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doença inflamatória intestinal

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 19/09/2009

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QUADRO CLÍNICO

Paciente do sexo masculino de 42 anos de idade, com história de diarreia crônica, com perda de peso associada, alternando períodos de acalmia e episódios de piora com fezes sanguinolentas. Há 2 dias evoluindo com febre, dor abdominal em cólica, e 8 episódios de evacuações com fezes sanguinolentas, hoje evoluindo com sensação de pré-síncope, tonturas e artralgias. Refere ainda aparecimento de lesão inflamatória em membros inferiores compatível com eritema nodoso e outra lesão ulcerada em membros inferiores que inicialmente era descrita como lesão bolhosa.

 

Exames Físicos

Pressão arterial: 95 x 65 mmHg.

Frequência cardíaca: 120 bpm.

Temperatura: 38,9°C.

Descorado 1+/4+, desidratado, anictérico, acianótico.

Aparelho respiratório: MV+, sem RA.

Aparelho cardiovascular: 2BRNF, sem sopros.

Trato gastrintestinal: plano, flácido, RHA+, dor difusa em abdome.

MMII: pulsos positivos, sem edema, lesão compatível com eritema nodoso bilateral, lesão única ulcerada em membro inferior esquerdo.

 

COMENTÁRIOS

Paciente com história de diarreia crônica com períodos de acalmia e piora, com características de diarreia inflamatória como presença de sangue. No momento, apresenta novo quadro de exacerbação com diarreia sanguinolenta, febre e artralgias, também apresentando eritema nodoso que frequentemente é uma lesão associada com doenças sistêmicas. Apresenta ainda artralgias e lesão ulcerada inicialmente bolhosa, compatível com o pioderma gangrenoso, que é uma doença da pele inflamatória, que se apresenta como pústulas e posteriormente evolui para lesão ulcerada que pode ser extensa e também frequentemente é associada com doenças sistêmicas.

Em paciente com quadro de diarreia inflamatória e lesões cutâneas como as descritas, o diagnóstico de doença inflamatória intestinal se impõe como um dos principais diagnósticos diferenciais.

A doença inflamatória intestinal (DII) é a denominação genérica correspondente a qualquer processo inflamatório envolvendo o trato gastrintestinal, seja ele agudo ou crônico. Pode ser representada por causas conhecidas, como infecções virais, bacterianas (Salmonella, Shiguella, Yersinia ), por protozoários, isquemia, radiação ou idiopáticas, como doença de Crohn, retocolite ulcerativa inespecífica (RCUI), “pouchitis”, doença de Behçet, enterocolite eosinofílica, colite linfocítica e colágena. O termo doença inflamatória intestinal é utilizado principalmente para denominar a retocolite ulcerativa inespecífica e a doença de Crohn.

A incidência e a prevalência da DII variam conforme a localização geográfica. A incidência da retocolite ulcerativa e da doença de Crohn é de aproximadamente 10 a 20 e 5 a 10 por 100.000 habitantes/ano respectivamente, com prevalência de 100 a 200 e 50 a 100 por 100.000 habitantes.

A doença inflamatória intestinal predomina em pessoas jovens, com pico de incidência entre 10 e 40 anos de idade, porém 15% das pessoas têm mais de 60 anos ao diagnóstico, caracterizando um segundo pico de incidência, menos evidente, entre 60 e 80 anos, configurando uma apresentação bimodal.

A RCUI incide com igual frequência em ambos os sexos, sendo que, na doença de Crohn, é observado predomínio do sexo feminino. Acomete mais indivíduos caucasianos em detrimento aos de raça negra e amarela, sendo mais frequente entre os judeus, particularmente os de origem europeia (Ashkenazi). Altas taxas têm sido relatadas em áreas urbanas, aparentemente acometendo mais indivíduos de alto nível socioeconômico, sugerindo a ação de componentes ambientais. O tabagismo tem sido relatado como protetor na RCUI, porém aumenta o risco do aparecimento de doença de Crohn.

A fisiopatologia da doença inflamatória intestinal parece envolver a ativação inapropriada e contínua do sistema imune da mucosa deflagrada pela presença da flora luminal normal. Essa resposta aberrante é facilitada por defeitos do sistema imune e da função de barreira do epitélio intestinal. Tais fatores, aliados à suscetibilidade genética, propiciam o desencadeamento de resposta para a amplificação do processo imune e inflamatório, facilitando a penetração de componentes bacterianos e antígenos intraluminais diversos, que perpetuam a hiperestimulação do sistema imune da mucosa. A incapacidade de suprimir eficientemente essa resposta inflamatória gera inflamação crônica, lesão tecidual e fibrose.

O diagnóstico da doença inflamatória intestinal envolve alguns aspectos que incluem:

 

       suspeita diagnóstica baseada em manifestações clínicas, exame físico e exames complementares: basicamente tem-se um paciente com diarreia de padrão inflamatório sugerida por presença de sangue, leucócitos fecais positivos, febre e marcadores inflamatórios positivos;

       exclusão de outras doenças;

       diferenciação entre RCUI e DII por meio de dados de história e exames complementares;

       localizar região da doença;

       verificar se existem manifestações extraintestinais.

 

A doença de Crohn caracteriza-se por inflamação crônica granulomatosa não caseificente que pode ocorrer da boca ao ânus, sendo o íleo terminal e o ceco os locais mais frequentemente acometidos. O seu acometimento é descontínuo e, apesar de ser uma doença predominantemente de submucosa, pode envolver todas as camadas do intestino, sendo comum o aparecimento de fístulas.

