FECHAR
Feed

Já é assinante?

Entrar
Índice

Meningite

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 04/07/2009

Comentários de assinantes: 0

QUADRO CLÍNICO

Paciente de 43 anos de idade, sexo masculino, teve quadro de tosse, coriza amarelada e facialgia há 20 dias, com melhora parcial. Foi tratado com sintomáticos, chegando a usar amoxicilina por 4 dias, com melhora do quadro; evoluiu com piora da cefaleia, que se tornou intensa, e febre de até 39,2°C, hoje evoluindo com sonolência e confusão mental.

 

Exame Físico

       REG, corado, hidratado, anictérico, acianótico.

       Pressão arterial: 112 x 75 mmHg.

       Frequência cardícada: 118 bpm.

       Temperatura: 38,9°C.

       Rigidez de nuca terminal.

       Aparelho respiratório: MV +, sem RA.

       Aparelho cardiovascular: 2BRNF, sem sopros.

       Trato gastrintestinal: n.d.n.

       Sem lesões cutâneas.

       Glasgow 14 (AO = 4, RM = 6, RV = 4).

 

Exames Complementares

Realizou tomografia de crânio que não apresentou alterações. Realizada coleta de líquido cefalorraquidiano (LCR), que demonstrou:

 

       proteínas = 108 mg/dL;

       glicose = 38 mg/dL (glicemia de 86 mg/dL);

       células = 186 com 48% de polimorfonucleares e 41% de linfomononucleares = 88%;

       Gram = ausência de flora;

       tinta da China e PBAAR negativos;

       lactato = 42,6 mg/dL (aumentado).

 

COMENTÁRIOS

Paciente com história de quadro de infecção de vias aéreas superiores com coriza amarelada, tosse e facialgia sugestivo de sinusopatia, que foi medicado sintomaticamente, chegando a receber antibioticoterapia por alguns dias. Evoluiu depois com um quadro de febre e cefaleia, rigidez de nuca terminal e confusão mental, que poderia sugerir um quadro de infecção de sistema nervoso central, portanto, com manifestações tanto de uma síndrome infecciosa como de uma síndrome de irritação meníngea, o que nos leva a pensar no diagnóstico de meningite bacteriana.

As meninges compreendem a dura-máter, a pia-máter e a aracnoide. As meningites são processos inflamatórios que acometem estas membranas e o espaço subaracnoideo, que contém o LCR. Os pacientes podem se apresentar com 3 síndromes específicas nestes casos:

 

1.   Síndrome de irritação meníngea: sinais e sintomas de irritação meníngea, como rigidez de nuca, sinais de Kernig e Brudzinski. Algumas vezes, o paciente se apresenta em opistótono, quando o quadro é muito grave.

2.   Síndrome toxinfecciosa: sinais e sintomas de toxemia, como febre, mal-estar, agitação, confusão mental.

3.   Síndrome de hipertensão intracraniana: cefaleia, náuseas e vômitos. Às vezes, ocorrem vômitos em jato.

 

Nas meningites bacterianas, o acometimento é basicamente meníngeo, sendo menos frequente o envolvimento parenquimatoso. Alguns vírus podem afetar o tecido nervoso além das meninges e ocasionar encefalites e meningoencefalites, determinando aparecimento de sinais e sintomas de acometimento cerebral, como confusão mental, alterações do nível de consciência, déficits neurológicos focais, convulsões etc.

Quando se suspeita de uma infecção meníngea, deve-se imediatamente proceder à realização do exame do LCR lombar que, além de confirmar o diagnóstico nosológico, orienta quanto à etiologia do processo. Existe uma grande discussão na literatura sobre a necessidade de se realizar exame de imagem como tomografia nestes casos antes da realização da punção liquórica. Tais exames devem preceder a punção liquórica nas seguintes situações:

 

       quando houver sinais de localização, incluindo convulsões ao exame neurológico;

       antecedente de lesão em SNC;

       alteração do nível de consciência;

       quando houver papiledema, embora este seja manifestação tardia da hipertensão intracraniana.

 

Assim, no paciente em questão, devido ao quadro confusional, seria mais prudente realizar o exame tomográfico precedendo o exame liquórico.

