Pneumonite de hipersensibilidade

         Paciente de 56 anos, do sexo feminino, com história de tosse e dispneia há três semanas realizou radiografia torácica, conforme imagem abaixo, com padrão de infiltrado retículo nodular abaixo. Na investigação prosseguiu realizando tomografia de tórax que revelou em padrão de infiltrado micronodular tênue e opacificação em vidro fosco. No interrogatório complementar tem história de manter pombos em casa.  A biópsia pulmonar revelou infiltrado mononuclear e granulomas não caseosos, em padrão compatível com diagnóstico de pneumonite de hipersensibilidade.

         A pneumonite ou pneumonia de hipersensibilidade engloba um grupo de doenças pulmonares causadas pela inalação de vários materiais antigênicos. A pneumonite de hipersensibilidade também é denominada de alveolite alérgica extrínseca. Existem centenas de etiologias possíveis, podendo ser causada por agentes microbianos, poeiras ou substâncias químicas. Exposições a pombos, periquitos, canários e outros pássaros podem levar à pneumonia de hipersensibilidade por inalação de antígenos presentes em suas penas e fezes, o tabagismo costuma apresentar relação de proteção para o desenvolvimento da síndrome.

         A apresentação clínica pode ser aguda, subaguda ou crônica. A pneumonite de hipersensibilidade aguda segue  exposição a um agente e é a forma mais fácil  de identificar. Os sintomas iniciam-se quatro a oito horas após a exposição em indivíduos sensibilizados e inclui febre, mialgias, cefaleia, mal-estar, tosse e dispneia. Pode haver recuperação espontânea, mas os episódios podem ser recorrentes sempre que o antígeno é inalado. Ao exame físico estertores bilaterais podem ser detectados. A prova de função pulmonar usualmente revela distúrbio restritivo e a gasometria, hipoxemia arterial. Achados laboratoriais pouco ajudam, mas o VHS pode estar elevado, assim como PCR e fator reumatoide positivo.

        Os achados radiológicos podem ser pobres em comparação com as alterações funcionais. O achado tomográfico mais comum é o de alterações em vidro despolido que aparece em cerca de 70% dos pacientes. Nódulos centrolobulares mal definidos, refletindo bronquiolite, são característicos.

A forma subaguda se desenvolve mais insidiosamente com exposição menos intensa, mas contínua, com tosse produtiva, dispneia, fadiga, anorexia e perda de peso. A tomografia computadorizada de alta resolução mostra nódulos, opacidades em vidro despolido, aprisionamento de ar lobular e alterações fibróticas leves. Opacidades em vidro fosco e nódulos usualmente indicam lesões reversíveis.

         Na forma crônica, o quadro é de dispneia aos esforços. Tosse, fadiga e perda de peso podem ocorrer e baqueteamento digital ocorre com certa frequência e indica doença avançada. Os achados radiológicos podem ser difíceis de diferenciar da fibrose pulmonar idiopática.

          O diagnóstico da pneumonite da hipersensibilidade é dependente da associação de diversos achados como exposição identificada por história, principalmente se o afastamento resulta em melhora clínica. A tomografia computadorizada de alta resolução é de grande utilidade se revelar opacidades em vidro despolido, nódulos centrolobulares ou perfusão em mosaico (fibrose pode ser, no entanto, a imagem predominante); o lavado broncoalveolar pode apresentar linfocitose, usualmente com relação CD4/CD8 baixa e presença de mastócitos e plasmócitos, também antígenos IgG precipitantes podem ser identificados; a histopatologia pode ser compatível ou conclusiva, com granulomas mal formados, não caseosos, pneumonia intersticial com predomínio peribronquiolar, bronquiolite ou fibrose. A biópsia com achados característicos pode ser conclusiva isoladamente.

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