 (Carregando Índice)... |
Autor:
Rodrigo Antonio Brandão Neto
Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP
Última revisão: 31/05/2009
Comentários de assinantes: 0
Paciente do sexo feminino com 45 anos e antecedente de carcinoma papílifero de tireóide, tendo realizado tireoidectomia total há cerca de uma semana atrás. Deu entrada no pronto-socorro com quadro de parestesias em extremidade e periorais e evoluiu posteriormente com contração em mãos bilateralmente, está assustada, pois acha que está apresentando um “derrame”.
Revelou intervalo QT prolongado
Paciente com antecedente de tireoidectomia total, que apresenta como uma de suas principais complicações o desenvolvimento de hipocalcemia, que ocorre devido a hipoparatireoidismo transitório, que por vezes pode se tornar permanente. Uma das manifestações mais importantes da hipocalcemia é a hiperexcitabilidade neuromuscular, que se manifesta como parestesias e eventualmente contrações musculares em punhos, o que é denominado de sinal de Trousseau.
A hipocalcemia pode ser assintomática, mas eventualmente pode representar condição com risco de vida. A intensidade de suas manifestações é dependente principalmente de seu nível, mas também da velocidade em que se instala. Os sintomas são principalmente de hiperexcitabilidade neuromuscular e também podem ocorrer alterações de dentes e anexos, cardíacas e oftalmológicas estas ocorrendo em pacientes com hipocalcemia crônica e não esperadas em nosso paciente.
A hipocalcemia aguda tem como marca registrada a tetania. Em casos leves os pacientes apresentam parestesias de extremidades e periorais e em casos severos podem ocorre espasmo carpopedal, laringoespasmo e contrações musculares severas. Outros pacientes apresentam sintomas menos específicos como fadiga e irritabilidade entre outros sintomas.
Os sintomas de tetania normalmente ocorrem com concentrações de cálcio ionizável menores do que 4,0 mg/dL ou de cálcio total menores do que 7,0 mg/dL. Alguns pacientes, mesmo com hipocalcemia severa, não apresentam sintomas e condições como hipomagnesemia, hipocalemia, alcalose e descarga adrenérgica contribuem para a manifestação dos sintomas.
Os sintomas de tetania se iniciam usualmente com quadro de parestesias acrais. Estes sintomas podem levar a ansiedade e hiperventilação, que exacerba as parestesias. Os sintomas motores ocorrem em seguida com mialgias, espasmos musculares, rigidez muscular e o espasmo da musculatura respiratória pode levar ao estridor laríngeo e cianose.
Os achados clássicos de irritabilidade neuromuscular são os sinais de Trosseau e Chvostek. O sinal de Trosseau consiste na indução do espasmo carpopedal ao se insulflar o manguito de pressão arterial acima da pressão arterial sistólica por 3 minutos, a manobra pode ser melhorada pedindo ao paciente para hiperventilar por cerca de um minuto. Já o sinal de Chvostek consiste na contração de músculos faciais ipsilaterais ao se percutir o trajeto do nervo facial próximo a orelha. O sinal de Trosseau é mais específico, mas ambos podem estar negativos mesmo em pacientes com hipocalcemia grave.
Os pacientes com hipocalcemia crônica podem ainda manifestar miopatia com atrofia muscular e fraqueza progressiva, além de manifestações autonômicas como diaforese, broncoespasmo e cólica biliar.
Convulsões e alterações de movimento semelhantes ao parkinsonismo com distonias, hemibalismo e coreoatetoses podem ocorrer em 5% a 10% dos casos, assim como disartria e ataxia. Sabe-se que pacientes com hipocalcemia crônica podem apresentar calcificações de gânglios da base, mas a correlação destas com alterações de movimento é pobre. Alterações psiquiátricas como labilidade emocional, ansiedade e depressão podem ocorrer em casos crônicos e a hipocalcemia também é correlacionada com disfunção cognitiva e demência em adultos.
Disfunção cardíaca associada a hipocalcemia é descrita e os pacientes podem apresentar disfunção sistólica e prolongamento do intervalo QT com arritmias cardíacas secundárias.
