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Antidepressivos

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 07/03/2010

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QUADRO CLÍNICO

Homem de 74 anos de idade, evoluindo com quadro referido há 6 meses de anedonia e humor deprimido, referindo ainda dificuldade em dormir, perda de apetite e perda do prazer que sentia em atividades antes prazerosas, como jogar cartas e assistir futebol na televisão. O paciente tem antecedente de HAS em uso de hidroclortiazida 25 mg pela manhã, e também tem queixas compatíveis com prostatismo.

 

Exame Físico

BEG, corado, hidratado, anictérico, acianótico.

Pressão arterial: 150 x 80 mmHg.

Frequência cardíaca: 95 bpm.

Aparelho respiratório: MV +, sem RA.

Aparelho cardiovascular: 2BRNF, sem sopros.

Abdome: plano, flácido, RHA +, sem visceromegalias e massas palpáveis.

Extremidades: sem edema e sinais de trombose venosa profunda.

 

COMENTÁRIOS

A depressão faz parte dos chamados transtornos do humor. Apresenta prevalência por volta de 15 a 20% da população em geral, com altas taxas de cronificação, exigindo, por vezes, tratamento prolongado e até por toda vida, com taxa de recorrência por volta de 35% após o primeiro episódio e acima de 60% no segundo episódio. Pacientes acima de 45 anos de idade apresentam taxa de recorrência ainda mais alta. A depressão é frequentemente referida pelas pessoas como sentimentos de tristeza que fazem parte da experiência emocional do ser humano. Entretanto, a depressão envolve não apenas sentimentos de tristeza, mas uma alteração da percepção da pessoa sobre si mesma e sobre o mundo. Muitas vezes, o paciente sabe reconhecer que existem coisas boas em sua vida e que as razões para sua tristeza são relativamente pequenas, mas, ainda assim, não consegue evitar tais sentimentos e outras manifestações associadas, como anedonia, choro fácil, alterações de sono e apetite, entre outras. Para facilitar sua definição, o DSM-IV estabeleceu critérios diagnósticos para depressão maior (Tabela 1).

 

Tabela 1: Critérios diagnósticos de depressão maior

Cinco ou mais dos critérios a seguir devem estar presentes por, no mínimo, 2 semanas e devem constituir alteração do funcionamento pregresso. Pelo menos um entre os critérios (1) e (2) deve estar presente

1.   Humor deprimido na maior parte do dia praticamente todos os dias.

2.   Interesse ou prazer diminuído em todas ou quase todas as atividades de forma marcante na maior parte do dia, quase todos os dias.

3.   Perda ou ganho importante de peso (cerca de 5%) sem realização de dieta específica ou diminuição/aumento do apetite praticamente todos os dias.

4.   Insônia ou hipersonia praticamente todos os dias.

5.   Retardo ou agitação psicomotora, praticamente todos os dias, observada por outros.

6.   Fadiga ou perda da energia quase todos os dias.

7.   Sentimentos de inutilidade, desvalorização de si ou culpa excessiva quase todos os dias.

8.   Dificuldade para pensar, concentrar-se ou tomar decisões quase todos os dias.

9.   Pensamentos/desejo de morte recorrente; ideação, planejamento ou tentativa de suicídio.

 

Os sintomas causam sofrimento ou problemas sócio-ocupacionais clinicamente significativos. Não são mais bem explicados por condição médica geral, uso de medicamentos ou substâncias ou luto.

O episódio depressivo menor, por sua vez, não apresenta uma definição clara. Um apêndice ao DSM-IV propôs que a presença de 2 a 4 dos sintomas depressivos citados já fecharia o diagnóstico, mas não existe uma concordância na literatura.

Já a distimia é definida como a presença de humor deprimido e pelo menos mais 2 dos seguintes sintomas:

 

       alteração do apetite;

       insônia ou hipersonia;

       sensação de falta de energia;

       baixa autoestima;

       falta de concentração;

       sensação de desesperança.

 

Alguns instrumentos de rastreamento de depressão, como o GDS (Geriatric Depression Score), foram validados para utilização populacional, sendo aplicável tanto na população de idosos em que foram originalmente estudados como em pacientes mais jovens, e consiste em algumas perguntas simples:

 

       Você se sente insatisfeito com sua vida?

       Você se sente aborrecido grande parte do tempo?

       Você se sente desamparado?

       Você prefere ficar em casa a sair ou fazer coisas diferentes?

