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Bronquiectasias

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 04/01/2013

Comentários de assinantes: 1

Especialidades: Pneumologia, Emergências

 

Quadro clínico

         Paciente do sexo masculino de 42 anos de idade com antecedente de bronquiectasias, procura o serviço de emergência devido a quadro de piora da dispneia e aumento da expectoração. Radiografia de tórax demonstra espessamento brônquico, mas sem evidência clara de foco de consolidação. Como manejar este paciente?

 

Comentários

         As bronquiectasias são uma doença incomum, mas de grande morbidade e mortalidade. Associa-se com exacerbações infecciosas, dispneia, tosse e hemoptise.

 

Introdução e fisiopatologia

         As bronquiectasias são um distúrbio dos brônquios e bronquíolos, na maioria dos casos adquirido, caracterizado por destruição e dilatação patológica das paredes brônquicas de forma irreversível. Apresenta muitas manifestações clínicas em comum com a doença pulmonar obstrutiva e caracteriza-se por visitas hospitalares frequentes com necessidade de internação. Seu diagnóstico costuma ser clínico, baseado em achados como tosse crônica e expectoração espessa e em achados tomográficos que demonstram espessamento  e dilatação luminal brônquicos.

         Os dados de prevalência e incidência são variáveis e pouco confiáveis Acredita-se que existam cerca de 110.000 pacientes com bronquiectasias nos Estados Unidos. A prevalência aumenta com a idade, sendo mais comum em mulheres.

 

Fisiopatologia

         O processo fisiopatológico envolve brônquios e bronquíolos, e os pacientes apresentam histologicamente inflamação transmural com liberação de mediadores locais, edema de mucosa (bronquiectasias cilíndricas), ulceração e depressão com neovascularização de arteríolas brônquicas (bronquiectasias císticas), distorção da arquitetura brônquica devido a obstrução e/ou infecção.

 

Infecção

         Prejuízo da drenagem ou obstrução de vias aéreas ou defeito imunológico que facilite o aparecimento da infecção ou dificulte sua resolução.

         As bronquiectasias podem se apresentar como um processo local ou focal obstrutivo, afetando um segmento ou um lobo pulmonar, ou um processo difuso com envolvimento de ambos os pulmões. Os quadros localizados em geral são associados a pneumonias de repetição na infância, com curso benigno na maioria das vezes.

         A obstrução das vias aéreas por um corpo estranho ou lesão intraluminal como um tumor ou mesmo obstrução extraluminal predispõe ao aparecimento das lesões brônquicas com aparecimento de bronquiectasias. Em adultos com alteração de consciência, podem ocorrer aspiração e pneumonias pós-obstrutivas que predispõem ao aparecimento de bronquiectasias.

         Pacientes com imunodeficiências como hipogamaglobulinemia podem apresentar quadros repetidos de sinusites e pneumonias de repetição na infância. Deve-se ressaltar que a associação de sinusites e bronquiectasias é relativamente comum, mesmo em pacientes sem hipogamaglobulinemia. Outras imunodeficiências, como deficiência de IgA, de subclasses de IgG ou a imunodeficiência comum variada, podem também evoluir com bronquiectasias. Vacinação para H. influenza e pneumococos pode diminuir as infecções; em pacientes, a reposição de gamaglobulina deve ser considerada.

         A fibrose cística é causa de sinusites e pneumonias de repetição, podendo evoluir com bronquiectasias. Infecções por Pseudomonas aeruginosa ou S. aureus são frequentes. Pode ainda ocorrer insuficiência pancreática exócrina. O diagnóstico pode ser realizado por elevada concentração de sódio no suor (acima de 55 a 60 mmol/L).

         A artrite reumatoide e a síndrome de Sjögren podem evoluir com bronquiectasias, que podem preceder ou ocorrer após o diagnóstico da artrite reumatoide, mas, na maioria das vezes, aparecem em pacientes com artropatia já com erosões. Aumento da incidência de bronquiectasias também ocorre no lúpus eritematoso sistêmico e na síndrome de Marfan, além das doenças inflamatórias intestinais.

         Discinesia ciliar, como na síndrome dos cílios imóveis, inclui alterações de espermatozoide, acometimento do trato respiratório e dextrocardia (síndrome de Kartagener); doentes podem ter apenas alterações de motilidade dos cílios levando a prejudicar o clearance mucociliar.

         Infecções respiratórias destacando a tuberculose e a infecção pelo Mycobacterium avium se associam a bronquiectasias. Pacientes com tuberculose podem ter destruição extensa do parênquima pulmonar, distorcendo a arquitetura normal, formando cavernas e predispondo a infecções bacterianas de repetição. Outras etiologias incluem a aspergilose broncopulmonar alérgica, infecções virais como sarampo, coqueluche, adenovírus, entre outras.

 

Quadro clínico

         Os pacientes apresentam quadros brônquicos com tosse produtiva, mucopurulenta, eventualmente com hemoptises intermitentes, pleurite e dispneia. A tosse é presente em 98% dos casos, com expectoração purulenta diária em 78% dos casos. Já dispneia e sibilância ocorrem em cerca de 75% dos pacientes em quadros infecciosos agudos, causando exacerbação, mas sibilância ocorre em 20 a 35% fora de quadros infecciosos. Estertores podem ocorrer em 70% dos pacientes e roncos em cerca de 40 a 45% dos casos. Dor torácica pleurítica, por sua vez, é descrita em 50% dos casos. Baqueteamento digital era frequentemente descrito em séries antigas, mas, em séries atuais, parece ocorrer em apenas 3% dos casos.

