacter, Serratia e Pseudomonas são naturalmente resistentes à ação da azitromicina.

O índice de ligação proteica é de aproximadamente 30 a 50% e a meia vida sérica é de 14 a 20 horas. A excreção da droga é por via intestinal e urinária. A facilidade posológica e a atenuação dos efeitos colaterais gastrintestinais constituem vantagens importantes da formulação. Há as apresentações oral e endovenosa.

A droga pode ser utilizada para o tratamento de infecções respiratórias agudas (otites, sinusites, pneumonias), uretrites e cervicite ocasionadas pela Chlamydia trachomatis, cancro mole (H.ducreyi) e doença de Lyme (Borrelia burgdoferi).

 

       Dose habitual: em infecções leves, é de 500 mg/no 1º dia, e nos dias 2 a 5, é de 250 mg; em infecções moderadas, 1 g/dia (VO); pneumonia comunitária e infecções graves, 1 g/dia EV. É necessário ajuste para função renal.

       Gestação: classe B.

       Apresentações comerciais: Azitromicina®, Zitromax®, Azi®, Azitromin®. Comprimidos de 250 mg e 500 mg, suspensão oral com 600 mg/15 mL e frasco-ampola.

 

Roxitromicina

Apresenta como principal vantagem a facilidade posológica decorrente da meia-vida prolongada no soro. A apresentação da droga é somente oral, com índice de ligação às proteínas plasmáticas em torno de 85%. A eliminação da roxitromicina é fundamentalmente hepática. Genericamente, possui atividade contra Gram-positivos (cocos e bacilos) e cocos Gram-negativos. As indicações incluem infecções respiratórias altas e baixas (faringite, otite, sinusite, amigdalite e bronquite), uretrites não-gonocócicas e piodermites.

 

       Dose habitual: 300 mg/dia, dose dividida a cada 12 horas ou 1 vez/dia, sendo necessário ajuste para a função renal e função hepática (se insuficiência renal).

       Gestação: classe B.

 

Efeitos Adversos

Náuseas, diarreia, dor abdominal, dispepsia e tonturas. Estudo recente com eritromicina achou associação desta com prolongamento do intervalo QT e arritmias cardíacas.

 

Monitoração

Sem recomendações específicas.

 

Interações Medicamentosas

A claritromicina e a eritromicina podem aumentar os níveis séricos da teofilina e a roxitromicina aumenta os níveis séricos de derivados do ergot.

 

Glicocorticoides

Modo de Ação

A ação dos glicocorticoides é iniciada pela entrada dos esteroides na célula e ligação com os receptores de glicocorticoides no citossol. Após a ligação, os complexos hormônio-receptor ativados entram no núcleo e interagem com sítios aceptores do DNA, estimulando a ativação de genes-alvo relacionados aos efeitos fisiológicos dos corticoides. Em doses elevadas, glicocorticoides como a cortisona e corticosterona ligam-se a receptores de mineralocorticoides com afinidade semelhante à aldosterona.

 

Posologia

O uso de hidrocortisona (cortisol) constitui a reposição de glicocorticoide mais fisiológica em pacientes com IA primária e secundária. A dose tradicional de acetato de hidrocortisona de 30 mg (20 mg pela manhã e 10 mg à tarde) foi associada a níveis de cortisol sérico baixos às 12 horas e aumento do risco de osteoporose. A dose de reposição de hidrocortisona mais apropriada é 20 mg, fracionada em 3 doses (10 mg pela manhã, 5 mg às 12 horas e 5 mg às 17 horas). No Brasil, o acetato de cortisona ou hidrocortisona está disponível somente em farmácias de manipulação. Em virtude da disponibilidade e maior facilidade posológica, a prednisona é o composto mais utilizado, na dose de 5 mg pela manhã (Tabela 6). Em procedimentos cirúrgicos e intercorrências clínicas, deve ser realizada a reposição suplementar de glicocorticoide (Tabela 7).

 

Tabela 6: Equivalência dos glicocorticoides e tempo de ação

 

Dose (mg)

Ação

Hdrocortisona

20

Curta

Cortisona

25

Curta

Prednisona

5

Intermediária

Prednisolona

5

Intermediária

Metilprednisolona

4

Intermediária

Triancinolona

4

Intermediária

Dexametasona

0,75

Longa

Betametasona

0,6

Longa

 

Efeitos Adversos

Reposição com glicocorticoides de longa ação está associada com maior risco de síndrome de Cushing exógena.

 

Apresentação Comercial

       Meticorten® (comprimidos de 5 mg e 20 mg).

       Decadron® (comprimido de 0,5 mg).

 

Tabela 7: Terapia de suplementação da reposição de glicocorticoide

Intercorrência

Dosagem

Doença febril leve, gastroenterite colonoscopia

Hidrocortisona 25 mg

Colecistectomia, hemicolectomia, doença febril importante, pneumonia

Hidrocortisona 50 a 75 mg

Cirurgia cardíaca, ressecção hepática ou Whipple, pancreatite, sepse

Hidrocortisona 50 mg a cada 6 horas

 

Monitoração

A resposta clínica é o melhor parâmetro para avaliação da eficácia da terapia de reposição com glicocorticoide. Até o momento, não se conseguiu demonstrar a adequação dos níveis de cortisol urinário para monitoração da dose de acetato de cortisona ou hidrocortisona. Nos pacientes em reposição com prednisona, não existe parâmetro laboratorial para ajuste da dose.