A retocolite ulcerativa, por sua vez, caracteriza-se por inflamação crônica da mucosa colônica, de etiologia desconhecida. As manifestações clínicas geralmente ocorrem em surtos com intervalos imprevisíveis, como as manifestações descritas em nosso caso clínico. O processo inflamatório acomete apenas a mucosa e é contínuo. No megacólon tóxico, outras camadas podem ser envolvidas, apresentando lesão histológica característica que é o abscesso de cripta.

A Tabela 1 diferencia as principais características de ambas as doenças.

 

Tabela 1: Principais características da retocolite ulcerativa inespecífica (RCUI) e da doença de Crohn (DC)

Achados macroscópicos

RCUI

DC

Comprometimento do reto

Comum

Raro

Lesões salteadas

Não

Sim

Úlceras aftosas

Não

Sim

Aspecto pavimentoso

Não

Sim

Pseudopólipos

Sim

Não

Atrofia mucosa

Sim

Não

Doença perianal

Raro

Comum

Lesões contínuas

Sim

Não

Achados microscópicos

 

 

Lesões transmurais

Não

Sim

Granulosa

Não

Sim(20% da biópsia endoscópica)

Abscesso de cripta

Sim

Raro

Metaplasia pilórica ileal

Não

Sim

Metaplasia de células Paneth

Sim

Raro

 

 

 

O paciente realizou alguns exames que revelaram:

 

       Hb 9,8 g/dL;

       Ht: 29%;

       13.500 leucócitos com 82% de neutrófilos;

       Na: 137 mEq/L;

       K: 3,6 mEq/L;

       PCR: 135;

       VHS: 98;

       colonoscopia apresentando inflamação da mucosa de reto e cólon, desde o cólon transverso, com acometimento contínuo com ulcerações (característico de retocolite ulcerativa);

       radiografia simples de abdome: sem dilatação colônica.

 

Discutiremos a abordagem não só da retocolite, mas de ambas as condições.

 

RETOCOLITE ULCERATIVA INESPECÍFICA (RCUI)

O quadro clínico da RCUI depende da extensão da doença e da sua gravidade. Uma vez confirmado o diagnóstico, deve-se estabelecer se a doença é distal (limitada à flexura esplênica e, portanto, ao alcance da terapia tópica) ou extensa (além da flexura esplênica, requerendo medicação sistêmica).

 

1.   RCUI distal: geralmente são casos leves e moderados, sendo comum o sangramento retal, a presença de fezes com muco e pus, e o tenesmo. Em 80% dos casos há diarreia, podendo ocorrer também constipação. A dor abdominal é geralmente em cólica, precedendo as evacuações. Os pacientes podem se queixar de urgência, incontinência e dor anorretal. As manifestações extraintestinais são infrequentes.

2.   RCUI de hemicólon esquerdo e pancolite: estes casos podem ser leves, moderados ou graves. Febre, astenia e perda de peso com anorexia são comuns, especialmente nos casos mais graves. Há também diarreia com muco, pus, sangue e tenesmo, além da dor abdominal, mais intensa que na RCUI distal. A forma fulminante pode ocorrer, correspondendo à dilatação aguda do cólon (> 6 cm), geralmente no transverso. As manifestações extraintestinais ocorrem em 20 a 30% dos casos (artralgia, artrite, aftas orais, eritema nodoso, episclerite, pioderma gangrenoso).

 

A doença pode ser classificada como leve, moderada ou grave. A combinação de ambas as classificações define o tratamento a ser utilizado (Tabela 2).

 

Tabela 2: Classificação da RCUI quanto à gravidade do surto agudo

 

Leve

Moderada

Grave

Número de evacuações/dia

= 4

5

³ 6

Sangue vivo nas fezes

±

+

+ +

Temperatura

Normal

Valores intermediários

Temperatura média noturna ³ 37,5 ou ³ 37,8°C em 2 dias dentro de 4 dias

Pulso

Normal

Intermediário

> 90 bpm

Hemoglobina (g/dL)

> 10,5

Intermediária

= 10,5

Velocidade de hemossedimentação (mm/1 hora)

= 30

Intermediária

> 30

 

Abordagem terapêutica

O primeiro passo para a abordagem da doença é enquadrar o paciente dentro dos seguintes grupos:

 

1.   Doença leve a moderada distal.

2.   Doença leve a moderada extensa.

3.   Colite grave.

 

Doença Leve a Moderada Distal

1.   Terapia de indução

Os pacientes deste grupo podem ser tratados com aminossalicilatos orais, mesalazina tópica ou esteroides tópicos.

Mesalazina tópica 1 g/dia combinada com mesalazina oral 2 a 4 g/dia, olsalazina 1,5 a 3 g/dia ou balsalazida 6,75 g/dia são terapias efetivas de primeira linha.

Corticosteroides tópicos são menos efetivos que mesalazina tópica, devendo ser reservados como segunda linha para pacientes intolerantes a mesalazina tópica ou quando esta não está disponível.

Pacientes que não melhoraram com estas medicações descritas devem receber prednisona oral 40 a 60 mg/dia, devendo ser gradualmente reduzida, em geral ao longo de 8 semanas.