         Hemoptise maciça pode ser a manifestação principal, muitas vezes após uma infecção respiratória. Melhora do quadro e resolução da hemoptise com uso de antibióticos é frequente.

 

Exames complementares

         A radiografia de tórax é anormal na maioria dos doentes, demonstrando espessamento brônquico e opacidades eventuais, mas a extensão da doença não é avaliada adequadamente apenas pela radiografia torácica.

         Tomografia de tórax de alta resolução é o padrão-ouro para o diagnóstico, pois permite avaliar a sua extensão. O exame ideal é com cortes finos e os principais achados incluem dilatação de vias aéreas, constrições varicosas, espessamento de parede brônquica, formação de bronquiectasias cilíndricas e, eventualmente, enfisema pulmonar localizado.

         A broncoscopia é bem indicada para avaliar a etiologia das bronquiectasias, podendo-se descobrir neoplasias concomitantes e avaliar pacientes com novo quadro infeccioso.

         Prova de função pulmonar é semelhante à encontrada em pacientes com DPOC, e 40% dos pacientes apresentam broncoconstrição quando realizado teste de broncoprovocação.

         A avaliação etiológica das bronquiectasias incluem diversos exames, que estão sumarizados na Tabela 1, adaptada do consenso brasileiro.

 

Tabela 1. Exames para investigação etiológica das bronquiectasias.

Exame

Resultado anormal

Diagnóstico

Dosagem de imunoglobulinas

Níveis muito diminuídos

Deficiência de imunoglobulinas (IgA, IgG, IgM)

Biópsia de mucosa de vias aéreas

Alteração de cílios à microscopia eletrônica

Discinesia ciliar

IgE

Testes cutâneos

Precipitinas

Cultura de escarro

Níveis séricos muito elevados

Positivos

Positivas

Crescimento de Aspergillus

Aspergilose broncopulmonar alérgica

Cloreto no suor

Cultura de escarro

Teste genético

> 55 a 60 mEq/L

Crescimento de P. aeruginosa Detecção da anormalidade genética

Fibrose cística

Broncoscopia

Visualização direta na árvore brônquica de anormalidades

Corpo estranho ou obstrução

 

Tratamento

         O diagnóstico de exacerbações agudas é baseado em critérios clínicos. Infecção bacteriana é responsável por maior produção de escarro, aumento da purulência e dispneia com ou sem queixas sistêmicas. Deve-se acrescentar que a definição de exacerbação aguda nestes pacientes é mais difícil que em pacientes com DPOC, pois o expectorado daqueles é cronicamente purulento. O tratamento depende do quadro geral do doente, com antibiótico parenteral em pacientes graves e por via oral em pacientes com quadro geral estável.

         Quinolonas respiratórias como levofloxacino, moxifloxacino ou ciprofloxacino são, em geral, a terapia de escolha inicial. A duração é de 7 a 10 dias. Pacientes que não melhoram ou que pioram após 48 a 72 horas de terapia devem colher escarro para avaliar a flora e seu perfil de resistência.

         O papel do uso crônico de antibióticos é duvidoso. Os microrganismos mais comuns na exacerbação aguda incluem H. influenzae (29 a 42%), Pseudomonas aeruginosa (13 a 31%) e Streptococos pneumoniae (6 a 13%). A Moraxella catarrahalis também é uma etiologia frequente.

         Existem 5 estratégias aceitáveis, definidas pela literatura, para prevenir novos quadros infecciosos:

 

1.    Antibiótico diário, exemplo ciprofloxacino 500 a 1.500 mg/dia em 2 ou 3 doses; alternativamente, pode-se utilizar por 2 semanas no mês.

2.    Uso de 2 ou 3 vezes semanais de um antibiótico da classe dos macrolídeos; esta é uma variante da primeira estratégia.

3.    Uso diário de antibiótico via oral em alta dose, como a amoxacilina (3 g/dia em 2 ou 3 doses divididas).

4.    Antibiótico via aerosol como a tobramicina (300 mg, 2 vezes/dia).

5.    Uso intermitente de antibioticoterapia por via oral.

 

         Ainda assim, apesar de alguns estudos, não há evidência a longo prazo de eficácia em relação a desfechos de maior relevância.

         A higiene brônquica com hidratação e nebulização visa a manter o doente bem hidratado e realizar nebulizações com acetilcisteína. O uso de broncodilatadores pode ser útil na coexistência de DPOC ou em asmáticos, mas ainda não apresenta papel definido nestes pacientes. Fisioterapia respiratória 3 a 4 vezes/dia pode auxiliar, mas a evidência ainda é pobre.

         O uso de corticosteroides sistêmicos (oral ou intravenoso) nas bronquiectasias é limitado, pois pode causar muito mais malefícios que benefícios. Entretanto, em exacerbações agudas, a associação com antibioticoterapia (prednisona por, no máximo, 10 a 14 dias) pode ser útil em acelerar a recuperação (dose inicial de 20 a 30 mg/dia com doses decrescentes).

