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Paciente de 43 Anos de Idade com Lesões Cutâneas

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 30/01/2019

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Paciente de 43 anos de idade, sexo feminino, em uso de amoxacilina para tratamento de infecção de vias aéreas superiores. Desenvolveu quadro de erupção cutânea, conforme a Figura 1.

 

 

Figura - Erupção cutânea.

 

A paciente apresenta lesões que incluem petéquias, púrpura palpável, lesões vesiculares hemorrágicas, máculas com lesões com necrose central. Esses achados são compatíveis com o diagnóstico de vasculite por hipersensibilidade, provavelmente devido ao uso de antibiótico ß-lactâmico.

A vasculite por hipersensibilidade refere-se à vasculite de pequenos vasos que é restrita à pele e não está associada a qualquer outra forma de vasculite primária ou secundária. Essa condição não está associada com doença de vasos médios ou grandes em outros locais, nem com doença de pequenos vasos em outros órgãos. Em muitos casos, um fator precipitante identificável como um medicamento ou uma infecção associada está presente; por esse motivo, se utiliza o termo “hipersensibilidade”. Em até 40% dos casos, no entanto, nenhuma causa específica é identificada.

A histopatologia mostra, geralmente, uma vasculite leucocitoclástica, com características de necrose em alguns casos, mas não inflamação granulomatosa. Biópsias muito precoces no curso da doença podem mostrar uma predominância linfocítica.

 

Achados Clínicos

 

1. Pele. As lesões da vasculite de pequenos vasos da pele incluem púrpura (palpável ou não palpável), pápulas, urticária/angioedema, eritema multiforme, vesículas, pústulas, úlceras e necrose. As lesões, geralmente, ocorrem primeiro e mais proeminentemente em regiões específicas como as extremidades inferiores ou nádegas.

O Quadro 1 apresenta os critérios a classificação de vasculite de hipersensibilidade.

 

Quadro 1

 

Critérios Para a Classificação de Vasculite de Hipersensibilidade

                    Idade no início da doença >16 anos

                    Medicação no início da doença

                    Púrpura palpável

                    Erupção cutânea maculopapular

                    Biópsia, incluindo arteríola e vênula, mostrando granulócitos em localização perivascular ou extravascular

 

A vasculite de hipersensibilidade pode ser diagnosticada se o paciente atender a, pelo menos, três desses cinco critérios.

 

2. Articulações. A vasculite por hipersensibilidade é, às vezes, acompanhada de artralgias e até de artrite franca, com predomínio de grandes articulações. A confirmação do diagnóstico por biópsia de pele de lesão de púrpura palpável é importante na maioria dos casos. A biópsia de uma lesão ativa (<48h, se possível), geralmente, demonstra vasculite leucocitoclástica das vênulas pós-capilares. Os estudos de imunofluorescência direta (IFD) mostram quantidades variáveis de imunoglobulina e deposição de complemento, com padrão não diagnóstico.

Em pacientes em que foi identificado um fator precipitante, a remoção do agente agressor, em geral, leva à resolução da vasculite dentro de dias a semanas. Para casos refratários ou mais graves, os agentes imunossupressores podem ser indicados, em geral iniciando com uma dose moderada de glicocorticoides (por exemplo, prednisona, 20 a 40mg/dia). A adição de um agente imunossupressor pode ser necessária. A azatioprina (2mg/kg/dia) é usada mais comumente para esse fim. As lesões similares a erupções medicamentosas são tratadas simplesmente com a elevação das pernas e com a administração de anti-histamínicos H1 e anti-inflamatórios em caso de dor ou edema.

A maioria dos casos com um fator precipitante claramente identificado é resolvida ao longo de 1 a 4 semanas, muitas vezes com alguma hiperpigmentação residual ou, no caso de lesões ulceradas, cicatrizes. Alguns pacientes, no entanto, apresentam doença recorrente que permanece confinada à pele e requer terapia prolongada.

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