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Erros com medicações em UTI

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina da USP.
Supervisor do Pronto-Socorro do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.
Diretor do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente.

Última revisão: 23/03/2009

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Erros com Medicações em UTI

 

Erros na administração de drogas parenterais em unidades de terapia intensiva: um estudo prospectivo multinacional.

Valentin A et al. Errors in administration of parenteral drugs in intensive care units: multinational prospective study. BMJ 2009;338:b814. [Link livre para o artigo original].

 

Fator de impacto da revista(British Medica Journal): 9,723

 

Contexto Clínico

            Cada vez mais dados corroboram o fato de que muitos eventos adversos ocorrem com pacientes hospitalizados. Mais terrível é saber que muitos desses eventos são evitáveis. Um estudo publicado em 2007 no BMJ mostra que 40% dos eventos provocados em 2004 em 21 hospitais da Holanda, eram evitáveis. Em outro estudo multinacional sobre eventos sentinelas publicado em 2006 na Intensive Care Medicine, observou-se uma taxa de cerca de 40 eventos/100 pacientes-dia, dos quais 25% eram atribuíveis a medicações. Esse dado suscitou o presente estudo sobre a administração de drogas parenterais em unidades de terapia intensiva, devido ao potencial de gravidade gerado por erros relacionados a esta situação que envolve grande parte da assistência ao paciente.

 

O Estudo

            É um estudo prospectivo, observacional, multinacional, feito através de um corte transversal ao longo de 24 horas. Um total de 113 UTI´s de 27 países de 5 continentes participaram do estudo.

Foi avaliado apenas o que tange a administração da medicação, classificando os erros em 5 tipos: DOSE ERRADA, DROGA ERRADA, VIA ERRADA, HORÁRIO ERRADO, MEDICAÇÃO NÃO ADMINISTRADA. Os erros ainda foram classificados pela via de administração (IV em bolus, IV contínuo e SC) e pela classe da droga (sedação/analgesia, vasopressor/catecolamina, antimicrobiano, relacionado à coagulação, eletrólitos, insulina e outros).

Um questionário estruturado ficou disponível ao longo das 24 horas do estudo para enfermeiros e médicos à beira de cada leito, de forma que os eventos que cada um observasse, pudesse ser reportado de forma padronizada e anônima. Um responsável de cada UTI ficou responsável por reportar esses dados, além de verificar a situação clínica dos pacientes envolvidos na sua alta da UTI ou após 28 dias depois do dia do estudo. Para montar os cálculos, o denominador foi o número de doses endovenosas de medicação administradas no período, que foram consideradas como total de “oportunidades de erro” (no caso das medicações contínuas, cada troca de bomba ou bureta foi considerada como uma dose). A gravidade dos pacientes foi avaliada através do SOFA calculado no dia do estudo. Para averiguar a carga de trabalho necessário de enfermagem, foi usada a escala NEMS (Nursing Manpower Use Score). Foram calculadas as taxas de ocupação, a de rotatividade de pacientes, a proporção entre enfermagem e pacientes e a proporção entre médicos e pacientes.  

Os desfechos avaliados foram o número de erros, o impacto dos erros, a distribuição das características dos erros e os fatores de prevenção.

 

Resultados e Discussão

            A amostragem final teve 1328 pacientes, com média de idade de 62,6 anos em uma maioria de UTI´s mistas. O SOFA médio foi de 5, refletindo que em média os pacientes apresentavam mais de uma disfunção orgânica. O valor médio de NEMS foi 27, o que equivale a dizer que uma enfermeira gastava em média 59% da sua carga de trabalho com um paciente em 24 horas.

            Ocorreu um total de 74,5 eventos por 100 pacientes-dia, sendo a maioria relacionada a horário errado e não administração da medicação. Esse tipo de erro denota a possibilidade de excesso de trabalho relacionado, fazendo com que doses sejam esquecidas ou atrasadas, entretanto não é possível afirmar isso de forma definitiva. Aqui vem uma análise interessante: poderiam simples atrasos ou omissões de doses serem tão impactantes? Está mais do que provado, por exemplo, a importância da administração de antibióticos de forma precoce no choque séptico. E a maior parte dos erros ocorreu com antimicrobianos, além dos itens de sedação/analgesia, o que nos mostra que sim, isso pode influenciar o desfecho de um paciente!

Os erros ocorreram em 7% das oportunidades (total de doses administradas), somando todos os eventos. A maior parte deles (69%) ocorreu em situações de rotina, e mais raramente em pacientes sendo admitidos ou recebendo alta da UTI, ou em situações de emergência (variando de 3 a 8% nessas situações). Isso nos mostra que é possível que em situações mais tensas (ou fora da rotina como a admissão de um novo paciente), o nível de atenção aumentado das pessoas tende a minimizar existência de erros. Vemos mais detalhes nas tabelas 1, 2 e 3.