       Você tem sensação de inutilidade?

 

Respostas positivas em 2 ou mais questões levam a considerar a possibilidade do diagnóstico de depressão.

Exames laboratoriais são propostos para descartar causas orgânicas associadas com a depressão. Tais exames envolvem a realização de hemograma completo, TSH e T4 livre, descartando anemia, principalmente com megaloblastose, hipotireoidismo e hipertireoidismo. Exames de imagem devem ser realizados em pacientes com alteração de personalidade, febre ou alterações neurológicas. Outros exames devem ser pedidos conforme a situação clínica, por exemplo, a anti-P, que é associada à psicose em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico.

O paciente do nosso caso apresenta humor deprimido e anedonia, além de alterações de sono e apetite. Ao aprofundar-se na anamnese, outros sintomas depressivos, como perda de concentração, também foram constatados, caracterizando um quadro de depressão maior.

 

TRATAMENTO

O objetivo do tratamento é a remissão dos sintomas e o tempo mínimo de tratamento é de 6 meses no primeiro episódio. Pacientes com segundo episódio precisam de tratamento mais prolongado, muitas vezes por toda a vida.

Pacientes com depressão leve podem iniciar o tratamento com psicoterapia, com estudos não demonstrando diferença entre tratamento medicamentoso e psicoterapia nessas situações. Já em casos depressivos moderados ou graves, é preferido o uso de medicação, que pode ser associada ou não a psicoterapia. Meta-análises entre diferentes tipos de antidepressivos não encontraram diferenças claras entre eles, sendo a escolha, na maioria das vezes, definida pelo perfil de efeitos colaterais da medicação. Já em pacientes com depressão refratária ou com risco importante de morte, a eletroconvulsoterpia é opção.

As doses iniciais devem ser baixas, principalmente com os antidepressivos tricíclicos, e aumentadas conforme resposta clínica e tolerância à medicação. Em pacientes idosos com doenças cardíacas ou prostatismo, os inibidores da recaptação da serotonina são mais bem tolerados, sendo a sertralina uma boa opção para tratamento no paciente do caso aqui discutido. Os principais antidepressivos são comentados na Tabela 2.

 

Tabela 2: Posologia e efeitos adversos dos inibidores da recaptação da serotonina

Classe

Princípio ativo

Doses (mg/dia)

Efeitos adversos

Indicações específicas

Inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS)

Escitalopram

10 a 30

Náuseas (1º mês); anorgasmia e diminuição do desejo sexual; insônia, agitação, inquietação, sintomas extrapiramidais.

Polifarmácia (baixo potencial de interação medicamentosa)

Citalopram

20 a 60

 

Fluoxetina

40 a 80

 

Paroxetina

 

 

Sertralina

100 a 300

Idem escitalopram e citalopram

Fluvoxamina

 

 

Tricíclicos e tetracíclicos

Imipramina

150 a 300

Distúrbios de condução cardíaca; efeitos anticolinérgicos; hipotensão postural; aumento de peso; sedação excessiva; convulsões em altas doses.

 

Amitriptilina

 

 

Clomipramina

 

 

Nortriptilina

75 a 200

Para idosos (menor índice de efeitos colaterais)

Maprotilina

150 a 250

 

Inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina (IRSN)

Venlafaxina

75 a 225

Similares aos ISRS; aumento discreto de pressão arterial; risco de hipercolesterolemia (venlafaxina).

Depressões melancólicas graves associadas com dores no corpo.

Duloxetina

60 a 120

 

Milnaciprano

100 a 300

 

Inibidores da MAO (IMAO)

Tranilcipromina

40 a 80

Hipotensão postural; risco de crise hipertensiva grave por interação com tiramina e simpatomiméticos, exigindo dieta pobre em tiramina.

Depressão bipolar; depressão atípica.

Moclobemida

300 a 900

Sem riscos de interação com tiramina nessas doses

 

Outros

Mirtazapina

30 a 90

Sedação; aumento de peso.

Depressão melancólica; polifarmácia.

Mianserina

20 a 60

Sedação; hipotensão postural.

 

Trazodona

100 a 300

Sedação.

 

Bupropiona

150 a 450

Insônia; agitação psicomotora; irritabilidade.

Depressão bipolar

Reboxetina

4 a 12

Retenção urinária.

 

Tianeptina

112 a 225

Poucos efeitos relevantes.

