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Reavaliação renomeação e renovação de privilégios clínicos

Última revisão: 14/05/2013

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Versão original publicada na obra Joint Commission Resources. Gerenciamento do corpo assistencial: manual aos padrões da Joint Commission. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2009.

 

O que são reavaliação, renomeação e renovação de privilégios clínicos?

Reavaliação, renomeação e renovação de privilégios clínicos são etapas do processo para manter determinada posição em uma equipe assistencial ou determinados privilégios. Reavaliação se refere à revisão e à análise do cumprimento dos requisitos para participação em uma equipe assistencial e do desempenho de privilégios clínicos. Renomeação e renovação são conseqüências desses processos. Renomeação diz respeito à nomeação ou ao status do profissional na equipe assistencial, e renovação, aos privilégios clínicos propriamente ditos.

Para analisar esses processos, os avaliadores da Joint Commission utilizam um método similar ao dos processos de nomeação inicial. A análise das exigências dessa instituição demonstra que os critérios são essencialmente os mesmos (isto é, licenciamento, competência atual e capacidade profissional). Outros fatores, como história de imperícia, perda ou limitação voluntária e involuntária de licenciamentos, privilégios clínicos e participação em outras equipes assistenciais, estão intimamente relacionados a tais critérios.

Esses processos incluem, também, alguns aspectos específicos, como a documentação de cursos complementares relevantes para privilégios que os profissionais pretendem renovar com base nas normas das equipes assistenciais. Além disso, devem estar em conformidade com regimentos, políticas, procedimentos, normas, regulamentos e exigências, como a participação em reuniões, em departamentos das equipes assistenciais ou em trabalhos realizados pelos respectivos comitês (se adequado).

Apesar da semelhança entre os critérios e, conseqüentemente, entre os métodos de inspeção (para aprovação pela Joint Commission), os responsáveis por Reavaliação, renomeação e renovação de privilégios clínicos devem usar processos diferentes daqueles utilizados na nomeação e na concessão de privilégios iniciais. Verificar competências atuais é bastante diferente de verificar as iniciais. O Capítulo 2, “Revisão de credenciais e processo de nomeação inicial”, apresenta explicações detalhadas sobre os processos iniciais para verificar formação, treinamento, experiência, competência e capacidade profissional. Nos casos de candidatos novos, as organizações devem coletar esses dados em ambientes e fontes fora de seu controle. Entretanto, nos casos de reavaliações, renomeações e renovações, a maioria dessas informações (às vezes sua totalidade) é acessada dentro das próprias organizações.

 

Quem deve ser envolvido

Os líderes de equipes assistenciais devem desenvolver as metas e definir as linhas gerais dos processos de reavaliação e renomeação. Os dados relacionados aos parâmetros para revisões e os métodos para atingir essas metas podem ser obtidos nas seguintes fontes:

 

      diretores de seções ou departamentos de equipes assistenciais, ou seus representantes;

      provedores de serviços das equipes assistenciais;

      especialistas em melhoria de desempenho;

      profissionais de gerenciamento de risco;

      profissionais de gerenciamento de informações da saúde;

      profissionais de enfermagem e de departamentos auxiliares responsáveis pelos caminhos clínicos ou pelas atividades de melhorias de desempenho;

      especialistas em sistemas de informação.

 

Além disso, os líderes designados pelas equipes assistenciais (identificados nos regimentos, nas normas, nos regulamentos, nas políticas e nos procedimentos) são responsáveis por recomendar renomeações, renovações, revisões, limitações ou revogações de privilégios clínicos. Essas recomendações podem ser feitas pelos diretores de departamento ou pelos comitês de credenciais. Então, são entregues aos corpos diretivos, que, por sua vez, concedem, restringem ou recusam participações em equipes assistenciais ou privilégios clínicos.

 

Requisitos da Joint Commission

Processo de Reavaliação, renomeação e renovação de privilégios clínicos

A Joint Commission exige que as organizações de equipes assistenciais criem mecanismos específicos para reavaliar, renomear e renovar os privilégios clínicos delineados nos respectivos regimentos ou em outros documentos de gerenciamento.

Portanto, esses documentos devem descrever com detalhes os processos para os profissionais, quer eles sejam membros de equipes assistenciais, quer não. Em geral, a descrição global do processo aparece juntamente com os critérios de avaliação nos regimentos ou nos documentos de gerenciamento. Os regimentos devem prever mecanismos para procedimentos de audiências e apelações, nos casos de decisões adversas.

O processo de renovação de privilégios envolve as mesmas etapas descritas no Capítulo 3, “Avaliação de competências e concessão de privilégios clínicos”, para concessão de privilégios iniciais. Também exige que as equipes assistenciais avaliem a capacidade dos profissionais para executar privilégios pleiteados, com base no desempenho durante o período em que o profissional atuou. Os hospitais devem rever o desempenho de cada profissional em todas as instâncias que pertencem à instituição e em que o profissional exerça seu trabalho. As competências atuais são determinadas pelos resultados das atividades para melhoria de desempenho e pelas recomendações de pares.

Os vários segmentos dos processos de Reavaliação, renomeação e renovação de privilégios clínicos podem ser reunidos nas seguintes categorias:

 

      proposta de renomeação, renovação ou revisão de privilégios clínicos;

      coleta de dados e elaboração de relatórios;

      avaliação de resultados.

 

A Joint Commission exige que os regimentos das equipes assistenciais ou outros documentos de gerenciamento descrevam as linhas gerais dos processos. Estes iniciam com a apresentação de proposta para renovar a participação em equipes assistenciais e para renovar ou revisar privilégios clínicos. Antes da concessão dos privilégios, as equipes são obrigadas a avaliar o seguinte:

 

      contestações a qualquer licenciamento ou registro;

      abandono voluntário ou involuntário de qualquer licença ou registro;

      cancelamento voluntário ou involuntário de participação em equipes assistenciais;

      limitação, redução ou perda voluntária ou involuntária de privilégios clínicos;

      qualquer evidência de padrão atípico ou de número excessivo de ações legais por responsabilidade profissional, resultando em sentença final contra os candidatos;

      documentação sobre o estado de saúde dos candidatos;

      comparação de dados profissionais específicos e relevantes com dados agregados, quando disponíveis;

      dados sobre morbidade e mortalidade, quando disponíveis.

 

As reavaliações incluem informações relativas ao desempenho profissional, tais como habilidades clínicas e técnicas, além de informações sobre atividades de melhorias de desempenho, quando esses dados estiverem à disposição. Os diretores de departamento devem participar do processo de avaliação dos profissionais que trabalham sob seu comando.

Além das informações aqui descritas, as propostas também devem conter as seguintes informações profissionais:

 

      endereço do consultório e da residência;

      números de telefone, celular, fax e pager;

      nome do responsável pelo consultório;

      nome do cônjuge e dos filhos dependentes (geralmente para fins sociais, como presentes e eventos);

      status atual de certificações expedidas por juntas examinadoras;

      cobertura de responsabilidade profissional;

      equipes das quais seja membro ou privilégios que possua em outras organizações;

      cobertura alternativa;

      indicação de comitês onde o profissional gostaria de trabalhar.

 

O processo

A Joint Commission requer que os regimentos das equipes assistenciais ou outros documentos definam o procedimento estruturado utilizado para dinamizar o processamento das propostas completas de renomeação, renovação ou revisão de privilégios clínicos. Esse procedimento deve levar a organização a processar as propostas dentro de prazos razoáveis.

