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síndrome de Guillain-Barré

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 03/04/2013

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Quadro clínico

Paciente de 23 anos de idade, do sexo masculino, iniciou quadro de fraqueza progressiva em membros inferiores há 2 semanas. No momento, apresenta dificuldade em deambular e há 2 dias tem fraqueza em braços. O quadro é acompanhado de parestesias principalmente distais, e teve diarreia 1 a 2 semanas antes da instalação dos sintomas.

O exame físico mostra força diminuída em membros inferiores sem nível sensitivo e leve diminuição de força em membros superiores. Os exames laboratoriais, incluindo eletrólitos, encontram-se normais.

 

Comentários

Este paciente apresenta um quadro de diminuição de força progressiva e ascendente acompanhada de parestesias que sugere a etiologia de polimeuropatia periférica, no caso, síndrome de Guillain-Barré. As paralisias flácidas agudas caracterizam-se por fraqueza muscular, flacidez, hipotonia, reflexos profundos hipoativos ou abolidos. Sua progressão é rápida progressão, com evolução do déficit neurológico em horas a semanas. O termo é usado para a progressão até quatro semanas, por ser o período máximo de evolução da síndrome de Guillain-Barré.

 

Características fisiopatológicas

As paralisias flácidas têm como sua principal característica a fraqueza muscular; logo, a lesão que causa este achado se localiza na unidade motora. A unidade motora é formada pela célula do corno anterior da medula, seu axônio com envoltório de mielina, a junção mioneural e o músculo inervado, portanto a paralisia flácida pode envolver qualquer uma destas estruturas.

Algumas características ajudam a diferenciar as lesões. No caso da medula espinal, as lesões são delimitadas por dermátomos específicos e alterações esfinctéricas são comuns. Já nas lesões de nervos periféricos, a presença de alterações sensitivas, como as parestesias, sugere tal etiologia. Alterações da junção mioneural, por sua vez, têm achados clássicos, como fatigabilidade e envolvimento de músculos cranianos e de cintura escapular. As miopatias cursam com dor muscular, acometem sobretudo as cinturas escapular e pélvica e apresentam manifestações exclusivamente motoras.

A síndrome de Guillain-Barré é causada por uma polineuropatia aguda inflamatória desmielinizante, com infiltrado em nervos constituído principalmente de linfócitos T e macrófagos. Existe evidência de ativação precoce do sistema complemento, isto é, a formação de anticorpos contra gangliosídeos que leva ao acometimento de células nervosas com desmielinização segmentar. Esses anticorpos parecem estar associados a neuropatia axonal motora aguda, mas ainda não existem evidências definitivas da existência de marcadores específicos do seu aparecimento. Os autoanticorpos contra esses antígenos atuam bloqueando a condução nervosa. Nas formas desmielinizantes, o infiltrado macrofágico-linfocítico promove a desmielinização segmentar com participação do sistema do complemento.

A síndrome tem associação com infecções pelo vírus Ebstein-Barr e, na sua forma axonal, com a infecção pelo Campylobacter jejuni. Como a síndrome de Guillain-Barré é a principal etiologia das paralisias flácidas agudas, ela será aqui discutida com mais detalhes.

 

Polirradiculoneurite aguda (PRN) ou síndrome de Guillain-Barré (SGB)

A síndrome foi descrita pela primeira vez em 1916 e, desde a erradicação da poliomielite, é a causa mais comum de paralisia flácida aguda. Sua incidência é variável e em países desenvolvidos encontra-se em 0,89 a 1,99 casos a cada 100.000 pessoas/ano; após a primeira década de vida, aumenta 20% a cada década de vida. A síndrome pode ocorrer tanto em homens quanto em mulheres, sendo de 1,5 a 2 vezes mais frequente em homens. A faixa etária entre 55 e 75 anos é a mais acometida e, em dois terços dos casos, ocorre depois de um quadro de sintomas respiratórios ou diarreia. O agente infeccioso mais comumente isolado nestes pacientes é o Campylobacter jejuni em até 30% dos casos, ocorrendo em média de 1 a 3 semanas após o quadro diarreico. Citomegalovírus é encontrado em até 10% dos casos. Outros fatores relacionados incluem procedimento cirúrgico, doença exantemática aguda, HIV, infecção bacteriana aguda, linfoma (Hodgkin).

