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Erros na Administração de Medicamentos Causados por Interrupções

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 14/06/2010

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Erros na Administração de Medicamentos

 

Associação de interrupções com aumento no risco e severidade de erros na administração de medicamentos

 

Fator de Impacto da Revista (Archives of Internal Medicine): 9,11

 

Contexto

            Eventos adversos relacionados a medicamentos estão entre os mais comuns em hospitais, e cada vez mais esforços para se estudar os erros relacionados à ocorrência deste tipo de evento adverso estão sendo feitos. Especificamente quanto aos erros na administração de medicamentos, é intuitivo pensar que as interrupções no processo de administração de medicamentos são causas de erros. Entretanto não havia estudos quanto a este assunto, e foi a proposta deste grupo de pesquisadores australianos tentar chegar a alguma conclusão sobre este assunto.

 

O Estudo e seus Resultados

            Neste estudo observacional, realizado em 6 alas de dois grandes hospitais de ensino australianos (em Sydney), os pesquisadores avaliaram a associação entre as interrupções durante a administração de medicamentos e erros de administração de medicamentos. Uma amostra de 98 enfermeiros voluntários (que representa uma taxa de participação de 82%) foram observados na preparação e administração de 4.271 medicamentos de 720 pacientes com mais de 505 horas de setembro de 2006 a março de 2008, sendo as falhas processuais e as interrupções registradas no momento em que ocorriam. Os erros foram correlacionados com os medicamentos dos prontuários dos pacientes.

As interrupções ocorreram em 53,1% das administrações (95% IC 51,6% -54,6%). Do total de administrações de droga, 74,4% (n = 3.177) apresentaram pelo menos uma falha processual (95% CI, 73,1% -75,7%). Administrações sem interrupções (n = 2.005) tiveram uma taxa de falha processual de 69,6% (n = 1395, 95% CI, 67,6% -71,6%), o que aumentou para 84,6% (n = 148; 95% CI, 79,2% - 89,9%) com três interrupções. Globalmente, 25,0% (n = 1.067; 95% CI, 23,7% -26,3%) das administrações tiveram pelo menos um erro clínico. Aqueles sem interrupções tiveram uma taxa de 25,3% (n = 507; 95% CI, 23,4% -27,2%), enquanto aqueles com três interrupções tiveram uma taxa de 38,9% (n = 68, 95% CI, 31,6% -46,1 %).

A associação entre as interrupções e erros clínicos foi independente do hospital e as características da enfermeira. A experiência da enfermeira não forneceu nenhuma proteção contra cometer um erro clínico e foi associada com altas taxas de falha processual. Erros de maior gravidade se associaram com a freqüência de interrupções. Sem interrupção, o risco estimado de um erro grave foi de 2,3%, com quatro interrupções esse risco duplicou para 4,7% (95% CI, 2,9% -7,4%, P <0,001). A maioria dos erros foram classificados como clinicamente insignificante, 2,7% foram considerados erros graves (ou seja, susceptíveis de conduzir a maior tempo de permanência ou a perda permanente de função). Risco de um erro grave aumentou de 2,3%, sem interrupções para 4,7%, com quatro interrupções.

 

Comentários

Neste estudo, os enfermeiros que foram interrompidos durante o preparo e a administração de medicamentos foram mais propensos a cometer erros. Sabemos que esta atividade é corriqueira entre os profissionais de enfermagem, e muitas vezes é tratada como algo banal e onde as pessoas não deveriam errar, dentro de uma filosofia obsoleta de imaginar que as pessoas não deveriam errar aquilo que fazem sempre. A verdade é que dentro de processos de risco, onde se incluem praticamente todos aqueles relacionados à assistência em saúde, o nível de atenção requerido pelos profissionais é imenso, e tudo aquilo que interrompe um processo que deveria ser executado de forma quase que automática, leva à ocorrência de erros. Cirurgiões, por exemplo, não gostam de ser interrompidos durante suas cirurgias, pois sabem que isso pode levar à ocorrência de algum erro.  Esta filosofia deve ser aplicada na área da saúde para procedimentos mais simples como a administração de medicamentos. Para isso, no entanto, devemos cada vez mais “enxugar” as atividades não relacionadas ao processo assistencial das atribuições desses profissionais, devemos criar ambientes mais calmos para o trabalho, e readequar a carga de trabalho por profissional, de forma a minimizar a chance de interrupções e de ocorrência de erros e fatalidades com os pacientes.

 

Bibliografia:

1.    Westbrook JI et al. Association of interruptions with an increased risk and severity of medication administration errors. Arch Intern Med 2010 Apr 26; 170:683

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