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Profilaxia de Trombose Venosa Profunda TVP

Autores:

Josélio Freire de Carvalho

Professor Colaborador da Disciplina de Reumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – FMUSP.
Médico Assistente Doutor do Serviço de Reumatologia do Hospital das Clínicas da FMUSP.

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 12/10/2010

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Apesar de avanços significativos no tratamento e na prevenção do tromboembolismo venoso, a embolia pulmonar continua sendo a mais frequente causa prevenível de morte hospitalar, sendo responsável por 150.000 a 200.000 mortes ao ano. A profilaxia de TVP é primeira estratégia a ser seguida melhora da segurança do paciente segundo a Agency for Health Care Research. As recomendações da 7ª Conferência do American College of Chest Physicians em antitrombóticos e terapia trombolítica, publicadas em 2004, ainda são o padrão de recomendação que usado nesta seção.

A maioria dos pacientes hospitalizados apresenta um ou mais fatores de risco de tromboembolismo venoso (TEV). Nesse sentido, justifica-se identificar esses pacientes de risco, já que a maioria deles é assintomática para a trombose venosa profunda (TVP), e estabelecer a profilaxia adequada para cada uma dessas situações. Na ausência de tal profilaxia, o risco de TEV em pacientes clínicos varia de 10 a 40%, com algumas séries incluindo grupos cirúrgicos de risco com até 80% de eventos tromboembólicos, incluindo TVP assintomática. Um quarto a 1/3 desses trombos formados envolvem as veias profundas proximais, que são responsáveis pelos episódios de embolia pulmonar. Existem evidências irrefutáveis nos últimos 30 anos de que a tromboprofilaxia reduz episódio de TVP, embolia pulmonar e embolia pulmonar fatal.

Alguns fatores de risco merecem algumas considerações:

 

      gestação: risco maior no pós-parto, principalmente em mulheres submetidas a cesariana;

      viagem aérea prolongada: aumento de 2 a 4 vezes do risco, principalmente associada a voos maiores que 8 horas ou 5.000 km, também denominada de “síndrome da classe econômica”;

      hospitalização: risco até 130 vezes maior do que em pacientes não hospitalizados, variável ajustada para sexo e idade.

 

Em pacientes cirúrgicos, o risco depende, além do tipo de cirurgia, de fatores que incluem idade, antecedente de TVP prévia, presença de malignidade, obesidade ou situação com hipercoagulabilidade e presença de comorbidades médicas.

Inicialmente, a Tabela 1 lista a série de condições de risco para o TEV.

 

Tabela 1: Fatores de risco pata TEV

Cirurgia

Trauma maior ou de extremidades

Imobilidade, paresia

Neoplasias e doenças mieloproliferativas

Terapia de câncer (QT, RDT ou hormonal)

Idade avançada

TEV prévio

Gravidez e puerpério

Anticoncepcional oral, terapia de reposição hormonal, moduladores seletivos de estrogênios

Condição médica aguda

Insuficiência cardíaca CF III/IV ou respiratória

Doença inflamatória intestinal

Síndrome nefrótica

Hemoglobinúria paroxística noturna

Obesidade

Tabagismo

Varizes

Cateterismo venoso central

Trombofilias hereditárias ou adquiridas

 

Adaptado de: Geerts, 2004.

 

Pacientes agudamente doentes, admitidos no hospital por insuficiência cardíaca descompensada ou insuficiência respiratória grave, ou ainda aqueles confinados no leito ou que apresentem um ou mais dos fatores de risco listados, são aqueles de mais alto risco para o TEV e devem receber profilaxia. Em geral, a profilaxia em condições clínicas é recomendada para pacientes hospitalizados com pelo menos um fator de risco adicional para TVP em que não tenha alto risco de sangramento.

O guideline de 2008 do ACP dividiu os pacientes cirúrgicos em 3 grupos específicos:

 

1.    Baixo risco: pacientes com menos de 40 anos de idade, sem antecedentes de TVP, que necessitam de anestesia geral por menos de 30 minutos. Nesses pacientes, o risco de TVP é menor que 1% e o risco de embolia pulmonar fatal é menor que 0,01%.

2.    Moderado risco: pacientes submetidos a cirurgias pequenas, mas com fatores adicionais de risco para TVP, ou aqueles com 40 a 60 anos de idade que necessitem de anestesia geral maior que 30 minutos sem outros fatores de risco adicional para TVP. Sem a profilaxia, o risco de TVP proximal é de 2 a 4% e o risco de TEP fatal é de 0,1 a 0,4%.

3.    Alto risco: pacientes com mais de 60 anos de idade submetidos a grandes procedimentos cirúrgicos, ou aqueles com 40 a 60 anos de idade com fatores adicionais de risco relacionados com a cirurgia ou com condições clínicas que o paciente apresente. Sem profilaxia, o risco de TVP proximal é de 4 a 8%, e o risco de embolia pulmonar fatal é de 0,4 a 1%.

 

A profilaxia é efetuada com heparina não fracionada ou heparina de baixo peso molecular. Nos pacientes de alto risco para hemorragias, as medidas físicas são recomendadas como adjuvante na terapia farmacológica em situações especiais. O ácido acetilsalicílico (AAS) não é uma medida de profilaxia nessas condições, devendo seu uso ser abandonado ou não iniciado com essa indicação. A warfarina implica aumento de risco de tromboembolismo nas primeiras 36 horas de seu uso e, apenas de 36 a 72 horas apos seu início, é que apresenta efeito anticoagulante, tornando-se uma medida inapropriada para profilaxia a curto prazo.