A Joint Commission exige que os processos de reavaliação se baseiem em análises individualizadas da “habilidade, ao longo do tempo, para atender, tratar e prestar serviços relacionados aos privilégios pleiteados, em conformidade com as definições dos regimentos das equipes assistenciais”. Além disso, as avaliações de capacidades profissionais devem se “basear no desempenho durante o período em que os profissionais estiveram trabalhando na organização”. As instituições são responsáveis por reavaliar, periodicamente, o desempenho de cada profissional de todas as suas instalações hospitalares. As atividades para melhoria de desempenho e as recomendações de pares são fatores primordiais nos processos de determinação das atuais competências.

A Joint Commission exige que as equipes assistenciais assumam papel de liderança nas atividades para a melhoria de desempenho nas organizações (ver também a seção “Papel na melhoria de desempenho”). As equipes assistenciais devem, ainda, assegurar que, quando as descobertas feitas por meio dos processos de avaliação forem relevantes para analisar o desempenho de um profissional, as mesmas informações sejam utilizadas nas avaliações de competência que estiverem em andamento. Todas as informações profissionais relevantes devem ser comparadas com dados agregados, se estes estiverem disponíveis, e devem ser usadas nas situações em que essa comparação for adequada para avaliar desempenho profissional, julgamentos e habilidades clínicas ou técnicas. Em combinação com os processos de revisão por pares, essas informações contribuem com os programas para a melhoria de desempenho.

A Joint Commission solicita que critérios profissionais sejam especificados nos regimentos, e critérios equivalentes sejam aplicados a todos os candidatos a renomeação, renovação ou revisão de privilégios clínicos. Os departamentos têm a responsabilidade de recomendar critérios profissionais para as equipes assistenciais. No mínimo, esses critérios devem evidenciar atuais licenciamentos, competências e habilidades para executar os privilégios pleiteados.

 

Dica

Se os candidatos também precisam quantificar seu trabalho em cada instalação hospitalar (por meio de percentuais), essas informações podem ser utilizadas para determinar o número de avaliações a serem feitas em cada instalação, a fim de se obter informações sobre sua competência atual.

 

Além disso, os departamentos clínicos devem desenvolver seus próprios critérios para determinar a capacidade dos candidatos de prestar serviços de atendimento médico dentro do escopo dos privilégios clínicos. Nos casos de renovação ou revisão de privilégios clínicos, esses critérios devem incluir procedimentos executados e basear-se nos seguintes resultados:

 

      procedimentos operatórios e outros procedimentos;

      utilização de medicamentos;

      utilização de sangue;

      registros médicos;

      outras atividades relacionadas a melhorias de desempenho.

 

Quadro 4.1

Mesmo não sendo uma exigência, as organizações devem considerar outros critérios razoáveis, como:

      capacidade da instituição para disponibilizar instalações adequadas e serviços de apoio aos candidatos e a seus pacientes;

      necessidade de novos profissionais com a habilidade e o treinamento do candidato para atender, tratar e prestar serviços aos pacientes;

      evidências atuais quanto à adequação do seguro de responsabilidade profissional;

      localização geográfica do consultório e da residência dos candidatos;

      outras exigências razoáveis previstas em regimentos, normas, regulamentos, políticas e procedimentos das equipes assistenciais.

 

Dica

Um indicador da eficácia do processo de reavaliação pode ser a documentação objetiva, em um arquivo individual, de que os privilégios de um profissional foram ampliados, reduzidos ou cancelados nos últimos anos, pelos seguintes motivos:

      avaliação de seu desempenho documentado;

      não-utilização dos privilégios em procedimentos ou tratamentos;

      surgimento de novas tecnologias.

 

Critérios clínicos adicionais, se necessários, podem se basear em gerenciamento de uso, dados de gerenciamento de risco, participação em reuniões e comitês e queixas sobre comportamento e desrespeito a normas e regulamentos administrativos (ver Quadro 4.1).

A Joint Commission exige que todos os indivíduos com privilégios clínicos participem de programas de educação médica continuada (EMC). Além disso, essas atividades devem estar relacionadas, pelo menos em parte, ao atendimento, ao tratamento e aos serviços oferecidos pelo hospital. É importante documentar a participação dos indivíduos nesses programas e ponderá-la nas decisões sobre renomeações, renovações e revisões de privilégios clínicos.

Nas situações em que os dados das revisões de pares não estão disponíveis, a Joint Commission exige que se colete essas recomendações, para que sejam utilizadas na renovação de privilégios clínicos. Como descrito no Capítulo 3, pares são profissionais que atuam na mesma disciplina e que têm conhecimento direto da capacidade dos candidatos para o exercício da profissão.

Os diretores de departamento ou chefes de serviço de determinada área devem fazer recomendações específicas a respeito de renomeações, concessões, revisões ou revogações de privilégios clínicos aos profissionais independentes licenciados. Se os diretores de departamento também são membros da mesma disciplina, sua contribuição pode ser considerada como recomendação de par. Cabe ressaltar que a recomendação dos diretores de departamento se baseia em quatro critérios básicos (licenciamento, treinamento ou experiência, competência atual e capacidade de trabalho), além de evidências de desempenho em relação aos privilégios pleiteados ou concedidos anteriormente.

A Joint Commission exige, ainda, que os comitês executivos das equipes assistenciais recomendem membros e privilégios clínicos. Esse requisito se aplica às nomeações iniciais e às renomeações. As recomendações devem ser encaminhadas para os corpos diretivos, que dão a palavra final nesse tipo de decisão.

 

Solução de problemas

O processo de reavaliação, renomeação e renovação é um conjunto de atividades intensivas cuja conclusão deve ocorrer antes do término dos prazos de nomeação ou dos períodos de validade dos privilégios clínicos (geralmente dois anos). Às vezes, as organizações percebem que não será possível concluir a análise antes desse prazo. Nesses casos, devem acionar medidas para antecipar o planejamento do próximo ciclo de reavaliações, renomeações e renovações. Muitas organizações necessitam de um tempo de 3 a 6 meses para concluir todo o ciclo de reavaliação.

Após o término de cada ciclo de reavaliação, renomeação e renovação, é imprescindível que as pessoas envolvidas analisem os resultados para identificar eventuais “bloqueios” ou “obstáculos” ao processo. Redefinir quais informações são necessárias, o momento em que elas são disponibilizadas ou o próprio funcionamento do processo promove o desenvolvimento progressivo de todo o ciclo.

 

O resultado

A Joint Commission demanda que as decisões sobre renomeações, renovações, revisões ou revogações de privilégios clínicos sejam tomadas com base em critérios diretamente relacionados à qualidade do atendimento e à segurança dos pacientes. Caso esse requisito não seja atendido, deve haver evidências de que esses fatores foram levados em consideração. Como no caso das nomeações iniciais, as decisões não devem se basear em idade, sexo, raça, crença religiosa ou nacionalidade.

A Joint Commission exige que os regimentos das equipes assistenciais descrevam os processos de audiência e apelação no caso de decisões adversas para membros de equipes assistenciais e outros indivíduos com privilégios clínicos. Os mecanismos podem abordar esses dois grupos de forma diferente. Informações mais detalhadas podem ser encontradas na seção “Audiências e processos de apelação em decisões adversas quanto à concessão de privilégios”, mais adiante, neste capítulo.

Por fim, a Joint Commission exige que o prazo de todas as renomeações para equipes assistenciais e de todas as concessões, renovações ou revisões de privilégios clínicos não seja superior a dois anos. Os profissionais não podem agir fora do escopo de seus privilégios.

