Infarto Renal de Origem Arterial

Quadro Clínico

Paciente masculino, 59 anos, portador de hipertensão arterial sistêmica em uso de hidroclorotiazida 25mg/dia e anlodipino 20mg/dia, e tabagista, sem nenhum antecedente cirúrgico prévio, procura ponto-socorro se queixando de dor súbita em facada no flanco direito há cerca de 2h, persistindo intensa desde então, associada a muitas náuseas. Nega febre, queixas urinárias ou quaisquer outros sintomas. Ao exame físico o paciente apresentava-se com fáscies de dor (intensidade da dor: 9 em 10), FC: 120bpm, FR:20cpm, PA: 190x80mmHg (simétrica em membros superiores), afebril, eupneico, ausculta pulmonar e cardíaca normais, exame abdominal com abdomen com RHA+, flácido, indolor à palpação, mas com sinal de Giordano positivo à direita. Além de exames laboratoriais de urina, foram feitos em sequência uma radiografia e um ultrassom de abdômen, ambos normais. Foi então realizada tomografia de abdômen, sendo que na Imagem 1 temos o achado de destaque.

Imagem 1 – Tomografia Computadorizada de Abdômen

Diagnóstico e Discussão

O principal achado dessa tomografia é uma dissecção de artéria renal direita associada a uma área hipoatenuante sugestiva de infarto renal, que explica o quadro clínico do paciente. Essa condição é bastante incomum.

Dissecção da artéria renal é uma condição que é mais comum de ocorrer na vigência de uma dissecção de aorta abdominal, como uma complicação desta, mas raramente pode ser encontrada de forma isolada, sendo descrita apenas em relatos de casos. Tanto que a apresentação clínica muitas vezes apresenta desafios diagnósticos e terapêuticos. A verdadeira incidência e a história natural desse fenômeno também permanecem obscuras. A maior parte dos casos ocorre em pacientes do sexo masculino entre a 4ª e 5ª décadas de vida.

O quadro clínico pode envolver dor em flanco / abdominal, aumento pressórico, hematúria, proteinúria e insuficiência renal aguda. Os principais diferenciais são ureterolitíase e pielonefrite.

De todo modo, podemos dividir as dissecções agudas de artéria renal em três tipos: as por eventos adversos (causada por manipulação via cateterismo da artéria renal), primária ou espontânea (normalmente como um fenômeno associado a uma aterosclerose grave) e secundária (na vigência de infecções graves, em neoplasias, IRC e cirrose). Além da relação estreita com fatores de risco cardiovascular em geral, principalmente hipertensão e tabagismo, outras doenças associadas com esse fenômeno incluem hipertensão maligna, displasia fibromuscular, síndrome de Marfan ou Ehlers-Danlos, poliarterite nodosa, angioma subadventício e necrose medial cística, além de haver relação com abuso de cocaína e, em raros casos, com litotripsia extracorpórea.

A terapia médica normalmente consiste em anticoagulação plena e controle da pressão arterial, sendo essa conduta mais adequada em casos com sintomas bem controlados e pressão arterial e função renal estáveis.  Nefrectomia, parcial ou total, é reservada para casos com lesões graves do parênquima, e mesmo assim apenas em casos selecionados. A conduta mais atual é a revascularização local com próteses endovasculares da artéria renal, procedimento que vem demonstrando excelentes resultados, e, portanto  agora considerada a intervenção de primeira linha para a dissecção da artéria renal.

Referências

Jain A et al. Renal malperfusion: spontaneous renal artery dissection and with aortic dissection. Semin Vasc Surg. 2013 Dec;26(4):178-88

Smith BM et al. Renal artery dissection. Ann Surg. 1984;  200 (2): 134–146.

Borja F et al. Spontaneous dissection of the renal artery and kidney infarction. Report of two cases. Revista Med Chile. 2008; 136 (9): 1183-1187.

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