 

 

MEDICAÇÕES

Antidepressivos Tricíclicos

Modo de Ação

O efeito analgésico dos antidepressivos tricíclicos está relacionado ao bloqueio da recaptação da serotonina, da noradrenalina ou de ambas nas vias supressoras de dor. Há evidências de que o efeito analgésico é independente de seu efeito antidepressivo, embora tais evidências ainda sejam inconclusivas. Sugere-se que seus efeitos analgésicos se relacionem:

 

       à modificação da atividade de neurotransmissores, com o aumento de catecolaminas nas sinapses determinando sedação, relaxamento muscular, diminuição da ansiedade e normalização do sono, além da inibição da nocicepção no tálamo, tronco encefálico e medula espinal;

       ao bloqueio dos receptores de histamina, canais de cálcio e de sódio;

       à diminuição da síntese das prostaglandinas e atividades de outros receptores, como NMDA e glutamato.

 

Indicações

Os antidepressivos são drogas cada vez mais utilizadas para o tratamento da dor crônica, com papel preponderante no tratamento de algumas síndromes álgicas específicas, como cefaleia tensional e enxaqueca, cervicobraquialgia, lombalgia crônica, neuralgia pós-herpética, neuralgia do trigêmeo, neurite intercostal, ciática, fibromialgia, neuropatia diabética, dores centrais (após acidente vascular cerebral, esclerose múltipla e lesão medular), artrites, tendinites, colites, dentre outras.

 

Posologia

O tratamento com antidepressivos tricíclicos inicia-se com doses baixas, 12,5 a 25 mg/dia, em dose única à noite, as quais serão elevadas de acordo com os efeitos colaterais e com a demanda do paciente (habitualmente aumentando-se 25 mg a cada 3 a 7 dias, conforme tolerado), podendo-se chegar até 200 mg/dia (a nortriptilina tem a dose máxima de 150 mg/dia). Habitualmente, verifica-se a eficácia dessas drogas nas doses de 50 a 150 mg/dia. O efeito analgésico pode ocorrer em poucos dias, mas pode levar várias semanas para ocorrer.

 

Efeitos Adversos

Boca seca, tonturas, constipação intestinal, embaçamento visual, palpitações, taquicardia, aumento do apetite, sonolência, náuseas, vômitos, retenção urinária, prurido, ganho de peso, alteração da libido, impotência sexual, hipotensão ortostática, síncope, alterações eletrocardiográficas (QT prolongado, bloqueios atrioventriculares, torsades de pointes).

 

Interações Medicamentosas

Potencializa os efeitos adversos depressivos do SNC quando administrado com álcool, anti-hipertensivos, anti-histamínicos e anestésicos. Aumenta os riscos de arritmia cardíaca quando administrado com antiarrítmicos cardíacos, anti-histamínicos, antimaláricos, antipsicóticos, betabloqueadores, cisaprida e simpaticomiméticos. Aumenta a atividade dos anticoagulantes orais.

 

Apresentação Comercial

       Amitriptilina – Tryptanol® e Amytril®: comprimidos de 25 e de 75 mg. Genérico: comprimido de 25 mg.

       Imipramina – Tofranil®: drágeas de 10 e 25 mg. Imipra®: comprimido de 25 mg e ampola com solução injetável (2 mL) de 25 mg.

       Clomipramina – Anafranil®: drágeas de 10 e 25 mg e solução injetável ampola (2 mL) de 25 mg; comprimido de liberação prolongada (Anafranil® SR) de 75 mg. Genérico: comprimido de 25 mg.

       Nortriptilina – Pamelor®: cápsulas de 10, 25, 50 e 75 mg e solução oral 2 mg/mL.

 

Monitoração

Sem indicações específicas de monitoração. Em intoxicações, observar intervalo QT em ECG.

 

Classificação na Gravidez

       Amitriptilina: classe C.

       Clomipramina: classe C.

       Imipramina: classe D.

       Nortriptilina: classe D.

 

Inibidores da Recaptação da Serotonina

Os inibidores seletivos da captação da serotonina substituem atualmente os agentes tricíclicos como agentes de escolha para o tratamento de episódios depressivos.

Inibe a recaptação de serotonina nos terminais nervosos pré-sinápticos, aumentando a transmissão serotoninérgica que, presumivelmente, resultaria no efeito antidepressivo dessas medicações.