Os pacientes podem ainda apresentar esteatorréia e alteração da secreção de insulina. As alterações esqueléticas são em grande parte dependentes da causa da hipocalcemia e manifestações endocrinológicas auto-imunes associadas como insuficiência adrenal podem estar presentes em pacientes em que a causa da hipocalcemia seja hipoparatireoidismo auto-imune.
Este paciente apresenta manifestações sugestivas de hipocalcemia e a dosagem deste, alem de função renal, fósforo, magnésio devem ser realizadas e o tratamento iniciado prontamente.
O paciente apresenta quadro de hipocalcemia importante e aumento de fósforo, o que sugere o diagnóstico de hipoparatireoidismo, provavelmente secundário a realização de tireoidectomia. O paciente apresenta ainda diminuição da concentração de magnésio e quando este está diminuído temos diminuição da ação do PTH, o que piora a hipocalcemia. As principais causas de hipocalcemia são citadas na tabela 1.
Tabela 1: causas de hipocalcemia
|
Causas associadas com PTH diminuído |
|
Agenesia da paratireóide (isolada ou associada a outras anormalidades como na síndrome de Digeorge) |
|
Destruição da paratireóide (radiação, cirurgia, metástases e doenças infiltrativas) |
|
Auto-imune (isolado ou associado a doença poliglândular auto-imune tipo 1) |
|
Defeitos de função da paratireóide (alterações genéticas do PTH, hipomagnesemia, síndrome do osso faminto e alteração dos receptores sensores do cálcio) |
|
Causas associadas com PTH aumentado (Hiperparatireoidismo secundário) |
|
Deficiência de vitamina D |
|
Resistência a vitamina D (raquitismo e osteomalácia) |
|
Resistência ao paratormônio (pseudo-hipoparatireoidismo ou hipomagnesemia) |
|
Medicações |
|
Pancreatite aguda |
|
Rabdomiólise |
|
Lise tumoral maciça |
|
Metástases osteoblásticas |
|
Síndrome do choque tóxico |
|
Hiperventilação |
|
Doença aguda severa |
A causa mais comum de hipoparatireoidismo em adultos é a retirada cirúrgica das glândulas paratireóides nas tireoidectomias realizadas para câncer da tireóide. Após cirurgias tireoidianas, pode ocorrer hipoparatireoidismo transitório devido edema ou hemorragia nas paratireóides e por vezes a síndrome do osso faminto, causada por severo hiperparatireoidismo e por vezes secundária a hipomagnesemia pós-operatória. No caso de nosso paciente provavelmente temos o hipoparatireoidismo secundário a retirada cirúrgica e a hipomagnesemia. Poderemos confirmar o hipoparatireoidismo com a dosagem de PTH, que neste caso estava diminuído, entretanto, é um exame demorado e não podemos esperar por seu resultado para decidir o tratamento.
O tratamento da hipocalcemia depende de sua etiologia e severidade, lembrando que a reposição de cálcio leva a melhora apenas transitória e precisa ser repetida.
Em casos de hipocalcemia sintomática, como em nosso paciente, o tratamento deve ser mais agressivo. Os sintomas geralmente aparecem quando o cálcio ionizado é menor do que 2,8 mg/dL ou o cálcio total é menor que 7,0mg/dL, embora pacientes com calcemia menores que esta possam apresentar-se assintomáticos. Os sintomas mais comuns são parestesias e sinais de irritabilidade neuromuscular, muitas vezes com sinal de Trosseau e Chvostek positivos. Neste caso a preferência é de realizar o tratamento com cálcio endovenoso repondo 100-200mg de cálcio elementar (equivalente a 1 a 2g de gluconato de cálcio). Cada ml da solução de gluconato de cálcio à 10% tem 9mg de cálcio elementar e da solução de cloreto de cálcio o correspondente a 27 mg de cálcio elementar.
Esta reposição deve ser feita em 10-20 minutos, diluída em solução de dextrose ou salina e preferencialmente administrada via acesso central. Reposições rápidas de cálcio, estão associadas a arritmias e até mesmo parada cardíaca.