         O uso de corticosteroides inalatórios em um estudo demonstrou melhora na função pulmonar e na redução da produção de escarro. A fluticasona em dose de 250 a 500 mcg 2 vezes/dia é uma boa opção terapêutica já avaliada em trabalhos específicos.

         Várias complicações podem ocorrer em doentes com bronquiectasias, tais como: amiloidose secundária, broncoespasmo, hipoxemia com necessidade de oxigênio domiciliar e cor pulmonale. Entretanto, a hemoptise é a maior característica da bronquiectasia. Devido à neovascularização (com circuito arterial), os doentes podem ter hemoptises volumosas, eventualmente ameaçadoras à vida. O tratamento consiste de suporte hemodinâmico, respiratório (intubação, se necessária) e tratamento específico para o sangramento. A tomografia de cortes finos e a broncoscopia podem localizar o segmento ou lobo sangrante e ajudar a guiar uma eventual loboctomia. Entretanto, o melhor tratamento é a embolização através da canulação de artérias brônquicas (radiologia intervencionista).

 

Profilaxia

         Vacinação infantil contra o sarampo e a coqueluche têm ajudado a reduzir o número de indivíduos que desenvolvem bronquiectasia. As vacinações anuais contra a gripe também ajudam a impedir a ação destrutiva dos agentes virais causadores da doença. A vacina pneumocócica pode ajudar a evitar determinados tipos de pneumonia pneumocócica e suas graves complicações. O uso de antibióticos na fase inicial de infecções, como a pneumonia e a tuberculose, também pode evitar a bronquiectasia ou reduzir sua gravidade.

         A administração de imunoglobulinas em pacientes com imunodeficiências pode evitar a ocorrência de infecções recorrentes e complicações derivadas das mesmas.

 

Tratamento cirúrgico e transplante

         A cirurgia tem papel limitado e pode ser útil quando as bronquiectasias são localizadas, há uma malformação, uma área restrita de estenose etc.

         Por outro lado, o transplante de pulmão é indicado em doentes com bronquiectasias extensas e graves.

         As principais indicações para tratamento cirúrgico são:

 

      remoção de pulmão destruído parcialmente obstruído por tumor ou corpo estranho;

      redução de episódios infecciosos;

      redução de expectoração extremamente purulenta e viscosa;

      eliminação de vias aéreas com episódios de hemoptise de repetição;

      remoção de área suspeita de colonização por Micobacterium avium ou Micobacterium tuberculosis multirresistente.

 

         As indicações sempre devem ser individualizadas e decididas por especialista em pacientes em que existe falha do tratamento clínico, que sempre deve ser continuado nestes pacientes.

         O nosso paciente se beneficiaria de antibiótico como levofloxacino 500 a 750 mg/dia por 7 a 10 dias. Ele poderia ainda receber corticosteroide oral ou inalatório, medidas associadas para broncoespasmo nestes pacientes são semelhantes às necessárias em pacientes com exacerbação aguda de DPOC.

 

Medicações

Quinolonas respiratórias

Levofloxacino

         Isômero levógiro do ofloxacino, com alta biodisponibilidade na apresentação oral. A meia-vida da droga situa-se entre 6 e 8 horas, com índice de ligação às proteínas plasmáticas de 24 a 38%. A apresentação da droga é tanto oral como endovenosa, com eliminação predominantemente renal. A concentração liquórica, em torno de 16% da concentração sérica, é insuficiente para o tratamento de meningites bacterianas.

         O espectro de ação inclui patógenos gram-positivos (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus e Enterococcus faecalis), gram-negativos (Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Escherichia coli, Salmonella spp, Shigella spp, Yersinia enterocolitica) e agentes como Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae e Chlamydia spp.

         O levofloxacino está indicado preferencialmente nas infecções respiratórias (alta e baixa), uma vez que a concentração tecidual, sobretudo nas primeiras 24 horas, é considerada bastante satisfatória, além da sensibilidade da maioria dos patógenos. Outras indicações incluem infecções do trato urinário, gastrintestinal e partes moles.

 

         DOSE HABITUAL: 500 mg/dia em dose única, via oral ou endovenosa, com ajuste necessário para função renal e hepática.

         APRESENTAÇÕES COMERCIAIS: Levofloxacina, Levaquin e Tavanic, comprimidos de 250 e 500 mg, frasco-ampola com 500 mg e solução diluída com 500 mg em 50 mL.

         GESTAÇÃO: classe C.

 

Brometo de ipratrópio

         Agente anticolinérgico de 2ª geração, quimicamente relacionado à atropina, embora tenha baixíssima taxa de absorção.

 

1.    Modo de ação

         Diminui a ação da acetilcolina nas fibras pós-gangliônicas muscarínicas que terminam no epitélio, glândulas submucosas e musculatura lisa das vias aéreas, reduzindo assim o tônus broncoconstritor.

 

2.    Indicações

      DPOC: nível 1 de evidência (metanálises); recomendação classe I; peso da evidência A.

      Asma grave (VEF1 < 60% do predito): associado aos ß2-agonistas inalatórios; nível 1 de evidência (metanálises); recomendação classe I; peso da evidência A.

      Broncoespasmo induzido por betabloqueador: nível 6 de evidência (série de casos); recomendação classe IIa; peso da evidência B.

 

3.    Posologia

      Aerosol: a dose usual é de 2 a 3 puffs (400 a 600 mcg) com intervalo de 6 a 8 horas.