 

Como vários profissionais consideram a participação em equipes assistenciais e os privilégios clínicos um direito, em vez de um privilégio, os processos de Reavaliação, renomeação e renovação de privilégios clínicos costumam ser considerados meros exercícios burocráticos. Os processos feitos com seriedade exigem:

 

      idealização e planejamento sérios;

      ênfase na melhoria do desempenho;

      informações e envolvimento de várias disciplinas;

      comprometimento de todos os envolvidos (em especial, das lideranças das equipes assistenciais e dos corpos diretivos).

 

A meta dos processos de Reavaliação, renomeação e renovação de privilégios clínicos é garantir a qualidade do atendimento aos pacientes ao avaliar de forma adequada a competência dos profissionais. Os processos devem:

 

      avaliar desempenhos comparando dados de diferentes pares;

      identificar preocupações potenciais tanto de grupos quanto dos profissionais individualmente;

      visar à educação, não à censura;

      restringir ou cancelar a participação em equipes assistenciais ou privilégios clínicos apenas quando outro caminho não for possível.

 

Esse foco positivo pode motivar revisões eficientes e que promovam a participação da maioria dos profissionais. Já abordagens com foco na documentação necessária para “passar” nas inspeções da Joint Commission ou voltadas a resultados punitivos ou negativos certamente diminuirão o entusiasmo e a boa vontade das equipes assistenciais.

 

Aspectos das reavaliações, renomeações e renovações

Há muitas semelhanças entre o processo de nomeação inicial e o processo de reavaliação, renomeação e renovação. Ambos exigem o seguinte:

 

      regimentos das equipes assistenciais e outros documentos que descrevam, em linhas gerais, os requisitos básicos e os processos;

      formulários de propostas para admissão;

      critérios preestabelecidos para participar de equipes assistenciais ou receber privilégios;

      participação dos departamentos na definição dos critérios e das recomendações dos diretores departamentais;

      revisões feitas pelos comitês executivos e recomendações para os corpos diretivos;

      reconhecimento dos corpos diretivos como autoridades máximas para renomear, renovar, revisar ou revogar privilégios clínicos.

 

Entretanto, os métodos utilizados para verificar as competências atuais são marcadamente diferentes dos utilizados para revisar competências iniciais, conforme já mencionado.

Nos casos de nomeações iniciais, os próprios candidatos devem comprovar que merecem participar das equipes assistenciais ou receber privilégios. Todavia, para reavaliação, renomeação e renovação, a responsabilidade recai sobre as equipes assistenciais e os corpos diretivos. Estes devem averiguar se os profissionais continuam qualificados para participar das equipes ou para exercer privilégios clínicos no nível atual (ou maior).

 

Estrutura

A fim de permitir o exame dos diversos aspectos pertinentes, os processos de reavaliação, renomeação e revisão foram subdivididos nos seguintes componentes: estrutura, processo, avaliação e resultado. A estrutura diz respeito a regimentos, normas, regulamentos, políticas e procedimentos das equipes assistenciais. A Joint Commission estabeleceu alguns requisitos mínimos para a estrutura dos processos, mas as equipes assistenciais e os corpos diretivos podem incluir elementos adicionais, como certificações expedidas por juntas examinadoras, endereços residenciais e de consultórios, seguro de responsabilidade profissional, número mínimo de horas de educação médica continuada (EMC), coberturas alternativas e participação em reuniões. As organizações devem verificar, de forma periódica, o cumprimento efetivo desses requisitos (internos e externos). Os processos de reavaliação, renomeação e renovação de privilégios permitem que essa verificação seja feita, pelo menos, a cada dois anos.

De acordo com a Joint Commission, os componentes essenciais sujeitos à avaliação das equipes assistenciais são os seguintes:

 

      evidência de competências atuais;

      evidência da capacidade para executar os privilégios pleiteados;

      contestações de licenciamentos e registros;

      renúncia voluntária ou involuntária a qualquer licença ou registro;

      cancelamento voluntário ou involuntário de participação em equipes assistenciais;

      limitação, redução ou perda voluntária ou involuntária de privilégios clínicos;

      envolvimento em ações legais por responsabilidade profissional, conforme definido nos regimentos, incluindo acordos e sentenças finais;

      documentação sobre o estado de saúde dos candidatos;

      informações sobre o desempenho profissional, incluindo habilidades clínicas e técnicas, bem como atividades para melhoria do desempenho desenvolvidas pelos hospitais, se esses dados estiverem disponíveis;

      dados profissionais relevantes comparados com dados agregados, se disponíveis;

      dados sobre morbidade e mortalidade, se disponíveis;

      participação em programas de EMC;

      história de imperícias médicas (no mínimo, acordos ou sentenças finais e cumprimento de regimentos, normas, regulamentos, políticas e procedimentos);

      recomendações feitas por pares, se não houver dados suficientes sobre os profissionais.

 

Dica

Levando em consideração os inúmeros componentes dos processos de reavaliação, renomeação e revisão de privilégios, bem como a qualidade de indivíduos envolvidos, é útil elaborar um manual ou um sistema de rastreamento automático que permita identificar a “localização” dos indivíduos no processo. O Exemplo 4.1 mostra uma ferramenta desenvolvida por uma organização para rastrear o progresso dessa função.

 

EXEMPLO 4.1. Formulário de rastreamento de renomeações

 

 

As consultas ao National Practitioner Data Bank (NPDB) fazem parte dos processos de renovação ou reavaliação de privilégios para médicos, dentistas e outros profissionais da saúde detentores de privilégios clínicos.

Ainda que não sejam especificamente solicitados pelos padrões da Joint Commission, os aspectos mencionados a seguir podem ser incluídos nos processos:

 

      documentação comprobatória de cobertura do seguro de responsabilidade profissional, no valor mínimo exigido;

      status de certificações expedidas por juntas examinadoras;

      participação em reuniões (equipe geral, departamento, seção e comitê);

      dificuldades ou problemas de comportamento;

      endereço residencial e de consultórios;

      números de telefones;

      coberturas alternativas;

      sanções de Medicare e Medicaid;

      condenações por crimes dolosos.

 

É fácil observar que alguns componentes se referem à prática clínica individual, ao passo que outros dizem respeito a questões de “cidadania”. Muitos afetam o direito de participação em equipes; outros, o escopo de privilégios clínicos.

Processos eficientes de reavaliação iniciam pelo desenvolvimento de critérios. Em geral, as principais fontes de dados são departamentos, seções e profissionais ligados a equipes assistenciais, melhoria de desempenho, gerenciamento de risco, gerenciamento de utilização, sistema de gerenciamento de informações sobre saúde, departamentos de enfermagem, departamentos auxiliares, entre outros. Cada disciplina possui informações valiosas que podem contribuir para avaliações do desempenho global dos profissionais. O planejamento dos parâmetros de revisão e disponibilidade de informações deve ser sistemático. Muitas vezes, os frutos dos processos de planejamento não são percebidos até dois anos depois – época da próxima avaliação bienal.

 

Processo

De acordo com os padrões da Joint Commission, os prazos de nomeações, renomeações, renovações e revisões de privilégios clínicos não podem exceder dois anos. Embora algumas organizações prefiram nomear ou renovar privilégios anualmente, a maioria avalia seus profissionais em ciclos de dois anos. A escolha do método mais conveniente fica a critério das organizações e das equipes assistenciais. Entre as abordagens mais comuns, encontram-se aquelas que dividem os candidatos de acordo com os seguintes critérios:

 

      departamento, seção ou especialidade;

      vencimento do prazo do licenciamento;

      data de nascimento;

      data da nomeação inicial;

      primeira letra do sobrenome (p. ex., A-L, M-Z) em determinadas épocas (p. ex., maio e novembro).

