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Síndrome Nefrótica – Glomerulonefrite Membranosa

Autores:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Herlon Saraiva Martins

Médico Assistente do Pronto-Socorro do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP) – Disciplina de Emergências Clínicas

Josélio Freire de Carvalho

Professor Colaborador da Disciplina de Reumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – FMUSP.
Médico Assistente Doutor do Serviço de Reumatologia do Hospital das Clínicas da FMUSP.

Última revisão: 17/01/2011

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QUADRO CLÍNICO

Paciente de 53 anos de idade com quadro de edema progressivo de membros inferiores bilateral e simétrico, com edema palpebral matutino associado, apresenta urina espumosa.

 

Exames Laboratoriais

PA: 140 x 90 mmHg sem alterações significativas em exame físico.

Urina I: com cilindros lipoides birrefringentes, apresenta proteinúria maior que 1 g, sem hematúria e outros achados. A proteinúria de 24 horas é de 7 g/dia; o LDL-colesterol é de 195 mg/dL, com colesterol total de 270 mg/dL.

 

COMENTÁRIOS

O paciente apresenta quadro de edema associado a proteinúria, o que leva a supor como diagnóstico uma doença glomerular. Existem 5 formas principais de apresentação das glomerulopatias, que são as seguintes:

 

1.   Síndrome nefrótica.

2.   Síndrome nefrítica.

3.   Doença clínica prévia ou concomitante ao acometimento renal.

4.   Doente com lesão crônica e irreversível, necessitando de diálise (IRC).

5.   Alteração de exames complementares, sem sintomas (proteinúria e/ou hematúria).

 

A Tabela 1 sumariza as definições e diferentes nomenclaturas das glomerulopatias.

 

Tabela 1: Nomenclatura das glomerulopatias

Variável

Denominação

Etiologia

Primária: a doença é predominantemente dos rins, mas nem sempre; a etiologia é desconhecida.

Secundária: há uma doença sistêmica causando lesão glomerular secundariamente.

Fator tempo

Aguda: lesão que ocorre em dias a poucas semanas.

Subaguda ou rapidamente progressiva: lesão que ocorre em semanas a poucos meses.

Crônica: lesão que ocorre durante muitos meses a anos.

Quantidade de glomérulos acometidos

Focal: < 50% de glomérulos acometidos.

Difusa ou generalizada: = 50% de glomérulos acometidos.

Acometimento de cada glomérulo individualmente

Segmentar: apenas parte de cada glomérulo é acometida.

Global: todas as estruturas do glomérulo são acometidas.

Denominação adicional

Membranosa: acometimento predominante da membrana basal.

Necrose: presença significativa de necrose glomerular.

Esclerose: aumento homogêneo na quantidade de material extracelular (composição semelhante à membrana basal ou à matriz mesangial).

Fibrose: deposição de colágeno tipo I e III, indicando processo cicatricial.

Proliferação: indica aumento da celularidade glomerular.

Padrão de proliferação

Intracapilar (endocapilar): proliferação das células do glomérulo: células mesangiais ou células endoteliais.

Extracapilar ou crescêntica: proliferação de células dentro da cápsula de Bowman: células parietais epiteliais e células infiltrantes (macrófagos e fibroblastos).

 

No nosso caso específico, temos um paciente apresentando quadro de anasarca, com urina I demonstrando proteinúria, com cilindros lipoides birrefringentes, que é um achado de valor praticamente patognomônico para o diagnóstico de síndrome nefrótica.

A síndrome nefrótica se manifesta por:

 

     proteinúria > 3,5 g/dia;

     edema (anasarca);

     hipoalbuminemia;

     hiperlipidemia.

 

O achado diagnóstico principal é a proteinúria em níveis nefróticos. Com o aparecimento desta proteinúria, as consequências são hipoalbuminemia com edema e hiperlipidemia por produção compensatória de lipoproteínas no fígado. Outra consequência da síndrome nefrótica é o aparecimento de retenção de sal pelos rins, fator importante para o desenvolvimento da anasarca nestes pacientes. Além do quadro de edema periférico, o aparecimento de hepatomegalia é um outro sinal frequente nestes pacientes, como ocorreu com o paciente deste caso. Essa hepatomegalia é secundária ao aumento de produção de lipoproteínas pelo fígado.