      Nebulização: a dose usual é de 20 a 50 gotas diluídas em 3 a 5 mL de soro fisiológico, com intervalo de 4 a 6 horas.

 

4.    Efeitos adversos

         A droga tem poucos efeitos colaterais e estes, habitualmente, são de leve intensidade, haja vista sua baixa absorção. Os mais comuns são: cefaleia (6,4%), mialgias (4%), sensação de boca seca (3%), tremores (1%) e tonturas (2,3%). Outros efeitos colaterais são: nervosismo, tosse, náusea, empachamento, irritação oral, rash e urticária.

         Os efeitos colaterais mais graves são muito raros e incluem anafilaxia, angioedema, laringoespasmo e broncoespasmo paradoxal.

 

5.    Apresentação comercial

         Atrovent spray: cada jato do aerosol contém 200 mcg.

         Atrovent (solução da inalação): cada 1 mL (20 gotas) equivale a 250 mcg.

 

6.    Monitoração

         Uso com cuidado em pacientes com glaucoma de ângulo fechado ou hipertrofia prostática. Deve-se evitar o uso em pacientes com hipersensibilidade conhecida à medicação.

 

7.    Classificação na gestação

         Classe B.

 

8.    Interações medicamentosas

         Não há nenhuma interação clinicamente importante.

 

Brometo de tiotrópio

         Mecanismo semelhante ao ipratrópio. A sua grande diferença é a longa duração de ação, o que permite seu uso 1 vez/dia, constituindo um broncodilatador de longa ação.

 

1.    Modo de ação

         Semelhante ao ipratrópio.

 

2.    Indicações

      DPOC: há um grande conjunto de evidências mostrando que o uso do tiotrópio reduz o número de exacerbações em doentes GOLD II a IV, constituindo uma evidência nível 1 (metanálise); recomendação classe I; peso da evidência A. O tiotrópio reduz a necessidade de internação em 36% (IC95%: 28 a 49%) e reduz o número de exacerbações em 26% (IC95%: 17 a 34%).

      Asma brônquica: ainda não há estudos suficientes para recomendar o uso do tiotrópio em pacientes com asma, embora, seja uma droga promissora, especialmente em asmáticos graves, em associação com ß2-agonistas de longa ação; nível 6 de evidência (série de casos); recomendação classe IIb; peso da evidência C.

 

3.    Posologia

         Cápsulas para inalação: a dose usual é de 1 cápsula/dia (18 mcg).

 

4.    Efeitos adversos

         A droga tem poucos efeitos colaterais e estes, habitualmente, são de leve intensidade, haja vista sua baixa absorção. Os mais descritos são sintomas urológicos (retenção urinária ou hesitação), boca seca, faringite, dor torácica, dispepsia, rinite, dor abdominal, constipação, vômitos, epistaxe, rash, taquicardia, visão borrada.

         Os efeitos colaterais mais graves são muito raros e incluem anafilaxia, angioedema, laringoespasmo e broncoespasmo paradoxal.

 

5.    Apresentação comercial

         Spiriva®: cápsulas de 18 mcg.

 

6.    Monitoração

         Uso com cuidado em pacientes com glaucoma de ângulo fechado ou hipertrofia prostática. Deve-se evitar o seu uso em pacientes com hipersensibilidade conhecida à medicação.

 

7.    Classificação na gestação

         Classe C.

 

8.    Interações medicamentosas

         Não há nenhuma interação clinicamente importante.

 

Agonistas ß2-adrenérgicos

Salbutamol ou albuterol

         Salbutamol, ou sulfato de albuterol, consiste em broncodilatador ß2-adrenérgico relativamente seletivo.

 

1.    Modo de ação

         Atuação preferencial nos receptores ß2, ativando adenilciclase e aumentando AMP cíclico. Este aumento causa relaxamento da musculatura brônquica e inibição da liberação de mediadores inflamatórios nos mastócitos.

 

2.    Indicações

         Tanto na asma quanto na DPOC, os ß2-agonistas (preferencialmente por via inalatória) são a medicação mais importante para o alívio de dispneia e broncoespasmo; nível 1 de evidência (metanálise); recomendação classe I; peso da evidência: A. Outras formas de administração não são recomendadas, exceto em situações muito específicas (via oral ou parenteral).

         O seu uso também é recomendado como adjuvante no tratamento de hipercalemia moderada a grave. Infelizmente, a maioria dos estudos nessa situação são pequenos, de baixa qualidade e com estudo de desfechos secundários (queda do potássio sérico). Não se estudou, por exemplo, mortalidade ou arritmias; nível 3 de evidência (ensaios clínicos randomizados de menor qualidade); recomendação classe IIa; peso da evidência B.

 

3.    Posologia

      Aerossol: dose usual de 200 a 400 mcg, com intervalo de 4 a 6 horas. A forma inalatória também pode ser usada em pronto-socorro, na dose de 200 a 400 mcg a cada 20 minutos na primeira hora.

      Nebulização: 10 a 20 gotas diluídas em 3 a 5 mL de soro fisiológico, com intervalo de 4 a 6 horas. No Brasil, a nebulização é a apresentação mais usada.

      Comprimidos: a dose é de 2 a 4 mg, com intervalo de 6 a 8 horas. O máximo recomendado é de 32 mg/dia.