 

As datas de nascimento, as datas das nomeações iniciais e a primeira letra do sobrenome são os métodos mais usuais. Entretanto, as avaliações por departamento, seção ou especialidade oferecem aos diretores departamentais e aos comitês de credenciais a oportunidade de avaliar todos os profissionais em relação aos seus pares. Em vez de avaliar diferentes pediatras ou cirurgiões gerais a cada ano ou trimestre, a organização pode contemplar uma seção inteira com os mesmos critérios. Esse método será discutido com mais detalhes posteriormente, neste capítulo.

 

Dica

Os endereços residenciais e de consultórios devem ser incluídos para garantir a atualização dos dados demográficos. Contudo, se a equipe assistencial exige que a residência ou o consultório esteja dentro de certa distância geográfica, este aspecto também deve ser avaliado de acordo com os regimentos, as normas e os regulamentos.

 

Dependendo do número de candidatos, esse processo pode ser dinâmico, isto é, as avaliações de segmentos de candidatos podem ser mensais, trimestrais ou semestrais. Como alternativa, é possível fazer avaliações individuais anuais ou avaliações de equipes a cada dois anos.

O Exemplo 4.2 é um modelo de formulário para renomeação e renovação de privilégios clínicos. Cabe observar que o escritório da equipe assistencial anexou as informações adequadas sobre nomeações iniciais e concessões de privilégios. Portanto, o profissional precisa apenas editar seus dados, evitando repetições daqueles que não sofreram nenhuma alteração desde a última renomeação. Esse procedimento também evita que os profissionais das equipes assistenciais verifiquem novamente informações que já foram registradas no perfil do profissional avaliado.

 

EXEMPLO 4.2. Proposta bienal para renomeação e renovação de privilégios clínicos

 

 

Cabe ressaltar que a devolução de propostas deve ser feita em datas preestabelecidas. Em geral, as organizações determinam que os candidatos são os responsáveis por alertarem que “a não-devolução desta proposta até (data) será considerada renúncia voluntária à equipe assistencial com o conseqüente cancelamento dos privilégios concedidos”.

 

Dica

Recomenda-se integrar e informatizar os registros o máximo possível. Quanto menos manuseio os perfis exigirem, menor será o trabalho de organização dos processos. Deve-se analisar formas de desenvolver, dentro da organização, sistemas para acrescentar informações aos perfis dos profissionais. Talvez o resultado não seja a obtenção de perfis totalmente integrados, mas de um conjunto de relatórios de fontes diversas. Se for organizado adequadamente, mesmo esse método permitirá que os diretores de departamentos ou seções avaliem a prática cotidiana. Esse procedimento exige uma quantidade menor de transferências manuais das informações de um relatório para outro.

 

Se uma segunda solicitação for necessária, essa parte da proposta deve ser destacada e devolvida ao profissional. Outras ferramentas eficazes são as seguintes:

 

      penalidade por atraso – algumas organizações cobram uma taxa por propostas entregues fora do prazo;

      carta enviada pelo diretor executivo, ou pelo chefe da equipe, acompanhando a segunda ou a terceira solicitação. Por meio dessa carta, o profissional deve indicar o nome de alguém que o substitua na prática hospitalar após o vencimento da nomeação vigente;

      agendamento de reunião com os coordenadores de equipes assistenciais para concluir o processo.

 

Estatutos, normas, regulamentos, políticas e procedimentos de algumas organizações exigem que o candidato apresente quaisquer evidências razoáveis de sua capacidade para executar os privilégios pleiteados. Em geral, os diretores de departamento ou chefes de seção são responsáveis pela avaliação dessa capacidade. Nas situações em que há dúvidas, os comitês executivos das equipes assistenciais podem designar outro avaliador para julgar a concessão.

Com freqüência, os hospitais incluem nos regimentos uma seção chamada “Atividades de educação continuada e reconhecimento profissional”. Ela requer que os candidatos anexem documentos que comprovem sua participação em programas de EMC durante os dois anos anteriores, relacionados a sua especialidade ou aos privilégios. Essa questão se relaciona diretamente a uma declaração de intenção da Joint Commission.

O Americans with Disabilities Act (ADA) também se aplica às propostas de renomeação e renovação de privilégios dos profissionais contratados. Há divergência quanto às circunstâncias em que o ADA se aplica a membros de equipes assistenciais que não são funcionários de hospitais. No passado, algumas instituições faziam perguntas específicas sobre o estado de saúde dos candidatos (ver a seção “Saúde e bem-estar de profissionais independentes licenciados”). Após a promulgação do ADA, muitos advogados passaram a sugerir modificações nas perguntas, mesmo para membros que não são funcionários de equipes assistenciais. A Joint Commission exige avaliação da capacidade dos candidatos para a execução dos privilégios pleiteados. Levando em consideração os aspectos dinâmicos de regimentos, normas e leis, é imprescindível que as organizações avaliem de forma periódica (com base na orientação da assessoria jurídica) as perguntas feitas sobre capacidade de desempenho nas propostas iniciais e nas novas propostas.

Embora não seja exigência da Joint Commission, a liberação de responsabilidades costuma fazer parte das propostas, para que sejam protegidas todas as pessoas envolvidas nos processos, incluindo indivíduos de outras entidades de saúde que forneçam informações sobre candidatos. A liberação deve ser colocada em uma página específica, para permitir a fácil obtenção de cópias, caso as organizações necessitem de informações provenientes de outras fontes.

A exigência de um número excessivo de informações pode criar confusão. Por isso, algumas organizações desenvolveram listas de verificação que auxiliam os candidatos. Essa ferramenta garante o envio de todos os itens solicitados, evitando, assim, que a equipe assistencial tenha de enviar novas solicitações para obter os dados inadvertidamente omitidos.

Caso o candidato envie outra vez a proposta sem preenchê-la por completo ou sem alguma informação solicitada, a organização pode considerá-la incompleta e devolvê-la ao candidato. A proposta continuará com o status de incompleta até que sejam fornecidas todas as informações necessárias.

Alguns hospitais preferem verificar o histórico de imperícias médicas diretamente nas companhias seguradoras. As informações obtidas são, em seguida, comparadas com os dados fornecidos pelos candidatos. As organizações também podem obter, com profissionais responsáveis pelo gerenciamento de riscos, informações sobre casos em que os profissionais e as organizações foram indiciados em ações conjuntas de imperícia, efetuaram pagamentos por acordos ou foram julgados recentemente.

Há vários caminhos para solicitar renovação ou revisão de privilégios. Algumas organizações preferem utilizar formulários novos em cada ciclo de reavaliação. Nessa abordagem, os profissionais recebem cópias dos privilégios clínicos existentes, juntamente com formulários para serem preenchidos. Além dos formulários, as organizações costumam enviar uma carta com orientações sobre como solicitar somente os privilégios clínicos pretendidos.

A maioria dos profissionais em geral reluta em “renunciar” a privilégios clínicos, mesmo que não tenham sido exercidos nos últimos anos. Para incentivar a mudança dessa atitude, algumas organizações fornecem relações impressas de tipos de casos tratados ou de procedimentos executados durante esse período. O Exemplo 4.3 mostra um modelo desse tipo de correspondência.