A sulfassalazina é uma droga que pode ser utilizada, levando-se em conta seu menor custo, porém oferecendo maiores riscos de efeitos colaterais. Ela tem especial benefício em pacientes com artrite reativa, quando então deve ser a opção de escolha dentre os aminossalicilatos.

 

2.   Terapia de manutenção

Os pacientes deste grupo que apresentaram recaídas mais de uma vez por ano são candidatos à terapia de manutenção. A descontinuidade da medicação pode ser razoável para aqueles com doença distal que entraram em remissão por 2 anos e são avessos às medicações, porém existem evidências de que a terapia de manutenção diminui o risco de câncer colorretal.

Nas formas distais leves a moderadas, a terapia pode ser tópica, oral ou combinada.

Mesalazina oral 1 a 2 g/dia ou balsalazida 2,5 g/dia devem ser considerados terapia de primeira linha. A sulfassalazina 2 a 4 g/dia é uma opção, especialmente pelo menor custo e tempo prolongado de uso. Mesalazina tópica 1 g/dia pode ser usada em pacientes com doença distal, com ou sem mesalazina oral, mas os pacientes são menos aderentes.

Esteroides não são efetivos na manutenção da remissão.

Azatioprina (AZA) 1,5 a 2,5 mg/kg/dia ou 6-mercaptopurina (6-MP) 0,70 a 1,5 mg/kg/dia são efetivas em manter remissão, devendo ser reservadas para os pacientes com recaídas frequentes mesmo em uso aminossalicilatos ou intolerantes a estas medicações.

 

Doença Leve a Moderada Extensa

1.   Terapia de indução

Aminossalicilatos orais são a base do tratamento deste tipo de paciente e podem ser usados da seguinte maneira:

 

       mesalazina 2 a 4 g/dia ou balsalazida 6,75 g/dia são tratamentos de primeira linha. Sulfassalazina na dose de 4 a 6 g/dia também é útil e deve ser considerada como primeira opção nos pacientes nos quais se associam queixas articulares;

       prednisona 40 a 60 mg/dia é apropriada para pacientes em que uma resposta imediata é necessária, ou naqueles com doença leve a moderada com insucesso com mesalazina em doses adequadas. O esteroide deve ser reduzido gradualmente, de acordo com a gravidade e a resposta do paciente, geralmente ao longo de 8 semanas.

 

O tratamento prolongado com corticoide é indesejado, devendo os pacientes dependentes e os resistentes receber azatioprina (AZA) 1,5 a 2,5 mg/kg/dia ou 6-mercaptopurina (6-MP) 0,70 a 1,5 mg/kg/dia. Nestes casos, deve-se considerar que tais drogas possuem um período de 3 a 6 meses para apresentarem seus efeitos plenos.

Agentes tópicos (corticoide ou mesalazina) podem ser acrescentados aos agentes acima, podendo ser benéficos em indivíduos com comprometimento mais acentuado de reto e sigmoide.

 

2.   Terapia de manutenção

É geralmente recomendada para todos os pacientes deste grupo. Os aminossalicilatos orais são as drogas de escolha para a manutenção da remissão.

Sulfassalazina 2 a 4 g/dia, mesalazina 1 a 2 g/dia, balsalazida 2,5 g/dia ou olsalazina 1,5 a 3 g/dia aparentemente possuem propriedades semelhantes para este fim. Esteroides não são efetivos na manutenção da remissão.

Azatioprina (AZA) 1,5 a 2,5 mg/kg/dia ou 6-mercaptopurina (6-MP) 0,70 a 1,5 mg/kg/dia são efetivas em manter remissão, devendo ser reservadas para os pacientes com recaídas frequentes mesmo em uso aminossalicilatos ou intolerantes a estas medicações.

 

Colite Grave

Enquadram-se neste grupo pacientes que não responderam ao tratamento em dose máxima de combinação com mesalazina e/ou esteroides, com ou sem tratamento tópico, ou aqueles com doença grave definida pelos critérios já descritos. Tais pacientes devem ser hospitalizados para monitoração e terapia endovenosa por 7 a 10 dias, com acompanhamento concomitante de um cirurgião desde o início do quadro, visto que em torno de 40% destes pacientes apresentam falência à terapia médica.

 

1.   Terapia hospitalar

       Afastar quadros infecciosos desencadeantes ou que simulem o quadro de colite grave;

       correção de distúrbios hidreletrolíticos;

       transfusões de sangue para manter hemoglobina maior que 10 g/dL;

       suspensão de medicações anticolinérgicas, antidiarreicas, AINH e drogas opioides, pelo risco de precipitação de dilatação colônica;

       descanso intestinal com pausa alimentar e sonda nasogástrica aberta;

       instituição de nutrição parenteral deve ser considerada;

       esteroides via parenteral (hidrocortisona 400 mg/dia ou metilprednisolona 60 mg/dia), mantidos por 7 a 10 dias. Ausência de melhora nestes casos é uma indicação de colectomia. Hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) endovenoso 120 unidades por 24 horas em infusão contínua pode ser superior aos esteroides endovenosos padrões em pacientes que não receberam tratamento com corticosteroides nos últimos 30 dias;

       instituição de terapia antibiótica de largo espectro (p.ex., imipinem 1 g EV a cada 6 horas ou a combinação de ciprofloxacino 400 mg EV a cada 12 horas e metronidazol 500 mg EV a cada 8 horas);

       exames radiológicos e laboratoriais devem ser obtidos a cada 12 horas;

       colectomia ou ciclosporina endovenosa (2 mg/kg/dia) nos pacientes com megacólon tóxico e nos pacientes com colite grave que não apresentem melhora do quadro durante os primeiros 3 dias de tratamento. Importante salientar que, se optado por ciclosporina, em caso de qualquer deterioração (clínica, radiológica ou laboratorial), estes pacientes devem ser conduzidos cirurgicamente.