      Xarope oral: a dose é de 5 a 10 mL, com intervalo de 6 a 8 horas. O máximo recomendado é de 32 mg/dia.

      Parenteral: pode ser usado por via subcutânea, intramuscular e intravenosa. As doses são:

-     subcutâneo ou intramuscular: dose de 250 a 500 mcg a cada 4 horas. Em casos graves, a dose de 250 a 500 mcg pode ser repetida a cada 30 minutos, se necessário, ao máximo de 1.000 mcg em 4 horas;

-     intravenosa: usar com muita cautela. A dose inicial é de 25 mcg/min. A dose pode ser aumentada em 5 a 10 mcg/min a cada 10 minutos. Recomenda-se evitar doses maiores que 500 a 1.000 mcg em 4 horas.

 

4.    Efeitos adversos

         Os efeitos adversos são bastante comuns, embora raramente sejam graves. Ocorrem tremores, náusea (em menos de 15% dos casos), taquicardia (10%), palpitação e nervosismo (< 10%), aumento da pressão arterial e tontura (até 5%). Outros efeitos adversos são cefaleia, sudorese e cãibras musculares.

         Os efeitos adversos mais graves são arritmias, prolongamento do intervalo QT, hipersensibilidade, broncoespasmo paradoxal, edema pulmonar, isquemia miocárdica, hipocalemia, hiperglicemia e convulsões,

 

5.    Apresentação comercial

      Aerolin spray®: cada jato contém 100 mcg de salbutamol.

      Aerolin® (solução para nebulização): cada mL (20 gotas) da solução contém 5 mg de sulfato de salbutamol.

      Aerolin® comprimidos: comprimidos de 2 mg e de 4 mg.

      Aerolin® xarope: cada 5 mL contém 2 mg de salbutamol.

      Aerolin® parenteral: ampolas de 1 mL contendo 500 mcg de salbutamol.

 

6.    Monitoração

         Muito cuidado em doentes com insuficiência cardíaca, isquemia prévia do miocárdio, história de convulsões, diabéticos descompensados, hipertireoidismo não controlado ou uso de digitálicos. Deve-se evitar o uso em pacientes com hipocalemia diagnosticada. Nesse caso, deve-se primeiro repor o potássio.

 

7.    Classificação na gravidez

         Classe C.

 

8.    Interações medicamentosas

         Usar com cuidado ou evitar o uso de ß2-agonistas com outras medicações que potencializam o prolongamento do intervalo QT, tais como amiodarona, neurolépticos, antiarrítmicos (dofetilida, amiodarona, classe Ia), inibidores da monoaminoxidase (IMAO), antidepressivos tricíclicos, pimozida, propafenona, quinolonas, ziprazidona, droperidol.

         Cuidado especial quando usar em associação com claritromicina, telitromicina, alguns anti-histamínicos.

         Betabloqueadores podem piorar o broncoespasmo, além de competir diretamente com os ß2-agonistas.

         Diuréticos de alça, diuréticos tiazídicos, corticosteroides sistêmicos e pentamidina, anfotericina-B podem potencializar o efeito hipocalêmico dos ß2-agonistas.

         Quando usado com a digoxina, os ß2-agonistas podem aumentar os níveis séricos do digital e potencializar o efeito arritmogênico da medicação.

 

9.    Insuficiência renal

         De relevância clínica, apenas quando usado de forma sistêmica (oral ou parenteral). Recomenda-se reduzir a dose em 25% quando o clearance de creatinina for estimado em 10 a 50 mL/min. Se for < 10 mL/min, recomenda-se reduzir a dose em 50%.

 

Fenoterol

         O bromidrato de fenoterol tem propriedades semelhantes ao salbutamol, consistindo de um ß2-adrenérgico relativamente seletivo de curta ação. Tanto na Europa quanto nos Estados Unidos, ela não é mais usada, em virtude do maior número de efeitos colaterais. Entretanto, ela será citada, haja vista que, no Brasil, o fenoterol é o broncodilatador mais usado em enfermarias e pronto-socorros.

 

1.    Modo de ação e indicações

         Semelhante ao salbutamol.

 

2.    Posologia

      Aerossol: dose usual de 200 a 400 mcg, com intervalo de 4 a 6 horas. A forma inalatória também pode ser usada em pronto-socorro, na dose de 200 a 400 mcg a cada 20 minutos na 1ª hora.

      Nebulização: 10 a 20 gotas diluídas em 3 a 5 mL de soro fisiológico, com intervalo de 4 a 6 horas. No Brasil, a nebulização é a apresentação mais usada.

      Xarope oral: a dose é de 5 a 10 mL, com intervalo de 6 a 8 horas. O máximo recomendado é de 30 mg/dia.

 

3.    Efeitos adversos

         Semelhante ao salbutamol, embora eles sejam mais frequentes e proeminentes.

 

4.    Apresentação comercial

      Berotec spray® 100 e 200: cada jato contém 100 mcg ou 200 mcg de fenoterol.

      Berotec® (solução para nebulização): cada mL (20 gotas) da solução contém 5 mg de bromidrato de fenoterol.

      Berotec® xarope adulto: cada 10 mL contém 5 mg de fenoterol.

      Berotec® xarope infantil: cada 10 mL contém 2,5 mg de fenoterol.

 

5.    Monitoração

         Semelhante ao salbutamol.

