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Prevenção de Úlcera de Pressão - Campanha “5 Milhões de Vidas”

Autor:

Lucas Santos Zambon

Médico pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Residência em Clínica Médica no Hospital das Clínicas da FMUSP (HC-FMUSP). Doutorando do HC-FMUSP. Médico da Disciplina de Emergências Clínicas do HC-FMUSP. Diretor do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente.

Última revisão: 11/10/2009

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Pontos Importantes sobre Úlcera de Pressão

 

         Apesar de úlceras de pressão serem evitáveis na maioria dos casos, sua prevalência vem aumentando nos serviços de saúde. A incidência varia consideravelmente conforme o perfil clínico dos pacientes: 0.4% a 38% (curta permanência); 2.2% a 23.9% (longa permanência) e 0% a 17% (home-care).

         Estima-se que a prevalência (proporção de indivíduos com determinada característica em um ponto no tempo) e incidência (taxa de ocorrência de casos novos em determinado período no tempo) das úlceras de pressão sejam de 15% e 7% respectivamente.

         Estima-se que anualmente 2.5 milhões de pacientes recebam tratamento para úlceras de pressão nos hospitais dos Estados Unidos.

         Úlceras de pressão causam prejuízos consideráveis aos pacientes, pois dificultam a recuperação funcional, e freqüentemente causam dor e predispõem ao desenvolvimento de infecções graves. Também foram associadas ao aumento no tempo de permanência, incidência de sepse e taxa de mortalidade. Estima-se que aproximadamente 60.000 pacientes evoluam a óbito nos hospitais norte americanos em decorrência de complicações associadas a úlceras de pressão. O custo de tratamento de uma úlcera de pressão com comprometimento de todas as camadas da epiderme e tecidos subjacentes é de US$ 70.000; sendo o custo total por ano estimado em US$ 11 bilhões.

         A maioria das úlceras de pressão é evitável.

 

Meta da Intervenção

            Prevenir úlceras de pressão adquiridas no hospital através da implementação de alguns componentes de assistência.

 

Indicadores

            Recomendam-se três indicadores de processo /desempenho para os cuidados com úlcera de pressão:

 

         Porcentagem dos pacientes recebendo avaliação do risco de úlcera de pressão na admissão.

         Porcentagem dos pacientes em risco recebendo as medidas de prevenção (Inspeção Diária da Pele, Controle da hidratação, Nutrição Otimizada com reposição de necessidades identificadas, Utilização de Superfícies de Redistribuição de Pressão)

         Porcentagem dos pacientes recebendo reavaliação diária do risco de úlcera de pressão

 

Recomendam-se dois indicadores de resultado para os cuidados com úlcera de pressão:

 

         Incidência de úlceras de pressão por 1000 pacientes/dia

         Número de úlceras de pressão desenvolvidas no hospital por 100 admissões

 

Programa para Prevenção de Úlceras de Pressão

            A prevenção de úlceras de pressão se resume a dois passos principais: primeiro, identificação dos pacientes de risco e segundo, implementação de estratégias de prevenção para aqueles identificados como sendo de risco.

 

1.     Realização de avaliação de risco para Úlcera de Pressão na admissão de todos os pacientes

            Esta avaliação deve incluir não apenas uma identificação do risco para o desenvolvimento de úlcera de pressão, mas também uma avaliação de pele para detectar lesões pré existentes. A utilização de ferramenta validada para a avaliação de risco é essencial para a correta identificação dos pacientes e pronta implementação de medidas de prevenção. A avaliação de risco deve considerar vários componentes como: mobilidade, incontinência, deficit sensorial e estado nutricional (incluindo desidratação). A escala de Braden é a ferramenta mais utilizada (Tabela 1). Deve-se assegurar que a avaliação de risco seja conduzida para todos os paciente, em até 4 horas após a internação.