 

Recomendações de Cirurgia na RCUI

       Hemorragia maciça;

       perfuração;

       documentação ou forte suspeita de carcinoma colorretal associado;

       colite grave com ou sem megacólon não responsiva à máxima terapêutica médica;

       pacientes intolerantes ou que possuem sintomas intratáveis com terapia médica.

 

DOENÇA DE CROHN

A terapia da doença de Crohn é determinada pela localização da doença, gravidade e complicações. A definição de atividade na doença de Crohn é complicada, não existindo nenhum padrão-ouro. Existem vários índices de atividade para a DC, sendo descrito na Tabela 3 o CDAI (Crohn’s Disease Activity Index).

 

Tabela 3: Índice de atividade inflamatória na DC (CDAI)

 

Multiplicado por (peso)

Número de evacuações líquidas na última semana

2

Dor abdominal (ausente: 0; leve: 1; moderada: 2; grave: 3)

Considerar a soma dos dados individuais da última semana

5

Estado geral (ótimo: 0; bom: 1; regular: 2; mau: 3; péssimo: 4)

Considerar a soma dos dados individuais da última semana

7

Número de sintomas/sinais associados (artrite ou artralgia; lesão de pele ou boca; irite ou uveíte; fissura anal, fístula ou abscesso perirretal; outras fístulas externas; febre)

20 cada (máx 120)

Consumo de antidiarreico (não: 0; sim: 1)

30

Massa abdominal (ausente: 0; duvidosa: 2; bem definida: 5)

10

Hematócrito (homens: 47 Ht; mulheres: 42 Ht)

6

Porcentagem de peso abaixo do ideal (homens: altura (m2)x25,5 = (kg); mulheres: altura m2)x22,5 = (kg)

Diminuir em vez de somar, se o peso do paciente for menor que o esperado

1

Soma total (índice de atividade da DC): < 150: remissão; 150 a 250: leve; 250 a 350: moderada; > 350: grave.

 

Dados clínicos unicamente obtidos por meio de anamnese e exame físico permitem classificar a doença de Crohn, bem como servem de guia para sua terapia. Desta forma, pode-se dividir a doença de Crohn conforme descrito a seguir.

 

Doença Leve a Moderada

Pacientes ambulatoriais, capazes de tolerar alimentação via oral, sem manifestações de desidratação, toxicidade, desconforto abdominal, massa dolorosa, obstrução ou perda maior que 10% do peso.

 

Doença Moderada a Grave

Pacientes que falharam em responder ao tratamento ou com sintomas mais proeminentes de febre, perda de peso, dor abdominal, náuseas ou vômitos intermitentes (sem achados de obstrução intestinal), ou anemia significante.

 

Doença Grave Fulminante

Pacientes com sintomas persistentes a despeito da introdução de esteroides e/ou infliximabe, ou indivíduos que se apresentam com febre, vômitos persistentes, evidências de obstrução intestinal, sinais de irritação peritoneal, caquexia ou evidências de abscesso.

 

Tratamento

Medidas Gerais

       Orientar o abandono do tabagismo;

       uso cauteloso de medicação antidiarreica ou anticolinérgica pelo risco de desencadeamento de megacólon tóxico;

       evitar AINH, pois podem exacerbar a doença;

       correção nutricional, proporcionando a manutenção de um balanço nitrogenado positivo que não gere desnutrição e evite déficit de crescimento em crianças e adolescentes.

 

Medidas Específicas de Acordo com a Classificação da Doença

1.   Doença leve a moderada

Terapia de indução

Nas formas leves, o tratamento é ambulatorial. Os pacientes com comprometimento ileal, ileocolônico ou colônico podem se beneficiar com uso de aminossalicilatos orais. Sulfassalazina 4 g/dia é efetiva para doença colônica ativa, porém não é adequada nos pacientes com comprometimento ileal; nestes, preconizam-se altas doses de mesalazina (4 g/dia) como terapia inicial.

Embora efetivo, metronidazol 10 a 20 mg/kg/dia usualmente não é recomendado como de primeira linha pelos seus efeitos colaterais, tendo papel em indivíduos selecionados com doença colônica ou resistentes ao tratamento.

Ciprofloxacino na dose de 1 g/dia é uma opção terapêutica nestes pacientes.

Terapia tópica com mesalazina pode ser efetiva em DC leve à moderada de cólon esquerdo.

Em indivíduos que falharam com mesalazina, corticoide oral como prednisona 40 a 60 mg/dia é apropriado.

 

2.   Doença moderada a grave

Tais pacientes, além da terapêutica com os aminossalicilatos descrita acima, são tratados com prednisona na dose de 40 a 60 mg/dia ou budesonida 9 mg/dia, até a resolução dos sintomas, em geral de 7 a 28 dias. Os esteroides devem ser reduzidos gradualmente de acordo com a gravidade e a resposta do paciente, geralmente ao longo de 8 semanas.

O uso de corticoides endovenosos (hidrocortisona 400 mg/dia ou metilprednisolona 60 mg/dia) são apropriados para pacientes com doença grave, sendo recomendada a associação com metronidazol endovenoso.