Os primeiros e principais sintomas são as parestesias em pés e mãos, seguidos de sensação de dormência e hipoestesia na mesma região. Esses sintomas evoluem em 1 a 2 semanas e podem estar ausentes. O achado principal da síndrome é a perda de força simétrica que evolui em algumas semanas com caráter ascendente, envolvendo inicialmente membros inferiores e, depois, membros superiores, tronco e musculatura intercostal. É importante lembrar que a presença de parestesias distais aumenta muito a chance de síndrome de Guillain-Barré como etiologia de quadro de paralisia flácida aguda. Durante a evolução, 50% dos pacientes atingem grau de fraqueza máxima em uma semana, 89% em três semanas, 90% em um mês. Até metade dos casos apresentam acometimento do nervo facial, 10% apresentam diplopia, podendo apresentar também disfagia por lesão dos nervos X e XI. Em 75% dos casos há envolvimento de algum nervo craniano. Durante a evolução, existe perda progressiva da função neural até a evolução para arreflexia.

Formas atípicas de acometimento podem ocorrer, sendo a mais importante delas a síndrome de Miller-Fischer, mais comum no leste asiático. Os pacientes apresentam déficit de musculatura ocular extrínseca e ptose palpebral, relativamente simétricos, ataxia de marcha e membros, com tremor cerebelar. Representa 5% dos casos da síndrome de Guillain-Barré.

Outras formas incluem a faringocervicobraquial, manifestada por fraqueza de musculatura faringocervicobraquial, déficit progressivo no pescoço, ombros, membros superiores proximalmente, orofaringe e diafragma por uma a três semanas. Arreflexia ou hiporreflexia nos braços por uma semana de doença, formas da doença com manifestações autonômicas e paraparesia são também descritas.

 

Exames complementares

O principal achado é a dissociação proteico-citológica encontrada no líquido cefalorraquidiano (LCR), porém é um engano pensar que este achado é universal, pois o LCR encontra-se normal em 50% dos pacientes na primeira semana. Embora a dissociação seja encontrada em 75% dos pacientes na terceira semana, o pico da elevação proteica ocorre na terceira ou quarta semanas. A celularidade é normal (até 4 células/mm3) na maioria dos casos, mas pleiocitose pode ocorrer principalmente em pacientes com imunodeficiência adquirida associada; entretanto, quando acima de 10 células/mm3, deve-se considerar a associação de outras doenças (vírus HIV, citomegalovírus, doença de Lyme, lúpus eritematoso sistêmico, doença de Hodgkin, entre outras).

A eletroneuromiografia apresenta evidências de desmielinização (diminuição da velocidade de condução, dispersão temporal do potencial de ação, prolongamento da latência da onda F). O padrão de lesão axonal é menos frequente e designa algumas formas variantes dessa síndrome. Deve-se acrescentar que as alterações eletroneuromiográficas também são tardias, podendo aparecer somente após a segunda semana de evolução.

São considerados critérios diagnósticos para síndrome de Guillain-Barré:

 

      déficit motor em mais de um membro, podendo variar desde leves alterações até paralisia total. Normalmente, o caráter é ascendente e simétrico. O caráter descendente do déficit motor é visto nas variantes da SGB que iniciam manifestações pelos nervos cranianos. O nadir da lesão costuma ocorrer em 2 semanas,

      arreflexia total é rara, mas arreflexia distal com hiporreflexia de joelhos, por exemplo, é comum.

 

Outros achados sugestivos incluem:

 

      parestesias em pés e mãos;

      progressão em vários dias até 4 semanas;

      alterações sensoriais leves;

      disautonomia (ocorre em 70% dos casos);

      dissociação proteico-citológica no LCR;

      ausência de febre na instalação;

      quadro de melhora após duas semanas;

      eletroneuromiografia com evidências de desmielinização.

 

Tratamento, evolução e prognóstico

Um conceito errôneo sobre a síndrome é que o prognóstico é universalmente bom, pois 20% dos pacientes permanecem com incapacidades funcionais importantes e 5% dos pacientes evoluem para óbito; no entanto, ocorre remissão completa na maioria dos pacientes. Cerca de 30% dos pacientes durante a instalação necessitam de ventilação mecânica, que é o ponto essencial do tratamento junto com cuidados gerais, alimentação e fisioterapia. Todos os pacientes devem permanecer em observação hospitalar até que se estabeleça a não ocorrência de progressão clínica. Na maioria dos casos, essa observação se dá em unidades para pacientes críticos.

Alguns critérios auxiliam a determinar a necessidade de ventilação invasiva:

 

      Critérios maiores:

-  hipercapnia : PaCO2 maior que 48 mmHg;

-  hipoxemia: PO2 menor que 56 mmHg;

-  capacidade vital forçada menor que 15 mL/kg de peso.