            A equipe reportou que o excesso de trabalho foi causa do erro em 32% dos casos. Mais uma vez aqui vemos uma pista de que o excesso de trabalho favorece o erro na assistência em saúde. Algumas outras causas que a equipe citou como causas do erro foram: mudança do nome da medicação (18%), comunicação apenas escrita (14%), comunicação apenas oral (10%), violação de protocolo/padrão (9%); nessas últimas situações, vemos a importância da comunicação na origem dos erros – somadas, essas causas geram 51% dos eventos!

            Em 71% dos casos o erro foi apenas um “near miss”, ou seja, não ocorreu dano. Entretanto, em 12 casos (0,9% do total), ocorreu dano permanente (n=7) ou morte (n=5), em um total de 15 erros de medicação nesses casos. Detalhamos essa informação na tabela 4. Não ocorreram eventos graves relacionados com “Droga Errada” ou “Via Errada”.

           

Tabela 1: taxas de erros de administração de medicações

 

Número de Erros

Eventos / 100 pacientes-dia* (IC 95%)

Total

861

74,5 (69,5 – 79,4)

Horário Errado

386

33,4 (30,1 – 36,7)

Não Administração

259

 22,4 (19,7 – 25,1)

Dose Errada

118

10,2 (8,4 – 12,0)

Droga Errada

61

5,3 (4,0 – 6,6)

Via Errada

37

3,2 (2,2 – 4,2)

*Calculado somando o total de horas de cada paciente ao longo de um dia dentro da UTI e dividindo por 24.

 

Tabela 2: taxas de erros por tipo de medicação

Classe de Medicação

Vezes Administradas (oportunidades de erro)

Número de Erros (% do total de administrações)

Vasopressores/Catecolaminas

702

57 (8%)

Insulina

757

42 (6%)

Relacionadas à Coagulação

1107

73 (7%)

Eletrólitos

1450

82 (6%)

Antimicrobianos

1905

179 (9%)

Sedação/Analgesia

2136

181 (9%)

Outros

3668

243 (7%)

TOTAL

11725

857 (7%)

 

Tabela 3: taxas de erros por via de administração

Via

Vezes Administradas (oportunidades de erro)

Número de Erros (% do total de administrações)

IV em bolus

5622

505 (9%)

IV contínua

5034

279 (6%)

SC

1069

69 (6%)

 

Tabela 4: erros que levaram a dano permanente ou morte

Medicação

Horário Errado (n=386)

Não Administração (n=259)

Dose Errada (n=118)

Vasopressores/Catecolaminas

0

1 dano permanente

0

Insulina

0

1 dano permanente

0

Relacionadas à Coagulação

0

0

1 morte

Eletrólitos

0

1 dano permanente

0

Antimicrobianos

0

2 dano permanente

2 danos permanentes

Sedação/Analgesia

0

0

1 morte / 1 dano permanente

Outros

2 mortes

1 morte / 1 dano permanente

1 morte

Em um paciente, 2 erros subseqüentes levaram a morte. Em outro paciente, 3 erros subseqüentes levaram a dano permanente.

 

A mortalidade em 28 dias foi de 14,5% nos pacientes onde não ocorreu erro de medicação, enquanto que no grupo onde ocorreram erros, a mortalidade foi de 22,8%. Entretanto como não era foco desse estudo, a mortalidade não foi avaliada quanto à presença ou não de erro de medicação, ficando este dado apenas para levantar discussão.

 

Preditores de Erros de Medicação

            A análise mostrou algo que até seria de se esperar: quanto mais grave o caso, quanto maior o nível de cuidados necessários e quanto maior o número de doses de medicação administradas, maior a chance de ocorrência de pelo menos 1 erro. Esse dado, apesar de poder ser encarado como óbvio, leva-nos a um quase aforisma dentro da área de segurança do paciente: quanto maior a complexidade, maiores as oportunidades de erros.

Outro dado interessante, é que quanto maior a proporção de pacientes para cada enfermeiro, maior a taxa de ocupação e maior a taxa de leitos por enfermeiro, maior a chance de erros de administração de medicações. Isso é de se esperar quando os próprios relatam que em um terço dos casos a causa do erro foi excesso de trabalho, como vimos anteriormente.