Dietas elementares ou poliméricas são menos efetivas que os corticoides, mas podem ser usadas para indução de remissão em pacientes selecionados que tenham contraindicação ao tratamento com corticoides ou queiram evitá-lo.

Infliximabe 5 mg/kg é uma alternativa eficaz, sendo considerado nos pacientes com contraindicação aos corticoides, pacientes com doenças fistulizantes ou naqueles nos quais houve falha da terapêutica inicial implementada.

A cirurgia pode ser considerada em pacientes que não responderam ao tratamento médico ou como tratamento primário quando doença limitada.

 

3.   Doença grave fulminante

       Condução em regime de terapia intensiva;

       acompanhamento concomitante com equipe cirúrgica;

       correção de distúrbios hidreletrolíticos;

       transfusões de sangue, se indicadas;

       suspensão de medicações anticolinérgicas, antidiarreicas, AINH e drogas opioides, pelo risco de precipitação de dilatação colônica;

       descanso intestinal com pausa alimentar e sonda nasogástrica aberta;

       instituição de nutrição parenteral deve ser considerada;

       esteroides via parenteral (hidrocortisona 400 mg/dia ou metilprednisolona 60 mg/dia), após exclusão de processos infecciosos (p.ex., abscessos intrabdominais);

       instituição de terapia antibiótica de largo espectro (p.ex., imipinem 1 g EV a cada 6 horas ou a combinação de ciprofloxacino 400 mg EV a cada 12 horas e metronidazol 500 mg EV a cada 8 horas);

       cirurgia na doença refratária e em outras apropriadas indicações (p.ex., quadros oclusivos, drenagem de abscessos, doenças localizadas etc).

 

Recomendações para a Manutenção da Remissão na Doença de Crohn

       Interromper tabagismo (fator mais importante);

       corticoides não são efetivos, não sendo recomendados como terapia de manutenção da remissão;

       sulfassalazina não é recomendável como terapia de manutenção para doença de Crohn (ao contrário da RCUI);

       mesalazina tem benefícios limitados, sendo ineficaz em doses < 2 g/d e em pacientes que necessitaram de corticoides para induzir remissão;

       AZA (1,5 a 2,5 mg/kg) e 6-MP (0,75 a 1,5 mg/kg) são eficientes, devendo-se considerar seus potenciais de toxicidade;

       metrotrexato (15 a 25 mg IM semanal) é efetivo para aqueles que obtiveram remissão com esta droga, podendo ser utilizado também para os que falharam ou foram intolerantes a AZA e 6-MP;

       infliximabe é efetivo na dose 5 a 10 mg/kg a cada 8 semanas nos pacientes que responderam à terapia nas 12 semanas iniciais, por mais de 44 semanas.

 

Condutas na Doença Perianal e Fistulizante

       Conduzir a doença perianal e fistulizante em concomitância ao tratamento da doença ativa em outros locais;

       metronidazol 400 mg 3 vezes/dia e/ou ciprofloxacino 500 mg 2 vezes/dia são tratamentos de primeira linha para fístula perianal simples;

       azatioprina (AZA) 1,5 a 2,5 mg/kg/dia ou mercaptopurina (6-MP) 0,70-1,5 mg/kg/dia são potencialmente eficazes na fístula perianal simples ou fístula enterocutânea, quando foram afastadas obstrução distal ou abscesso;

       infliximabe (3 infusões de 5 mg/kg em 0, 2 e 6 semanas) deve ser reservado para pacientes com fístula perianal ou enterocutânea que foram refratários a outro tratamento;

       cirurgias são reservadas para fístulas complexas ou persistentes, em combinação com o tratamento medicamentoso, e incluem os seguintes objetivos: drenagem de abscessos, colocação de setons, dilatação anal nas estenoses, retalhos de mucosa para fístulas perianais e retovaginais, além de fistulectomias.

 

DOENÇA DE CROHN CÓRTICO-REFRATÁRIA E DOENÇA DE CROHN CÓRTICO-DEPENDENTE

Define-se como doença de Crohn córtico-refratária aquela que não consegue atingir remissão a despeito do uso de dose e tempo adequados de tratamento (prednisona = 20 mg/dia por período superior a 2 semanas). Doença de Crohn córtico-dependente é definida como aquela em que ocorre uma recidiva da doença quando a dose de prednisona é reduzida abaixo de 20 mg/dia ou quando a recidiva ocorre dentro das primeiras 6 semanas após a suspensão do esteroide.

 

       Checar adesão ao tratamento;

       checar fatores associados que impeçam o adequado controle da doença (tabagismo, uso de AINHs, infecção por Clostridium difficile);

       azatioprina (AZA) 1,5 a 2,5 mg/kg/dia ou mercaptopurina (6-MP) 0,70 a 1,5 mg/kg/dia são agentes de primeira linha de escolha para doença dependente de esteroides;

       MTX 25 mg IM semanal por 16 semanas seguido por 15 mg semanal é efetivo para doença ativa crônica;

       infliximabe deve ser reservado para pacientes com DC moderada à grave que são refratários ou intolerantes ao tratamento com esteroides, mesalazina, AZA, 6-MP e MTX, e nos casos em que a cirurgia é considerada inapropriada.

 

Tratamento Cirúrgico

Ressecção cirúrgica, estricturoplastia ou drenagem de abscessos podem ser utilizadas para tratar complicações da doença de Crohn e doença refratária, após criteriosa indicação. As ressecções devem ser conservadoras, limitadas à doença macroscópica.

