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Paciente de 48 Anos de Idade Sexo Feminino deu Entrada no Departamento de Emergência com Quadro de P

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 21/06/2019

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Paciente de 48 anos de idade, do sexo feminino, deu entrada no departamento de emergência (DE) com quadro de pneumonia. No sexto dia de internação, ainda no DE, evoluiu com quadro de edema em membro inferior direito, sendo mais pronunciado em região de joelho.

As Figuras 1 e 2 mostram a tomografia computadorizada (TC) de tórax com consolidação e hepatização do pulmão direito, e a Figura 3, o edema mais pronunciado em joelho D.

 

TC: tomografia computadorizada.

Figura 1 - TC de tórax.

TC: tomografia computadorizada.

Figura 2 - TC de tórax.

 

Foi realizada a ultrassonografia (USG) à beira do leito que demonstrou processo inflamatório com extensão articular com gás presente, conforme a Figura 3 (na imagem, os pontos brancos correspondem ao gás, e a imagem escura, ao líquido). Estava em uso de ceftriaxone e azitromicina para tratamento da pneumonia e foi acrescentada a vancomicina para tratar possível infecção articular. A punção articular confirmou o diagnóstico de artrite séptica com mais de 100 mil células e cultura com gram-positivo, que foi identificado como S. aureus meticilino-sensível, assim posteriormente foi trocado por oxacilina.

 

USG: ultrassonografia.

Figura 3 - USG à beira do leito.

 

A Figura 4 mostra foto da paciente.

Figura 4 - Imagem da paciente.

 

A maioria dos casos de artrite séptica ocorre por disseminação hematogênica, mesmo sem uma bacteremia documentada previamente. Outras vias de infecção são por inoculação direta ou por extensão de outras infecções. Bactérias podem se localizar próximas à periferia das articulações, e fatores como trauma facilitam a penetração na articulação, ocasionando um processo inflamatório.

Como a membrana sinovial tem uma defesa esparsa, as bactérias rapidamente atingem o líquido sinovial. Algumas bactérias têm características que facilitam infecção, por exemplo, os fatores de adesão do S. aureus, e a produção de toxinas provoca poderosa reação inflamatória articular. Aqui, no caso, a infecção ocorreu provavelmente por via hematogênica, e a cobertura contra agentes meticilino-resistentes ocorreu devido à hospitalização. A USG à beira do leito por médico emergencista possibilitou o diagnóstico rápido com o tratamento imediato.

O Quadro 1 sumariza o tratamento da artrite séptica e o Quadro 2, os antibióticos recomendados conforme os possíveis agentes envolvidos e as doses utilizadas.

 

Quadro 1

 

Antibioticoterapia na Artrite Séptica

Achados do Gram

Terapia de Escolha

Terapia Opcional

Comentários

Cocos gram-positivos (grandes) isolados ou em pequenos grupos

Oxacilina, 2g, EV, 4/4h

Vancomicina, 1g, EV, 12/12h se houver suspeita de resistência à meticilina

Considerar a vancomicina em locais ou em pacientes de risco para cepas resistentes à meticilina.

Cocos gram-negativos

Ceftriaxona, 1?2g, EV, 24h

Imipeném, 0,5g, EV, 6/6h

Habitualmente, espécies de Neisseria; tratamento com cefalosporina de 3ª geração ou imipeném em casos comprovados ou com suspeita de infecção causada por espécies de Neisseria resistentes à penicilina.

Bacilos gram-negativos

Cefotaxima, 2g, EV, 6/6h

Imipeném, 0,5g, EV 6/6h

O teste de suscetibilidade antibiótica é obrigatório; as fluoroquinolonas podem ser úteis.

Nenhum organismo

Paciente jovem e saudável

Ceftriaxona, 2g, EV, 24h

Oxacilina, 2g, EV, 4/4h

Vancomicina se houver suspeita de cepas resistentes a meticilina

Provável doença gonocócica; porém, a terapia inicial também deve tratar infecção por cocos gram-positivos.

 

Quadro 2

 

Tratamento das Artrites Sépticas: Antibióticos Recomendados Conforme os Possíveis Agentes Envolvidos e as Doses Utilizadas

 

Antibiótico de Escolha

Alternativas

Neisseria gonorrhoeae

ceftriaxone

ciprofloxacino ou azitromicina

Staphylococcus aureus

oxacilina

clindamicina/cefazolina/cefadroxila

Staphylococcus aureus

(resistente à meticilina)

vancomicina

linezolida/daptomicina/teicoplanina

Streptococcus pyogenes ou S. pneumoniae

penicilina cristalina ou ceftriaxone

clindamicina/cefazolina/vancomicina

Enterococcus

ampicilina + gentamicina

vancomicina com ou sem aminoglicosídeo ou aminoglicosídeos isoladamente

Haemophilus influenzae

ampicilina

ceftriaxone/cefotaxima/cefuroxima/cloranfenicol

Enterobacteriaceae

cefalosporina (3ª geração)

imipeném, aztreonam

Pseudomonas

aminoglicosídeos + carbenicilina ou piperacilina/tazobactan ou cefepime

aminoglicosídeo + ceftazidima ou cefepime

imipeném/aztreonam

 

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