 

AVALIAÇÃO INICIAL DE PACIENTES COM SÍNDROME NEFRÓTICA

Os exames necessários para avaliação destes pacientes incluem urina tipo I, proteinúria de 24 horas, perfil lipídico, dosagem de ureia, creatinina, hemograma e eletrólitos. Após a confirmação do diagnóstico de síndrome nefrótica, deve-se pesquisar causas secundárias dessa síndrome, portanto, serão úteis exames como glicemia, fator antinuclear (FAN) e dosagem do complemento sérico. Deve-se avaliar caso individualmente, bem como a necessidade de outros exames como dosagem de crioglobulinas, sorologias para hepatites B e C, sífilis, anticorpo anticitoplasma de neutrófilos (Anca), anticorpos antiMBG (Goodpasture) etc.

Quando a causa secundária não é evidente e o tratamento pode ser modificado, deve-se considerar a realização de biópsia renal para diagnóstico diferencial preciso.

 

COMPLICAÇÕES DA SÍNDROME NEFRÓTICA

Tromboembólicas

A síndrome nefrótica aumenta a chance de trombose venosa (trombose em membros inferiores, embolia pulmonar e trombose de veias renais). O mecanismo é multifatorial e inclui perdas renais de anticoagulantes endógenos (antitrombina, proteínas C e S), aumento de fibrinogênio, fator VIII, alterações no sistema fibrinolítico etc. Particularmente em pacientes que apresentam glomerulonefrite membranosa, o risco de eventos tromboembólicos é aumentado. Um estudo sugeriu que pacientes com níveis de albumina menor que 2,5 mg/dL apresentariam indicação de anticoagulação com warfarínicos com objetivo de manter INR de 2,0 a 3,0, mas esta indicação não é universalmente aceita. A trombose crônica de veia renal pode ser assintomática (apenas descoberta por exames de imagem). Entretanto, a trombose aguda de veia renal pode se manifestar com:

 

     dor em flanco;

     perda rápida e aguda da função renal;

     hematúria;

     aumento importante da proteinúria.

 

A trombose de veia renal e outros eventos tromboembólicos como já pontuado, são mais frequentes em pacientes com glomerulonefrite membranosa, ocorrendo, segundo achados de um grande estudo, em 35% dos pacientes com a forma idiopática. Nesse mesmo estudo, ocorreram tromboses venosas profundas em 11% e embolia pulmonar de significância clínica em 11% dos pacientes. Além de albumina sérica menor que 2,5 g/dL, outro fator de risco significativo é proteinúria maior que 10 g/dia.

 

Aterosclerose

Doentes com síndrome nefrótica têm aterosclerose acelerada, com risco aumentado de trombose arterial, infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral isquêmico. As causas são variadas e incluem: aumento do colesterol total, do LDL-colesterol e da lipoproteína e redução do HDL-colesterol. Uso crônico de corticoide também contribui. A maior causa é o aumento da produção de lipoproteínas pelo fígado induzido pela diminuição da pressão oncótica que ocorre nesses pacientes.

 

Infecções

Especialmente por germes capsulados. Devem-se a perdas urinárias de imunoglobulinas e opsoninas.

 

Alterações Endócrinas

Em 50% dos casos de síndrome nefrótica ocorre perda urinária de T4, porém sem repercussão clínica, de modo que os pacientes permanecem em situação de eutireoidismo e com TSH normal. Na síndrome nefrótica, é comum ocorrerem perdas de 25-hidroxivitamina D. Repercussões do metabolismo da vitamina D na homeostasia do cálcio são incertas. Hipocalcemia geralmente é induzida pela hipoalbuminemia. Quando há hipocalcemia desproporcional à hipoalbuminemia, os pacientes podem ter hiperparatireoidismo secundário que pode gerar osteomalácia e osteíte fibrosa como complicações mais graves.

 

GLOMERULOPATIAS

As diferentes glomerulopatias podem ser sumarizadas na Tabela 2.

 

Tabela 2: Características das glomerulopatias

Denominação

Achados clínicos

Anatomopatologia

Etiologias

GN* proliferativa difusa

Síndrome nefrítica aguda; IRA em dias a semanas; hipertensão, edema e oligúria; proteinúria não nefrótica; sedimento urinário ativo.

Mais de 50% dos glomérulos acometidos; proliferação de células glomerulares mesangiais e endoteliais; infiltração de neutrófilos e monócitos.