 

EXEMPLO 4.3. Carta de avaliação de privilégios

 

Essa abordagem ajuda os profissionais a relacionar práticas anteriores com competências atuais e práticas futuras. Por exemplo, no caso de profissionais que não executaram determinados procedimentos durante algum tempo, eles devem escolher não solicitar o mesmo escopo de procedimentos para o próximo período de dois anos. Nesse caso, a qualidade do atendimento não está em questão. A decisão de não solicitar um privilégio se baseia na falta de experiência recente no respectivo procedimento. O candidato que não reduzir voluntariamente o escopo de seus privilégios provoca riscos de processos legais por responsabilidade profissional.

As organizações não precisam informar esse tipo de redução ao NPDB, a menos que os profissionais renunciem a privilégios quando estiverem sob avaliação por entidades de serviços médicos a respeito de possíveis incompetências profissionais ou má conduta. A não-renovação de privilégios precisa ser notificada ao NPDB apenas quando houver dúvidas quanto a competências e condutas profissionais, o que não é o caso do exemplo. Se os profissionais não puderem comprovar suas atuais competências, as organizações podem conceder privilégios com supervisão.

 

Solução de problemas

Para muitas organizações, respeitar o prazo de dois anos para renomeações é uma dificuldade. O segredo para resolvê-la é incentivar os profissionais a atualizar as respectivas documentações e antecipar os processos o máximo possível. A antecipação de seis meses, por exemplo, não é um exagero.

As organizações também podem considerar a seguinte metodologia: divisão dos trabalhos ao longo de um ano, programação antecipada de reuniões de comitês para adaptar os processos decisórios e agilização dos processos de credenciamentos e de aprovações pelos corpos diretivos. Por exemplo, os períodos com vencimento no mês de outubro devem ser aprovados nas reuniões das equipes realizadas no mês de setembro. Nesse caso, a data de vencimento não pode ser alterada para se adequar ao calendário de reuniões da diretoria e não pode ser postergada em conseqüência de adiamentos nas datas de reuniões.

FONTE: The Expert Connection: Credentialing and Privileging: Five Steps for Meeting JCAHO Standards. The Source 1(1):11, 2003.

 

O segundo método para solicitar renovação ou revisão de privilégios é utilizar formulários como o do Exemplo 4.4. Esse método incentiva o profissional a fazer avaliações detalhadas de seu nível atual de privilégio e a realizar as alterações adequadas em futuras solicitações. Do ponto de vista médico e legal, seria prudente que as organizações que utilizam esse método requisitassem a atualização da solicitação original a cada quatro anos.

 

EXEMPLO 4.4. Solicitação de privilégios clínicos

 

 

Coleta e registro de dados

Em geral, a eficácia dos processos de Reavaliação, renomeação e renovação de privilégios clínicos se relaciona diretamente à qualidade dos dados apresentados pelos candidatos. Portanto, os sistemas que fornecem esses dados são de extrema importância. Esse segmento dos processos se subdivide nas seguintes atividades:

 

      planejamento acerca de informações exigidas nos processos de revisão;

      coleta de dados;

      análise de dados;

      obtenção de informações de pares.

 

Planejamento das informações requeridas nos processos de revisão

Os critérios mínimos de revisão recomendados pela Joint Commission (definidos na seção “Requisitos da Joint Commission”) devem ser incluídos entre quaisquer outras exigências das equipes assistenciais. Estas podem definir como critérios a participação em reuniões, em trabalhos executados pelos comitês e departamentos das equipes ou em listas de serviços de “plantão”.

Muitas vezes, a comprovação de competências atuais é um dilema para as equipes assistenciais. No mínimo, é necessário avaliar os componentes das melhorias de desempenho estabelecidos pela Joint Commission (quando disponíveis), para a inclusão nos dados de cada profissional cujos parâmetros foram medidos. Esses parâmetros incluem as seguintes informações:

 

      avaliação médica e tratamento de pacientes;

      uso de medicamentos;

      uso de sangue e de componentes sangüíneos;

      medidas para controle de infecções (p. ex., taxas de infecção em sítio cirúrgico e infecções nosocomiais);

      revisão de casos operatórios, entre outros;

      dados acerca do volume de trabalho (p. ex., número de internações, consultas e procedimentos);

      eficiência dos protocolos clínicos;

      desvios significativos em relação aos padrões de prática clínica preestabelecidos;

      elaboração precisa, legível e ágil do prontuário de pacientes.

 

Os dados relativos a cada item podem não estar disponíveis para alguns profissionais. Na realidade, esses itens podem não se aplicar a todos os candidatos. As organizações devem coletar informações para os itens pertinentes a cada caso. Deve-se tomar muito cuidado na interpretação de dados obtidos que não atinjam relevância estatística.

O envolvimento de diversas áreas do hospital é muito importante durante o planejamento do escopo de informações disponíveis sobre cada profissional. As entidades com potencial significativo de informações sobre todos os tipos de profissionais são as seguintes:

 

      diretorias de departamentos ou seções de equipes assistenciais, ou seus representantes;

      provedores de serviços das equipes assistenciais;

      especialistas em qualidade;

      profissionais de gerenciamento de risco;

      profissionais de gerenciamento de informações da saúde;

      profissionais de enfermagem ou de departamentos auxiliares responsáveis por vias clínicas ou atividades de melhorias de desempenho;

      especialistas em sistemas de informação.

 

Os dados recebidos desses profissionais formam um amplo conjunto de informações e recursos a serem selecionados. Às vezes, as organizações não conseguem localizar as informações desejadas. Nesse caso, é necessário desenvolver estratégias para determinar as informações que podem ser relevantes no futuro.

Por exemplo, uma organização pode desejar rastrear o número de vezes em que desvios significativos de determinado profissional em relação aos parâmetros de atendimento aumentaram o tempo de permanência ou a morbidade. Ainda que talvez não haja um sistema capaz de revelar essas informações, o envolvimento de gerentes de casos e de profissionais de apoio poderá resultar em novos métodos para coletar tais dados para futuros relatórios.

A fase de planejamento do processo exige muita paciência, pois os parâmetros aceitos em um momento podem não estar disponíveis até o ciclo de renomeação de um ou dois anos depois. Entretanto, o planejamento é crucial, visto que define a estrutura para futuras revisões e avaliações.

O tamanho e a complexidade dos hospitais, bem como a disponibilidade de recursos e serviços, são fatores determinantes dos perfis profissionais. As equipes assistenciais são responsáveis pela identificação de informações úteis e pertinentes para determinar a competência atual de cada profissional credenciado e privilegiado, ou recredenciado e reprivilegiado, por meio de seus processos seletivos.

 

Coleta de dados

Após definir as informações pertinentes e suas respectivas fontes, também deve-se determinar os prazos para a coleta de dados. As informações podem partir de várias entidades, como gerências de risco ou de informações sobre saúde, responsáveis por melhorias de desempenho, até chegar aos responsáveis pela conferência dos dados.

Em geral, o departamento de assuntos médicos e/ou o departamento de melhorias de desempenho se responsabilizam pela coleta e pelo armazenamento dos dados em arquivos especiais. Por exemplo, os profissionais da melhoria da qualidade podem documentar todos os resultados clínicos, como avaliações médicas e tratamentos de pacientes, uso de sangue e medicamentos, eficiência dos protocolos clínicos e desvios significativos no padrão de atendimento. Os provedores de serviços das equipes médicas podem fornecer informações sobre licenciamentos, históricos de imperícias assistenciais, seguros de responsabilidade profissional, sanções, participação em reuniões, entre outras. Às vezes, as informações são acrescidas diretamente aos perfis pelos profissionais de revisão de utilizações, estudos de caso, farmacologia, bancos de sangue, gerências de informações sobre saúde, etc. Seja qual for o método, os processos e os responsáveis devem ser definidos com clareza. Alguns métodos aplicáveis aos profissionais independentes licenciados não poderão ser usados para profissionais reavaliados por meio dos processos seletivos das equipes assistenciais.