 

      Critérios menores:

-  tosse ineficiente;

-  alteração da deglutição;

-  atelectasia.

 

A presença de um critério maior ou dois menores indica a necessidade de suporte ventilatório.

Em pacientes que ficarão imobilizados, a profilaxia de trombose venosa profunda é obrigatória, assim como a monitoração da pressão arterial eletrocardiográfica. Alguns pacientes desenvolvem bloqueios atrioventriculares decorrentes da disautonomia e podem necessitar de marca-passo. A avaliação da deglutição com fonoaudiologista é desejável e, se necessário, a passagem de sonda nasoenteral indicada. O manejo da dor é outra medida importante, costumando responder ao uso de opioides, no caso de dor neuropática o uso de anticonvulsivantes como a carbamazepina pode ser indicado, já os glicocorticoides não são associados a melhora significativa da dor.

A imunoterapia é o esteio do tratamento específico destes pacientes e deve ser iniciada logo no começo do quadro. A plasmaférese ou a gamaglobulina está indicada em todos os pacientes incapazes de andar sem assistência.

O primeiro tratamento que se mostrou efetivo nestes pacientes foi a plasmaférese, que deve ser iniciada até 2 semanas da instalação, não sendo necessário aguardar eletroneuromiografia para sua indicação. Em geral, é realizada a troca de cinco volemias ou 200 a 250 mL/kg em duas semanas, conduta que reduz o tempo de hospitalização e de ventilação mecânica.

A gamaglobulina apresenta benefício semelhante na maioria dos estudos, mas é hoje a terapia específica mais utilizada. A dose é de 0,4 g/kg por cinco dias. A eficácia do tratamento não aumenta significativamente com a associação de ambas, portanto, o tratamento combinado não é indicado. A falta de resposta ou deterioração neurológica ocorre em 25% dos casos tratados com plasmaférese ou imunoglobulina.

O uso de glicocorticoides como a prednisona ou metilprednisolona pode ser associado, mas não apresentam boa resposta, exceto em casos relacionados a vasculites e não são indicados de rotina.

A mortalidade pode chegar a 5% e geralmente tem a ver com manifestações relacionadas a disautonomia, como arritmias, tromboembolismo pulmonar e insuficiência respiratória.

 

Diagnósticos diferenciais

Polirradiculoneurite aguda do paciente crítico e outras neuropatias

Durante o curso da síndrome da resposta inflamatória sistêmica podem ocorrer disfunções do nervo periférico, junção mioneural e músculo. Os pacientes com quadro séptico grave e entubação prolongada, apresentam maior risco de evolução. A disfunção pode ser acentuada pelo uso de corticoides e bloqueadores neuromusculares. Não existe tratamento específico, exceto suporte clínico, e é descartar outras causas de paralisia. Outro diagnóstico a ser lembrado é a miopatia do paciente crítico, relacionada principalmente ao uso de bloqueador muscular (curarizantes) e corticoides: estes pacientes possuem aumento importante de CPK e a ENMG apresenta padrão de miopatias.

 

Neuropatias tóxicas

Outra causa importante de paralisias flácidas são os inúmeros agentes químicos que podem afetar os nervos periféricos. Entre tais agentes, estão os metais pesados como o arsênio e o tálio, que induzem náuseas, vômitos, dor abdominal, distúrbios psíquicos e crises convulsivas, além do déficit motor que se inicia pelos membros inferiores. Na intoxicação pelo chumbo, os sintomas classicamente começam pelos membros superiores. O etanol, por sua vez, pode causar miopatia aguda.

 

Miastenia grave e outras afecções neuromusculares

Esses pacientes evoluem com fraqueza e cansaço progressivo com atividade física, com períodos de exacerbação/remissão evoluindo com piora progressiva. As manifestações clínicas mais comuns são diplopia (que ocorre em 92% dos casos), disfagia e fraqueza muscular progressiva e associada ao esforço repetitivo.

A síndrome de Eaton-Lambert é uma condição paraneoplásica que decorre da agressão imunomediada da membrana pré-sináptica e é clinicamente similar a miastenia grave e ocorre particularmente associada com o carcinoma de pulmão. O padrão eletroneuromiográfico em incremento do potencial de ação muscular é o achado típico dessa síndrome. Os aminoglicosídeos, as tetraciclinas, a penicilamina e a difenilidantoína podem causar bloqueio neuromuscular pré-sináptico e, em consequência, sintomas e sinais miastênicos.