 

Classificação na Gravidez

Classe C.

 

Interações Medicamentosas

O uso de drogas que acelerem a metabolização hepática dos glicocorticoides (fenitoína, barbitúricos, rifampicina, mitotano) pode indicar a necessidade de aumento da dose de reposição.

 

Mineralocorticoides

Modo de Ação

Os mineralocorticoides ligam-se a receptores intracelulares formando complexos que interagem com sequências de nucleotídeos do DNA. A aldosterona tem grande afinidade pelos receptores de glicocorticoides, contudo, como os níveis plasmáticos de aldosterona são menores que os de cortisol, estes esteroides não têm efeitos glicocorticoides fisiológicos importantes.

 

Posologia

A reposição é feita com fludrocortisona na dose de 50 a 200 mcg pela manhã (dose inicial de 100 mcg). O uso de mineralocorticoide está indicado somente nos pacientes com IA primária, já que a função da zona glomerulosa está preservada na IA secundária. Cerca de 10 a 20% dos pacientes com IA primária mantêm função mineralocorticoide somente com uso de glicocorticoide.

 

Efeitos Adversos

Hipertensão e hipopotassemia em uso de doses suprafisiológicas.

 

Apresentação Comercial

Florinefe® (comprimido de 100 mcg).

 

Monitoração

A monitoração da dose deve ser realizada pela pressão arterial, potássio sérico e atividade plasmática de renina (APR). Hipotensão ortostática, hiperpotassemia persistente e APR maior que 5 ng/mL/h indicam necessidade de aumento da dose. Hipertensão e hipopotassemia são evidências de reposição suprafisiológica.

 

Classificação na Gravidez

Classe C.

 

Interações Medicamentosas

A medicação pode diminuir os níveis séricos de salicilatos e antagonizar os efeitos de anticolinesterásicos.

 

Dipirona ou Metamizol

A dipirona ou metamizol é um analgésico não-opioide muito utilizado no Brasil. Em vários países, como EUA e Inglaterra, seu uso é proscrito devido ao risco de discrasias sanguíneas e agranulocitose, embora tenha-se verificado que a incidência de agranulocitose é muito baixa (o risco foi de aproximadamente 1,1 caso para 1 milhão de usuários, após uma semana de uso). A restrição de sua comercialização impede que haja vários estudos com a droga, dificultando a análise de sua eficácia.

 

Modo de Ação

Derivado pirazolônico. Atribui-se sua ação analgésica à inibição da síntese de prostaglandinas e à ação direta no sistema nervoso central.

 

Indicações

Ações analgésica e antipirética.

 

Posologia

A dose habitual é de 500 a 1.000 mg a cada 6 horas. Alternativa para efeito analgésico mais intenso: 2 g a cada 6 horas.

 

Efeitos Adversos

Pode causar náuseas e vômitos e, ocasionalmente, reações hipotensivas isoladas; em casos raros, queda crítica da pressão arterial. Agranulocitose e reações anafiláticas e anafilactoides são raras.

A dipirona é contraindicada em pacientes com hipersensibilidade aos derivados pirazolônicos, pacientes gestantes e lactantes, portadores de porfiria aguda intermitente e deficiência de glicose-6-fosfato-desidrogenase (G6PD).

 

Monitoração

Sem indicações específicas.

 

Interações Medicamentosas

Evitar uso concomitante com barbitúricos, clorpromazina e fenilbutazona.

 

Apresentação Comercial

Anador®, Analgex®, Analgin®, Baralgin®, Conmel®, Debela®, Dipirol®, Dipirona®, Doran®, Dornal®, Magnopirol®, Nalginin®, Nevalgina®, Novalgina® comprimidos de 500 mg; frasco de solução oral gotas de 500 mg/mL (1 mL = 20 gotas) e solução oral com copo medida graduado para 2,5 mL com 50 mg/mL; ampola de solução injetável com 500 mg/mL.

 

Classificação na Gravidez

Classificação não-disponível, pois a droga é proscrita pelo Food and Drug Administration (FDA) nos Estados Unidos.

Conecte-se

Feed

Sobre o MedicinaNET

O MedicinaNET é o maior portal médico em português. Reúne recursos indispensáveis e conteúdos de ponta contextualizados à realidade brasileira, sendo a melhor ferramenta de consulta para tomada de decisões rápidas e eficazes.

Medicinanet Informações de Medicina S/A
Av. Jerônimo de Ornelas, 670, Sala 501
Porto Alegre, RS 90.040-340
Cnpj: 11.012.848/0001-57
(51) 3093-3131
info@medicinanet.com.br


MedicinaNET - Todos os direitos reservados.

Termos de Uso do Portal