 

Dica

É importante descrever esse processo em políticas e procedimentos que incluem cronogramas. Os fluxogramas também são ferramentas eficazes para a transmissão de informações.

 

Há vários métodos para completar os perfis de profissionais. Algumas organizações fazem circular cópias completas dos perfis, destacando a responsabilidade de cada entidade. Os indivíduos responsáveis devem complementar as informações desejadas (por escrito) e devolver a cópia para a área de origem. Algumas organizações conseguem colocar perfis em drives compartilhados nas redes de computadores, limitando o acesso por campo, de maneira que cada grupo de profissionais possa visualizar, incluir, deletar e editar apenas sua própria seção. Outro método é enviar os dados para o departamento responsável, para que possam ser acrescentados ao perfil.

Os dados podem ser organizados em vários formatos. O mais comum é documentar informações específicas individualmente, separadas das informações relacionadas a outros profissionais. As análises gráficas que combinam dados de todos os profissionais para mostrar médias por departamento ou seções, sem identificar nomes, são importantes para a análise de tendências.

Outro método é criar perfis para profissionais de áreas de especialidades semelhantes. Por exemplo, todos os neurologistas, médicos da família, cirurgiões ortopedistas, psicólogos, enfermeiros e obstetras podem ser reunidos em uma única lista. Esss organização permite comparar o desempenho de pares e identificar as tendências da prestação de serviços. Dados sobre o tempo de permanência médio ou taxas de mortalidade reportados para um indivíduo podem levar a conclusões mais claras quando comparados aos dados de seu grupo de pares. Mesmo assim, é necessário tomar cuidado ao considerar os níveis de gravidade. Por exemplo, a taxa de mortalidade ou o número de processos legais por imperícia de um obstetra não podem ser comparados com os mesmos dados de um especialista em medicina interna, dadas as diferenças inerentes às duas especialidades. A comparação de especialistas individuais com seu grupo de pares é pertinente e pode revelar informações valiosas. Dados comparativos e de referência são imprescindíveis (ver Quadro 4.2).

 

Análise de dados

A análise de dados varia de acordo com a organização. Em algumas instituições, eles devem ser fornecidos diretamente aos diretores de departamento ou seção para revisão, análise e recomendação. Em outras, as informações devem ser avaliadas, primeiramente, por indivíduos dos departamentos das equipes assistenciais e da área de melhoria da qualidade. Nesse caso, os dados podem ser analisados e destacados de maneira informal, por exemplo, com notas chamando a atenção para áreas problemáticas, ou de maneira mais formal, por meio de memorandos que esbocem os comentários do revisor.

A análise dos dados pode revelar com maior clareza as tendências do atendimento prestado. Por exemplo, um número elevado de queixas por imperícia médica e um número pequeno de julgamentos contra os profissionais podem resultar em vários incidentes de comportamento inadequado. Os revisores devem traçar um paralelo entre os dois desvios. Em geral, o fato de chamar a atenção dos profissionais para essas informações poderá ser o catalisador de mudanças comportamentais. Outros exemplos incluem ainda:

 

      alta taxa de reinternações por pneumonia em combinação com tempos de permanência muito curtos;

      custos por caso mais elevados do que o normal em combinação com a tendência a utilização de consultores;

      longo tempo de permanência em combinação com uso inadequado de antibióticos profiláticos antes das operações;

      tempo de permanência curto, melhores resultados e taxas elevadas de satisfação dos pacientes.

 

Os seguintes itens exemplificam desvios em relação às normas locais que podem ser evidenciados por meio da análise de dados:

 

      Um profissional sem documentação que expresse sua participação em programas de EMC tem um grande número de casos em que se desviou de normas aceitáveis (de acordo com julgamentos da equipe assistencial por meio de processos de melhoria do desempenho).

      Os processos de revisão de tecidos patológicos revelam que um profissional removeu apêndices normais duas vezes mais do que as taxas locais e nacionais.

      Os processos de monitoramento de transfusões mostram que um profissional as utiliza em pacientes com níveis de hemoglobina entre 9 e 10, ao passo que seu grupo de pares tende a fazer transfusões em pacientes com nível de hemoglobina 8.

 

Quadro 4.2

Que dados devem ser coletados?

Uma das abordagens para a coleta centra-se na obtenção de dados específicos de profissionais, dados comparativos de departamentos e dados comparativos externos. Por exemplo, na medicina geral, as organizações podem se concentrar nas seguintes áreas:

 

      Atividade e utilização, como internação de pacientes; transferências para unidade de terapia intensiva ou unidade de tratamento cardíaco em menos de 25 horas depois das internações; reinternações em unidade de terapia intensiva ou unidade de tratamento cardíaco em até 48 horas após a alta dessas unidades; número de observações; número de procedimentos invasivos e tempo de permanência médio.

      Utilização de sangue e derivados.

      Satisfação dos clientes, como elogios, reclamações e tendências de queixas.

      Problemas de gerenciamento de risco, como casos de exposição potencial, problemas de legibilidade e tendências de queixas.

      Falta de registros médicos.

      Resultados de casos, incluindo mortalidade e reinternações não-programadas.

Nos casos de diagnósticos específicos, as organizações devem coletar os seguintes dados:

      Tempo médio de permanência.

      Utilização de recursos.

      Despesas de materiais e medicamentos.

      Taxa de reinternações não-programadas em menos de oito dias e entre 8 e 30 dias.

 

Nos departamentos de cirurgia, as organizações podem coletar dados nas seguintes áreas:

 

      Atividade e utilização, como internação de pacientes, número de consultas, número de procedimentos invasivos e tempo médio de permanência.

      Utilização de sangue e derivados.

      Satisfação dos clientes, como elogios, reclamações e tendências de queixas.

      Resultados de casos, incluindo mortalidade e reinternações não-programadas.

      Taxa geral de complicações em procedimentos cirúrgicos.

      Taxas de infecções nosocomiais em cirúrgicas limpas.

      Percentual de internações não-programadas para cirurgias em pacientes ambulatoriais.

      Percentual de remoções de tecidos normais.

      Percentual de atraso dos casos em conseqüência da demora dos profissionais para chegar à sala de operação.

      Percentual de internações não-programadas em unidades de terapia intensiva.

      Percentual de reinternações não-programadas em conseqüência da mesma condição.

      Nos casos de procedimentos específicos, as organizações devem coletar os seguintes dados:

      Tempo médio de permanência.

      Utilização de recursos.

      Despesas de materiais e medicamentos.

      Tempo médio dos procedimentos.

      Taxa de complicações.

 

No pronto-socorro (PS), as organizações devem coletar dados nas seguintes áreas:

 

      Número de visitas ao PS; número de internações; número de transferências; número de retornos não-programados para o PS, em conseqüência do mesmo diagnóstico, em até 48 horas da visita inicial; número de tempos de permanência no PS superiores a três horas.

      Utilização de sangue e derivados.

      Problemas de gerenciamento de risco, como casos de exposição potencial, problemas de legibilidade e tendências de queixas.

      Resultados dos casos.

 

EXEMPLO 4.5. Perfil das melhorias de desempenho da equipe assistencial

 

 

Se a meta dos processos de reavaliação é a identificação tanto de bons desempenhos quanto de aspectos a serem melhorados, as circunstâncias mencionadas podem apenas provocar discussões entre diretores e profissionais. Fatos apresentados de forma respeitosa, no entanto, tendem a promover as mudanças desejadas nas prestações de serviços.

