Pneumotórax em Neoplasia

Quadro Clínico

Mulher de 88 anos, portadora de hipertensão e diabetes mellitus em bom controle ambulatorial, e tabagista 40 anos/maço, há três meses vem evoluindo com perda ponderal e dispneia progressiva. Há três dias teve piora da dispneia e procurou pronto-socorro, sendo então internada, pois apresentava derrame pleural e pneumotórax, como podemos ver na imagem da tomografia de tórax (imagem 1).

Imagem 1- Tomografia de tórax

Discussão

Esta paciente apresentava diversos achados na tomografia de tórax, sendo os mais importantes os já citados derrame pleural à direita e o pneumotórax, configurando um hidropneumotórax, mas também haviam infiltrados bilaterais principalmente em bases e algumas nodulações (não visíveis no corte demonstrado). O derrame foi puncionado e demonstrou na análise ser um exsudato com células neoplásicas sugestivas de adenocarcinoma.

Porém, a presença do pneumotórax chamou atenção neste caso. Pneumotórax refere-se a gás dentro do espaço pleural. Suas manifestações clínicas são muito variáveis e seu diagnóstico é fundamental em diversas situações, porém isso pode ser um desafio. As modalidades de imagem de primeira linha utilizados para identificar um pneumotórax são radiografia de tórax e tomografia computadorizada (TC).

A principal característica de um pneumotórax em radiografia de tórax é uma linha pleural visceral, que é separado da pleura parietal por uma coleção de gás. Na maioria dos casos, não há vasos pulmonares visíveis além da linha pleural visceral.  Devemos lembrar que há diferença para diagnosticar conforme a posição que o paciente assume para realizar a radiografia. A vista em decúbito lateral tende a ser a mais sensível, enquanto a vista em supino é a menos sensível.

Um hidropneumotórax (incluindo sero, hemo-, pio-, e quilotórax) em um paciente em decúbito dorsal pode produzir uma opacidade mais opaca do que um pneumotórax apenas e menos opaca do que uma derrame pleural puramente. Isto é explicado pelo efeito somatório das imagens de derrame pleural posteriormente e gás intrapleural anteriormente. Ocasionalmente, a linha da pleura visceral de um pulmão parcialmente em colapso que flutua sobre o derrame pleural pode ser vista, o que facilita o diagnóstico. Em pacientes em posição ortostática com um hidropneumotórax, um nível de gás-líquido horizontal é diagnóstico para esta entidade.

A tomografia computadorizada (TC) é a modalidade de imagem mais precisa para a detecção de pneumotórax. Mesmo pequenas quantidades de gás intrapleural, coleções atípicas de gás pleural e pneumotórax loculados podem ser identificados pela TC. Além disso, patologia pleural complexa (por exemplo, derrame pleural, pneumotórax e aderências pleurais) pode ser perfeitamente visualizada por tomografia computadorizada.

O ultrassom de tórax pode ser feito para o diagnóstico pneumotórax ou mesmo para o hidropneumotórax. Isso é mais comum em situações em que o diagnóstico deve ser feito em caráter de urgência à beira do leito, como um paciente na UTI ou um paciente no departamento de emergência. Os sinais de pneumotórax no ultrassom são de grande auxílio. O primeiro a ser avaliado é a ausência de "deslizamento pulmonar” (interface entre pleura visceral e parietal), que deve levantar a suspeita de um pneumotórax. Na presença de um pneumotórax, linhas horizontais ecogênicas demarcam a linha pleural.

As sensibilidades de ultrassonografia e radiografia de tórax (supino e semi-ereto) foram 91 e 50%, respectivamente. A baixa sensibilidade da radiografia de tórax foi provavelmente devido à posição supina de pacientes em diversos estudos. Tanto o ultrassom quanto a radiografia de tórax demonstraram uma elevada especificidade, a partir de 98 a 99%.

Quanto ao tamanho do pneumotórax, as orientações da British Thoracic Society são para definir um pneumotórax pequeno quando a distância a partir da parede torácica para a linha da pleura visceral é menor do que 2 cm ou grande, se a distância a partir da parede do peito para a linha da pleura visceral é de 2 cm ou mais.

Referências

O'Connor AR, Morgan WE. Radiological review of pneumothorax. BMJ 2005; 330:1493.

Jalli R, Sefidbakht S, Jafari SH. Value of ultrasound in diagnosis of pneumothorax: a prospective study. Emerg Radiol 2013; 20:131.

Light, RW. Pneumothorax. In: Pleural Diseases, 3rd, Light, RW (Eds), Williams and Wilkins, Baltimore 1990. p.242.

Jacobson, F, Stark, P. Pneumothorax or giant bullae? Clin Intensive Care 1992; 3:188.

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