 

Tabela 1 - ESCALA DE BRADEN PARA AVALIAÇÃO DO RISCO DE ÚLCERAS DE PRESSÃO

Percepção sensorial

Capacidade de reação significativa ao desconforto

1. Completamente limitada:

Não reage a estímulos dolorosos (não geme, não se retrai nem se agarra a nada) devido a um nível reduzido de consciência ou à sedação,

OU

capacidade limitada de sentir a dor na maior parte do seu corpo.

2. Muito limitada:

Reage unicamente a estímulos dolorosos. Não consegue comunicar o desconforto, excepto através de gemidos ou inquietação,

OU

tem uma limitação sensorial que lhe reduz a capacidade de sentir dor ou desconforto em mais de metade do corpo.

3. Ligeiramente limitada:

Obedece a instruções verbais, mas nem sempre consegue comunicar o desconforto ou a necessidade de ser mudado de posição,

OU

tem alguma limitação sensorial que lhe reduz a capacidade de sentir dor ou desconforto em 1 ou 2  extremidades.

4. Nenhuma limitação:

Obedece a instruções verbais. Não apresenta déficit sensorial que possa limitar a capacidade de sentir ou exprimir dor ou desconforto.

Umidade

Nível de exposição da pele à umidade

 

1. Pele constantemente úmida:

A pele mantém-se sempre húmida devido a sudorese, urina, etc. É detectada humidade sempre que o doente é deslocado ou virado.

2. Pele muito húmida:

A pele está frequentemente, mas nem sempre, húmida. Os lençóis têm de ser mudados pelo menos uma vez por turno.

3. Pele ocasionalmente húmida:

A pele está por vezes úmida, exigindo uma muda adicional de lençóis aproximadamente uma vez por dia.

4. Pele raramente úmida:

A pele está geralmente seca; os lençóis só têm de ser mudados nos intervalos habituais.

Atividade

Nível de atividade física

1. Acamado:

O doente está confinado à cama.

2. Sentado:

Capacidade de marcha gravemente limitada ou inexistente. Não pode fazer carga e/ou tem de ser ajudado a sentar­-se na cadeira normal ou de rodas.

3. Anda ocasionalmente:

Por vezes caminha durante o dia, mas apenas curtas distâncias, com ou sem ajuda. Passa a maior parte dos turnos deitado ou sentado.

4. Anda freqüentemente:

Anda fora do quarto pelo menos duas vezes por dia, e dentro do quarto pelo menos de duas em duas horas durante o período em que está acordado.

Mobilidade

Capacidade de alterar e controlar a posição do corpo

 

1. Completamente imobilizado:

Não faz qualquer movimento com o corpo ou extremidades sem ajuda.

2. Muito limitada:

Ocasionalmente muda ligeiramente a posição do corpo ou das extremidades, mas não é capaz de fazer mudanças frequentes ou significativas sozinho.

3. Ligeiramente limitado:

Faz pequenas e frequentes alterações de posição do corpo e das extremidades sem ajuda.

4. Nenhuma limitação:

Faz grandes ou frequentes alterações de posição do corpo sem ajuda.

Nutrição

Alimentação habitual

1. Muito pobre:

Nunca come uma refeição completa. Raramente come mais de 1/3 da comida que lhe é oferecida. Come diariamente duas refeições, ou menos, de proteínas (carne ou lacticínios).

Ingere poucos líquidos. Não toma um suplemento dietético líquido

OU

está em jejum e/ou a dieta líquida ou a soros durante mais de cinco dias.

2. Provavelmente inadequada:

Raramente come uma refeição completa e geralmente come apenas cerca de 1/2 da comida que lhe é oferecida. A ingestão de proteínas consiste unicamente em três refeições diárias de carne ou lacticínios. Ocasionalmente toma um suplemento dietético

OU

recebe menos do que a quantidade ideal de líquidos ou alimentos por sonda.

3. Adequada:

Come mais de metade da maior parte das refeições. Faz quatro refeições diárias de proteínas (carne, peixe, lacticínios). Por vezes recusa uma refeição, mas toma geralmente um suplemento caso lhe seja oferecido,

OU

é alimentado por sonda ou num regime de nutrição parentérica total satisfazendo provavelmente a maior parte das necessidades nutricionais.