Às vezes, as preocupações identificadas precisam ser investigadas posteriormente, por exemplo, por meio de análises retrospectivas, revisões simultâneas de gráficos, supervisão de casos ou processos de revisão focados em profissionais (ver Capítulo 3). Em certas ocasiões, um diretor pode observar uma tendência na direção de um mesmo desempenho em todo o departamento ou em segmentos deste. Nesse caso, seria prudente realizar um amplo esforço educacional, seguido por um monitoramento focado com precisão. Talvez as preocupações levantadas não tenham relação com o desempenho de determinado profissional, mas resultem de problemas sistêmicos que precisam ser tratados com atenção especial pela equipe de gerenciamento da organização.

Os dados podem evidenciar os motivos dos problemas. Por exemplo, um obstetra tem uma população de pacientes com alta taxa de secções cesarianas ou cujos tempos de permanência são mais longos do que a média. Uma análise mais profunda pode revelar que esse profissional também apresenta um número mais elevado de pacientes indigentes do que o normal, o que pode indicar um maior risco em conseqüência da ausência de tratamento pré-natal.

 

Recomendações de pares

Quando os dados fornecidos pelos candidatos não são suficientes, os hospitais são obrigados a usar as recomendações de pares para avaliar os processos de renovação de privilégios clínicos. Essas recomendações devem ser fornecidas por diretores de departamento ou por indivíduos com formação acadêmica e treinamento semelhantes aos dos candidatos. No caso de médicos podiatras ou dentistas, por exemplo, se o hospital tiver uma seção de podiatria e odontologia, a avaliação do diretor da área será suficiente. As organizações que não têm essas seções devem procurar obter recomendações de outros médicos podiatras ou dentistas. Na ausência de doutores com privilégios nessas áreas, as organizações devem procurar tais informações em outras fontes.

As principais fontes de recomendações de pares são:

 

      comitês hospitalares de melhorias de desempenho, cujos membros, em sua grande maioria, sejam pares dos candidatos;

      cartas de referência, documentos escritos ou comunicação telefônica documentada com pares do candidato que tenham conhecimento de seu desempenho e competência profissional;

      diretores de departamentos ou de serviços clínicos que sejam pares;

      comitês executivos de equipes assistenciais.

 

É responsabilidade do candidato fornecer o nome de uma pessoa que possa avaliar suas qualificações para participar de equipes assistenciais ou receber privilégios. As recomendações de pares podem ser feitas em forma de carta, ou podem ser uma análise das informações apresentadas nos perfis, a qual deve ser incluída nos formulários de avaliação ou registrada em atas.

Às vezes, os candidatos são indivíduos com pouca ou nenhuma atividade na organização. Nesses casos, há poucos dados clínicos significativos que possam servir de base para recomendações. Portanto, as organizações devem procurar informações em outras instituições onde os profissionais tenham atuado mais. O uso de formulários de avaliação é essencial para obter as informações próprias para a decisão de julgamentos. Os Capítulos 2 e 3 apresentam exemplos desses formulários. Algumas alterações simples podem transformá-los em ferramentas adequadas para os processos de reavaliação.

 

Avaliações e resultados

A parte de avaliações e resultados dos processos de reavaliação, renomeação, renovação e revisão de privilégios clínicos se divide em vários componentes:

 

      avaliações e recomendações de diretores de departamento;

      avaliações e recomendações dos comitês médicos executivos ou dos comitês de credenciais;

      aprovações de corpos diretivos;

      comunicação dos resultados aos candidatos e direito de apelação, quando adequado.

 

Avaliações e recomendações de diretores de departamentos ou seções

Essas avaliações e recomendações em geral são feitas após a revisão das propostas e o recebimento dos dados de desempenho dos candidatos. O Exemplo 4.6 mostra um possível formato. O campo utilizado para comentários pode conter declarações importantes dos diretores a respeito de recomendações específicas, ou simples declarações informando que os dados profissionais foram revisados. O Exemplo 4.7 apresenta um formulário utilizado por diretores de departamentos para avaliar e recomendar assistentes de médicos (PAs) e enfermeiros especializados em práticas avançadas (APRNs).

 

EXEMPLO 4.6. Avaliação de renomeação pelo diretor de departamento

 

 

 

EXEMPLO 4.7. Formulário de avaliação e recomendação de profissionais não-médicos

 

As organizações podem desenvolver métodos para documentar as avaliações de diretores departamentais conforme as exigências específicas da Joint Commission e os critérios determinados como relevantes por sua equipe assistencial.

Ainda que a Joint Commission não exija o desenvolvimento ou a utilização de sistemas pontuais de critérios, estes aumentam a objetividade para a tomada de decisões. A comunicação dos critérios às equipes assistenciais garante ao profissional a oportunidade de conhecer as expectativas a seu respeito.

Em geral, os diretores de departamentos relutam em recomendar profissionais com pouco contato com pacientes na instituição. Embora essa preocupação seja razoável, os diretores podem declarar no formulário que sua recomendação se baseia em informações recebidas do Hospital ________________ ou do Centro Médico _____________, ou na avaliação de ____________________.

Às vezes, os dados apresentados levantam dúvidas que permanecem sem solução. Nessa hipótese, talvez sejam necessárias avaliações adicionais, retrospectivas ou simultâneas. Nos casos em que o prazo de vencimento de nomeações anteriores é iminente, as equipes assistenciais podem assumir a urgência da situação e acreditar ser necessário tomar “qualquer tipo” de decisão. No entanto, há várias alternativas para a solução dessas situações. As etapas alternativas são definidas nos regimentos e nas políticas das equipes assistenciais. Estes são alguns exemplos de passos possíveis:

 

      Recomendação de renomeação e renovação de todos os privilégios clínicos, estipulando nova avaliação ou monitoramento (retrospectivo ou simultâneo) na área que causa alguma preocupação (p. ex., comportamento, saúde ou desempenho clínico).

      Recomendação de renomeação ou renovação de privilégios clínicos para períodos preestabelecidos, de três ou seis meses, a fim de permitir futuras avaliações e solução de problemas pendentes.

      Renomeação, renovação ou revisão de privilégios, com estipulação de monitoramento ou revisões adicionais a respeito de um ou dois procedimentos ou diagnósticos.

      Recomendação que exija, também, uma supervisão da qualidade (simultânea ou retrospectiva).

 

Se não houver recomendações para recusas ou limitação de participação em equipes assistenciais ou privilégios clínicos, os candidatos não precisarão do direito a audiências (a menos que esse direito esteja explícito em regimentos, normas, regulamentos, políticas ou procedimentos da organização).

Se a diretoria de uma instituição recomendar renomeação, com a renovação de todos os privilégios clínicos, essa decisão não garante que elas se estendam por todo o período de vigência (limitado a dois anos). Caso surjam informações que indiquem áreas problemáticas, cabe aos diretores investigar e agir a respeito desses dados, o que pode resultar na revogação da participação em equipe assistencial ou dos privilégios clínicos.

Podem ocorrer situações análogas no caso de funcionários que passam por avaliações anuais. A conclusão das avaliações não garante que os indivíduos permaneçam empregados no ano seguinte. Se, subseqüentemente, qualquer funcionário cometer erros graves ou apresentar desempenho abaixo das expectativas, seu emprego pode ser colocado em risco, ou a descrição de seu cargo ou função pode ser alterada.