O uso de medicamentos para a prevenção da recorrência pós-operatória deve ser considerada, com o mínimo de 18 meses de uso nos seguintes pacientes:

 

       anastomose ileorretal;

       risco de ileostomia definitiva;

       ressecção(ões) pregressa(s) de mais de 1 metro de intestino ou com 2 ou mais ressecções nos últimos 5 anos;

       doença fistulizante;

       recaídas clínicas precoces (< 3 meses) no pós-operatório.

 

A terapia de prevenção da recorrência pós-operatória com mesalazina, embora questionada, é advogada por alguns para diminuir recorrência em doença de intestino delgado, porém são necessárias altas doses. Não há evidências para justificar seu uso após ressecções colônicas.

Azatioprina (AZA) 1,5 a 2,5 mg/kg/dia ou mercaptopurina (6-MP) 0,70 a 1,5 mg/kg/dia podem ser usadas para prevenção de recorrência pós-operatória, possuindo maior eficácia que a mesalazina.

O metronidazol 20 mg/kg/dia por 3 meses efetivamente retardou a recorrência após ressecção ileocolônica ao longo de 18 meses.

 

PRESCRIÇÃO

No caso de nosso paciente com exacerbação grave de retocolite ulcerativa inespecífica, a Tabela 4 mostra uma prescrição sugerida.

 

Tabela 4: Prescrição sugerida para o paciente

Prescrição

Comentário

Jejum

Durante a fase inicial, o recomendado pela literatura é jejum, se necessário com sonda nasogástrica aberta.

SG 5%, 1.000 ml NaCl 20%, 30 ml KCl 19,1%, 10 mL EV a cada 8 horas

A desidratação é intensa nestes pacientes, sendo necessária hidratação. O paciente já apresenta K no limite inferior da normalidade, sugerindo-se, portanto, sua reposição associada.

Metronidazol 500 mg EV a cada 8 horas

O metronidazol serve para tratar infecção associada. Em pacientes com Crohn, estudos sugerem que pode facilitar a remissão.

Ciprofloxacino 400 mg EV a cada 12 horas

Terapia antibiótica associada de escolha nestes casos. Outra opção é o uso de carbapenêmicos, mas existem mais estudos com o uso da ciprofloxacino.

Metilprednisolona 30 mg EV 12 / 12 horas

A opção foi por corticoide parenteral por sua melhor absorção e gravidade do caso.

Dipirona 2 mL EV a cada 6 horas se temperatura maior que 37,8°C ou se houver dor

Terapia padrão como antipirético e analgesia

Mesalamina 2 g VO a cada 6 horas

Mais eficaz na fase de indução ou para manter remissão do que na fase aguda; ainda assim, pode ser utilizada.

 

MEDICAÇÕES

Mesalamina

Modo de Ação

É o componente ativo da sulfassalazina; seu mecanismo específico é desconhecido, porém acredita-se que module mediadores químicos de resposta inflamatória com ação tópica, e não sistêmica.

 

Indicações

Tratamento da doença inflamatória intestinal, podendo ser usada tanto na indução como na manutenção da doença.

 

Posologia e Modo de Uso

Dose de 2 a 4 g/dia dividida até 4 vezes/dia. Inicia-se com dose de 1 a 2 g/dia, aumentando conforme tolerância do paciente. Em caso de doença distal, o tratamento é realizado preferencialmente com enema de retenção em dose de 4 g em 60 mL por 8 horas, à noite.

 

Efeitos Adversos

Cefaleia, dor abdominal e eructações são relatadas em cerca de 10% dos pacientes. Outros efeitos são menos frequentes, como calafrios, tonturas, rash e febre.

 

Apresentações Comerciais

Asalite®.

 

Monitoração

Função renal e hemograma devem ser realizados periodicamente em especial em pacientes idosos.

 

Classificação na Gestação

Classe B.

 

Interações Medicamentosas

Aumenta o risco de mielossupressão em uso combinado com azatioprina e mercaptopurina. Pode diminuir a disponibilidade da digoxina.

 

Quinolonas

Antimicrobianos derivados do composto quinoleína, substância presente em vários alcaloides e drogas antimaláricas sintéticas.

 

Modo de Ação

Inibição da síntese do DNA cromossômico, por meio da subunidade A da DNA-girase, determinando ação bactericida dependente da dose.

 

Indicações, Posologia e Modo de Uso, Apresentações Comerciais e Classificação na Gestação

1.   Primeira geração: ácido nalidíxico

Possui ação bactericida contra bactérias Gram-negativas, porém sem atividade contra Pseudomonas aeruginosa. A concentração em vias urinárias é elevadíssima, contrastando com a reduzida concentração tissular.

A apresentação da droga é oral, com índice de ligação às proteínas plasmáticas de 95% e excreção tanto biliar como renal. A concentração liquórica da droga é baixa, sendo inadequada para o tratamento de meningoencefalites. A principal indicação é o tratamento de infecções urinárias baixas por enterobactérias do trato urinário. Com o surgimento de novas quinolonas, o ácido nalidíxico é droga pouca utilizada na prática médica.

 

Dose habitual: 2 a 4 g/dia, com dose dividida a cada 6 horas; necessita ajuste para função renal e hepática.

Apresentações comerciais: Wyntomilon® comprimidos de 500 mg e suspensão 250 mg/5 mL.