São poucas as situações nas quais está contraindicada a punção lombar. A contraindicação é absoluta quando existe infecção no local da punção (realizar a colheita do líquor noutro ponto), quando existem sinais focais evidentes ou sinais de hipertensão intracraniana (realizar a tomografia de crânio antes) e quando o paciente faz uso de anticoagulantes, ou esteja com plaquetopenia acentuada (deve-se repor as plaquetas antes da realização da punção). Quando não é possível a colheita do LCR, devem ser colhidas amostras de sangue para hemoculturas, iniciando-se a antibioticoterapia logo depois. A tomografia de crânio deve ser realizada em todos os pacientes, mesmo naqueles que não a realizaram antes da punção liquórica, pois, embora apresente valor diagnóstico limitado, pode mostrar complicações como abscessos, edema cerebral, empiema, entre outros achados.

Os agentes causadores mais frequentes são: Streptococcus pnemoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, estreptococos do grupo B, Listeria monocytogenes. Enterococos e estafilococos são mais raros e acometem pacientes hospitalizados, que sofreram intervenções cirúrgicas ou que estão em fases inicial ou final da vida.

Deve-se pensar em etiologia meningocócica quando ocorrem epidemias. A evolução é rápida e grave, aparecem petéquias, rash cutâneo, equimoses ou colapso circulatório. Pensa-se em etiologia pneumocócica quando a meningite acompanha ou é precedida por infecção pulmonar, otite ou sinusite. As infecções por H. influenzae são acompanhadas por infecções de vias aéreas superiores ou otites; desta forma, meningite pneumocócica ou por Influenza deve ser necessariamente suspeitada neste caso. Os estreptococos do grupo B devem ser suspeitados quando a infecção ocorre em crianças com menos de 1 mês de vida. Nos pacientes com sistemas de derivação liquóricos ou que tenham sido submetidos a procedimentos neurocirúrgicos, deve-se suspeitar de estafilococos ou bacilos Gram-negativos. Nos pacientes imunossuprimidos, considerar a possibilidade de Listeria monocytogenes. Nos portadores de abscessos cerebrais, doenças proliferativas, colagenoses, metátases cerebrais, processos infecciosos ou tumorais dos ossos do crânio, podem ocorrer infecções por Listeria monocytogenes, Acinetobacter e Pseudomonas.

As meningites bacterianas são quadros agudos, em geral graves, com intensa rigidez de nuca e, eventualmente, comprometimento encefálico (alteração do nível de consciência, crises epiléticas, sinais focais etc).

O quadro clínico das meningites virais assemelha-se ao das meningites bacterianas, porém a intensidade dos sintomas costuma ser menor, com quadros benignos e autolimitados. Os vírus mais frequentemente implicados nas meningites virais são: enterovírus (vírus Echo, Coxsackie), vírus da caxumba, vírus da coriomeningite linfocitária, vírus herpes simples, varicela-zóster e Epstein-Barr. Cuidados devem ser tomados, no entanto, quando o paciente recebeu antibioticoterapia prévia. Nesse caso, uma meningite bacteriana pode ser mascarada.

O líquido cefalorraquidinao em pacientes com infecção bacteriana apresenta importante pleocitose acentuada às custas de polimorfonucleares, com várias centenas ou milhares de células, dependendo do agente infeccioso. O teor proteico do LCR se eleva, geralmente acima de 100 mg/dL, a reação de Pandy é fortemente positiva e ocorre acentuada hipoglicorraquia. Por meio do método de Gram, podem ser detectadas bactérias no sedimento do LCR. As culturas são positivas em cerca de 70 a 90% dos casos em período geralmente inferior a 48 horas, porém as culturas devem ser observadas por pelo menos 96 horas antes de serem consideradas estéreis. Além disso, pode-se realizar contraimunoeletroforese e provas de aglutinação do látex para pesquisa de antígenos bacterianos, sendo estas últimas mais sensíveis e fáceis de aplicar.

Nas meningites virais, também há pleocitose liquórica, geralmente abaixo de 500 células/mm3, às custas de células linfomononucleares. A glicorraquia é normal e também não ocorre aumento do teor proteico. Alguns vírus, especialmente os enterovírus, podem determinar inicialmente uma resposta neutrofílica. No entanto, entre 8 e 48 horas, ocorre redução drástica do número de polimorfonucleares. Assim, embora os achados sugiram meningite bacteriana, pois há aumento de proteínas, hipoglicorraquia e predomínio neutrofílico, há um número não muito diferente de polimorfonucleares e linfomononucleares, provavelmente devido ao uso prévio de antibióticos, o que poderia causar dúvida diagnóstica. Outro fator diferenciador é o aumento de lactato, que é frequente em meningites bacterianas e incomum em meningites virais. Um estudo mostrou que, entre vários fatores diferenciadores, incluindo lisosima e PCR no LCR, o lactato mostrou melhor desempenho em diferenciar a meningite viral da bacteriana.