Deposição de complexos imunes: idiopática, Henoch-Schönlein, lúpus, pós-infecciosa, crioglobulinemia. Raramente é pauci-imune ou por anticorpos antiMBG (ver GN* rapidamente progressiva).

GN* rapidamente progressiva ou crescêntica

GN de evolução em semanas a poucos meses; hipertensão, edema e oliguria; proteinúria não nefrótica; sedimento urinário ativo.

Acomete mais de 50% dos glomérulos; presença de necrose fibrinoide; característico: presença de crescentes (proliferação no espaço de Bowman); proliferação de células epiteliais parietais.

Deposição de complexos imunes: idiopática, Henoch-Schönlein, lúpus, pós-infecciosa, crioglobulinemia. Pauci-imune: Wegener, poliangeíte microscópica, GN* crescêntica limitada ao rim. Anticorpo anti-MBG (síndrome de Goodpasture).

GN* proliferativa focal

Leve a moderada inflamação glomerular; leve à moderada insuficiência renal; sedimento urinário ativo.

Áreas segmentares de proliferação e necrose em < 50% dos glomérulos. Raramente evolui com crescents.

Mesmas causas de GN* crescêntica ou proliferativa difusa (pode representar formas mais leves ou precoces).

GN* mesangioproliferativa

Inflamação glomerular crônica; graus variados de alterações na função renal; hipertensão, hematúria e proteinúria.

Acometimento de predomínio mesangial; aumento da matriz e das células mesangiais.

Henoch-Schönlein e nefropatia por iGa; mesmas causas de GN* crescêntica ou proliferativa difusa (pode representar formas mais leves ou precoces).

GN* membranoproliferativa

Achados combinados de nefrítica e nefrótica; proteinúria nefrótica (mais frequente); sSedimento urinário ativo; perda aguda ou subaguda de função renal.

Proliferação difusa de células mesangiais; infiltração glomerular por macrófagos; aumento da matriz mesangial; espessamento e duplicação da membrana basal.

Deposição de complexos imunes: idiopática, Henoch-Schönlein, lúpus, pós-infecciosa, crioglobulinemia. Associado a microangiopatias trombóticas. Associado a doenças de deposição.

GN* com lesão mínima

Síndrome nefrótica; risco de trombose venosa; lento declínio da função renal em 10 a 30% dos doentes.

Normal à microscopia óptica; microscopia eletrônica: vacuolização de células epiteliais e fusão dos pedicelos dos podócitos.

Idiopática; associado à infecção pelo HIV, uso de heroína, linfomas e nefrite intersticial induzida por medicamentos.

Glomeruloesclerose focal e segmentar

Síndrome nefrótica; risco de trombose venosa; lento declínio da função renal em 10 a 30% dos doentes.

Colapso segmentar de capilares em < 50% dos glomérulos; achados à microscopia eletrônica semelhante à lesão mínima.

Idiopática; secundária à redução do número de néfrons de qualquer causa (lesão renal  secundária de hiperfiltração); associada a: infecção por HIV, uso de heroína, diabetes melito.

GN* membranosa

Síndrome nefrótica; risco de trombose venosa; lento declínio da função renal em 10 a 30% dos doentes

Espessamento difuso da membrana basal com projeções subepiteliais (spikes), circundado por depósitos imunes.

Idiopática; paraneoplásica; doenças autoimunes: lúpus, artrite reumatoide; medicações: captopril, ouro, penicilamina; infecções: hepatites B e C, sífilis, malária, hanseníase, esquistossomose.

Microangiopatias trombóticas

Insuficiência renal aguda ou subaguda; graus variáveis de HAS e edema; proteinúria e hematúria (menos intenso que síndrome nefrítica ou rapidamente progressiva).

Lesão endothelial; microtrombos nos capilares glomerulares.

Idiopática; associado à infecções do trato gastrintestinal; medicações: ticlopidina, mitomicina C, ciclosporina; associado a doenças autoimunes: lúpus, esclerodermia; outras: hipertensão maligna.

Doenças glomerulares de depósito

Achados de síndromes nefrítica e nefrótica; insuficiência renal progressiva (meses a anos); hipertensão, proteinúria e hematúria

Aumento da matriz mesangial; espessamento da parede capilar glomerular; graus variados de proliferação celular; pode formar crescentes.

Amiloidose; crioglobulinemia; doença de depósito de cadeia leve; GN* fibrilar/imunotactoide.

