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Caso Clínico – Endocardite Aórtica

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 24/11/2014

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Especialidades: Infectologia/Cardiologia/Medicina Hospitalar

 

Quadro Clínico

        Paciente do sexo masculino, 75 anos, portador de hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus,  em uso regular de medicamentos prescritos ambulatorialmente, procura atendimento de pronto-socorro por quadro de febre há duas semanas associada à queda do estado geral.

        Ao exame físico na chegada estava em Glasgow 15, FC 102 bpm, PA 130x78mmHg, FR 26cpm, SatO2 94% em ar ambiente, Temperatura 38,9oC,  enchimento capilar normal, ausculta pulmonar normal, e ausculta cardíaca com discreto sopro sistólico presente em foco aórtico, exame abdominal com propedêutica normal.

 

        Foram realizados alguns exames iniciais, a saber:

-Ureia: 86mg/dL; Cr: 1,45 mg/dL;

-Na: 133mEq/L; K: 3,2mEq/L;

-pH: 7,41 (arterial); Bicarbonato arterial: 32 mmol/L;

-Glicemia: 231 mg/dL;

-Hb 15,0g/dL;

-Leucócitos: 23,78 mil/mm³

-Plaquetas: 321 mil;

-Proteína C Reativa: 176,5 mg/L;

-Urina 1 com presença de cilindros granulosos;

-Radiografia de tórax sem achados agudos.

 

        Foram também colhidas hemoculturas para pesquisar bacteremia. Como o paciente não tinha outro foco aparente começou a se pesquisar focos fechados.

 

        Foi optado por realização de exame de imagem, inicialmente sendo feita um ecocardiograma cujo principal achado pode ser visto na imagem 1:

 

Imagem 1. Ecocardiograma mostrando a valva aórtica com alteração

 

 

Diagnóstico e Discussão

O laudo do ecocardiograma foi o seguinte:

-Dilatação discreta do átrio esquerdo (4,1cm), demais câmaras cardíacas de tamanho normal.

-Espessura miocárdica normal.

-Desempenho sistólico biventricular preservado (FEVE 62%)

-Índices de função diastólica normais.

-Valva aórtica discretamente fibrocalcificada, com abertura preservada e refluxo discreto. Imagem ecodensa amplamente móvel, aderida à face ventricular da válvula não coronariana da valva aórtica, medindo aproximadamente 2 cm, sugestiva de vegetação.

-Valva mitral com aspecto normal, abertura preservada e refluxo mínimo.

-Valva tricúspide com aspecto normal, abertura preservada e refluxo discreto.

-Aorta ascendente e artéria pulmonar sem anormalidades. Ateromatose no arco aórtico.

-Drenagem venosa pulmonar normal.

-Septo atrial íntegro.

-Pericárdio sem derrame.

 

        Haviam sido colhidos dois pares de HEMOCULTURA na chegada do paciente, que após 48 horas identificaram em ambos a presença de bacteremia por Enterococcus faecalis (sensível a ampicilina, gentamicina, linezolida, penicilina, teicoplanina, tigeciclina e vancomicina).

        Com base nestes dados do exame foi feito um diagnóstico de endocardite infecciosa de valva aórtica. Foi iniciado tratamento com ampicilina e gentamicina parenterais.

 

Outros exames colhidos no contexto da doença com as referências de normalidade ao lado:

-Fator Reumatoide: 11,6 UI/mL (< 14 UI/mL)

-VDRL: não reagente

-Fração C3 do complemento: 73 mg/dL (90 a 180 mg/dL)

-Fração C3 do complemento: 14,2 mg/dL (10 a 40 mg/dL)

 

        O diagnóstico de endocardite infecciosa (EI) normalmente é baseado em uma constelação de achados que incluem história, exame físico, achados laboratoriais e de exames de imagem, onde se destaca a importância do ecocardiograma.

 

Os critérios diagnósticos mais aceitos são os critérios de Duke modificados, que podem ser vistos a seguir:

São necessários para o diagnóstico:

-2 critérios maiores ou

-1 critério maior e 3 menores ou

-5 critérios menores

 

Critérios maiores

Hemoculturas positivas:

-Isolamento dos agentes típicos de EI em duas hemoculturas distintas, sem foco primário: Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, grupo HACEK, Staphylococcus aureus ou bacteremia por enterococo adquirido na comunidade;

-Microorganismo compatível com EI isolado em hemoculturas persistentemente positivas;

-Única cultura ou sorologia positiva (IgG > 1:800) para Coxiella burnetii.

 

Envolvimento endocárdico:

-Nova regurgitação valvar (Aparecimento de sopro ou mudança de sopro pré-existente não é suficiente);

-Ecocardiograma com evidências de endocardite (há três possíveis achados ecocardiográficos: massa intracardíaca oscilante ecogênica em sítio de lesão endocárdica, abscesso perivalvar e nova deiscência em valva prostética).

 

Critérios menores

-Fator predisponente para EI (uso de drogas injetáveis ou doença cardiovascular predisponente);

-Febre > 38 oC;

-Fenômenos vasculares (embolia arterial, infartos pulmonares, aneurisma micótico, hemorragia intracraniana, hemorragia conjuntival, lesões de Janeway);

-Fenômenos imunológicos (presença de fator reumatoide, glomerulonefrite, nódulo de Osler ou manchas de Roth);

-Hemocultura positiva que não preencha critérios maiores ou evidência sorológica de infecção ativa (exclui-se hemocultura única positiva para estafilococo coagulase-negativo ou para microorganismo que raramente cause endocardite).

 

Bibliografia

Sexton DJ, Fowler VG. Clinical manifestations and diagnosis of infective endocarditis. Disponível em: www.uptodate.com . Último acesso 22 de agosto de 2014.

 

O'Gara PT. Infective endocarditis. ACP Medicine. 2011;1-20. Disponível no MedicinaNET: http://assinantes.medicinanet.com.br/conteudos/acp-medicine/5403/endocardite_infecciosa_–_patrick_t_ogara.htm

 

Critérios de Diagnóstico para Endocardite – Critérios de Duke. Disponível no MedicinaNET: http://assinantes.medicinanet.com.br/conteudos/medcalc-3000/4444/criterios_de_diagnostico_para_endocardite_–_criterios_de_duke.htm

 

Murdoch DR, Corey GR, Hoen B, et al. Clinical presentation, etiology, and outcome of infective endocarditis in the 21st century: the International Collaboration on Endocarditis-Prospective Cohort Study. Arch Intern Med 2009; 169:463.

 

Durack DT, Lukes AS, Bright DK. New criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilization of specific echocardiographic findings. Duke Endocarditis Service. Am J Med 1994; 96:200.

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