 

6.    Classificação na gestação

         Classe C.

 

7.    Interações medicamentosas

         Semelhante ao salbutamol.

 

Formoterol e salmeterol

         Constituem em ß2-adrenérgicos inalatórios de longa ação inalatórios. São dois medicamentos de grande importância no manejo de pacientes com asma e DPOC. Em linhas gerais, eles são semelhantes a salbutamol, fenoterol ou terbutalina inalatórios, exceto pela maior duração de ação, permitindo o uso em duas tomadas diárias.

 

1.    Indicações

      Asma: muitos estudos têm confirmado o benefício dos ß2-adrenérgicos inalatórios de longa ação em doentes com asma, especialmente na asma persistente grave e em doentes com asma persistente leve a moderada, que já usam corticosteroides inalatórios e apresentam crises agudas de asma frequentes; nível de evidência 1 (metanálise); recomendação classe I; peso da evidência A. É importante ressaltar que o uso dessas medicações em pacientes com asma persistente leve a moderada, virgens de corticosteroide, não é recomendado de rotina. Os estudos não mostraram benefício adicional quando comparado com os corticosteroides inalatórios isoladamente.

      DPOC: o uso de broncodilatadores inalatórios de longa ação (tanto os ß2-adrenérgicos quanto o tiotrópio) está indicado em pacientes com sintomas frequentes e GOLD II, III e IV. Há um grande número de estudos com a associação de formoterol ou salmeterol com corticosteroides inalatórios (comparado com placebo) em pacientes com DPOC moderado a grave. Os resultados são consistentes; nível 1 de evidência; recomendação classe I; peso da evidência A. Entretanto, os estudos não são tão bons quando se compara o ß2-adrenérgico de longa ação isoladamente com placebo; nível 3 de evidência (estudos randomizados de menor qualidade); recomendação classe IIa para GOLD II; peso da evidência B.

 

2.    Posologia

      Salmeterol inalatório: 50 mcg a cada 12 horas.

      Formoterol inalatório: 12 mcg a cada 12 horas.

 

3.    Apresentação comercial

         Em linhas gerais, os dois medicamentos existem como monoterapia ou em forma associada a corticosteroides inalatórios.

 

Salmeterol

      Serevent® spray: cada puff contém 25 mcg de salmeterol.

      Serevent® diskus: apresentação de 50 mcg por puff.

      Seretide® diskus 50/100: contém 50 mcg de salmeterol + 100 mcg de fluticasona.

      Seretide® diskus: 50/250: contém 50 mcg de salmeterol + 250 mcg de fluticasona.

      Seretide® diskus: 50/500: contém 50 mcg de salmeterol + 500 mcg de fluticasona.

 

Formoterol

      Fluir® / Formocaps®/ Foradil®: todos contêm 12 mcg de formoterol por cápsula inalatória.

      Foraseq® 12/200: contém 12 mcg de formoterol + 200 mcg de budesonida.

      Foraseq® 12/400: contém 12 mcg de formoterol + 400 mcg de budesonida.

      Symbicort Turbuhaler ® 6/100: contém 6 mcg de formoterol + 100 mcg de budesonida.

      Symbicort Turbuhaler ® 6/200: contém 6 mcg de formoterol + 100 mcg de budesonida.

 

4.    Classificação na gestação

      Formoterol: classe C.

      Salmeterol: classe C.

 

Corticosteroides

         Refere-se aos esteroides adrenocorticais que atuam na diminuição da hiper-reatividade brônquica e na potencialização da resposta broncodilatadora aos ß2-agonistas. O uso de corticosteroides revolucionou o tratamento da asma, tem importante papel nas exacerbações e pode ser usado em pacientes com DPOC GOLD III e IV na forma inalatória.

 

Modo de ação

         Os efeitos dos corticosteroides são amplos e variados. Ele exerce uma atividade imunossupressora e anti-inflamatória, por meio de efeitos em leucócitos, na função de células inflamatórias e modificando a cinética da liberação de mediadores inflamatórios. De nota nas doenças obstrutivas, os corticosteroides ocasionam profunda atividade destruidora de eosinófilos. Farmacologicamente, os corticoides causam:

 

      cinética celular: neutrofilia, monocitopenia, depleção de linfócitos T CD4+, redução do número de basófilos e eosinófilos;

      função celular: redução da quimiotaxia e da ativação de eosinófilos; redução da ativação, proliferação e diferenciação de linfócitos;

      cinética da produção de mediadores inflamatórios: ocorre diminuição da produção de prostaglandinas, histamina, leucotrienos, interleucina (IL) 1, IL-2, interferon-gama e fator de necrose tumoral;

      anticorpos: redução da produção de imunoglobulinas e redução do clearance de complexos antígeno-anticorpo da circulação.

 

Indicações

         Há uma grande quantidade de situações ou doenças em que os corticosteroides estão indicados. Nesta seção, o foco será a asma e a DPOC.

      Corticosteroides sistêmicos: indicado nas crises agudas de asma que procuram o pronto-socorro e nas exacerbações da DPOC, especialmente em exacerbações moderadas a graves. Nesses casos, os corticosteroides poderão ser prescritos por via oral, intramuscular (sobretudo em preparações de liberação prolongada) ou intravenosa. Deve-se ao máximo limitar essa forma de tratamento para até 2 semanas. Não há qualquer benefício (ao contrário, há malefício) em usar corticoides sistêmicos por tempos prolongados.