Glomeruloesclerose nodular ou global

Perda progressiva da funçao renal durante anos; proteinúria (pode ser nefrótica).

Fibrose intersticial; esclerose glomerular.

Nefropatia diabetic; potencial consequência a longo prazo da maioria das glomerulopatias descritas.

*GN: glomerulonefrite.

 

O nosso paciente apresenta proteinúria pura em altos níveis, sem hematúria, com sedimento urinário com achado de cilindros lipoides birrefringentes, mas sem outros achados no sedimento. Neste caso, a hipótese mais provável é de glomerulonefrite membranosa.

 

GLOMERULONEFRITE MEMBRANOSA

É a principal causa de síndrome nefrótica em adultos, correspondendo a cerca de 40% dos casos, sendo cerca de 70 a 80% dos casos primários.

 

Achados Clínicos

Os pacientes apresentam manifestações usuais da síndrome nefrótica. Em cerca de 30 a 40% dos casos, a manifestação inicial pode ser de proteinúria assintomática. A maioria dos pacientes mantém função renal, mas de 10 a 30% dos casos podem progredir para insuficiência renal terminal, em geral por mais de 10 a 15 anos. O curso da doença pode ter períodos de remissão e recidiva da doença.

Os pacientes usualmente apresentam sedimento urinário pobre, mas hematúria microscópica pode ocorrer em 30 a 40% dos casos, e 10 a 20% dos pacientes apresentam cilindros granulosos na urianálise. A HAS também é incomum na apresentação, ocorrendo em 10 a 20% dos pacientes. Em pacientes com mais de 60 anos, cerca de 20% apresentam neoplasia associada. A investigação destas neoplasias se baseia em história, exame físico e rastreamento apropriado à idade do paciente.

Na maioria dos pacientes, a síndrome edematosa envolve joelhos, mas dificilmente cursa com efusões pericárdicas. Cerca de 10 a 30% dos pacientes evoluem com trombose renal e 30% dos pacientes, em algum momento, desenvolverão evento tromboembólico.

Os pacientes ainda apresentam importante dislipidemia com aumento de LDL-colesterol e diminuição de HDL-colesterol.

 

Causas Secundárias

Incluem:

 

     medicações: penicilamina e sais de ouro;

     infecções: hepatites B e C, lues, malária e hanseníase, raramente esquistossomose;

     neoplasias envolvendo tumores sólidos como pulmão, colorretal, mama e rim, além de leucemias e linfoma não Hodgkin;

     doenças autoimunes: LES, doença mista do tecido conectivo, tireoidite e dermatite herpetiforme;

     outras causas: pós-transplante renal (recorrência da doença), anemia falciforme.

 

Patologia

Pacientes podem ter microscopia óptica com poucas alterações. A alteração característica é o espessamento da membrana basal glomerular, usualmente como complexos imunes subepiteliais ao longo da membrana basal. Um padrão característico é o de espicas na biópsia, com IgG e complemento.

 

Estádio Histológico

           I.       Depósitos apenas na superfície da membrana basal glomerular e localização subepitelial.

          II.       Depósitos em maior número por toda a membrana basal.

         III.       Incorporação dos depósitos na membrana basal.

        IV.       Paredes capilares difusamente espessadas com ramificações intramembranosas.

 

A patogênese não é bem definida, mas sabe-se que existem imunocomplexos Ag-Ac ligados à membrana com ativação do sistema complemento.

 

Fatores Prognósticos

São fatores de risco para progressão da doença: nível elevado de creatina ao diagnóstico, hipertensão, fibrose tubulointestinal na biópsia renal, proteinúria severa (> 10 g/dia) e sexo masculino.

O prognóstico piora com a idade e no sexo masculino; os fatores que implicam maior risco são, de qualquer forma, grau de proteinúria e função renal. Os pacientes são considerados:

 

     baixo risco: creatinina normal e proteinúria subnefrótica;

     moderado risco: proteinúria entre 3,5 e 6 g/dia, e função renal próxima ao normal;

     alto risco: alteração de função renal ou proteinúria maior que 6 g/dia.

 

O tratamento com corticoide e/ou imunossupressores deve ser considerado em todos os pacientes com fatores de risco para progressão e naqueles com síndrome nefrótica extremamente sintomática.