A reposição inicial de cálcio deve ser seguida por reposição lenta endovenosa com 0,5-1,5 mg/Kg de cálcio elementar por hora, posteriormente esta infusão será progressivamente diminuída com a normalização do cálcio, sendo instituída reposição de cálcio por via oral e tratamento conforme a etiologia da hipocalcemia.
A reposição de vitamina D também é recomendada nestes pacientes e o calcitriol em dose de 0,25-0,5 mcg ao dia é a medicação de escolha em pacientes com hipocalcemia aguda, pois tem início de ação mais rápido.
Os pacientes com hipomagnesemia devem ter esta corrigida, pois induz resistência e diminui a secreção do PTH. Sugerimos a reposição de 2 gramas de sulfato de magnésio (2 ampolas à 10% de 10 ml) em 100 ml de salina fisiologica em 10 minutos como esquema de reposição.
Posteriormente, se o paciente evoluir com hipoparatireoidismo crônico o tratamento deve ser adaptado e o objetivo é manter os níveis de cálcio entre 8,0-8,5 mg/dL. O fator limitante para restauração da calcemia normal é o aparecimento de hipercalciúria com a predisposição de formação de calculose renal.
Inicialmente o paciente é tratado com a reposição por via oral de cálcio, em doses iniciais de 1,5-2,0 g de cálcio elementar ao dia. A orientação dietética inclui uso liberal de alimentos ricos em cálcio e pobres em fosfato e estas medidas são suficientes para diminuir conjuntamente os níveis de fósforo. Caso a reposição de cálcio seja insuficiente para a correção satisfatória da calcemia e hiperfosfatemia é recomendada a reposição de vitamina D em dose inicial de 50.000 unidades ao dia ou o equivalente em forma de calcitriol 0,25-1,0 mcg ao dia. Considerando a dose relativamente alta de vitamina D usada nestes casos evita-se reposição com soluções com vitamina A associada (p. ex., aderogil® e adtil®), pois a dose de vitamina A se tornaria excessiva. Uma prescrição inicial sugerida para este paciente poderia ser:
Tabela 2: prescrição para o tratamento da hipocalcemia aguda
|
Prescrição |
Comentário |
|
Dieta rica em cálcio |
Alimentos ricos em cálcio incluem derivados do leite e queijo. Se o fósforo estiver alto devemos também usar alimentos pobres em fósforo. |
|
Gluconato de cálcio 2 ampolas em 100 ml de solução fisiológica á 0,9%, correr em 10-30 minutos |
A reposição é de 100-200 mg de cálcio elementar e estas duas ampolas correspondem a 180 mg de cálcio elementar. A infusão deve ser lenta para se evitar arritimias cardíacas. Posteriormente deve ser mantida reposição lenta de 0,5-1,5 mg|kg de cálcio por hora. |
|
Calcitriol 0,25 mcg 2 x ao dia |
A reposição de vitamina D é necessária e nestes casos idealmente é realizada na forma de calcitriol. A dose inicial é de 0,5 mcg ao dia, mas doses de até 2 mg ao dia podem ser necessárias. |
|
Sulfato de Magnésio 10% 2 ampolas ou 20 ml em 100 ml de solução fisiológica á 0,9%, correr em 20 minutos |
A reposição de magnésio irá melhorar a ação do PTH e contribui para normalização da calcemia. Deve ser realizada lentamente. |
Em geral, há necessidade de complemento do cálcio na dieta, principalmente em idosos acima dos 70 anos nos quais a absorção esta diminuída. O risco de calculose renal deve ser considerado nos pacientes com história de calculose anterior e quando apresentam hipercalciúria (excreção cálcio urinário nas 24 horas maior que 4 mg /Kg de peso). Deve-se avaliar a ingestão diária de cálcio antes de prescrever os suplementos. A ingestão diária recomendada de cálcio elementar na dieta varia de 1000 a 1500mg/dia.
