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Celulite de membro inferior

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 08/10/2013

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Quadro clínico

Paciente de 63 anos de idade com história de insuficiência venosa crônica, está evoluindo com hiperemia e aumento da temperatura da pele do membro inferior esquerdo. A Figura 1 mostra um quadro de infecção cutânea sem limites completamente demarcados. Não há uma distinção óbvia entre celulite e erisipela, patologias que serão discutidas a seguir.

 

Figura 1. Manifestação cutânea em membro inferior, sem distinção clara entre celulite e erisipela.

 

 

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A celulite e a erisipela são infecções cutâneas que resultam da entrada de uma bactéria via barreiras cutâneas na pele. A incidência é de 200 casos para cada 100.000 pacientes por ano. Ambas têm como principal manifestação o aparecimento de áreas de eritema cutâneo, edema e calor. Elas diferem na medida em que a erisipela envolve a camada superior da derme e linfáticos superficiais, ao passo que a celulite envolve a camadas mais profundas da derme e edema subcutâneo. A erisipela, até pelas características já citadas, acaba tendo delimitações anatômicas mais nítidas do que a celulite. Na erisipela, ocorre uma elevação da pele afetada acima do nível da pele circundante e há uma clara linha de demarcação entre a pele envolvida e a pele normal. A erisipela costuma ainda ter apresentação mais aguda, enquanto a celulite costuma apresentar curso mais indolente, desenvolvendo-se ao longo de dias.

Os membros inferiores são o local mais comum de ambas as infecções, embora a celulite possa ocorrer em outros locais, como abdome e região periorbital.

Entre as suas manifestações, pode-se ter ainda linfangite e inflamação dos gânglios linfáticos regionais, eventualmente gangrena de membros, eventos tromboembólicos e infecção, com sepse e até mesmo choque séptico.

Fatores predisponentes para o aparecimento incluem quebra da barreira da pele como resultado de traumas e inflamação de pele, como observada em casos de eczema crônico.

O diagnóstico se baseia nas manifestações clínicas. Não são necessárias coleta de culturas e aspiração ou biópsia de pele. Hemoculturas são positivas em menos de 5% dos casos e são úteis sobretudo em pacientes com quadro com manifestações sistêmicas e sepse. Em pacientes com dor muito intensa, sem melhora do quadro infeccioso com antibioticoterapia, deve-se suspeitar da presença de fasciite necrotizante. Os exames de imagem não conseguem diferenciar com certeza as duas condições e, em caso de suspeita, intervenção cirúrgica empírica pode ser necessária.

No caso das erisipelas, os principais agentes etiológicos são os estreptococos beta-hemolíticos. Na celulite, além dos estreptococos beta-hemolíticos, o Staphylococcus aureus (S. aureus) também é um agente microbiano importante. Outros agentes menos comuns são o H. influenzae, clostrídios e anaeróbios não formadores de esporos, pneumococo e meningococo. Alguns patógenos aparecem em condições específicas, como a Pasteurella multocida e Capnocytophaga em celulites secundárias a mordidas de cão e gato, respectivamente.

A maioria dos pacientes com celulite apresenta quadros leves que podem ser tratados com antibióticos por via oral. Quando os pacientes têm sinais de toxicidade sistêmica ou eritema com progressão rápida, o tratamento inicialmente deve ser feito com antibióticos por via parenteral. Em pacientes nos quais ocorre drenagem espontânea de secreção purulenta, os estafilococos são o principal agente, ocasionalmente com espécimes meticilino-resistentes. Medicações por via oral que podem ser utilizadas incluem cefalosporinas de 1ª geração, clindamicina, amoxicilina/clavulanato, tetraciclinas; em casos mais graves, pode ser realizada a associação de ciprofloxacino com clindamicina. A duração do tratamento deve ser individualizada, dependendo da resposta clínica; em geral, 5 a 10 dias são suficientes para o tratamento. Quando decidido por terapia parenteral, a oxacilina é uma boa opção, em dose de 1 a 2 g a cada 4 a 6 horas. Em casos em que a erisipela é a maior suspeita, o tratamento antibiótico parenteral pode ser realizado com cefalosporinas, como a cefazolona ou a ceftriaxona 2 g/dia, ou penicilina cristalina endovenosa. Pacientes em que a escolha antimicrobiana tenha sido adequada costumam começar a apresentar melhora em 24 a 48 horas após o início da terapia antimicrobiana, embora esta possa se tornar visível apenas após 72 horas. Em pacientes sem resposta, deve-se considerar a possibilidade de agentes meticilino-resistentes; nestes casos, a vancomicina é uma opção. Em alguns pacientes, a melhora do quadro infeccioso pode levar à piora transitória do quadro inflamatório, que se confunde com piora clínica. Podem-se usar corticosteroides para diminuir essa resposta. Um estudo mostrou que o uso dessas medicações não afetou negativamente o risco de recidiva e reduziu discretamente o tempo de cura e a duração do uso de antibiótico.

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