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Prevenção de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica - Campanha “5 Milhões de Vidas”

Autor:

Lucas Santos Zambon

Médico pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Residência em Clínica Médica no Hospital das Clínicas da FMUSP (HC-FMUSP). Doutorando do HC-FMUSP. Médico da Disciplina de Emergências Clínicas do HC-FMUSP. Diretor do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente.

Última revisão: 08/11/2009

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Pontos Importantes sobre Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAV)

 

         A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) é uma infecção pulmonar hospitalar que incide em pacientes em ventilação mecânica, para os quais a infecção não é a razão do suporte ventilatório. O diagnóstico de PAV baseia-se na definição do Center for Disease Control (CDC) que combina critérios radiológicos, clínicos e laboratoriais. Normalmente os critérios contemplam o fato de que um paciente em ventilação mecânica desenvolve um infiltrado pulmonar novo ou progressivo, associado à febre, leucocitose e secreção traquebrônquica purulenta. A pneumonia é considerada associada à ventilação se o paciente estiver intubado e em ventilação no momento ou nas 48 horas antecedentes ao início do quadro infeccioso.

         A PAV é a principal causa de óbito entre as infecções hospitalares, excedendo a taxa de mortalidade por infecções em cateter central, sepse grave e infecções respiratórias em pacientes não intubados. Talvez o aspecto mais preocupante da PAV seja a alta taxa de mortalidade, 46% naqueles ventilados que desenvolvem PAV, versus 32% nos ventilados que não desenvolvem PAV (Ibrahim EH, Tracy L, Hill C, et al. The occurrence of ventilator-associated pneumonia in a community hospital: risk factors and clinical outcomes. Chest. 2001;20(2):555-561).

         A PAV prolonga o tempo de ventilação mecânica, o tempo de permanência na UTI, e o tempo de permanência no hospital depois da alta da UTI (Rello J, Ollendorf DA, Oster G, et al. VAP Outcomes Scientific Advisory Group. Epidemiology and outcomes of ventilator-associated pneumonia in a large US database. Chest. 2002;22(6):2115-2121).

         Estima-se que a PAV implique em um acréscimo de US$40.000 a uma internação hospitalar (Tablan OC, Anderson LJ, Besser R, et al. CDC; Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Guidelines for preventing health-care-associated pneumonia, 2003: recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. MMWR Recomm Rep. 2004;53(RR-3):1-36).

 

Meta da Intervenção

 

         Prevenir o desenvolvimento de PAV no ambiente hospitalar através da implementação de alguns componentes de assistência.

 

Indicadores

            Recomenda-se um indicador de processo /desempenho para a prevenção de PAV:

 

         Porcentagem dos pacientes em risco recebendo todas as medidas de prevenção (Cabeceira da cama a 30-45º, Interrupção diária da sedação, Profilaxia de Úlcera de Stress, Profilaxia de TEV)

 

            Recomenda-se um indicador de resultado para a prevenção da PAV:

 

         Incidência de PAV por 1000 dias de ventilação

 

Programa para Prevenção de PAV

            A prevenção de PAV se resume a aplicar as medidas de prevenção a todo paciente com tubo orotraqueal que é colocado sob ventilação mecânica. 

 

1.     Elevação da cabeceira da cama

            A elevação da cabeceira é componente integral do bundle de ventilação, e correlaciona-se com a redução da taxa de pneumonia associação à ventilação. A elevação recomendada é 30-45 graus.

            Em um ensaio randomizado controlado com 86 pacientes em ventilação mecânica que permaneceram em decúbito dorsal horizontal ou elevado, demonstrou-se 34% de incidência de casos suspeitos de PAV nos pacientes que permaneceram em decúbito horizontal contra 8% naqueles em elevação; (p=0.003). Os casos confirmados foram 23% e 5% (p=0.018) respectivamente.

Outra razão para a sugestão desta intervenção foi a melhoria na ventilação dos pacientes. Por exemplo, pacientes em decúbito dorsal horizontal apresentam volumes correntes inferiores quando em ventilação com pressão de suporte do que aqueles em posição sentada.

 

2.     Interrupção Diária da Sedação (“despertar diário”)

            A lógica desta intervenção se relaciona à necessidade de avaliação diária das condições do paciente ser extubado.

            Em outro estudo randomizado com 128 pacientes adultos, Kress et al. puderam demonstrar uma redução da duração da ventilação mecânica, de 7.3 dias para 4.9 dias (p=0.004) naqueles submetidos a interrupção diária da sedação até estarem completamente acordados, quando comparado à interrupção somente por prescrição médica.