Tabela 3: porcentagem de cálcio elementar nos vários tipos de sais
|
Sal de Cálcio |
Cálcio elementar (%) |
|
Carbonato de cálcio |
40.0 |
|
Fosfato de cálcio |
39.0 |
|
Acetato de cálcio |
25.0 |
|
Citrato de cálcio |
21.0 |
|
Lactato de cálcio |
13.0 |
|
Gluconato de cálcio |
9.0 |
|
Glucobionato de cálcio |
6.5 |
Prevenção da osteoporose
Hipocalcemia
Raquitismo
Dose diária de cálcio elementar – de 1.000 a 1.500g. A suplementação de cálcio varia de 500 a 1.000g conforme a quantidade de cálcio na dieta. Deve ser dado após as refeições devido a sua melhor absorção no meio ácido. Caso seja necessária apenas uma dose diária, deve ser dada à noite. Os principais tipos de sais são:
Carbonato de cálcio: é o mais barato e comumente usado. Deve ser dado após as refeições devido a sua melhor absorção no meio ácido. Caso seja necessária apenas uma dose diária, deve ser dada à noite. Efeitos colaterais – constipação intestinal, náuseas, dispepsia, hipercalcemia e hipercalciúria.
Citrato de cálcio: a absorção de cálcio a partir do citrato de cálcio é superior a do carbonato de cálcio, é pouco afetada pela presença de alimentos e não sofre variação significante nos pacientes com hipo ou acloridria.
Constipação intestinal, anorexia, náuseas, vômitos, dor abdominal, cefaléia, confusão mental, hipofosfatemia, hipercalcemia, hipercalciúria e síndrome milk-alcali.
Serão descritas as apresentações dos sais de cálcio associados ou não à vitamina D:
Calcijex - ampolas de 1 ml com 1 mcg de calcitriol. Utilizado para o tratamento da hipocalcemia em pacientes submetidos à diálise renal cronicamente.
Calcium Sandoz + Vitamina C – Comprimidos efervescentes com 1000mg Carbonato e lactobionato de cálcio associado ao ácido ascórbico.
Calcium Sandoz F- Comprimidos efervescentes com 500mg de cálcio na forma de lactobionato e carbonato de cálcio.
Calcium Sandoz F F – Comprimidos efervescentes com 1000mg de cálcio na forma de lactobionato e carbonato de cálcio.
Calcium Sandoz F Xarope Frasco com 200 ml de glucobionato e lactobionato de cálcio.
Os-cal 500 – Comprimidos com 500mg de cálcio na forma de carbonato de cálcio.
Os-Cal 500 + D – Comprimidos com 500mg de cálcio na forma de carbonato de cálcio + Vitamina D 125 UI..
Miocalven - Saches com 500mg de cálcio na forma de citrato de cálcio.
Miocalven D – Saches com 500mg de cálcio na forma de citrato de cálcio + vitamina D.
Aderogil D3 – Solução oral em gotas com vitaminas A e D3.
Rocaltrol – Comprimidos com. 0,25 mcg de calcitriol.
Cálcio, fósforo e creatinina séricos e cálcio urinário a cada 3 meses. Se houver hipercalciúria (>4mg/Kg/peso ao dia) pode-se associar diurético tiazídico com a finalidade de reduzir o risco de nefrolitíase, tendo-se cuidado para não produzir hipercalcemia.
Classe C
Diuréticos tiazídicos – aumento do risco de hipercalcemia, principalmente se associados à inibidor do receptor da angiotensina II, inibidor da enzima de conversão da angiontensina oubetabloqueadores .
Bifosfonatos orais – diminuem a absorção dos bifosfonatos e devem ser dados após 2h da ingestão dos bifosfonatos
Digoxina – aumento do risco de arritmias
Hormônios tiroidianos, fenitoína, tetraciclina, sais de ferro, fosfato, quinolonas orais – diminuem a absorção destes compostos e devem ser administrados de 1 a 2h após ou 4h antes destes.