      Corticosteroides inalatórios: indicados durante a internação ou por ocasião da alta hospitalar em todos os pacientes classificados como asma persistente (leve, moderada ou grave) e em pacientes com DPOC GOLD III e IV com exacerbações e internações frequentes.

 

Posologia

1.    Corticoides sistêmicos

         Em crises agudas de asma ou exacerbação da DPOC, os corticosteroides sistêmicos são fortemente recomendados; nível 1 de evidência (metanálise); recomendação classe I; peso da evidência: A.

         Para asma brônquica, não há bons estudos mostrando a melhor duração do tratamento. Recomenda-se usar corticosteroides sistêmicos por 3 a 10 dias, sem necessidade de redução progressiva das doses e em paralelo ao início de corticosteroides inalatórios.

         Para DPOC, há bons estudos que podem ajudar na escolha da duração da terapêutica. Comparação de 2 semanas vs. 8 semanas de tratamento: estudo duplo-cego, randomizado, placebo-controlado, em 25 centros dos Estados Unidos. Foram incluídos 271 pacientes e divididos em placebo, corticosteroide por 2 semanas e corticosteroide por 8 semanas. Os resultados foram:

 

      regime de corticoide por 8 semanas não foi melhor que 2 semanas;

      taxas de falência terapêutica foram maiores no grupo placebo em 30 dias (33% vs. 23%, P = 0,04) e 90 dias (48% vs. 37%, P= 0,04);

      o uso de glicocorticoides foi associado com menor estadia hospitalar (8,5 dias vs. 9,7 dias; p = 0,03);

      o grupo corticosteroide teve maior incidência de hiperglicemia requerendo terapia (15% vs. 4%).

 

         Os corticosteroides sistêmicos indicados são:

 

      prednisona: dose de 40 a 60 mg/dia, em uma só tomada, de preferência pela manhã. Em asmáticos, a dose é mantida e suspensa após 3 a 10 dias, sem necessidade de redução progressiva antes de suspender. Quanto aos doentes com DPOC, recomenda-se reduzir a dose progressivamente, com o intuito de se evitar exacerbação com a suspensão rápida (essa redução não é para evitar insuficiência adrenal). Recomenda-se 10 a 14 dias de tratamento, com redução progressiva;

      hidrocortisona: lembrar que 5 mg de prednisona equivale a 20 mg de hidrocortisona. Recomenda-se uma dose inicial intravenosa de 200 a 300 mg, seguida de 100 mg a cada 6 a 8 horas. Uma vez que haja melhora clínica, recomenda-se substituir por prednisona oral;

      metilprednisolona: lembrar que 4 mg de metilprednisolona equivale a 5 mg de prednisona. A dose intravenosa é de 40 a 60 mg a cada 6 a 8 horas. Não há qualquer benefício em doses maiores, com o aumento de efeitos colaterais. Uma vez que haja melhora clínica, recomenda-se substituir por prednisona oral.

 

2.    Corticosteroides inalatórios

         Os corticosteroides inalatórios têm a grande vantagem de manter um excelente índice terapêutico, ou seja, grande eficácia (medicamento aplicado diretamente em vias aéreas) e menos efeitos colaterais sistêmicos.

 

         Dipropionato de beclometasona em spray oral: deve ser usado em 2 a 3 tomadas ao dia.

      Baixa dose: 250 a 500 mcg/dia.

      Dose média: 500 a 1.000 mcg/dia.

      Alta dose: > 1.000 mcg/dia.

 

         Dipropionato de beclometasona em cápsulas inalatórias: deve ser usado em 2 tomadas diárias.

      Baixa dose: 100 a 250 mcg/dia.

      Dose média: 250 a 500 mcg/dia.

      Alta dose: > 500 mcg/dia.

 

         Budesonida: deve ser usado em 1 a 2 tomadas ao dia.

      Baixa dose: 200 a 600 mcg/dia.

      Dose média: 600 a 1.000 mcg/dia.

      Alta dose: > 1.000 mcg/dia.

 

         Fluticasona: deve ser usado em 2 tomadas ao dia.

      Baixa dose: 100 a 250 mcg/dia.

      Dose média: 250 a 500 mcg/dia.

      Alta dose: > 500 mcg/dia.

 

Efeitos adversos

         Os corticosteroides sistêmicos e, em muito menor escala, os inalatórios, apresentam uma grande gama de efeitos adversos, proporcionalmente ao tempo de uso e à dosagem. É importante lembrar que os corticosteroides inalatórios podem ocasionar sintomas locais (faringite, broncoespasmo paradoxal, candidíase oral, disfonia, tosse). Apesar da imensa lista de efeitos adversos, estes são muito menos comuns com os corticosteroides inalatórios e incluem:

 

      sistema nervoso: em grandes doses pode levar a quadros psicóticos, insônia, agressividade, alterações de humor, depressão;

      músculo: uso prolongado pode levar à miopatia;

      eletrólitos: retenção de sódio e água (causando edema e hipertensão arterial); hipocalemia;

      ósseo: leva a progressiva desmineralização, tornando o osso frágil e suscetível a fraturas espontâneas, inclusive de colo de fêmur;

      metabolismo: leva ao aumento da resistência à insulina, hiperglicemia, obesidade central, dislipidemia, hipertrigliceridemia etc.;

      imunossupressão: pode predispor a graves infecções (pseudomonas, vírus), reativação de zóster e infecções fúngicas;

      insuficiência adrenal: especialmente se usado por longo tempo e em dose alta;

      gastrintestinal: náusea, vômitos, dispepsia, refluxo, sangramento gastrintestinal, úlcera gastroduodenal e pancreatite aguda;

      pele: atrofia, estrias violáceas, cicatrização prejudicada, acne, equimoses e hematomas;

      durante infusão intravenosa: se muito rápida, pode levar a arritmias.