4. Excelente:

Come a maior parte das refeições na íntegra. Nunca recusa uma refeição. Faz geralmente um total de quatro ou mais refeições (carne, peixe, lacticínios). Come ocasional-mente entre as refeições. Não requer suplementos.

Fricção e forças de deslizamento

 

1. Problema:

Requer uma ajuda moderada a máxima para se movimentar. É impossível levantar o doente completamente sem deslizar contra os lençóis. Descai freqüentemente na cama ou cadeira, exigindo um reposicionamento constante com ajuda máxima. Espasticidade, contraturas ou agitação levam a fricção quase constante.

2. Problema potencial:

Movimenta-se com alguma dificuldade ou requer uma ajuda mínima. É provável que, durante uma movimentação, a pele deslize de alguma forma contra os lençóis, cadeira, apoios ou outros dispositivos.  A maior parte do tempo, mantém uma posição relativamente boa na cama ou na cadeira, mas ocasionalmente descai.

3. Nenhum problema:

Move-se na cama e na cadeira sem ajuda e tem força muscular suficiente para se levantar completamente durante uma mudança de posição.

Mantém uma correta posição na cama ou cadeira.

 

 

2.     Reavaliação Diária de Risco para Todos os Pacientes

            Em virtude de sua complexidade e dinâmica pacientes hospitalizados requerem reavaliações diárias do risco de desenvolvimento de úlceras de pressão. Por exemplo, alterações da mobilidade, incontinência ou estado nutricional podem determinar mudanças no risco. A avaliação diária permite aos profissionais de saúde adequar as estratégias de prevenção às necessidades dos pacientes; bem como o acompanhamento da evolução do grau de risco através das repetidas avaliações, permitindo assim a individualização dos cuidados. Por exemplo: após vários dias de internação, a ingestão alimentar do paciente provavelmente diminui em decorrência de sua condição clínica ou preferências alimentares. Uma reavaliação diária permitiria a rápida identificação desta necessidade nutricional, possibilitando assim o acompanhamento precoce por profissional especializado.

 

3.     Inspeção Diária da Pele (implementar este passo para pacientes com risco identificado)

            A integridade da pele de pacientes hospitalizados pode deteriorar em questão de horas. Uma vez que os fatores de risco mudam rapidamente em pacientes gravemente enfermos, a inspeção diária da pele é crucial. Pacientes identificados como sendo de risco requerem inspeção diária de toda a superfície corporal, da “cabeça aos pés”. Atenção especial deve ser dada às áreas de alto risco para o desenvolvimento de úlceras de pressão, como o sacro, costas, nádegas, calcanhares, cotovelo e áreas sujeitas à pressão relacionada a dispositivos. O staff deve incorporar esta inspeção em sua rotina, sempre que avaliar o paciente.

 

4.     Controle da Umidade: Manter o Paciente Seco e a Pele Hidratada (implementar este passo para pacientes com risco identificado)

            Pele úmida acarreta no desenvolvimento de erupções, é mais frágil e se rompe mais facilmente. A pele deve ser limpa rotineiramente e após as evacuações. O processo de limpeza deve incluir o uso cuidadoso de um agente de limpeza suave que minimize a irritação e secura da pele. A utilização de agentes hidratantes para o tratamento do ressecamento da pele tem-se mostrado especialmente efetiva na prevenção de úlceras de pressão. Devem-se tomar cuidados para minimizar a exposição da pele à umidade em decorrência de incontinência, transpiração ou secreções provenientes de feridas. Sempre que estes focos de umidade não puderem ser controlados, utilize acolchoados feitos de materiais absorventes que propiciem superfície de secagem rápida para a pele. Utilize também agentes tópicos que atuem como barreiras contra umidade, e hidratem a pele.