 

     Tratamento anti-hipertensivo: a utilização de IECA ou ARA-II (eventualmente em associação) é recomendada para todos os pacientes, exceto se houver remissão da doença, pelo efeito de reduzir a proteinúria e a progressão da doença.

     Diuréticos: devem ser usados como sintomáticos para controle do edema. Usar os diuréticos de alça.

     Estatinas: recomendadas aos pacientes com síndrome nefrótica persistente e hipercolesterolemia com ou sem insuficiência renal, como prevenção para eventos cardiovasculares, lembrando que o risco é maior nos pacientes que apresentarem disfunção renal, que, por si só, é fator de risco cardiovascular.

 

Recomendações de Tratamento para Pacientes com Glomerulonefrite Membranosa

Paciente Assintomático com Proteinúria Menor que 4 g/dia e Função Renal Normal

     Manter PA = 130/80 mmHg, preferencialmente com inibidores da ECA;

     monitorar função renal e proteinúria há cada 3 meses;

     usar diuréticos conforme sintomas.

 

Proteinúria de 4 a 6 g/dia

     Iniciar inibidores da ECA mantendo PA = 125/75 mmHg e restrição proteica;

     observar por 3 meses;

     iniciar droga imunossupressora em caso de manutenção da proteinúria: clorambucil ou ciclofosfamida, com dose conforme as indicadas nos comentários específicos sobre as drogas. Os estudos que comparam ambas as estratégias não encontraram diferenças significativas. A maioria dos autores prefere a ciclofosfamida, em razão de seu melhor perfil de efeitos colaterais. Um esquema popular faz cursos de 6 meses de tratamento usando prednisona VO (0,5 mg/kg/dia) ou metilprednisolona EV (0,4 g/kg por 3 dias) nos meses 1, 3 e 5, e ciclofosfamida VO (2 a 2,5 mg/kg) nos meses 2, 4 e 6. Uma alternativa é usar a ciclofosfamida por via oral. Outra alternativa é o uso de ciclosporina associada a doses baixas de prednisona (até 10 mg).

 

Proteinúria maior que 8 g/dia

     Uso de inibidores da ECA mantendo PA = 125/75 mmHg e restrição proteica;

     iniciar imediatamente imunossupressores: clorambucil ou ciclofosfamida, com dose conforme as indicadas nos comentários específicos sobre as drogas. A ciclosporina também foi testada em um pequeno estudo com sucesso e é uma boa alternativa, embora a recidiva pareça ser maior neste grupo. Em pacientes com doença resistente à terapia citotóxica, o rituximabe foi testado com sucesso em 15 pacientes e pode ser alternativa. Os pacientes com perda de função renal parecem responder menos.

 

Outros Aspectos do Manejo

     Definir se a doença é primária ou secundária; Em doença secundaria, o tratamento da causa de base pode ser suficiente;

     tratar complicações da terapia, como osteoporose induzida por glicocorticoide;

     em pacientes usando altas doses de glicocorticoides, considerar uso de profilaxia para pneumocistose com sulfametoxazol-trimetoprim (SMX-TMP).

 

MEDICAÇÕES

Corticoides

São substâncias naturalmente produzidas pelo córtex das adrenais, derivam do colesterol e, por uma série de reações enzimáticas, chegam ao cortisol ou à hidrocortisona, cuja produção diária basal está em torno de 20 mg/dia.

 

Mecanismo de Ação

Genômico e não genômico. O mecanismo genômico se faz pela interação esteroide-receptor de esteroide no núcleo celular, por meio do bloqueio ou da facilitação da transcrição para a síntese proteica de dezenas de substâncias importantes, por exemplo, para o processo inflamatório. A ação não genômica se dá pela alteração das propriedades físico-químicas das membranas celulares, estabilizando, por exemplo, a membrana dos eritrócitos na anemia hemolítica autoimune. O primeiro mecanismo dispende mais tempo para início da sua atuação, já que requer síntese proteica; o segundo se faz em minutos.

 

Usos

Praticamente em quase todas as enfermidades reumatológicas, com rápido início de ação. Droga altamente eficaz, mas que deve ser utilizada na menor dose possível e por tempo necessário eestabelecidos, em virtude de seus efeitos colaterais.

 

Profilaxia de Osteoporose

Concomitante ao uso de esteroides, deve-se administrar pelo menos cálcio (mínimo de 1 g/dia) e vitamina D (mínimo de 400 UI/dia). A densitometria óssea pode estar indicada no início do tratamento e a cada 6 meses ou anualmente, durante o uso do corticosteroide.