Considerando que Gram e culturas foram negativos inicialmente, poderíamos considerar o tratamento empírico com ceftriaxona, sendo que o consenso americano recomenda a associação da vancomicina, que deve ter seu uso empírico limitado a locais com resistência maior que 2% do pneumococo, o que não se aplica a nosso país. Algumas recomendações quanto a antibioticoterapia empírica devem ser feitas:

 

1.   Como nos pacientes com menos de 50 anos de idade os agentes mais comuns são os pneumococos, meningococos e H. influenzae, o tratamento de escolha é a ceftriaxona em doses de 2 g, por via EV, a cada 12 horas por 10 dias.

2.   Nos pacientes com mais de 50 anos de idade que apresentam alcoolismo, diabete, insuficiência renal, neoplasias, doenças do tecido conectivo etc., os germes mais frequentes são os pneumococos, bacilos Gram-negativos, H. influenzae, Listeria monocytogenes; assim, o tratamento deve consistir, além de ceftriaxona 2 g a cada 12 horas por via EV, de ampicilina 3 g a cada 4 horas por via EV. Nos casos em que se suspeita de Pseudomonas aeruginosa ou de bacilos Gram-negativos, recomenda-se a administração de ceftazidima (2 g por via EV a cada 8 horas), associada a aminoglicosídeo – amicacina (500 mg EV a cada 12 horas, diluidos em 100 mL de soro fisiológico administrado em 1 hora).

3.   Nos casos pós-cirúrgicos ou após traumatismos de crânio, procedimentos invasivos ou derivações liquóricas, os agentes envolvidos são geralmente enterobactérias, P. aeruginosa, S. aureus, S. epidermidis, Streptococcus sp e outros. Nesses casos, indica-se ceftriaxona ou cefotaxima, associada a um aminoglicosídeo e à vancomicina. Para os bacilos Gram-negativos, as alternativas são as fluoroquinolonas ou o meropeném.

4.   Quando existe imunodepressão, suspeita-se de L. monocitogenes e bacilos Gram-negativos. O tratamento se faz com ampicilina associada à ceftriaxona, nas doses anteriomente mencionadas.

5.   Nos casos de fístulas liquóricas, as bactérias implicadas são os pneumococos e os estafilococos e, portanto, utiliza-se a ceftriaxona ou a ceftazidima associada à oxacilina.

6.   Nos pacientes esplenectomizados, deve-se suspeitar de pneumococos ou de H. influenzae e utilizar a ceftriaxona ou a ceftazidima.

 

Quando temos agentes etiológicos definidos, é possível selecionar a terapia adequada para cada agente. As recomendações são as seguintes:

 

1.   Neisseria meningitidis: penicilina G sódica em dose de 24 MU em 24 horas (4 MU a cada 4 horas) por via EV por 7 a 10 dias. Para os alérgicos à penicilina, ceftriaxona (2 g EV a cada 12 horas) ou a ceftazidima (2 g EV a cada 8 horas) por 10 dias. Para os alérgicos a betalactâmicos, utiliza-se o cloranfenicol (2 g EV a cada 12 horas).

2.   Streptococcus pneumoniae sensível à penicilina (penicilina G sódica 4 MU EV a cada 4 horas) por 10 a 14 dias. Alternativas: ceftriaxona ou ceftazidima. Para os alérgicos aos betalactâmicos, pode-se utilizar o cloranfenicol ou a vancomicina. Para os S. pnemoniae de resistência intermediária ou alta à penicilina: ceftriaxona ou ceftazidima por 10 a 14 dias. A alternativa é a vancomicina. Para os S. pneumoniae resistentes a penicilina e cefalosporinas de 3ª geração, utiliza-se a vancomicina associada à ceftriaxona ou ceftazidima por 10 a 14 dias. A alternativa é o tratamento com vancomicina associada a rifampicina.

3.   Haemophilus influenzae sensível a ampicilina (ampicilina 12 g/dia por 7 a 10 dias). Alternativas são ceftriaxona ou ceftazidima e, nos casos de alergia a betalactâmicos, o cloranfenicol.

4.   Listeria monocytogenes: ampicilina (12 g/dia por 14 a 21 dias) associada a gentamicina (2 mg/kg/dia EV por até 5 dias). Alternativa: trimetoprim+sulfametoxazol (10 mg de trimetoprim/kg a cada 8 horas).

