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Caso Clínico – Hemograma com achado de fungos

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 22/09/2014

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Especialidades: Infectologia/Medicina de Emergência /Medicina Hospitalar /Dermatologia

 

Quadro Clínico

        Paciente do sexo feminino, 60 anos, portadora de artrite reumatoide há 15 anos, atualmente em uso de prednisona 60mg/dia há três meses prescrito em ambulatório, procurou atendimento de pronto-socorro contando história de febre e astenia há três semanas, evoluindo com dor abdominal, lesões de pele por todo o corpo e tosse seca, todos nos últimos sete dias. Ao exame físico chamavam a atenção a presença de pápulas e nódulos eritematosos difusamente no corpo da paciente, ausculta pulmonar com estertores em ambas as bases, ausculta cardíaca normal, abdômen com pequena hepatoesplenomegalia, FR 20cpm, FC 80bpm, PA 120x80mmHg, SatO2 92% em ar ambiente, afebril.

        Realizou radiografia de tórax que mostrou infiltrado bilateral reticular. Também realizou hemograma logo na chegada, com os seguintes achados:

 

Tabela 1 -  Hemograma da Paciente

 

HEMOGRAMA COMPLETO, SANGUE

 

 

Eritrograma

 

Eritrócitos

3,41 milhões/mm³

4,0 - 5,4 milhões/mm³

 

Hemoglobina

9,4 g/dL

12,0 - 16,0 g/dL

 

Hematócrito

28,5 %

35,0 - 47,0 %

 

VCM

83,6 fL

80,0 - 100,0 fL

 

HCM

27,6 pg

27,0 - 32,0 pg

 

CHCM

33,0 g/dL

32,0 - 37,0 g/dL

 

RDW-CV

18,4 %

9,5 - 16,0 %

 

RDW-SD

47,9 fL

34,0 - 54,0 fL

 

Observação Série Vermelha

Anisocitose + 62 eritroblastos/100 leucócitos
ovalócitos (+) poiquilocitose (+) policromasia (+++)

 

Leucograma

 

Leucócitos

16,20 mil/mm³

4,00 -11,00 mil/mm³

 

Neutrófilos

94%

15,3 mil/mm³

1,60 - 7,00 mil/mm³

 

Bastonetes

6,0%

1,0 mil/mm³

0,00 - 0,70 mil/mm³

 

Segmentados

88,0%

14,3 mil/mm³

1,30 - 7,00 mil/mm³

 

Eosinófilos

1,0%

0,2 mil/mm³

0,05 - 0,50 mil/mm³

 

Basófilos

0,0%

0,0 mil/mm³

0,00 - 0,20 mil/mm³

 

Linfócitos

3,0%

0,5 mil/mm³

0,90 -3,40 mil/mm³

 

Monócitos

2,0%

0,3 mil/mm³

0,20 - 0,90 mil/mm³

 

Observação Série Branca

granulações tóxicas (+)

 

OBS: PRESENÇA DE PMN NEUTRÓFILOS FAGOCITANDO FUNGOS.

 

 

        Este incomum achado no hemograma, que além de anemia de padrão normocítica-normocômica, e leucocitose com neutrofilia e desvio à esquerda, apresentava também neutrófilos fagocitando fungos e motivou uma investigação mais profunda. Foi então realizada biópsia de uma lesão cutânea da paciente.

 

A descrição da biópsia foi a seguinte:

1. Microscopia: Fragmento de pele exibindo epiderme com acantose irregular e ortoqueratose. Na derme superficial, média e profunda, presença de numerosas figuras ovaladas em macrófagos e interstício, por vezes formando ninhos, com extensão para septos do subcutâneo. Tal achado confere diagnóstico  de histoplasmose.

 

2. Imuno-histoquímica:

LEISHMANIOSE (IPX11-179) - Inespecífico.

TOXOPLASMOSE (IPX11-180) - Inespecífico.

TRIPANOSSOMA CRUZ (IPX11-181) - Negativo.

HISTOPLASMA (IPX11-182 e 201) - Positivo (duas reações).

 

Diagnóstico e Discussão

       Esta paciente apresentava diagnóstico de histoplasmose disseminada. A histoplasmose é uma micose causada por fungo dimórfico, o Histoplasma capsulatum. É considerada classicamente uma micose endêmica, embora o fungo tenha um comportamento oportunístico em pacientes com depressão da imunidade celular.

        A maior parte das infecções é assintomática ou autolimitada, porém alguns indivíduos vão desenvolver quadros pulmonares agudos ou infecção disseminada, algo que é mais comum em pacientes imunodeprimidos.

        Nos casos disseminados, estudos de necropsia mostram que ocorre envolvimento do fígado, baço, linfonodos, medula óssea, glândula adrenal e da mucosa do trato gastrointestinal. Além disso, 2/3 dos casos mostram acometimento do sistema nervoso central. Em cerca de metade dos casos há acometimento cutâneo, que se caracteriza por lesões polimórficas e se apresentam sob a forma de pápulas, nódulos, ulcerações e lesões moluscoides localizadas ou ulceradas.

        Os fatores de risco para ocorrência de histoplasmose incluem: AIDS, extremos de idade, imunodeficiências primárias, uso de imunossupressores como corticoides, medicações usadas para rejeição em transplantes e terapias com inibidores de TNF-alfa.

        O quadro clínico pode ocorrer anos após a exposição. A doença disseminada progressiva ocorre de duas formas: aguda, mais comum em crianças e pacientes muito imunocomprometidos, e crônica, mais comum em adultos idosos, sendo mais frequente em pacientes do sexo masculino. Casos crônicos podem apresentar pancitopenia, hepatoesplenomegalia, elevação de enzimas hepáticas e lesões de orofaringe, além de lesões cutâneas, cerebrais e em glândulas adrenais.

        O diagnóstico da histoplasmose baseia-se no encontro do fungo em secreções e/ou tecidos e nas reações sorológicos específicas, como no caso apresentado.

        Na terapia primária da histoplasmose disseminada, particularmente nos pacientes com AIDS, a anfotericina B é a droga de escolha e deve ser administrada numa dose total de 35mg/kg. Cerca de 75-80% dos pacientes mostram remissão completa das manifestações clínicas, mas as recidivas são comuns quando a droga é suspensa. Terapêutica de manutenção a longo prazo é necessária para manter a remissão clínica nestes pacientes; a própria anfotericina B, na dose de 1mg/kg, duas vezes por semana, pode ser uma alternativa, embora o itraconazol na dose de 200mg/dia, por via oral, seja também altamente eficaz nesta situação. Formulações lipídicas da anfotericina B na dose de 3 a 5mg/kg/dia também podem ser empregadas e parecem ser mais eficazes que a formulação desoxicolato. Após 1 a 2 semanas de uso, e melhora do paciente, a terapia sequencial com itraconazol deve ser realizada.

 

Bibliografia

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