Gestação: classe C.

 

2.   Segunda geração: norfloxacino

Diferencia-se pela presença do átomo de flúor ligado ao carbono 6 do núcleo central, responsável pela maior atividade contra bacilos Gram-negativos. A introdução do grupamento piperazimo ligado ao carbono 7 proporciona atividade contra Pseudomonas aeruginosa.

O norfloxacino é disponibilizado somente para uso oral, apresentando baixa taxa de absorção e, consequentemente, nível sérico insuficiente para infecções sistêmicas. Entretanto, há excelente concentração em vias urinárias, justificando seu uso em infecções urinárias baixas. O índice de ligação às proteínas plasmáticas encontra-se em torno de 15%, com concentração liquórica insuficiente. A excreção da droga é renal.

O espectro de ação inclui grande parte dos bacilos Gram-negativos entéricos (Escherichia coli, Klebsiella spp, Salmonella spp, Shigella spp, Proteus spp, Enterobacter spp, Yersinia spp, Morganella spp e Citrobacter spp), Haemophilus spp, Neisseria spp e Pseudomonas spp. Tais agentes apresentam sensibilidade à droga caso a concentração inibitória mínima seja menor que 1 mcg/mL. Deve-se, portanto, conhecer o perfil de sensibilidade das cepas da instituição para o uso do norfloxacino.

As indicações clínicas incluem infecções urinárias baixas, profilaxia de infecções urinárias recidivantes, prostatites nas quais o agente etiológico seja a Escherichia coli e uretrite/cervicite por Neisseria gonorrheae.

 

Dose habitual: 800 mg/dia, dividida a cada 12 horas; necessita ajuste para função renal e hepática.

Apresentações comerciais: Norfloxacina®, Floxacin®, Respexil®, Uritrat NF®, Uroflox®, Uroplex® em comprimidos de 400 mg.

Gestação: classe C.

 

3.   Terceira geração: ciprofloxacino

As quinolonas de 3ª geração, exemplificada pelo ciprofloxacino, diferenciam-se pela ação terapêutica sistêmica e ampliação do espectro de ação para estafilococos. Há boa distribuição da droga, destacando-se a concentração terapêutica em parênquima pulmonar, seios maxilares, amígdalas, linfonodos, pele, tecido subcutâneo, fígado, vias biliares, próstata e aparelho geniturinário.

A administração da droga pode ser feita por via oral ou parenteral. O índice de ligação às proteínas plasmáticas situa-se entre 20 e 30% e a concentração liquórica é variável (5 a 40%), com melhor penetração na presença de meninges inflamadas. A eliminação da droga é predominantemente renal.

O ciprofloxacino pode ser utilizado no tratamento de infecções por enterobactérias, estafilococos, Neisseria spp e Pseudomonas aeruginosa. Deve-se obrigatoriamente atentar ao perfil de sensibilidade dos patógenos na instituição. As principais indicações incluem infecções urinárias altas e baixas, salmoneloses (incluindo febre tifoide), shigueloses, osteomielites, infecções das vias biliares e respiratórias (Haemophilus e enterobactérias). Deve-se ressaltar que o ciprofloxacino não apresenta atividade adequada contra estreptococos, em especial Streptococcus pneumoniae.

 

Dose habitual: 500 a 1.500 mg/dia, dividida a cada 12 horas (VO). 400 a 1.600 mg/dia dividida a cada 12 ou 8 horas) (EV); necessita ajuste para função renal e hepática.

Apresentações comerciais: Ciprofloxacina®, Cifrlox®, Ciprex®, Ciproxan®, Procin®, Quinoflox® e Ciloxan® em comprimidos de 250 e 500 mg, solução injetável de 200 e 400 mg diluídas em 100 e 200 mL, respectivamente.

Gestação: classe C.

 

Derivados Imidazólicos (Metronidazol)

O metronidazol é derivado do 5-nitroimidazólico.

 

Modo de Ação

Envolve a inativação do DNA a partir da inibição enzimática.

 

Indicações

Inicialmente utilizado na terapêutica da tricomoníase, observou-se sua atividade amebicida e giardicida. Posteriormente, foi demonstrada sua ação contra bactérias anaeróbias.

As indicações clínicas incluem: perfuração intestinal, peritonites e pelviperitonites, apendicite perfurada, aborto séptico, abscessos (hepático, cerebral etc.) e colite pseudomembranosa. O metronidazol também pode ser utilizado no tratamento combinado na úlcera por Helicobacter pylori.

 

Posologia e Modo de Uso

A dose habitual é respectivamente:

 

       giárdia: 750 mg/dia (a cada 8 horas);

       E. hystolytica: 1,5 a 2 g/dia (a cada 8 horas);

       anaeróbios: 1,5 a 2 g/dia (a cada 8 ou 12 horas) EV ou VO.

 

A dose deve ser ajustada para insuficiência renal grave e para insuficiência hepática.

 

Efeitos Adversos

Diarreia, dor epigástrica, gosto metálico, urina com coloração escura e reações cutâneas são descritas.

 

Apresentações Comerciais

Metronidazol®, Flagyl® e Metronix®, em comprimidos de 250, 400 e 500 mg, também em suspensão oral com 40 mg/mL. O uso endovenoso em solução injetável com 500 mg em 100 mL.

 

Monitoração

Sem indicação específica.

 

Classificação na Gestação

Classe B.

 

Interações Medicamentosas

Com álcool, causando reações do tipo dissulfiram e aumento do efeito de anticoagulantes.