5.   Enterobactérias (segundo o antibiograma): cefalosporinas de 3ª geração + aminoglicosídeo por 3 a 6 semanas. Alternativa: meropeném (1 g a cada 8 horas) associado a um aminoglicosídeo.

6.   Pseudomonas aeroginosa e Acinetobacter (segundo antibiograma): ceftazidima + um amonoglicosídeo durante 3 a 6 semanas. Alternativa: meropeném + um aminoglicosídeo.

7.   Staphylococcus sp meticilino-sensível: oxacilina 12 g/dia por 14 a 21 dias. Staphylococus meticilino-resistentes: vancomicina + rifampicina por 3 a 6 semanas. Alternativa: cefotaxima.

 

O uso de corticoides em meningite bacteriana ainda gera controvérsia, mas a recomendação do consenso americano sugere seu uso. Alguns autores recomendam o uso de corticoides apenas na presença de doença severa, com escore de Glasgow menor ou igual a 11. A Infectious Disease Society of America recomenda, entretanto, o uso de dexametasona para todos os pacientes, na dose de 0,15 mg/kg a cada 6 horas até dose máxima de 40 mg/dia por 2 a 4 dias, com a primeira dose junto com antibioticoterapia empírica.

 

PRESCRIÇÃO

Tabela 1: Prescrição sugerida para o paciente

Prescrição

Comentário

Jejum VO

Paciente em rebaixamento de nível de consciência, tornando difícil se alimentar, após o início da antibioticoterapia, poderemos liberar dieta assistida para o paciente.

Ceftriaxona 2 g EV a cada 12 horas

Dose da ceftriaxona é maior que em outras condições, nas quais se recomenda apenas 2 g/dia. O antibiótico deve ser iniciado rapidamente e, se ocorrer atraso significativo para sua administração devido a punção, considerar iniciar antibiótico antes da punção.

Dexametasona 10 mg EV a cada 6 horas

Um estudo demonstrou melhora dos prognósticos com uso do corticoide nestes pacientes; alguns autores recomendam doses menores, como 20 mg/dia.

Dipirona 2 mL EV a cada 6 horas, se necessário

Medicação usada conforme febre ou dor

SG 5% 1.000 mL EV + NaCL 20% 30 mL EV a cada 12 horas

Solução de hidratação de manutenção

Heparina 5000 Unidades SC de 12/12 horas

O paciente encontra-se acamado e tem doença neurológica aguda, critérios suficientes para se introduzir heparina profilática. A heparina comum é opção mais barata do que as de baixo peso molecular e é a opção de escolha (ver – Profilaxia de trombose venosa profunda e embolia pulmonar – abordagem custo-efetiva)

 

MEDICAÇÕES

Cefalosporinas

As cefalosporinas são antibióticos betalactâmicos semissintéticos que apresentam como núcleo principal o ácido 7-aminocefalosporânico. Inibem a síntese da parede celular bacteriana, com ação bactericida. A excreção da droga é predominantemente renal. Cerca de 3 a 7% dos pacientes com história de hipersensibilidade comprovada à penicilina também apresentarão reações de hipersensibilidade às cefalosporinas. Didaticamente, as cefalosporinas são divididas em 4 gerações, discutidas na presente seção.

 

Cefalosporinas de 1ª Geração

As cefalosporinas de 1ª geração apresentam atividade contra diversas bactérias aeróbias Gram-positivas e Gram-negativas, agentes de infecções comunitárias. Tais drogas não ultrapassam a barreira hematoliquórica, mesmo em meninges inflamadas.

Habitualmente, são utilizados nas infecções por Staphylococcus aureus meticilino-sensível (abscessos cutâneos, foliculite, celulite,), determinados estreptococos (erisipela) e alguns bacilos Gram-negativos entéricos (Escherichia coli, Klebsiella spp. e Proteus mirabilis). Dentre as bactérias Gram-positivas, as cefalosporinas (todas as gerações) não apresentam atividade contra Staphylococcus aureus meticilino-resistente, enterococos, cepas de pneumococo totalmente resistente à penicilina e Listeria monocytogenes. Da mesma forma, não há atividade adequada contra os seguintes patógenos Gram-negativos: Pseudomonas spp, outras enterobactérias, Neisseria meningitidis, Brucella spp e Legionella pneumophila. As cefalosporinas de 1ª geração são utilizadas habitualmente na antibioticoprofilaxia cirúrgica.

A cefalexina é disponível em apresentação oral, com meia-vida em torno de 75 minutos e índice de ligação às proteínas plasmáticas em torno de 10%.