A maioria das medicações dessa classe inibe seletivamente a recaptação de serotonina, porém a duloxetina, o milnaciprano e a venlafaxina também inibem a recaptação de noradrenalina.

São indicados para tratamento da depressão, porém alguns dos medicamentos dessa classe também são indicados em outras situações, descritas a seguir.

 

1.   Fluoxetina: aprovada especificamente para tratamento do transtorno obsessivo-compulsivo, disforia pré-menstrual e transtorno do pânico; parece também apresentar benefício para pacientes com fenômeno de Raynaud e ainda é usada para neuropatia diabética e fibromialgia, embora com benefícios duvidosos. Foi a primeira droga aprovada para tratamento de depressão em pacientes com mais de 65 anos de idade.

2.   Sertralina: síndrome de estresse pós-traumático, transtorno do pânico, transtorno obsessivo-compulsivo, disforia pré-menstrual, transtorno ansioso. Benefício questionável para tratamento da cefaleia crônica.

3.   Paroxetina: tratamento de transtornos ansiosos e do pânico, disforia pré-menstrual, transtorno obssesivo-compulsivo e síndrome do estresse pós-traumático. Possível benefício para cefaleia crônica, prurido e neuropatia diabética.

4.   Venlafaxina: distúrbio ansioso generalizado. Estudado para disforia pré-menstrual.

5.   Fluvoxamina: aprovada para uso em distúrbio obsessivo-compulsivo. O uso em depressão e bulimia nervosa é considerado ainda de pouca relevância clínica.

6.   Citalopram: estudada com sucesso para tensão pré-menstrual, ainda pode ser utilizada em pacientes com anorexia nervosa, bulimia e fibromialgia, embora com benefícios duvidosos.

7.   Escitalopram: distúrbios ansiosos.

8.   Mirtazapina: pode ser utilizada para tratamento de prurido, embora com benefício duvidoso.

9.   Duloxetina: efeito promissor para o tratamento da polineuropatia diabética dolorosa.

 

Posologia e Modo de Uso

1.   Fluoxetina: iniciar com dose de 20 mg/dia, embora dose de 10 mg pode ser mais apropriada para pacientes idosos. A medicação deve ser tomada no período matutino por causa da excitação do sistema nervoso central que ocorre no início do tratamento. Aumentos de 20 mg a cada consulta devem ser realizados conforme sintomatologia e tolerância a efeitos adversos. A dose habitual é de 40 a 80 mg.

2.   Sertralina: iniciada em doses de 50 mg, com dose habitual de 100 a 200 mg/dia, podendo chegar até 300 mg em alguns casos; pode ser utilizada em doses únicas pela manhã ou dividida em duas doses diárias.

3.   Paroxetina: iniciada em dose de 20 mg/dia; em idosos, pode-se iniciar com dose de 10 mg/dia. As doses habituais são de 40 a 80 mg/dia, embora alguns autores não excedam 60 mg.

4.   Citalopram: dose inicial de 20 mg e dose habitual de 20 a 60 mg/dia.

5.   Fluvoxamina: dose inicial de 50 mg e dose habitual de 150 a 250 mg/dia, podendo eventualmente chegar a 300 mg.

6.   Venlafaxine: dose inicial de 37,5 a 75 mg; aumentos semanais de 75 mg são realizados conforme necessidade. Dose máxima de 225 mg/dia.

7.   Escitalopram: dose inicial de 10 mg/dia, com dose habitual de 10 a 30 mg/dia.

8.   Duloxetina: dose inicial de 20 mg/dia, com dose habitual de 60 a 120 mg/dia.

 

Efeitos Adversos

Os efeitos adversos dos inibidores da recaptação da serotonina estão citados na Tabela 2. A fluoxetina em particular é associada com agitação e, algumas vezes, dispepsia e náuseas. A sertralina também causa náuseas e diminuição da libido, a paroxetina é associada em particular com efeito sedativo e constipação maior do que a vista com outros antidepressivos. O citalopram e o escitalopram associam-se com náuseas e a venlafaxina, com náuseas e insônia.

 

Apresentações Comerciais

    Fluoxetina: comprimidos de 10 e 20 mg com os nomes Fluoxetina®, Daforin®, Fluxene®, Fluvox®, Eufor® e Prozac®. A formulação do Daforin® também em gotas com 20 mg/mL.

    Sertralina: comprimidos de 25, 50, 75 e 100 mg com os nomes de Sertralina®, Zoloft®, Serenata®, Seronip® e Tolrest®.