As medidas físicas compreendem uso de meias elásticas de compressão gradativa e de dispositivos de compressão pneumática. Nenhum desses mecanismos mostrou-se eficaz na redução de mortalidade e risco de TEP. Além disso, as meias de compressão devem ser utilizadas com cautela nos indivíduos com doença arterial periférica, de modo que seu uso passa a ser restrito a pacientes com alto risco de sangramento, por exemplo imediatamante após procedimentos neurocirúrgicos.

O incentivo à deambulação é uma profilaxia importante para os pacientes internados. O screening de TVP em assintomáticos, utilizando-se de ultrassonografia Doppler, não é recomendado por grandes estudos clínicos.

Algumas medicações anticoagulantes foram desenvolvidas recentemente, como fondaparinaux, que resultou em diminuição de 47% do risco relativo de TVP, e anticoagulantes orais como o rivaroxabam, um inibidor específico do fator Xa ativado. Este foi superior, em um estudo, ao uso da enoxaparina. O dabigatram, que é um inibidor direto da trombina, mostrou não ser superior a enoxaparina em um estudo, embora tenha sido inferior em outro estudo. Tais drogas não serão aqui discutidas, haja vista sua pouca disponibilidade em nosso meio.

 

PROFILAXIA DE TVP PARA VIAGENS DE LONGA DISTÂNCIA

Estudos têm demonstrado que cerca de 4 a 20% dos indivíduos com TEV tiveram uma viagem de longa distância aérea ou terrestre algumas semanas antes. A recomendação atual para viagens com mais de 6 horas de duração é: não utilizar roupas que constrinjam as extremidades inferiores ou quadris, evitar desidratação e utilizar-se de estiramentos frequentes da panturrilha.

Nos indivíduos com algum fator de risco adicional para TEV, utilizam-se as medidas citadas. Se a profilaxia ativa é considerada, recomenda-se uso de assentos adequados, meias elásticas de compressão gradativa (com 15 a 30 mmHg de pressão nos tornozelos) ou uma única dose de heparina de baixo peso molecular injetada antes da partida.

 

MEDICAÇÕES

Heparina Não Fracionada

Mecanismo de Ação

Age ligando-se à antitrombina III, inativando o fator Xa, inibindo a ativação de protrombina em trombina. Inibe os fatores IX, X, XI e XII, plasmina, calicreína e trombina ativados, inativando a conversão de fibrinogênio e fibrina. Instabiliza o coágulo pela interação com o fator XIII.

 

Posologia

Administrar 5.000 UI SC 2 a 3 vezes/dia. Não administrar por via intramuscular.

 

Apresentação Comercial

Ampolas de Liquemine (5.000 UI/mL ou 5.000 UI/ 0,25mL).

 

Reações Adversas

Rash, reações de hipersensibilidade (calafrio, febre e urticária), plaquetopenia, necrose cutânea, osteoporose no uso prolongado, sangramentos que podem variar de menores (equimoses e hematomas locais) a hemorragias graves gerando instabilidade hemodinâmica, que necessita de hemotransfusão ou cirurgia. Reações raras como asma, rinite, cefaleia, náuseas, vômitos, choque, priapismo, alopecia e inibição da síntese de aldosterona podem ocorrer.

Contraindicações: hipersensibilidade à heparina, sangramentos recentes ou atuais, uso com cuidado na insuficiência renal.

 

Monitoração

Contagem de plaquetas após 5 dias do início e, depois, a critério médico. A dosagem do TTPA não é necessária, pois tais testes não são afetados nessa dose da heparina. Monitorar sangramentos, se necessário, hematócrito.

 

Interações Medicamentosas

Cefalosporinas, penicilinas, anti-inflamatórios não hormonais podem aumentar o risco de sangramento. Nitroglicerina, digitálicos, tetraciclina, nicotina, anti-histamínicos e estreptoquinase podem reduzir seu efeito.

 

Classificação na Gravidez

Classe C.

 

Enoxaparina, Dalteparina e Nadroparina

Mecanismo de Ação

Atua inibindo especificamente o fator X ativado da coagulação.

 

Posologia

      Enoxaparina: 40 mg/dia.

      Dalteparina: 5.000 UI/dia.

      Nadroparina: 2.850 UI AXa/dia (0,3 mL).

 

Apresentação Comercial

      Enoxaparina (Clexane): ampolas de 20 mg e 40 mg.

      Dalteparina (Fragmin): ampolas de 2.500 e 5.000 UI/0,2 mL ou 100.000 UI/10 mL.

      Nadroparina (Fraxiparina): ampolas de 2.850 UI AXa/0,3 mL.

 

Reações Adversas

Equimose e hematomas locais, sangramentos maiores necessitando de hemotransfusão ou cirrugia.

Contraindicações: sangramento atual, uso com cuidado nas insuficiências renal e hepática, hipersensibilidade às heparinas de baixo peso molecular.

 

Interações Medicamentosas

O uso concomitante de AAS, AINH, anticoagulantes orais e inibidores plaquetários pode predispor a sangramentos.

 

Monitoração

Contagem de plaquetas e do hematócrito, pesquisa de sangue oculto nas fezes. O TTPa não se altera. A monitoração do fator Xa está indicada apenas no uso terapêutico dessas medicações.

 

Classificação na Gravidez

Classe B.

 

BIBLIOGRAFIA

1.    Geerts WH, Pinco GF, Heit JA et al. Prevention of venous thromboembolism. The seventh ACCP Conference on Antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest 2004; 126:338S-400S.

2.    Drugs Facts and Comparisons. 1998 edition; 1997.

3.    Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF et al. Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. 8.ed. Chest 2008; 133:381S.

4.    www.uptodate.com. Acessado em 12/10/2010.

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