 

Doses

Até 0,3 mg/kg/dia (dose baixa), 0,4 a 0,9 mg/kg/dia (dose moderada) e 1 a 2 mg/kg/dia (dose alta) de prednisona ou prednisolona. Deve-se utilizar a tabela de equivalência de doses para os outros corticoides (Tabela 3).

 

Tabela 3: Equivalências sistêmicas dos corticoides

Glicocorticoide

Classificação na Gravidez

Dose Equivalente (mg)

Potência Anti-inflamatória Relativa

Potência Mineralocorticoide Relativa

Ligação Proteica (%)

Meia-vida Plasmática (min)

Meia-vida Biológica (h)

Ação Rápida

Cortisona

D

25

0,8

2

90

30

8 a 12

Hidrocortisona

C

20

1

2

90

80 a 118

8 a 12

Ação Intermediária

Metilprednisolona

-

4

5

0

-

78 a 188

18 a 36

Prednisolona

B

5

4

1

90 a 95

115 a 212

18 a 36

Prednisona

B

5

4

1

70

60

18 a 36

Triancinolona

C

4

5

0

-

200+

18 a 36

Ação Longa

Betametasona

C

0,6 a 0,75

25

0

64

300+

36 a 54

Dexametasona

C

0,75

25 a 30

0

-

110 a 210

36 a 54

Mineralocorticoide

Fludrocortisona

C

-

10

125

42

210+

18 a 36

 

Formas de Administração

Oral, intravenosa, intramuscular, intra-articular, intralesional, retal e tópica (cutânea, ocular e otológica).

 

Pulsoterapia de Corticoide

Nas situações de emergência com risco de morte, de gravidade ou em caso de falha na terapêutica habitual, são utilizados os corticoides na forma de pulsoterapia, ou seja, são administradas doses elevadas em curto período (geralmente 3 dias). Utilizam-se, por essa via e de imediato, os mecanismos não genômicos de atuação dos corticoides.

A metilprednisolona é o fármaco mais utilizado e com grande experiência e comprovação nos trials clínicos.

 

Dose

1 g/dia durante 3 dias (10 a 30 mg/kg/dia). Deve ser administrada diluída em solução fisiológica ou glicosada (500 mL, no mínimo em 250 mL). O tempo mínimo de administração é de 3 horas.

 

Apresentação e Nome Comercial

Metilprednisolona frascos-ampolas de 40 mg, 125 mg, 500 mg e 1.000 mg (Solu-Medrol®).

 

Contraindicações Relativas

Quando não estão sob controle clínico, hipertensão arterial sistêmica, infecção atual, hiperglicemia e distúrbios hidreletrolíticos passam a ser contraindicações relativas ao uso do corticoide.

 

Efeitos Colaterais

HAS, hipotensão, retenção hídrica, extrassístoles, ritmo juncional, bradicardia sinusal, rubor facial, convulsão, euforia, alucinações e cefaleia. Raramente, EAP e até morte súbita.

 

Profilaxia de Estrongiloidíase Disseminada

Ivermectina (200 mcg/kg/dia por 2 dias); albendazol (400 mg/dia por 3 dias) ou tiabendazol (25 mg/kg 2 vezes/dia, por 2 dias).

 

Outras Infecções

Deve-se afastar quadro infeccioso bacteriano e tuberculose. Caso haja suspeita, realizar radiografias de tórax. Profilaxia com isoniazida (400 mg/dia) durante o uso de corticoterapia em dose elevada permanece um tema controvertido, sendo necessário pesar os riscos do uso dos tuberculostáticos para a profilaxia.

 

Precauções

Antes de realizar a pulsoterapia, o estado cardiovascular do paciente deve ser conhecido e estável. Caso haja desequilíbrio hidreletrolítico, este deve ser corrigido antes da infusão. Se for possível, a monitoração eletrocardiográfica contínua é desejável durante a infusão e nas primeiras 24 horas depois. Tem-se descrito bradicardia sinusal, geralmente assintomática, até o 7º dia pós-pulso.

 

Classificação na Gravidez

Classe C. Os seres humanos possuem a beta-hidroxilase placentária que inativa a maioria dos corticoides, exceto a betametasona e dexametasona. Assim, as outras substâncias são seguras, quando utilizadas de forma controlada e em doses moderadas.