    Paroxetina: comprimidos de 10, 20, 30 e 40 mg com os nomes de Paroxetina®, Pondera®, Aropax®, Cebrilin® e Benepax®.

    Citalopram: comprimidos de 10, 20 e 40 mg com os nomes de Citalopram®, Alcytam®, Cipramil®, Citta®, Denyl® e Procimax®.

    Escitalopram: comprimidos de 10 mg com o nome de Lexapro®.

    Fluvoxamina: comprimidos de 100 mg com o nome de Luvox®.

 

Monitoração

Não existem indicações para exames laboratoriais específicos de monitoração.

 

Classificação na Gravidez

Classe C, exceto a paroxetina, que é classe D.

 

Interações Medicamentosas

Podem interagir com os antidepressivos tricíclicos aumentando seus níveis com risco de toxicidade aumentada. Também interagem com medicações que aumentam a concentração de serotonina, como opioides e antidepressivos da classe de inibidores da monoaminoxidase, podendo levar a síndrome serotoninérgica.

A fluoxetina, a paroxetina e a fluvoxamina interagem com os cumarínicos, aumentando o risco de sangramento. A fluoxetina também interage com anticonvulsivantes, com risco aumento de seu nível e possível toxicidade.

 

Inibidores da Monoaminoxidase (IMAO)

Modo de Ação

Inibem a monoaminoxidase, enzima envolvida no metabolismo da serotonina e neurotransmissores catecalominérgicos, aumentando a disponibilidade destas na fenda sináptica.

 

Indicações

Tratamento da depressão.

 

Posologia e Modo de Uso

Tranilcipromina tem dose inicial de 20 mg/dia divididos em 2 tomadas, com dose habitual entre 40 e 80 mg/dia.

Moclobemida tem dose inicial de 150 a 300 mg/dia, com dose recomendada entre 300 e 900 mg/dia.

 

Efeitos Adversos

A superestimulação pode levar a sintomas de agitação, ansiedade e sintomas maníacos. Pode causar síndrome serotoninérgica aguda se houver interação com produtos contendo tiramina, como queijo e várias medicações, com crises hipertensivas potencialmente fatais.

 

Apresentações Comerciais

       Tranilcipromina: Parnate® e Stelapar® em comprimidos de 10 mg.

       Moclobemida: Aurorix® em comprimidos de 150 e 300 mg.

 

Monitoração

Sem indicações de exames laboratoriais específicos.

 

Classificação na Gravidez

Classe C.

 

Interações Medicamentosas

Não pode ser usado em combinação com benzodiazepínicos e outros antidepressivos, medicações que levem à inibição de monoaminoxidase, buspirona, simpaticomiméticos e alimentos contendo tiramina, como queijo, vinho, chocolate, banana, entre outros. No caso de uso combinado, aumenta o risco de síndrome serotoninérgica com crise hipertensiva grave.

 

Outros Antidepressivos

Mirtazapina

Antidepressivo da classe dos tetracíclicos.

 

1.   Modo de ação

Antagonista alfa-2-adrenérgico também com efeito potente de antagonismo dos receptores 5-HT2 e 5-HT3, com efeito de liberação de norepinefrina e serotonina na fenda sináptica.

 

2.   Indicações

Tratamento da depressão; apresenta algum efeito para tratamento de prurido.

 

3.   Posologia e modo de uso

Dose inicial de 15 mg, com dose habitual de 45 mg, podendo ser aumentada até 90 mg/dia.

 

4.   Efeitos adversos

Fadiga, tontura e leve sedação podem ocorrer. A medicação aumenta o apetite, com possibilidade consequente de aumento de peso.

 

5.   Apresentações comerciais

Comprimidos de 15, 30 e 45 mg, com o nome de Mitarzapina® ou Remeron®.

 

6.   Monitoração

Sem indicação de exames laboratoriais específicos.

 

7.   Classificação na gravidez

Classe C.

 

8.   Interações medicamentosas

Semelhantes às dos inibidores da recaptação da serotonina, também apresentam interação com a clonidina, com um caso descrito de emergência hipertensiva.

 

Outros antidepressivos, como nefazodona, bupropiona e trazodona, não serão comentados com maior profundidade, mas estão sumarizados na Tabela 2, que comenta sobre a posologia e os efeitos adversos dos principais antidepressivos, incluindo os tricíclicos.

 

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