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Hospitalistas e qualidade - uma revisão sistemática

Autor:

Lucas Santos Zambon

Médico pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Residência em Clínica Médica no Hospital das Clínicas da FMUSP (HC-FMUSP). Doutorando do HC-FMUSP. Médico da Disciplina de Emergências Clínicas do HC-FMUSP. Diretor do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente.

Última revisão: 03/05/2009

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Hospitalistas e Qualidade – Uma Revisão Sistemática

 

Uma Revisão Sistemática dos Desfechos e Medidas de Qualidade em Pacientes Adultos Seguidos por Hospitalistas Versus Não-Hospitalistas

Peterson MC. A Systematic Review of Outcomes and Quality Measures in Adult Patients Cared for by Hospitalists vs Nonhospitalists. Mayo Clin Proc. 2009; 84(3):248-254. [Link Livre para o Artigo]

 

Fator de Impacto da Revista (Mayo Clinic Proceedings): 4,362

 

Contexto

            O primeiro programa para formação de hospitalistas nos EUA foi estabelecido em Minnesota, no início dos anos 1990. Apesar de ser uma especialidade médica relativamente recente, vem ganhando muitos adeptos não só nos EUA (onde já existem mais de 20.000 profissionais com essa formação), como no Canadá, Reino Unido e até mesmo países da América Latina entre os quais está o Brasil. Nos EUA, diversos locais de grande respeito no meio médico já adotaram esse modelo, entre os quais a Clínica Mayo e hospitais de grandes universidades como os de Harvard, Califórnia, Chicago, entre outras.

            Esta especialidade médica é voltada para o ambiente interno do hospital, em geral com uma forte base de Medicina Interna, associada a competências em liderança de equipes multiprofissionais e aspectos de administração hospitalar, com um foco de otimização tanto dos tratamentos individuais quanto do gerenciamento da assistência dentro dos hospitais.

            O que ainda existe é uma grande dúvida no meio médico entre qual modelo seria melhor em termos de qualidade e custo: o modelo tradicional (não-hospitalistas) ou o modelo do hospitalista.

 

A Revisão Sistemática

            Algumas revisões sobre o assunto já foram feitas (vide Bibliografia), sempre concluindo que o manejo realizado por hospitalistas leva a um menor custo por internação e menor tempo de internação, sem alterar a satisfação do paciente. Só que novas publicações foram feitas desde estas revisões, gerando a necessidade de uma nova revisão sistemática. A grande pergunta a ser respondida é: “Há diferenças em custo e qualidade nos cuidados fornecidos a pacientes adultos internados, entre hospitalistas e não-hospitalistas?”. Essa revisão sistemática foi feita para tentar responder a essa questão.

            Foi feito um levantamento de artigos de língua inglesa (o que poderia configurar um viés de seleção, entretanto os países com tradição maior em medicina hospitalar são todos de língua inglesa, o que deve ter minimizado esse aspecto) na National Library of Medicine Gateway e na Cochrane, por artigos com os termos hospitalist (hospitalsita), quality (qualidade), outcome (desfecho) e cost (custo).

           

Resultados e Comentários

            Foram incluídos 33 estudos nessa revisão. No geral, os estudos mostram que o modelo com o médico hospitalista leva à menor custo e menor tempo de internação, com exceção de três estudos onde não houve essa diferença e outros dois estudos onde houve melhor performance dos médicos não-hospitalistas, um com médicos de família e em outro com cardiologistas.

            Em algumas condições, além das medidas de custo e tempo de internação melhores, houve melhor desempenho em outros aspectos de qualidade por parte dos hospitalistas: pacientes de cirurgia ortopédica (menor tempo para garantir o início da cirurgia, menor número de complicações na alta), pacientes com pneumonia (maior quantidade de paciente com profilaxia adequada para TEV, maior quantidade de paciente sendo encaminhados para vacinação profilática) e pacientes com insuficiência cardíaca (maior quantidade de pacientes com avaliação da fração de ejeção documentada, maior quantidade de pacientes com uso adequado de i-ECA ou BRA). Entretanto em casos de pacientes com HIV ou de dor torácica de baixo risco para SCA, o desempenho dos hospitalistas não foi melhor que o do especialista.

            Muitas teorias tentam explicar esses resultados positivos em termos da medicina hospitalar. Uma delas é que como o hospitalista fica dentro do hospital e não tem atividades externas como um consultório, a resposta a mudanças no curso da doença do paciente tende a ser mais rápida. Outra,supõe que o médico que passa mais tempo dentro do hospital tende a se familiarizar mais com problemas relacionados à hospitalização (como, por exemplo, eventos adversos), o que facilita a tomada de decisões diagnósticas e terapêuticas nessas condições.

            Há estudos que mostram que os hospitalistas levam a maior custo/dia por paciente (provavelmente maior quantidade de exames feitos ao dia, mas que pode ser um reflexo de terem sido feitos de forma mais ágil), mas que isso é compensando por menores tempos de internação, o que em termos de custo-efetividade pode ser mais vantajoso, principalmente para hospitais que têm problemas de gerenciamento de leitos devido a altas taxas de ocupação.

            Seria difícil fazer uma meta-análise desses estudos utilizados nessa revisão devido à alta heterogeneidade que apresentam. É fato também que infelizmente, boa parte desses estudos é observacional e não randomizado, o que pode gerar vieses difíceis de serem analisados nessa revisão. O fato é que o modelo com o médico hospitalista parece apresentar bons resultados em termos de qualidade e custo sem comprometimento da assistência. Ainda não há dados que sejam consistentes em termos de desfechos como mortalidade ou readmissão hospitalar, o que nos leva a necessidade de mais estudos para firmar esses dados. É também necessário avaliar também como fica a continuidade da assistência, principalmente quando o paciente vai de alta para acompanhamento ambulatorial.

            O que é nítido, é que o modelo do médico hospitalista vem de encontro a uma necessidade cada vez maior dentro da medicina moderna: aliar conhecimento técnico com gestão e qualidade da assistência, assumindo o papel definitivo de liderança multiprofissional. Isso não significa que as especialidades terão fim, pelo contrário. Deve-se definir qual o melhor papel a ser desempenhado por cada um. O modelo do médico hospitalista aponta, mais do que qualquer coisa, para uma reformulação no modelo atual de assistência médica que deve ser feita nos hospitais. Assim como os intensivistas nas UTI´s e os emergencistas nos pronto-socorros, o modelo do hospitalista parece vir preencher a lacuna de continuidade de assistência que havia fora das áreas críticas do hospital.

            A forma como os hospitalistas devem ocupar o cenário atual ainda é motivo de debate. O que não há dúvidas, é que para atingirmos maior nível de segurança e qualidade na assistência hospitalar, e de forma custo-efetiva, uma reformulação e uma quebra de paradigmas no modelo atual devem ser urgentemente feitas, e o médico hospitalista pode ser uma parte da resposta que todos vêm buscando.

 

Bibliografia

1.     Wachter RM, Goldman L. The emerging role of “hospitalists” in the American health care system. N Engl J Med. 1996;335(7):514-517.

2.     Wachter RM. The evolution of the hospitalist model in the United States. Med Clin North Am. 2002;86(4):687-706.

3.     Coffman J, Rundall TG. The impact of hospitalists on the cost and quality of inpatient care in the United States: a research synthesis. Med Care Res Rev. 2005;62(4):379-406.

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