 

5.     Otimizar Nutrição e Hidratação (implementar este passo para pacientes com risco identificado)

            Pacientes desnutridos apresentam duas vezes mais probabilidade de desenvolver lesões de pele. A avaliação do estado nutricional e de hidratação deve ser incluída na análise do risco do paciente desenvolver úlcera de pressão. Desnutrição e desidratação podem acarretar em perda de peso e massa muscular, tornando as proeminências ósseas mais salientes e dificultando a mobilidade do paciente. Geralmente desnutrição e alteração no equilíbrio hídrico levam à formação de edema e redução do fluxo sanguíneo para a pele, resultando em isquemia, contribuindo assim para a ulceração do tecido. A adequada ingestão hídrica, protéica e calórica é um fator importante para a manutenção do estado nutricional. Suplementos alimentares ou suporte nutricional podem ser necessários em casos de ingestão alimentar insuficiente. Pacientes que apresentam necessidades nutricionais significativas devem ser avaliados por um nutrólogo para a elaboração de plano terapêutico nutricional adequado.

 

6.     Minimizar Pressão (implementar este passo para pacientes com risco identificado)

            A redistribuição da pressão, especialmente sobre proeminências ósseas é primordial. Pacientes com mobilidade limitada estão especialmente em risco de desenvolvimento de úlceras de pressão. Todo e qualquer esforço deve ser feito para redistribuir a pressão sobre a pele, seja reposicionando o paciente ou utilizando superfícies que redistribuem a pressão. Dois componentes chave foram comprovados como especialmente efetivos para minimizar a pressão: mudança de decúbito/reposicionamento do paciente a cada duas horas e utilização de superfícies para redistribuição da pressão.  O objetivo do reposicionamento é redistribuir a pressão, mantendo assim a circulação sanguínea nas áreas do corpo em risco de desenvolvimento de úlcera de pressão. A literatura não sugere a freqüência com que a mudança de decúbito deve ocorrer a fim de prevenir a isquemia tecidual, mas duas horas em uma só posição é o tempo máximo recomendado para pacientes com capacidade circulatória normal. O reposicionamento dos pacientes a cada duas horas é a base da maioria dos protocolos de prevenção. Mudar o decúbito ou reposicionar o paciente de risco alivia ou altera temporariamente a pressão sobre áreas suscetíveis, diminuindo o risco de desenvolvimento de úlceras. Superfícies de apoio especializadas (como colchões, camas e almofadas) redistribuem a pressão que o peso do corpo exerce sobre a pele e tecidos subcutâneos. Se a mobilidade está comprometida e não há redistribuição da pressão, esta última pode implicar no comprometimento circulatório e conseqüente formação de úlcera. Muitos estudos têm avaliado os benefícios das superfícies de redistribuição de pressão na prevenção das úlceras de pressão. Superfícies de redistribuição de pressão podem ser classificadas em ativas ou reativas, dependentes de fonte de energia externa para operar ou não. As superfícies reativas podem ou não necessitar de fontes externas de energia, e caracterizam-se pela propriedade de redistribuir a carga somente em resposta a estímulos. Superfícies ativas são sempre dependentes de fontes externas e caracterizam-se pela independência da existência de estímulos para redistribuir a carga.

 

Exemplos de Sucesso

            Hospitais têm relatado melhorias significativas na prevenção de úlceras de pressão baseadas no desenvolvimento e implementação de uma abordagem sistemática para a identificação de pacientes em risco e adoção de ações padronizadas. Por exemplo, o Saint Francis Medical Center (Peoria, Illinois - EUA) utilizou a metodologia Seis Sigma para desenvolver um processo de tratamento e reduzir a incidência de úlceras de pressão. Este exemplo desencadeou o desenvolvimento do projeto “Save Our Skin” (SOS - Salve Nossa Pele), um esforço que reduziu em 50% o número de úlceras de pressão de adultos no período de um ano.

 

Referências

Institute of Healthcare Improvement – Campanha 5 Milhões de Vidas – http://www.ihi.org/IHI/Programs/Campaign/

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