 

       Dose habitual: 2 a 4 g/dia divididos a cada 6 horas, com ajuste necessário para a função renal.

       Gestação: classe B.

       Apresentações comerciais: Cefalexina®, Cefalexin®, Keflex® cápsulas de 250 e 500 mg e suspensão 125 mg/5 mL e 250 mg/5 mL.

 

Para cefadroxil:

       Dose habitual: 1 a 2 g/dia divididos a cada 12 horas.

       Gestação: classe B.

       Apresentações comerciais: Cefadroxil®, Cefamox®, Drofex® cápsulas com 500 mg, suspensão 250 mg/5 mL.

 

A cefalotina tem apresentação parenteral, com meia-vida em torno de 40 minutos e índice de ligação às proteínas plasmáticas de 70%. O perfil de sensibilidade e as indicações são semelhantes aos da cefalexina, reservando-se a cefalotina para infecções graves ou em casos de indisponibilidade do trato gastrintestinal para administração da droga por via oral.

 

       Dose habitual: 4 a 12 g/dia divididos a cada 6 hores; é necessário o ajuste para insuficiência renal.

       Gestação: classe B.

       Apresentações comerciais: Cefalotina®, Keflin® apresentação em frasco-ampola com 1 g.

 

A cefazolina, na apresentação parenteral, tem meia-vida em torno de 110 minutos e índice de ligação às proteínas plasmáticas de aproximadamente 80%.

 

       Dose habitual: 3 a 6 g/dia divididos a cada 8 horas, sendo necessário ajuste para a função renal.

       Gestação: classe B.

 

Cefalosporinas de 2ª Geração

As cefalosporinas de 2ª geração foram desenvolvidas com o intuito de resistir à ação das cefalosporinases (betalactamases). Tais compostos apresentam ação contra bactérias Gram-positivas (semelhante à cefalosporina de 1ª geração), cocos Gram-negativos, hemófilos e enterobactérias.

Alguns representantes possuem ação contra Bacteroides fragilis. A Pseudomonas aeruginosa não é sensível ao uso de cefalosporina de 2ª geração.

A cefoxitina deve ser administrada por via EV, apresenta índice de ligação às proteínas plasmáticas em torno de 65% e não há concentração adequada no LCR.

Ocorre perda da atividade contra Gram-positivos se comparada às cefalosporinas de 1ª geração. Com relação aos Gram-negativos, há ampliação do espectro com a inclusão de determinados gêneros, como Haemophilus spp. A bactéria anaeróbia Bacteroides fragilis também é sensível à cefoxitina.

Apesar da resistência à inativação por determinadas betalactamases produzidas por patógenos resistentes às cefalosporinas de 1ª geração, a cefoxitina pode induzir a produção de betalactamases por alguns Gram-negativos, como Enterobacter spp, Serratia spp e Pseudomonas aeruginosa. Tais enzimas indutíveis cromossômicas determinam resistência à cefoxitina e outros betalactâmicos e não são inibidas por inibidores de betalactamase.

Desta forma, a cefoxitina tornou-se uma droga de grande uso profilático em procedimentos cirúrgicos gastrintestinais.

 

       Dose habitual: 3 a 6 g/dia divididos a cada 8 horas, com ajuste para função renal necessário.

       Gestação: classe B.

       Apresentações comerciais: Cefoxitina® e Mefoxin® com frasco-ampola de 1 g e 2 g.

 

A cefuroxima é uma cefalosporina de 2ª geração com atividade contra Haemophilus influenzae e E. coli resistentes às cefalosporinas de 1ª geração. Há apresentação oral. Na apresentação endovenosa, é utilizada para profilaxia de cirurgia neurológica e cardíaca.

 

       Dose habitual: 2,25 a 4,5 g/dia divididos a cada 8 horas EV, IM e 0,25 a 1 g/dia dividido a cada 12 horas VO, com ajuste para a função renal necessário.

       Gestação: classe B.

       Apresentações comerciais: Zinaceff®, Zinatt® com comprimidos de 125, 250 e 500 mg, suspensão com 125 mg/5 mL e frasco-ampola com 750 mg.

 

Cefaclor tem como a sua principal indicação o tratamento de infecções em que as cefalosporinas de 1ª geração são hidrolisadas, como H. influenzae. Tem apresentação oral.

 

       Dose habitual: 0,75 a 1,5 g/dia dividido a cada 12 horas, sem necessidade de ajuste de dose.

       Gestação: classe B.