 

Apresentação comercial

      Prednisona ou Meticorten®: cada comprimido contém 5 ou 20mg.

      Metilprednisolona ou Solumedrol®: apresentação em ampolas de 40 mg, 60 mg, 125 mg e 500 mg.

      Hidrocortisona, Flebocortid® ou Solucortef®: ampolas de 100 mg e 500 mg.

      Beclometasona spray oral.

      Miflasona® 200 ou 400: cápsulas inalatórias contendo 200 ou 400 mcg de beclometasona.

      Clenil pulvinal® 100, 200 ou 400: cápsulas para inalação contendo 100, 200 ou 400 mcg de beclometasona.

      Clenil Jet® (spray oral): cada puff contém 250 mcg de beclometasona.

      Flixotide® 50 e 250: cada puff contém 50 ou 250 mcg de fluticasona.

      Flixotide® Diskus 50 e 250: cada cápsula inalatória contém 50 ou 250 mcg de fluticasona.

      Fluticaps® 50 e 250: cada cápsula inalatória contém 50 ou 250 mcg de fluticasona.

      Busonid® (spray oral) 50 e 200: cada puff contém 50 ou 200 mcg de budesonida.

      Busonid Caps® 200 ou 400: cada cápsula inalatória contém 200 ou 400 mcg de budesonida.

      Miflonide® 200 ou 400: cada cápsula inalatória contém 200 ou 400 mcg de budesonida.

      Pulmicort Turbuhaler® 100 ou 200: cada cápsula inalatória contém 100 ou 200 mcg de budesonida.

      Symbicort Turbuhaler® 100, 200 ou 400: cada cápsula inalatória contém 100, 200 ou 400 mcg de budesonida.

      Corticosteroides inalatórios associados a ß2-agonistas estão descritos no tópico de ß2-adrenérgicos inalatórios de longa ação.

 

Monitoração

         O uso de corticosteroides sistêmicos deve sempre ser por curto período. O médico deve ficar atento aos sintomas e sinais de complicações, como medida da pressão arterial, humor, arritmias etc. Deve-se monitorar o potássio e a glicemia, especialmente se houver história de diabetes ou uso de outras medicações potencializadoras de hipocalemia (diuréticos, ß2-agonistas).

         Pacientes com história de doença hepática devem ter medidas de enzimas periodicamente. Muito cuidado para sinais de infecção (febre, taquicardia etc.).

 

Classificação na gestação

         Classe C para corticosteroides sistêmicos, beclometasona e fluticasona.

         Classe B para budesonida.

 

Interações medicamentosas

         As interações são múltiplas e variadas.

Fenobarbital, fenitoína, rifabutina, rifapentina e rifampicina aumentam o clearance do corticosteroide, podendo requerer aumento na dose do corticosteroide.

         Cetoconazol e itraconazol podem inibir o clearance de corticosteroides, podendo requerer diminuição da dose.

         A mifepristona tem efeitos anticorticosteroides, podendo reduzir o efeito clínico.

         O uso concomitante de corticosteroide e imunossupressores (alefacepte, alquilantes, tacrolimo) pode induzir imunossupressão exagerada, devendo-se ter cuidado.

         Hormônio de crescimento: o corticosteroide tem um efeito anti-GH.

         Hipocalemia pode ser intensa se corticosteroides são usados com diuréticos de alça, tiazídicos, anfotericina B, agonistas adrenérgicos, insulina intravenosa.

         Medicações com efeito no sistema nervoso central podem ter efeito potencializado, tais como bupropiona.

         Ciclosporina: os corticosteroides podem aumentar os níveis séricos de ciclosporina.

         Hipoglicemiantes orais: os corticosteroides reduzem a ação dos hipoglicemiantes, podendo levar à descompensação diabética.

         Varfarina sódica: monitorar o RNI (INR); os corticosteroides podem prolongar ou reduzir o RNI.

         Quinolonas: junto com corticosteroides podem predispor a ruptura de tendíneos.

         Aspirina e anti-inflamatórios: podem aumentar o risco de efeitos adversos no TGI (sangramento, dispepsia, úlceras etc.).

         Edrofônio e medicações para miastenia: os corticosteroides diminuem a potência dessas drogas e pode levar a fraqueza muscular excessiva.

         Imatinibe: os corticosteroides podem reduzir o metabolismo desta droga.

 

Insuficiência renal ou hepática

         Não necessita correção da dose em insuficiência renal; deve-se fornecer dose suplementar após hemodiálise.

         Não se sabe a necessidade de reduzir doses em insuficiência hepática.

Comentários

Por: André Sardi de Andrade em 24/06/2016 às 21:02:11

"Uma causa muito importante e frequente de bronquiectasia é o tabagismo, esquecido nesse artigo."

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