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ECG com bloqueio de ramo alternante

Autor:

Fernando de Paula Machado

Médico pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Residência em Clínica Médica no Hospital das Clínicas da FMUSP (HC-FMUSP). Residência em Cardiologia pelo Instituto do Coração (InCor) do HC-FMUSP. Médico Diarista do Pronto-Atendimento do Hospital Sírio-Libânes.

Última revisão: 07/05/2012

Comentários de assinantes: 1

Quadro clínico

Paciente de 65 anos com cansaço aos esforços.

 

Figura 1.

 

 

Descrição

Ritmo sinusal, com bloqueio AV de 1º grau, presença de bloqueio de ramo direito alternado com bloqueio de ramo esquerdo (notar diferença no intervalo PR, sendo mais prolongado antecedendo o BRE).

 

Discussão

O paciente apresenta bloqueio de ramo alternante, isto é, alterna bloqueio de ramo direito com bloqueio de ramo esquerdo num mesmo traçado eletrocardiográfico, na proporção 1:1, neste caso. N entanto, a Figura 2 mostra um traçado também considerado bloqueio de ramo alternante.

 

Figura 2.

 

 

Como explicar o aparecimento de bloqueio de ramo alternante?

Figura 3. Representação esquemática dos supostos mecanismos de bloqueio AV.

 

A: períodos de condução AV e intraventricular normais. B: o alentecimento da condução das fibras intra-hissianas deflagram o BRD. C: no momento em que há bloqueio nas fibras hissianas que originam o ramo esquerdo, há um fenômeno de gap em que o impulso desce pelo sistema hissiano do ramo esquerdo, onde acontece um alentecimento adicional da condução que faz o bloqueio do ramo esquerdo. Nesse momento, o ramo direito, fora do período refratário, realiza a condução normalmente. Isto justifica o intervalo PR mais longo durante o BRD. D: momento em que há bloqueio intra-hissiano da condução AV, originando ondas P bloqueadas. H: feixe de His, LB: ramo esquerdo, RB: ramo direito.

 

Critérios para bloqueio de ramo direito

1.   Em V1: fase tardia intrinsecoide, QRS em formato de M (RSR’), algumas vezes R alargado ou qR.

2.   Em V6: parte inicial intrinsecoide, S alargado.

3.   Em DI: S alargado.

 

Critérios para bloqueio de ramo esquerdo

1.   Em V1: QS ou RS.

2.   Em V6: parte tardia intrinsecoide, ausência de onda Q, R monofásico, formato de “torre”.

3.   Em DI: ausência de onda Q, R monofásico.

 

Qual o significado do bloqueio de ramo alternante?

Condições como hipertensão arterial sistêmica, processos isquêmicos, reumáticos, inflamatórios, infecciosos, infiltrativos e neoplásicos apresentam-se como causas secundárias dos bloqueios de ramo. Já as doenças degenerativas, como Lev e Lenegre, são as responsáveis primárias desses distúrbios nos idosos e nos jovens, respectivamente. Ressalta-se que condições como infarto agudo do miocárdio podem ocasionar distúrbios transitórios na condução AV e/ou interventricular (IV) e podem ser revertidos com a correção do quadro isquêmico.

Os bloqueios de ramo fixos, associados a bloqueios divisionais e a graus de BAV, podem evoluir para bloqueios avançados do sistema de condução, como o distúrbio alternante e BAV total, ocasionando sintomatologia importante e risco iminente de morte.

Essa condição sugere, na maioria dos casos, grave acometimento distal do sistema de condução elétrico cardíaco.

Já a associação de bloqueio de ramo alternante com alterações do intervalo PR indicam maior grau de comprometimento do sistema de condução e maior gravidade, prognosticando eventos potencialmente fatais. Essa associação é quase que universal nos casos de bloqueio de ramo alternante, e tem alto valor preditivo positivo para intervalos HV maiores que 100 ms e para o desenvolvimento de BAV total, sendo obrigatório o implante de marca-passo definitivo.

Neste caso, há indicação classe I de implante de marca-passo definitivo já que há bloqueio bifascicular (BRE ou BRD + BAV 1º grau) com alternância, mas antes deve-se investigar presença de isquemia miocárdica que poderia ser a causa de tais alterações.

 

Links

1.   Bradicardias

2.   ECG com bloqueio trifascicular

3.   ECG com BAVT e isquemia miocárdica

Comentários

Por: EDSON A. DE M. F. MARTINI em 27/04/2012 às 18:27:55

"Comentário rápido, objetivo, direto. Muito bem exemplificado."

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