A suplementação com vitamina D nas doses de 400 a 800UI ou 0,25 a 0,50 mcg/dia de calcitriol ao dia são usadas como tratamento adjunto às outras terapias para osteoporose, tanto anti-reabsortivas quanto estimuladoras da formação óssea. A associação com cálcio reduz a perda óssea e incidência de fraturas não-vertebrais.
Estimula a absorção de cálcio no intestino
Prevenção da osteoporose
Hipocalcemia
Doses de 400 a 800UI vitamina D2 ou 0,25 a 0,50 mcg/dia calcitriol (vit D3) ao dia
Sintomas gastrointestinais, hipercalcemia, hipercalciúria, calcificação metastática
Descritas em conjunto com os sais de cálcio.
As mesmas que os sais de cálcio
Classe D
Resinas quelantes de sais biliares e orlistat (Xenical) – diminuem a absorção de vitaminas lipossolúveis. A vitamina D deve ser administrada 2 horas antes ou após orlistat e 2h antes ou 4h após resinas.
O magnésio é um cofator em várias reações enzimáticas relacionadas à contração muscular. As células musculares lisas relaxam quando há hipermagnesemia. Além disso, existe evidência de ação anti-inflamatória do magnésio através da inibição da ativação de polimorfonucleares.
Entretanto, ainda não se sabe ao certo quais são os reais e precisos efeitos do magnésio de relevância clínica.
Metanálises forma realizadas por vários autores de forma independente mostrando benefício do magnésio em crises mais graves de asma. Os pacientes com indicação de uso são os com:
VEF 1 < 30% à chegada ao pronto-socorro.
Falência de melhorar após a primeira hora de tratamento.
Paciente persiste com VEF1 < 60% após a primeira hora de tratamento adequado.
A medicação é ainda usada para correção de hipomagensemia, tratamento de eclampsia e arritmias ventriculares como a torsade des pontes.
Via intravenosa: a dose varia de 1,2 a 2,0 gramas de sulfato de magnésio diluídos em 250 mL de soro fisiológico e infundidos em 20 a 30 minutos. Evitar infusão rápida devido ao risco de fraqueza muscular ou depressão do sistema nervoso central.
Temos usado o magnésio em um grande número de doentes, com mínimos efeitos colaterisl. Entretanto, especialmente se ele é prescrito em bolus, podem surgir: flush, hipotensão, bloqueio átrio-ventricular, depressão do sistema nervoso central, depressão respiratória e hiporreflexia. Um cuidado especial é não indicar a medicação em doentes com insuficiência renal ou hipermagnesemia conhecida.
A medicação, além de ser muito barata e disponível, é bastante segura.
Muito raramente, podem surgir: choque, diaforese, hipocalcemia, hipofosfatemia, hipercalemia e borramento visual.
Ampolas a 10%: contém 1 g de sulfato de magnésio em 10 mL.
Ampolas a 20%: contém 2 g de sulfato de magnésio em 10 mL.
Ampolas a 50%: contém 5 g de sulfato de magnésio em 10 mL.
Não deve ser utilizado em pacientes com bloqueio atrioventricular ou insuficiência cardíaca. Deve ser monitorado a freqüência respiratória, reflexos tendinosos e débito urinário. Em caso de intoxicação, deve-se administrar cálcio endovenoso.
Usar com muita cautela se houver insuficiência renal. Nesse caso, deve-se acompanhar de perto com concentrações séricas de magnésio.
Classe A
Potencialização dos efeitos sobre o SNC ocorre com o uso concomitante de barbitúricos, narcóticos e hipnóticos.
O MedicinaNET é o maior portal médico em português. Reúne recursos indispensáveis e conteúdos de ponta contextualizados à realidade brasileira, sendo a melhor ferramenta de consulta para tomada de decisões rápidas e eficazes.
| Medicinanet Informações de Medicina S/A Cnpj: 11.012.848/0001-57 | info@medicinanet.com.br |
MedicinaNET - Todos os direitos reservados.
Em função da pandemia do Coronavírus informamos que não estaremos prestando atendimento telefônico temporariamente. Permanecemos com suporte aos nossos inscritos através do e-mail info@medicinanet.com.br.
