Feed

Já é assinante?

Entrar
Índice

Guia de Injetáveis Administração Segura – Minimizando o “Erro Latente”

Última revisão: 17/03/2011

Comentários de assinantes: 0

Guia de Injetáveis: Administração Segura – Minimizando o “Erro Latente”

 

CONCEITO DE “ERRO LATENTE”

Imaginemos a seguinte situação: um “carrinho de medicamentos” onde são guardados, no mesmo local, ampolas de escopolamina com dipirona (usada para tratar cólicas abdominais) e ampolas de noradrenalina (usada em bomba de infusão contínua para tratamento de choque). As ampolas são parecidas, motivo pelo qual, em determinado hospital, suspeita-se que a noradrenalina tenha sido infundida em bolus no lugar da escopolamina com dipirona, o que teria causado uma parada cardiorrespiratória no paciente. Suspeita-se que o mesmo evento tenha ocorrido em outras situações e locais, devido a similaridade das ampolas das medicações.

Aqui cabem alguns questionamentos:

 

1.    De quem foi o erro por este grave evento adverso?

R: Obviamente, da pessoa que administrou a medicação, pois as ampolas são identificadas corretamente.

 

No entanto, subjacente a este erro existe um “erro latente”, que criou as condições para que este evento adverso ocorresse, que no caso seria a armazenagem de medicações de alto risco juntamente com medicações de baixo risco, superajuntada ao fato das ampolas serem parecidas.

 

Portanto, temos que:

 

ERRO = ERRO ATIVO + ERRO LATENTE

 

ERROS ATIVOS: cometidos por aqueles em contato direto com o problema (neste caso o técnico de enfermagem ou enfermeiro que administrou a medicação). São erros ou violações que, quando somadas a outras condições, causam os eventos adversos no paciente. Logo, o ERRO ATIVO provoca um impacto imediato e direto.

 

ERROS LATENTES: são “brechas”, situações de risco dentro do sistema que, ao se combinarem com os ERROS ATIVOS, criam a oportunidade para o evento adverso. São derivados de decisões tomadas pelas direções e níveis de gestão e são organizacionais. Permanecem ocultos por longos períodos até se combinarem e provocarem a consequência. No exemplo acima, ao culparmos o enfermeiro por não ter administrado a medicação correta estaríamos apenas atacando o ERRO ATIVO sem levar em consideração o ERRO LATENTE, que é a disponibilização de medicações de alto risco junto com medicações de baixo risco, superajuntado ao fato das ampolas serem parecidas. E, se não adereçarmos o erro latente, será uma questão de tempo até que um outro enfermeiro, cansado após uma jornada dupla de trabalho (o que pode ser mais um exemplo de erro latente) cometa o mesmo erro.

 

SOBRE O GUIA DE INJETÁVEIS – UTILIZAÇÃO SEGURA / MINIMIZANDO O ERRO LATENTE

Trabalhando há mais de 20 anos no setor de qualidade da indústria farmacêutica, o Dr. Norival Caetano mantém contato direto com os usuários finais dos produtos injetáveis. Ao longo destes anos, teve contato com inúmeros erros “improváveis”, porém reais, na administração dos medicamentos injetáveis. Simultaneamente a isso, trabalhou de forma independente na confecção do BPR Guia de Remédios, que hoje encontra-se em sua 10ª edição, e que foi aprimorado ao longo de suas edições para minimizar a ocorrência destes erros “improváveis”. Portanto, é justamente nos medicamentos injetáveis que o Guia tem o seu principal diferencial. As medicações são apresentadas de forma extremamente didática e padronizada de forma a MINIMIZAR O ERRO LATENTE presente em muitas situações na administração de medicamentos injetáveis. E com o objetivo de contribuir para a diminuição dos eventos adversos na administração destes medicamentos, cedeu gentilmente o conteúdo de injetáveis do BPR Guia de Remédios para acesso livre neste local.

 

Editores do MedicinaNET

Nota: alguns trechos deste texto foram adaptados do seguinte artigo da internet: Fator Humano, Erro Humano e Prevenção de Acidentes. Não por coincidência (é este o tipo de controle que deveríamos ter com os pacientes internados), trata de “Falhas Ativas” e “Falhas Latentes” na Industria da Aviação.

Conecte-se

Feed

Sobre o MedicinaNET

O MedicinaNET é o maior portal médico em português. Reúne recursos indispensáveis e conteúdos de ponta contextualizados à realidade brasileira, sendo a melhor ferramenta de consulta para tomada de decisões rápidas e eficazes.

Medicinanet Informações de Medicina S/A
Av. Jerônimo de Ornelas, 670, Sala 501
Porto Alegre, RS 90.040-340
Cnpj: 11.012.848/0001-57
(51) 3093-3131
info@medicinanet.com.br


MedicinaNET - Todos os direitos reservados.

Termos de Uso do Portal