 

Dipirona ou Metamizol

A dipirona ou metamizol é um analgésico não opioide muito utilizado no Brasil. Em vários países, como nos EUA e na Inglaterra, seu uso é proscrito devido ao risco de discrasias sanguíneas e agranulocitose, embora se tenha verificado que a incidência de agranulocitose é muito baixa (o risco foi de aproximadamente 1,1 caso para 1 milhão de usuários, após uma semana de uso). A restrição de sua comercialização impede que haja vários estudos com a droga, dificultando a análise de sua eficácia.

 

Modo de Ação

Derivado pirazolônico. Atribui-se sua ação analgésica à inibição da síntese de prostaglandinas e à ação direta no sistema nervoso central.

 

Indicações

Ações analgésica e antipirética.

 

Posologia

A dose habitual é de 500 a 1.000 mg a cada 6 horas. Alternativa para efeito analgésico mais intenso: 2 g a cada 6 horas.

 

Efeitos Adversos

Pode causar náuseas e vômitos e, ocasionalmente, reações hipotensivas isoladas e, em casos raros, queda crítica da pressão arterial. Agranulocitose e reações anafiláticas e anafilactoides são raras.

Contraindicações: a dipirona é contraindicada em pacientes com hipersensibilidade aos derivados pirazolônicos, pacientes gestantes e lactantes, portadores de porfiria aguda intermitente e deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6-PD).

 

Monitoração

Sem indicações específicas.

 

Interações Medicamentosas

Evitar uso concomitante com barbitúricos, clorpromazina e fenilbutazona.

 

Apresentação Comercial

Anador®, Analgex®, Analgin®, Baralgin®, Conmel®, Debela®, Dipirol®, Dipirona, Doran®, Dornal®, Magnopirol®, Nalginin®, Nevalgina®, Novalgina® comprimidos de 500 mg; frasco de solução oral em gotas de 500 mg/mL (1 mL = 20 gotas) e solução oral com copo medida graduado para 2,5 mL com 50 mg/mL; ampola de solução injetável com 500 mg/mL.

 

Classificação na Gravidez

Classificação não disponível, pois a droga é proscrita pelo Food and Drug Administration (FDA) nos Estados Unidos.

 

Corticoides

São substâncias naturalmente produzidas pelo córtex das adrenais, derivam do colesterol e, por uma série de reações enzimáticas, chegam ao cortisol ou hidrocortisona, cuja produção diária basal está em torno de 20 mg/dia.

 

Mecanismo de Ação

Genômico e não-genômico. O mecanismo genômico se faz pela interação esteroide-receptor de esteroide no núcleo celular, por meio do bloqueio ou da facilitação da transcrição para a síntese proteica de dezenas de substâncias importantes, como para o processo inflamatório. A ação não-genômica, faz-se pela alteração das propriedades físico-químicas das membranas celulares, estabilizando, por exemplo, a membrana dos eritrócitos na anemia hemolítica autoimune. O primeiro mecanismo leva mais tempo para início da sua atuação, já que requer síntese proteica; o segundo se faz em minutos.

 

Usos

Praticamente em quase todas as enfermidades reumatológicas, com rápido início de ação. Droga altamente eficaz, mas que deve ser utilizada na menor dose possível e por tempo necessário pré-estabelecidos, devido aos seus efeitos colaterais.

 

Profilaxia de Osteoporose

Concomitante ao uso de esteroides, deve-se administrar pelo menos cálcio (mínimo de 1 g/dia) e vitamina D (mínimo de 400 UI/dia). A densitometria óssea pode estar indicada no início do tratamento e a cada 6 meses ou anual durante o uso do corticoide.

 

Doses

Até 0,3 mg/kg/dia (dose baixa), 0,4 a 0,9 mg/kg/dia (dose moderada) e 1 a 2 mg/kg/dia (dose alta), de prednisona ou prednisolona. Deve-se utilizar a tabela de equivalência de doses para os outros corticoides (Tabela 5).

 

Tabela 5: Equivalências sistêmicas dos corticoides

Glicocorticoide

Classificação na gravidez

Dose equivalente (mg)

Potência anti-inflamatória relativa

Potência mineralocorticoide relativa

Ligação proteica (%)

Meia-vida plasmática (min)

Meia-vida biológica (h)

Ação rápida

Cortisona

D

25

0,8

2

90

30

8 a 12

Hidrocortisona

C

20

1

2

90

80 a 118

8 a 12

Ação intermediária

Metilprednisolona

-

4

5

0

-

78 a 188

18 a 36

Prednisolona

B

5

4

1

90 a 95

115 a 212

18 a 36

Prednisona

B

5

4

1

70

60

18 a 36

Triancinolona

C

4

5

0

-

200+

18 a 36

Ação longa

Betametasona

C

0,6 a 0,75

25

0

64

300+

36 a 54

Dexametasona

C

0,75

25 a 30

0

-

110 a 210

36 a 54

Mineralocorticoide

Fludrocortisona

C

-

10

125

42

210+

18 a 36

 

 

Formas de Administração

Oral, intravenosa, intramuscular, intra-articular, intralesional, retal e tópica (cutânea, ocular e otológica).

 

Efeitos Colaterais

Aparecimento de síndrome de Cushing exógena, que inclui, entre outras manifestações, osteoporose, hirsutismo, pletora, obesidade abdominal e maior risco de infecções

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