       Apresentações comerciais: Cefaclor®, Ceclor® comprimidos de 250 mg e 500 mg, suspensão com 125 mg/5 mL e 250 mg/5 mL; Ceclor AF® drágeas de 375 mg e 750 MG.

 

Cefalosporinas de 3ª Geração

As cefalosporinas de 3ª geração caracterizam-se pela melhor atividade contra bacilos Gram-negativos, aumento da meia-vida da droga, permitindo posologias mais cômodas, maior resistência à ação das betalactamases e concentrações liquóricas adequadas para o tratamento de meningites bacterianas.

A cefotaxima possui formulação parenteral, meia-vida de 1,5 hora e índice de ligação às proteínas plasmáticas em torno de 30 a 51%. A concentração liquórica, na presença de meninges inflamadas, corresponde de 7 a 20% da concentração sérica, considerada adequada para o tratamento de meningites e abscessos cerebrais.

A droga apresenta boa atividade contra diversos Gram-positivos e Gram-negativos, excetuando a Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii e Serratia spp. Destaca-se a atividade contra enterobactérias, porém a sensibilidade do Staphylococcus aureus é inferior à cefalosporina de 1ª geração. As principais indicações da droga incluem o tratamento de Haemophilus spp produtores de betalactamase, meningites em neonatos (droga de escolha) e em adultos (Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae). No tratamento das peritonites bacterianas espontâneas, o uso da cefotaxima apresenta bons resultados.

 

       Dose habitual: 3 a 6 g/dia divididos a cada 8 horas e dose máxima de 12 g/dia, com ajuste necessário para insuficiência renal.

       Gestação: classe B.

       Apresentações comerciais: Claforan® frasco-ampola com 500 mg e 1 g.

 

A ceftriaxona apresenta formulações intramuscular e endovenosa. A meia-vida sérica é de 7 a 8 horas (permitindo intervalos maiores de administração) e o índice de ligação às proteínas plasmáticas gira em torno de 95%. A penetração liquórica, em presença de meninges inflamadas, situa-se em torno de 17% da concentração sérica, considerada efetiva para o tratamento.

O espectro de ação inclui patógenos Gram-positivos e Gram-negativos, sem atividade contra anaeróbios, Pseudomonas aeruginosa, Legionella spp, Chlamydia spp, Mycoplasma spp e Listeria monocytogenes. O uso da ceftriaxona não está indicado para estafilococos meticilino-resistentes ou pneumococos com elevado nível de resistência à penicilina.

A ceftriaxona apresenta atividade inferior às cefalosporinas de 1ª geração nas infecções por bactérias Gram-positivas. Por outro lado, observa-se melhor atividade contra bacilos Gram-negativos, como Escherichia coli, Klebsiella spp, Proteus mirabilis, Salmonella spp, Shigella spp, Enterobacter spp, Morganella spp e Proteus indol-positivo. Outras bactérias dos gêneros Yersinia, Eikenella, Pasteurella, Haemophilus e Moraxella também apresentam sensibilidade.

As principais indicações clínicas incluem meningoencefalites bacterianas (pneumococo, meningococo, hemófilos e bacilos Gram-negativos), abscessos cerebrais em todas as faixas etárias e pneumonias comunitárias. Infecções sistêmicas graves por bacilos Gram-negativos constituem também indicação do uso de ceftriaxona.

 

       Dose habitual: 2 a 4 g/dia divididos a cada 12 horas; a dose de 4 g/dia é reservada para o tratamento de meningites, sendo necessário ajuste para insuficiência hepática.

       Gestação: classe B.

       Apresentações comerciais: Rocefin® e Triaxin® com frasco-ampola com 500 mg e 1 g EV e, para uso intramuscular, frasco-ampola de 250 mg, 500 mg e 1 g.

 

Cefalosporinas com Ação Antipseudomonas

A ceftazidima destaca-se das demais cefalosporinas de 3ª geração pela atividade antipseudomonas apresentada. A droga é administrada por via parenteral, com meia-vida de 1,8 hora e índice de ligação às proteínas plasmáticas de aproximadamente 17%. A concentração liquórica situa-se em torno de 25% (considerada baixa), decaindo com a diminuição da inflamação meníngea.

O espectro de ação engloba principalmente as enterobactérias, Haemophilus spp e Pseudomonas aeruginosa. Apresenta atividade contra cocos Gram-positivos inferior às cefalosporinas de 1ª geração, destacando-se a baixa atividade contra pneumococo, sem justificativas para terapêuticas empíricas nas quais há a remota possibilidade de etiologia pneumocócica.