 

Miopatias

A polimiosite é uma doença muscular inflamatória autoimune que leva a fraqueza e astenia. A fraqueza é proximal e pode estar acompanhada de dor muscular e mioglobinúria. A face geralmente é poupada, porém a musculatura da deglutição e faríngea podem ser acometidas. O diagnóstico se baseia na elevação de enzimas musculares, alterações miopáticas em eletroneuromiografia e biópsia muscular.

Outras causas de miopatias incluem o uso de corticosteroides, infecções virais parasitárias (toxoplasmose, triquinose, cisticercose). Dentre as miopatias inflamatórias não se pode esquecer da miopatia por corpúsculos de inclusão, que apresentam predomínio distal e ocorre mais em idosos.

 

Paralisia periódica hipo ou hipercalêmica

São canalopatias que evoluem com quadros agudos geralmente após um dia de atividade física importante, após refeição rica em carboidratos. Acompanha sintomas como sede, fome, palpitações e diarreia. Ocorre paresia primeiramente, proximal nos MMII e depois dos MMSS, reflexos abolidos ou diminuídos e sensibilidade normal. Os ataques duram de uma a 36 horas, e a fraqueza pode durar dias.

 

Prescrição

Quadro sugestivo de síndrome de Guillain-Barré, o tratamento indicado é imunoterapia, e a profilaxia de TVP é necessária devido à dificuldade de deambulação. A Tabela 1 mostra uma prescrição possível.

 

Tabela 1. Prescrição sugerida para este paciente

Prescrição

Observações

Dieta geral

Deve ser avaliada a deglutição se houver acometimento de membros superiores ou qualquer sinal sugestivo de acometimento de nervos cranianos.

Gamaglobulina 0,4 g/kg EV 1 vez/dia por 5 dias

Pode ser realizada plasmaférese; a dose total da imunoglobulina é de 2 g.

Heparina 5.000 U SC a cada 8 horas

Profilaxia de TVP.

 

Medicações

Gamaglobulina

É um pool de soros de voluntários saudáveis onde são isoladas as frações de imunoglobulinas. É uma terapêutica cara, porém de grande efetividade quando bem indicada. Comumente, é uma medicação de uso temporário, até que se possa iniciar outra medicação de base ou que esta inicie sua ação. Exceto na doença de Kawasaki, em que se torna uma medicação de base.

 

Mecanismos de ação

Diminui o clearance de hemácias ligadas a anticorpos; inibe por competição os receptores Fc das células do sistema retículo-endotelial; modula a liberação e a função de citocinas pró-inflamatória e a expressão de moléculas de adesão e diminui a diferenciação de células B induzida por mitógenos.

 

Usos

Dermatomiosite, doença de Kawasaki, plaquetopenia refratária, síndrome de anticorpos antifosfolípides catastrófica e anemia hemolítica autoimune, manifestações graves do LES, miastenia grave e síndrome de Guillain-Barré.

Tem indicação importante quando se necessita de imunodepressão em indivíduos infectados.

 

Dose

Na plaquetopenia e Guillain-Barré: 400 mg/kg/dia por 2 a 5 dias.

Na dermatomiosite e vasculites: 1 g/kg/dia por 2 dias.

Pré-medicação com: anti-histamínico (p. ex., dimenidrato 50 mg, IV) e dipirona.

Os cuidados iniciais são: correr o primeiro frasco em 1 hora e observar efeitos colaterais. O restante, sendo o mesmo lote, deve-se correr em 4 horas. Caso mude o lote, a administração do 1 frasco em 1 hora se repete.

 

Efeitos colaterais

Cefaleia, febre, náuseas, vômitos, calafrios durante a infusão. Insuficiência renal pode ocorrer com 7 dias de uso, mas é rara; meningite asséptica (= 2 g/kg). Taquicardia, flushing, aperto torácico, dispneia, mialgias e dor abdominal.

 

Contraindicação

Deficiência de IgA, ICC descompensada ou doentes que não suportam expansão volêmica.

 

Classificação na gestação

Classe C.

 

Bibliografia recomendada

1.    Yuki N, Hartung HP. Guillain-Barré syndrome. N Engl J Med 2012; 366:2294.

2.    Criteria for diagnosis of Guillain-Barré syndrome. Ann Neurol 1978; 3:565-6.

3.    Vriesendorp FJ. Clinical features and diagnosis of Guilain-Barré syndrome in adults. Disponível em www.uptodate.com acessado em 28 de janeiro de 2013.

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