 

Ciclosporina

Desenvolvida inicialmente para uso nos transplantes de órgãos, passou a ter uso em doenças autoimunes com sucesso. Também denominada ciclosporina A (CyA).

 

Mecanismo de Ação

Bloqueia a síntese e a atuação da interleucina-2.

 

Usos

Artrite reumatoide, lúpus, artrite psoriásica, miopatias inflamatórias e vasculites sistêmicas.

 

Dose

Inicia-se com 2,5 mg/kg/dia, dividida sempre em duas tomadas diárias, podendo ser aumentada até 5 mg/kg/dia.

 

Apresentação

Comprimidos de 25 mg, 50 mg e 100 mg (Sandimmun neo-oral® e Sigmasporin®).

 

Efeitos Colaterais

Hirsutismo, hipertrofia gengival, cãibras, acne, tremores, HAS e elevação reversível da creatinina.

 

Monitoração

Pressão arterial e creatinina (tolerar no máximo até 30% de elevação da creatinina basal do indivíduo). Também dosar colesterol e eletrólitos.

Em reumatologia, não está indicada a dosagem de nível sérico deste fármaco, como no seguimento de transplantados, exceto se há dúvida quanto à adesão do paciente.

 

Interações Medicamentosas

Interage com o citocromo P3 A3/4 e causa:

 

     redução do seu efeito: carbamazepina, fenobarbital, fenitoína, rifampicina e isoniazida;

     aumento do seu efeito: diltiazem, verapamil, macrolídeos, azólicos;

     aumento de sua nefrotoxicidade: aminoglicosídeos, anfotericina B e aciclovir;

     associada com lovastatina: eleva o risco de miosite, IRA, rabdomiólise;

     associada com nifedipina: eleva o risco de hiperplasia gengival.

 

Classificação na Gravidez

Classe C.

 

Amamentação

Contraindicada.

 

Ciclofosfamida

Medicação derivada da oncologia, tem grande papel nas manifestações graves das doenças reumatológicas.

 

Mecanismo de Ação

É um alquilante, ou seja, uma substância que se liga ao DNA, inibindo sua divisão.

 

Usos

LES (em especial na glomerulonefrite lúpica), vasculite sistêmica (em especial granulomatose de Wegener), artrite reumatoide refratária ou vasculite reumatoide, quadro pulmonar intersticial ou cutâneo grave da ES.

 

Efeitos Colaterais

Alopécia, cefaleia, rash, cistite hemorrágica, hemocitopenias, infecções secundárias, hepatotoxicidade, infertilidade (quanto maior a idade, maior o risco), náuseas e vômitos na administração IV.

 

Dose

1 a 2 mg/kg/dia VO e 0,5 a 1 g/m2, via endovenosa em pulsos mensais. A droga por via oral é mais potente, porém mais rica em efeitos colaterais do que a intravenosa. Comprovadamente eficaz na granulomatose de Wegener por via oral.

Uma pequena expansão com salina pode ser administrada antes da infusão da droga IV para gerar diurese, bem como dexametasona 4 a 10 mg e metoclorpramida 10 mg ou ondansetrona 4 mg para reduzir efeitos colaterais. A metoclorpramida 10 mg ou a ondansetrona 4 mg, 3 vezes/dia, pode ser mantida por até 48 a 72 horas após a infusão. A ciclofosfamida deve ser diluída em salina ou solução glicosada (mínimo de 250 mL) e administrada em 20 a 30 minutos.

 

Apresentação

Comprimidos de 50 mg (Genuxal®), frascos de 1 g e 200 mg (Enduxan®).

 

Profilaxia de Cistite Hemorrágica

Deve-se ingerir grande quantidade de líquidos (pelo menos 2 L/dia) e esvaziar frequentemente a bexiga durante a terapêutica com essa droga, pois o metabólito acroleína concentra-se sobre a mucosa vesical podendo levar a cistite hemorrágica. O MESNA, quelante da acroleína, tem indicação apenas em transplante de medula óssea, quando se utilizam doses bastante elevadas do fármaco.

 

Monitoração

Hemograma após 21 dias da pulsoterapia. Nesta fase, o indivíduo habitualmente já passou pelo nadir de leucócitos (10 a 14 dias) e deve estar se recuperando. Perfil hepático e urina I.

 

Classificação na Gravidez

Classe D.

 

Amamentação

Contraindicada.

 

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