Aneurisma Infectado

Quadro Clínico

Paciente de 44 anos, sexo masculino, procura atendimento médico por vir evoluindo na última semana com intensa dor em membro superior direito, próximo de sua fístula arteriovenosa usada para diálise. No mesmo período vem apresentando febre diária. Também tem hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia e doença arterial coronariana (angioplastia há cerca de cinco anos de coronária direita) em uso de isossorbida 40mg VO 8/8h, hidralazina 25mg VO 8/8h, sinvastatina 40mg 1x/dia e aspirina 100mg/dia. Ao exame físico encontra-se em Glasgow 15. Ausculta cardíaca e pulmonar normais. Propedêutica abdominal normal. Membro superior direito mostra fístula com frêmito palpável com presença de massa endurecida pulsátil proximal à fístula, com grande aumento de temperatura local e muita hiperemia ao redor.  Apresentava os seguintes sinais vitais: FC de 116bpm, FR 24cpm, PA 168x86mmHg, saturação de oxigênio em 92% em ar ambiente, temperatura de 39,7^oC.

O paciente foi hospitalizado após coleta de exames de sangue, hemoculturas e realização de antibióticos ainda no departamento de emergência. Neste momento pensou-se em uma celulite e possível infecção vascular, além de possível endocardite associada.

As hemoculturas demonstraram a presença de um S. aureus oxacilina resistente e foi realizado ecocardiograma transesofágico que descartou endocardite. Entretanto, foi feito exame de ultrassom com doppler na região acometida em membro superior direito. Podemos ver o mais importante achado na imagem 1.

Imagem 1 - Ultrassom doppler do braço

Diagnóstico e Discussão

Laudo do exame:

Fístula arteriovenosa prévia , de paredes regulares e calibre de 1,7 cm.

Provável aneurisma de artéria braquial, localizado imediatamente antes da fístula (calibre máximo de 2,0 cm), além de trombo parcial na sua porção mais proximal. Associa-se hiperecogênicidade e espessamento da pele e do subcutâneo adjacente, com finas lâminas líquidas de permeio, sugestivos de processo inflamatório local.

O exame é bastante didático em questão da sua imagem. Podemos verificar que o conteúdo do vaso apresenta material hiperecogênico, o que faz com o fluxo visto ao doppler só ocorra em parte de sua luz.

Lembrando, um aneurisma é uma dilatação focal anormal da parede da artéria, sendo que aneurismas pré-existentes podem se tornar infectados secundariamente, mas a formação do aneurisma pode também ser resultado de uma infecção com bacteremia ou embolização séptica, como nos casos dos aneurismas micóticos.

O termo aneurisma micótico foi cunhado pelo famoso médico William Osler, quando ele descreve aneurismas associados com endocardite bacteriana. Ele deu esse nome pelo aspecto de vegetação fúngica que eles apresentavam, a despeito da causa ser bacteriana na grande maioria dos casos. O nome acaba sendo reservado para aneurismas que surgem por cardioembolização de material infectado que leva à infecção da parede arterial e dilatação subsequente.

Os fatores de risco para ocorrência de aneurismas infectados incluem lesão arterial, infecção prévia com bacteremia, imunodepressão, aterosclerose e existência prévia de aneurisma no local infectado. Como vemos, muito disso se enquadra neste caso.

Normalmente é possível isolar o agente causador em hemocultura em 50 a 85% dos casos, sendo que os Staphylococcus aureus são responsáveis por 28 a 71% dos casos conforme estatísticas publicadas. Outras bactérias envolvidas são a Salmonella (que ocorre em 15 a 24% dos casos) e o Staphylococcus epidermidis. Ainda há alguns agentes mais raros, como Treponema pallidum and Mycobacterium spp.

O quadro clínico não é algo difícil em casos que envolvem extremidade, sendo que normalmente a apresentação envolve uma massa pulsátil e dolorosa na vigência de um quadro séptico. Algumas vezes só exames de imagem encontram achados compatíveis, o que é mais comum no acometimento da aorta, ou em vasos intracranianos. Fecha-se o diagnóstico com base no quadro clínico de sepse, associado ao achado de exame de imagem e isolamento do micro-organismo. A despeito de nesse caso ter sido realizado ultrassom com doppler que foi  bastante sugestivo do diagnóstico, o exame é recomendado quando possível realizar tomografia. Alguns achados podem facilitar o diagnóstico: aneurisma sacular ou multilobulado, inflamação de partes moles peri-aneurisma, presença de ar intramural no aneurisma ou ao redor do mesmo e coleções perivasculares.

Bibliografia

Bisdas T, Teebken OE. Mycotic or infected aneurysm? Time to change the term. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011; 41:570; author reply 570.

Brown SL, Busuttil RW, Baker JD, et al. Bacteriologic and surgical determinants of survival in patients with mycotic aneurysms. J Vasc Surg 1984; 1:541.

Mercadal L, Chiche L, Isnard-Bagnis C, et al. Mycotic aneurysm in hemodialysis. Clin Nephrol 2005; 64:493.

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