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Intoxicação e Sangramento

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 26/03/2020

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Caso

 

Paciente mulher, 67 anos, mora sozinha, foiencontrada caída no chão de sua cozinha por vizinha, a qual acionou resgate quea trouxe para o hospital. No local foi encontrada uma garrafa de cachaça vaziae tombada na pia da cozinha, ao lado de uma caixa de veneno para rato (nãoidentificada no local). A vizinha informou que a paciente morava sozinha havia algunsmeses, após ser abandonada pelo marido, e que vinha aparentando estardepressiva, deixando inclusive de ir à missa, onde era frequentemente vista.Ela chega ao pronto-socorro em Glasgow 12, hálito etílico, PA 168 x 92 mmHg, FC96 bpm, FR 20 cpm, sat 94% com cateter de oxigênio (relato de estar 90% nolocal, atribuída pela equipe da ambulância ao rebaixamento de nível deconsciência), ausculta cardíaca e pulmonar normais. Alguns hematomas em braçose pernas. A paciente foi alocada em sala de emergência e monitorada. Passou-se SNEe administrou-se uma dose de carvão ativado, e após foram solicitados exames desangue e tomografia de crânio.

 


                    Imagem1 ? Detalhe da tomografiade crânio

 

Discussão

 

A tomografia trazia a seguinte descrição: presençade material hiperatenuante (sangue) preenchendo o espaço subaracnoide da regiãoparietotemporal direita e frontal direita, hemorragia subaracnoide. Entre osexames de sangue, destaque para INR de 6,7; restante normal.

O caso foi encarado como tentativa de suicídio comintoxicação por álcool e cumarínicos (raticida). Diante do sangramentointracraniano, apesar de poder haver relação com o trauma (possível síncope?), ocaso é encarado como sangramento maior na vigência de intoxicação. Porsangramento maior entendemos aqueles intracranianos, de trato geniturinário oude trato digestivo.

As condutas a serem tomadas são as mesmas que nocaso de intoxicação cumarínica habitual, ainda que os raticidas sejam cumarínicosmais potentes e de meia-vida mais longa.

Se o INR for > 10 e o paciente não apresentarsangramento clinicamente significativo, a vitamina K1 pode ser administradacomo uma dose oral de 2,5 a 5 mg. O INR deve ser monitorado de perto (p. ex., acada 12h), e a vitamina K oral pode ser repetida conforme necessário.

Se o INR estiver entre 4,5 e 10 e o paciente nãoapresentar sangramento clinicamente significativo, pode-se administrar umapequena dose de vitamina K oral (1 a 2,5 mg). As diretrizes do American Collegeof Chest Physicians de 2012 e da American Society of Hematology (ASH) de 2018sugerem não usar vitamina K nesse cenário, embora a diretiva do ACCP de 2012ofereça baixa dose de vitamina K por via oral como opção.

Se o INR estiver acima da faixa terapêutica, mas< 4,5, e nenhum sangramento clinicamente significativo for aparente, podeser necessário apenas acompanhamento do INR do paciente.

Alguns casos podem desenvolver coagulopatia grave eduradoura, e pode haver sangramento associado a prolongamento e TP e TTPa;esses indivíduos geralmente requerem doses maciças de vitamina K (p. ex., 50 a800 mg por dia) administradas por via oral por longos períodos de tempo atémeses.

Recomenda-se que os pacientes com sangramento comrisco de morte (p. ex., hemorragia intracraniana, geniturinária ougastrintestinal) após envenenamento por raticida anticoagulante recebamconcentrado de complexo de protrombina (CCP) de 4 fatores, se disponível, ouCCP de 3 fatores e fator recombinante VIIa ou plasma congelado fresco (FFP). Senão houver CCP de 3 ou 4 fatores, o FFP deve ser administrado por infusãorápida. A vitamina K1 intravenosa também deve ser administrada, mas não temefeito imediato na restauração da coagulação normal. Essa recomendação éderivada de evidências observacionais limitadas em pacientes com sangramentograve após envenenamento por raticida anticoagulante ou overdose devarfarina.

 

 

Bibliografia

 

1.            Caravati EM, Erdman AR, Scharman EJ, etal. Long-actinganticoagulant rodenticide poisoning: An evidence-based consensus guideline forout-of-hospital management. Clinical Toxicol (Phila) 2007; 45:1.

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5.            Lai M, Ewald M. Anticoagulants. In: Haddad and Winchester's ClinicalManagement of Poisoning and Drug Overdose, Shannon MW, Borron SW, Burns MJ(Eds), Saunders, 2007. Vol 1051.

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