A ceftazidima deve ser reservada para infecções nosocomiais por Pseudomonas aeruginosa, como pneumonias, pielonefrites, meningoencefalites e osteomielites. Deve-se observar o perfil de sensibilidade na instituição, uma vez que o surgimento de cepas resistentes é fato bastante comum em nosso meio.

 

       Dose habitual: 4 a 6 g/dia divididos a cada 8 horas, com ajuste necessário para a função renal.

       Gestação: classe B.

       Apresentações comerciais: Fortaz®, Kefadim®, Tazidem® com frasco-ampola de 1 g e 2 g.

 

Cefalosporinas de 4ª Geração

As cefalosporinas de 4ª geração foram desenvolvidas com o intuito de conservar a boa atuação contra bacilos Gram-negativos (incluindo a P. aeruginosa) e ampliar o espectro na tentativa de recuperação da atividade contra bactérias Gram-positivas.

A cefepima pode ser utilizada por via endovenosa ou intramuscular. Por via endovenosa, a meia-vida sérica é de 2 horas, com índice de ligação às proteínas plasmáticas de aproximadamente 15%. O espectro de ação para bacilos Gram-negativos é semelhante à ceftazidima, mantendo a atividade contra Pseudomonas aeruginosa. Em relação aos Gram-positivos, possui atividade contra o Staphylococcus aureus meticilino-sensível e alguns estreptococos, incluindo o pneumococo e excetuando os enterococos.

As principais indicações da cefepima estão relacionadas às infecções hospitalares graves (pneumonias, meningites etc.) por bacilos Gram-negativos sensíveis, sem etiologia determinada ou como antimicrobiano inicial no paciente neutropênico febril.

 

       Dose habitual: 2 a 4 g/dia divididos a cada 12 horas, com ajuste necessário para a função renal.

       Gestação: classe B.

       Apresentações comerciais: Maxcef® com frasco-ampola de 500 mg, 1 g e 2 g.

 

Efeitos Adversos

As cefalosporinas estão associadas a reações alérgicas cutâneas, assim como as penicilinas. Pseudolitíase biliar é descrita com as cefalosporinas de 3ª geração; efeitos hematológicos, como granulocitopenia e trombocitopenia, podem ocorrer. Anemia hemolítica com Coombs positivo também é descrita.

 

Monitoração

Sem recomendações específicas para monitoração.

 

Interações Medicamentosas

A maioria das cefalosporinas pode interagir com aminoglicosídeos, diuréticos de alça e vancomicina, potencializando a nefrotoxicidade destas medicações.

 

Dipirona ou Metamizol

A dipirona ou metamizol é um analgésico não opioide muito utilizado no Brasil. Em vários países, como nos EUA e na Inglaterra, seu uso é proscrito devido ao risco de discrasias sanguíneas e agranulocitose, embora se tenha verificado que a incidência de agranulocitose é muito baixa (o risco foi de aproximadamente 1,1 caso para 1 milhão de usuários, após 1 semana de uso). A restrição de sua comercialização impede que haja vários estudos com a droga, dificultando a análise de sua eficácia.

 

Modo de Ação

Derivado pirazolônico. Atribui-se que sua ação analgésica esteja relacionada à inibição da síntese de prostaglandinas e ação direta no sistema nervoso central.

 

Indicações

Ações analgésica e antipirética.

 

Posologia

A dose habitual é de 500 a 1.000 mg a cada 6 horas. Alternativa para efeito analgésico mais intenso: 2 g a cada 6 horas.

 

Efeitos Adversos

Pode causar náuseas e vômitos e, ocasionalmente, reações hipotensivas isoladas e, em casos raros, queda crítica da pressão arterial. Agranulocitose e reações anafiláticas e anafilactoides são raras.

Contraindicações

A dipirona é contraindicada em pacientes com hipersensibilidade aos derivados pirazolônicos e pacientes gestantes e lactantes, portadores de porfiria aguda intermitente e deficiência de glicose-6-fosfato-desidrogenase (G6-PD).

 

Monitoração

Sem indicações específicas.

 

Interações Medicamentosas

Evitar uso concomitante com barbitúricos, clorpromazina e fenilbutazona.

 

Apresentação Comercial

Anador®, Analgex®, Analgin®, Baralgin®, Conmel®, Debela®, Dipirol®, Dipirona, Doran®, Dornal®, Magnopirol®, Nalginin®, Nevalgina®, Novalgina® comprimidos de 500 mg; frasco de solução oral gotas de 500 mg/mL (1 mL = 20 gotas) e solução oral com copo medida graduado para 2,5 mL com 50 mg/mL; ampola de solução injetável com 500 mg/mL.