            Entretanto, a interrupção da sedação não é isenta de riscos. Por exemplo, pacientes que não estão profundamente sedados podem apresentar maior potencial de auto-extubação. Alguns sugerem ainda que a superficialização da sedação possa estar potencialmente associada a incrementos de ansiedade e dor. Por fim, elevação do tônus e baixa sincronia com o ventilador durante estas manobras podem ocasionar em risco de dessaturação.

            Apesar destas preocupações, pacientes submetidos a períodos de interrupção de sedação apresentam menos complicações quando comparados àqueles cuja sedação segue somente a prescrição médica. A partir de análise a posteriori dos dados publicados por Kress, foram identificadas sete complicações distintas associadas à ventilação mecânica e doenças críticas: a) pneumonia associada à ventilação mecânica; b) hemorragia digestiva alta; c) bacteremia d) barotrauma; e) tromboembolismo venoso; e f) colestase g) sinusite requerendo intervenção cirúrgica. Pacientes submetidos a interrupção diária da sedação apresentaram 13 intercorrências (2.8%) versus 26 (6.2%) apresentadas por aqueles mantidos sob esquema convencional de sedação.(p =.04). Os autores concluíram que a interrupção diária da sedação reduziu o tempo de permanência na Unidade de Terapia Intensiva, e conseqüentemente, a incidência de complicações graves associadas à intubação prolongada e ventilação mecânica.

 

3.     Profilaxia de Úlcera de Stress

            Úlceras de stress são a causa mais comum de hemorragia digestiva em pacientes de terapia intensiva, e a presença de hemorragia em decorrência destas lesões está associada a um aumento de 5 vezes no risco de mortalidade quando comparado ao risco daqueles pacientes de terapia intensiva que não apresentam hemorragia. Portanto, a prevenção da úlcera péptica é uma intervenção necessária em pacientes críticos. A preocupação com a profilaxia das úlceras de stress deve-se ao seu potencial como fator de incremento de risco para pneumonia nosocomial. Agentes que elevam o pH gástrico podem promover o crescimento de bactérias no estômago, principalmente bacilos gram negativos originários do duodeno. A freqüência com que o refluxo de conteúdo e secreções gástricas ocorre em indivíduos saudáveis sugere que pacientes críticos em ventilação são suscetíveis à aspiração. Como fator agravante, pacientes intubados perdem os reflexos de defesa das vias aéreas. Refluxo esofágico e aspiração de conteúdo gástrico associadas com intubação orotraqueal podem levar à colonização endobrônquica e pneumonia, ou ainda, desencadear quadros de pneumonia em virtude da diminuída ação bactericida em meios de baixa acidez.

            A profilaxia da úlcera péptica no bundle é realizada com medicamentos; bloqueadores H2 são preferíveis ao sucralfato. Inibidores de bomba de prótons podem ser uma alternativa eficaz ao uso de sucralfato ou antagonistas H2. A disponibilização de formulações endovenosas tornou-os o cuidado padrão em muitas UTIs, ( anteriormente à introdução do pantoprazol IV em 2001, a formulação oral era a única disponível). Há evidência de que eles sejam pelo menos tão bons quanto os bloqueadores H2, e possivelmente melhores. Os inibidores de bomba de prótons tendem a propiciar um melhor controle do pH do que os agentes antagonistas de receptor H2 de histamina. Há poucos dados comparando estes regimes, mas a evidência disponível indica que eles são tão bons quanto os bloqueadores de H2.

            A profilaxia da úlcera péptica gera questionamentos em relação ao risco de infecção por C. difficile. A utilização de qualquer agente que suprima a acidez gástrica poderia ser um fator de risco para C. difficile, e pacientes em terapia intensiva já podem estar recebendo inúmeros outros agentes que elevem o risco de ocorrência deste patógeno. Para pacientes críticos em ventilação mecânica, a profilaxia da úlcera de stress pode ser mais benéfica do que o potencial risco de C. difficile. Como em qualquer intervenção clínica, deve-se analisar o risco/benefício de modo a garantir que a assistência recebida pelo paciente tenha um potencial maior de benefício que risco.

 

4.     Profilaxia de TEV

            O risco do tromboembolismo venoso é reduzido se a profilaxia é aplicada corretamente. O guideline da American College of Chest Physicians Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy recomenda a profilaxia para pacientes cirúrgicos, vítimas de trauma, gravemente doentes ou admitidos em unidade de terapia intensiva. O nível de evidência citado foi obtido através de vários estudos controlados randomizados.