Outro aspecto organizacional é extremamente interessante: infusões preparadas por um farmacêutico aumentaram o risco de erros, enquanto que havia menor chance de erros quando as enfermeiras identificavam as seringas que elas mesmas tinham preparado. Isso levanta a hipótese de que menor complexidade, e menor quantidade de etapas em um processo podem diminuir a chance de erros, isso por menor risco de falhas de informação e comunicação, além de que o preparo da medicação no local onde ela é de fato necessária pode ser positivo.

Mais aspectos organizacionais interessantes: sistema de prescrição eletrônica diminui a chance de erros (é possível que vias erradas, doses erradas e drogas erradas tendam a zero com sistemas informatizados bem feitos); rotina de checagem das medicações nas passagens de plantões (sistematizar a continuidade da assistência entre unidades, entre plantões e entre profissionais tem cada vez mais se provado benéfico); e a presença de um sistema para relato de eventos críticos também impacta positivamente na diminuição do risco de erros com medicação (é possível atribuir isso ao fato de que locais com políticas bem estabelecidas de segurança do paciente criam uma cultura geral nos funcionários, fazendo com que estes fiquem mais atentos e preocupados em evitar erros).

           

Tabela 5: Odds Ratio para ocorrência de ao menos 1 erro de medicação

Variável

OR (IC 95%)

P

Número alto de pacientes por enfermeiro

1,51 (1,10 – 2,07)

0,01

Número alto de leitos por enfermeiro

1,35 ( 1,02 – 1,77)

0,03

Preparação da medicação por farmacêutico

1,32 (1,02 – 1,70)

0,03

Checagem na troca de plantão

0,63 (0,50 – 0,81)

< 0,01

Identificação da Seringa pela Enfermeira

0,61 (0,44 – 0,86)

< 0,01

Presença de Sistema de Comunicação de Eventos

0,67 (0,53 – 0,84)

< 0,01

Prescrição Eletrônica

 0,43 ( 0,23 – 0,82)

0,01

 

Aplicação para a Prática Clínica

            Dentro do contexto de segurança dos pacientes sempre é importante sabermos COMO e POR QUE os erros ocorrem. Este estudo dá uma visão sobre erros na administração de medicações em UTI´s, um contexto extremamente relevante.

O que torna os resultados alarmantes é que este estudo foi feito de forma a depender do relato espontâneo de erros por parte de médicos e enfermeiros, ou seja, a estimativa é que ocorram muito mais eventos, os quais não conseguem ser detectados por esse método (para se ter uma idéia, 19% das UTI´s do estudo não relataram erros com medicação nas 24 horas do estudo – seriam elas melhores ou os eventos não foram relatados? Essa é uma grande questão!). De forma alguma isso fere o mérito deste estudo que mostra uma fatia da realidade, entretanto suficiente para apontar falhas imensas em nosso processo de assistência, ainda mais em unidade críticas que são as UTI´s.

Infelizmente um desenho mais ideal de estudo, com um observador externo que pegaria dados de eventos não reportados, seria inviável posto que a presença dessa pessoa por si só poderia levar a uma mudança de comportamento dos “observados”, melhorando falsamente os resultados. Outro dado que fica colocado, porém não confirmado, pois não fez parte da análise do estudo, é o impacto desses erros em mortalidade: a mortalidade em 28 dias é de 14,5% nos pacientes onde não ocorreu erro de medicação, enquanto que no grupo onde ocorreram erros foi de 22,8%. O quanto disso é atribuível a esses erros ainda é dúvida. Apesar da tendência que temos em achar que de fato há um impacto, pode ser que a diferença de mortalidade seja pelo curso natural das doenças, já que os pacientes mais complexos foram os que sofreram mais erros, mas isso ainda é algo sem resposta, pelo menos nesse estudo.

Lições que podemos e devemos tirar: o planejamento da assistência com adequação da equipe de enfermagem é fundamental para evitar erros e eventos adversos. Sistemas de comunicação eficientes, bem treinados e padronizados podem evitar erros com alto custo-benefício. Quanto mais simples for um processo e a maior parte dele for executado por quem participa diretamente da ação final, provavelmente menores os riscos na assistência. O uso de sistemas eletrônicos de prescrição oferece imensas vantagens em termos de segurança, podendo praticamente levar a zero alguns tipos de erros. Uma cultura de segurança do paciente institucional é fundamental e tem grande impacto em uma assistência de qualidade.

           

Bibliografia

1.     Sheldon T. Dutch study shows that 40% of adverse incidents in hospital are avoidable. BMJ 2007;334:925.

2.     Valentin A, Capuzzo M, Guidet B, Moreno RP, Dolanski L, Bauer P,et al. Patient safety in intensive care: results from the multinational sentinel events evaluation (SEE) study. Intensive Care Med 2006;32:1591-8.

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