 

Classificação na Gravidez

Classificação não disponível, pois a droga é proscrita pelo Food and Drug Administration (FDA) nos Estados Unidos.

 

Glicocorticoide

Modo de Ação

A ação dos glicocorticoides é iniciada pela entrada dos esteroides na célula e ligação com os receptores de glicocorticoides no citossol. Após a ligação, os complexos hormônio-receptor ativados entram no núcleo e interagem com sítios aceptores do DNA, estimulando a ativação de genes-alvo, relacionados aos efeitos fisiológicos dos corticoides. Em doses elevadas, glicocorticoides como a cortisona e corticosterona ligam-se a receptores de mineralocorticoides com afinidade semelhante à aldosterona.

 

Posologia

O uso de hidrocortisona (cortisol) constitui a reposição de glicocorticoide mais fisiológica em pacientes com IA primária e secundária. A dose tradicional de acetato de hidrocortisona de 30 mg (20 mg cedo e 10 mg à tarde) foi associada a níveis de cortisol sérico baixos às 12 horas e aumento do risco de osteoporose. A dose de reposição de hidrocortisona mais apropriada é 20 mg, fracionada em 3 doses (10 mg cedo, 5 mg às 12 horas e 5 mg às 17 horas). No Brasil, o acetato de cortisona ou hidrocortisona está disponível somente em farmácias de manipulação. Em virtude da disponibilidade e maior facilidade posológica, a prednisona é o composto mais utilizado, na dose de 5 mg pela manhã (Tabela 2). Em procedimentos cirúrgicos e intercorrências clínicas, deve ser realizada reposição suplementar de glicocorticoide (Tabela 3).

A dose apropriada de glicocorticoides em outras situações clínicas depende desta situação. Em pacientes com meningite bacteriana, sugere-se dexametasona 10 mg a cada 6 horas.

 

Tabela 2: Equivalência dos glicocorticoides e tempo de ação

Glicocorticoide

Dose (mg)

Ação

Hdrocortisona

20

Curta

Cortisona

25

Curta

Prednisona

5

Intermediária

Prednisolona

5

Intermediária

Metilprednisolona

4

Intermediária

Triancinolona

4

Intermediária

Dexametasona

0,75

Longa

Betametasona

0,6

Longa

 

Efeitos Adversos

Reposição com glicocorticoides de longa ação está associada com maior risco de síndrome de Cushing exógena.

 

Apresentação Comercial

Meticorten® (comprimido de 5 mg); Decadron® (comprimido de 0,5 mg).

 

Tabela 3: Terapia de suplementação da reposição de glicocorticoide

Intercorrência

Dosagem

Doença febril leve; gastroenterite; colonoscopia

Hidrocortisona 25mg

Colecistectomia; hemicolectomia; doença febril importante; pneumonia

Hidrocortisona 50 a 75 mg

Cirurgia cardíaca; ressecção hepática ou Whipple; pancreatite; sepse

Hidrocortisona 50 mg a cada 6 horas

 

Monitoração

A resposta clínica é o melhor parâmetro para avaliação da eficácia da terapia de reposição com glicocorticoide. Até o momento, não se conseguiu demonstrar a adequação dos níveis de cortisol urinário para monitoração da dose de acetato de cortisona ou hidrocortisona. Nos pacientes em reposição com prednisona, não existe parâmetro laboratorial para ajuste da dose.

 

Classificação na Gravidez

Classe C.

 

Interações Medicamentosas

O uso de drogas que acelerem a metabolização hepática dos glicocorticoides (fenitoína, barbitúricos, rifampicina, mitotano) pode indicar a necessidade de aumento da dose de reposição.

Conecte-se

Feed

Sobre o MedicinaNET

O MedicinaNET é o maior portal médico em português. Reúne recursos indispensáveis e conteúdos de ponta contextualizados à realidade brasileira, sendo a melhor ferramenta de consulta para tomada de decisões rápidas e eficazes.

Medicinanet Informações de Medicina S/A
Av. Jerônimo de Ornelas, 670, Sala 501
Porto Alegre, RS 90.040-340
Cnpj: 11.012.848/0001-57
(51) 3093-3131
info@medicinanet.com.br


MedicinaNET - Todos os direitos reservados.

Termos de Uso do Portal