            Enquanto não está claro a existência de qualquer associação entre profilaxia de TVP e redução das taxas de PAV; nossa experiência mostra uma redução dramática dos casos de PAV com a aplicação de todos os elementos , incluindo a profilaxia da TVP. Esta intervenção continua sendo uma excelente prática de cuidados gerais a pacientes em ventilação.

 

5.     Outras medidas

            É possível ampliar as medidas de prevenção com medidas que já tem embasamento na literatura, a despeito de não serem citadas no documento do IHI no momento de sua publicação. Estas medidas são a limpeza oral com clorexidina e o uso de cânulas de IOT com aspiração sub-glótica.

 

Impacto

            A aplicação do bundle de ventilação do IHI em pacientes ventilados pode reduzir drasticamente a incidência de PAV. Nós observamos uma redução média de 45% na incidência de PAV em umrecente projeto colaborativo com o IHI de melhoria em uma Unidade de Terapia Intensiva. Além do mais a tendência de sucesso é maior entre os times que aderem completamente ao bundle. Ou seja, times que sempre aplicam, sem falhas cada um dos componentes do bundle para todos os pacientes, ficaram meses sem casos de PAV. Na Campanha de 100.000 Vidas, mais de 30 hospitais relataram mais de um ano sem casos de PAV em seus pacientes ( nota: nem todos os relatos referem-se à mesma populações devido a diferenças locais entre pacientes). As razões do sucesso são provavelmente decorrentes do efeito das intervenções e do trabalho em equipe desenvolvido para a aplicação consistente dos cuidados.

            Nossa análise dos hospitais que têm utilizado o bundle de ventilação mostra que quanto maior a adesão a todos os itens, maior a redução da taxa de PAV. Muitos hospitais atingiram adesão superior a 95%. Esses hospitais tendem a apresentar menos casos de PAV. Por exemplo, alguns dados não publicados de iniciativas do IHI mostram o seguinte:

 

Nível de Confiabilidade (Adesão a todos os elementos)

Redução na Taxa de PAV

Inalterado

22%

<95% de adesão

40%

>95% de adesão

61%

 

Referências

6.     Institute of Healthcare Improvement – Campanha 5 Milhões de Vidas – http://www.ihi.org/IHI/Programs/Campaign/

7.     Meduri GU. Diagnosis and differential diagnosis of ventilator-associated pneumonia. Clin Chest Med.1995;16:61.

8.     Fagon JY, Chastre J, Hance AJ, et al. Evaluation of clinical judgment in the identification and treatment of nosocomial pneumonia in ventilated patients. Chest. 1993;103:547.

9.     Fabregas N, Ewig S, Torres A, et al. Clinical diagnosis of ventilator associated pneumonia revisited: Comparative validation using immediate post-mortem lung biopsies. Thorax. 1999;54:867.

10.  Chastre J, Fagon JY. Ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2002;165:867.

11.  Niederman MS, Torres A, Summer W. Invasive diagnostic testing is not needed routinely to manage suspected ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 1994;150:565.

12.  Drakulovic MB, Torres A, Bauer TT, et al. Supine body position as a risk factor for nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: a randomised trial. Lancet. 1999;354(9193):1851-1858.

13.  Kress JP, Pohlman AS, O'Connor MF, et al. Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med. 2000;342(20):1471-1477.

14.  Schweickert WD, Gehlbach BK, Pohlman AS, Hall JB, Kress JP. Daily interruption of sedative infusions and complications of critical illness in mechanically ventilated patients. Crit Care Med. 2004 Jun;32(6):1272-1276.

15.  Cook DJ, Fuller HD, Guyatt GH, et al. Risk factors for gastrointestinal bleeding in critically ill patients. N Engl J Med. 1994;330:377.

16.  Navab F, Steingrub J. Stress ulcer: Is routine prophylaxis necessary? Am J Gastroenterol. 1995; 90:708.

17.  Steinberg KP. Stress-related mucosal disease in the critically ill patient: risk factors and strategies to prevent stress-related bleeding in the intensive care unit. Crit Care Med. 2002;30(6 Suppl):S362-364.

18.  Conrad SA, Gabrielli A, Margolis B, et al. Randomized, double-blind comparison of immediate-release omeprazole oral suspension versus intravenous cimetidine for the prevention of upper gastrointestinal bleeding in critically ill patients. Crit Care Med. 2005;33(4):760-765.

19.  Dial S, Delaney JA, Barkun AN, Suissa S. Use of gastric acid-suppressive agents and the risk of community acquired Clostridium difficile-associated disease.JAMA. 2005;294(23):2989-2995.

20.  Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, et al. Prevention of venous thromboembolism: the Seventh ACCP Conferenceon Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest. 2004;126(3 Suppl):338S-400S.

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