Há ocasiões, durante os processos de Reavaliação, renomeação e renovação de privilégios clínicos, em que as informações disponíveis não são suficientes para tomar decisões. Às vezes, as circunstâncias colocam em risco a imparcialidade das decisões (p. ex., sociedades, amizades, competitividade ou equipes com poucos membros para comparações de padrões de prática). Cabe aos diretores lutar pela lisura das ações, utilizando, por exemplo, consultores externos nas revisões de pares. Profissionais qualificados para esse papel podem ser selecionados por meio de associações profissionais (p. ex., o American College of Surgeons ou o American College of Obstetricians and Gynecologists). Com freqüência, são selecionados profissionais de instituições acadêmicas ou universitárias localizadas na região, conhecidos pelas equipes assistenciais e respeitados por sua habilidade no exercício da profissão ou por consultas em determinada especialidade.

Uma vez mais, a meta do processo deve ser identificar caminhos para melhorias, e não limitar a habilidade do indivíduo para a prática. Se essa meta for predominante durante o processo, os profissionais envolvidos estarão mais dispostos a aceitar os resultados.

 

Avaliações e recomendações dos comitês médicos executivos e de credenciais

Mesmo não sendo uma exigência da Joint Commission, as revisões feitas por comitês médicos executivos geralmente focalizam áreas problemáticas identificadas por diretores de departamentos. Em hospitais não-departamentalizados, entretanto, o primeiro nível de revisão deve ser realizado por presidentes de equipes assistenciais. Em ambos os casos, as conclusões e recomendações são documentadas e encaminhadas ao corpo diretivo.

 

Aprovação pelos corpos diretivos

O corpo diretivo de uma instituição tem a autoridade máxima para renomear profissionais e renovar, revisar, negar, reduzir, suspender ou revogar privilégios. Nos casos em que o corpo diretivo não concorda com as recomendações das equipes assistenciais, os regimentos ou as políticas podem exigir uma revisão da decisão por meio de mecanismos especiais, ou a reconsideração desta por um comitê da equipe assistencial, embora esses procedimentos não sejam exigidos pela Joint Commission. As organizações devem permitir que todos os membros de equipes assistenciais e todos os profissionais que recebem privilégios por meio de processos seletivos específicos tenham direito a audiências e a processos de apelação nos casos de decisões adversas (ver a seção “Audiências e processos de apelação em decisões adversas quanto à concessão de privilégios”, logo a seguir).

 

Comunicação dos resultados aos candidatos

Em seguida, os candidatos são informados a respeito dos resultados. Nos casos de decisões negativas, também devem ser informados de seus direitos a audiências e apelações, conforme os regimentos das equipes assistenciais. Cada candidato membro de uma equipe ou detentor de privilégios clínicos tem o direito a audiências e processos de apelação.

 

Audiências e processos de apelação em decisões adversas quanto à concessão de privilégios

As organizações devem permitir que todos os membros de equipes assistenciais e profissionais privilegiados por meio dos processos seletivos das equipes tenham direito de participar de audiências e ingressar com processos de apelação nos casos de decisões adversas quanto a renomeação, redução, suspensão ou revogação de privilégios, relacionadas à qualidade de atendimento, tratamento e serviços. A audiência ou apelação pode ser diferente para profissionais membros de equipes em comparação com os que não são, de acordo com a definição dos corpos diretivos e com os termos dos regimentos. Entretanto, os padrões da Joint Commission não exigem a aplicação dos processos de audiência ou apelação a novos candidatos às equipes assistenciais (as leis de alguns Estados podem ter dispositivos diferentes), nem a profissionais privilegiados subcontratados por outros profissionais ou entidades para prestar seus serviços ao hospital. Isso precisa ser considerado quando o empregador cancela os privilégios de tais profissionais contratados.

Em muitos casos, as audiências e os processos de apelação iniciam quando os comitês médicos executivos fazem recomendações adversas.

Os mecanismos dos processos de audiências e apelações têm duas funções:

 

      melhorar a qualidade do atendimento e a segurança dos pacientes, abrindo, dentro das organizações, um foro especial para discussões de assuntos de qualidade e segurança;

      transmitir aos profissionais envolvidos, considerando o tratamento de pacientes no hospital, a certeza de que não serão demitidos sem a oportunidade de discutir quaisquer problemas relativos à qualidade do atendimento com um corpo de audiência imparcial e com todo ou parte do corpo diretivo.

 

Os privilégios clínicos não podem ser retirados ou reduzidos sem que os profissionais afetados tenham oportunidade de abordar, dentro da organização, por meio de processos de audiência e apelação, assuntos relevantes acerca de qualidade e segurança, o que garante o aperfeiçoamento destas.

A forma desse processo não está prescrita. Ao contrário, as organizações têm ampla flexibilidade para estruturar processos justos que propiciem aos detentores de privilégios ameaçados a oportunidade de expressar seus pontos de vista aos responsáveis pelas decisões durante os processos de audiência e, em seguida, apelar de qualquer decisão a alguém com a autoridade adequada.

Os processos de audiência e apelação implicam considerações de qualidade e segurança, assim como julgamentos, no mínimo, em dois níveis: no nível de audiência e no de apelação. Comitês de audiência devem ser constituídos por pares imparciais, de acordo com a indicação da organização. Indivíduos considerados parciais em relação aos profissionais afetados não devem assumir nenhuma responsabilidade pelas conclusões finais sobre os privilégios. As organizações devem considerar seriamente e responder a qualquer indicação de que pares envolvidos no processo são parciais. Não é proibido o uso de um oficial de audiência para conduzi-la. Entretanto, pares imparciais devem participar dos processos de audiência e contribuir para os julgamentos. As equipes assistenciais organizadas precisam definir os mecanismos e os procedimentos para programar audiências.

No fim do processo de apelação, a Joint Commission exige a participação do corpo diretivo, seja todo o grupo ou um subgrupo. O corpo diretivo pode, por exemplo, avaliar uma decisão ou um julgamento resultante da audiência. A Joint Commission não exige que os corpos diretivos estabeleçam procedimentos para conduzir apelações de suas próprias decisões.

 

Solução de problemas

As organizações de assistência médica são obrigadas a enviar ao NPDB relatórios sobre titulados em medicina, osteopatia, cirurgia odontológica e, a seu critério, sobre outros profissionais da área médica.

 

Como mencionado no Capítulo 3, de acordo com as leis estaduais aplicáveis, as organizações podem decidir sobre a extensão dos direitos de audiência e apelação a indivíduos com privilégios temporários. Os regimentos de alguns Estados concedem o direito de audiência e apelação a indivíduos detentores de privilégios temporários. Nessas circunstâncias, as organizações devem cumprir com rigor os regimentos dos Estados.

É extremamente prudente o envolvimento dos assessores jurídicos da organização nas fases apelatórias dos processos. Eles são responsáveis por garantir que as lideranças estão agindo de acordo com as leis estaduais e federais, bem como em consonância com os regimentos ou as políticas da instituição. É importante tomar muito cuidado em cada etapa dos processos de apelação, a fim de assegurar a harmonia entre regimentos e políticas, evitando, conseqüentemente, que as decisões dos tribunais entrem em conflito com as decisões dos corpos diretivos.

Nos casos de resultados adversos, após a conclusão ou o abandono dos processos de apelação, a revogação ou a restrição de privilégios deve ser notificada diretamente ao NPDB. Cabe ressaltar que o apoio da assessoria jurídica é essencial para garantir o cumprimento das obrigações relativas à apresentação dos relatórios.

 

Assuntos relativos aos profissionais

Saúde e bem-estar de profissionais independentes licenciados

As organizações de assistência médica têm a responsabilidade de garantir que a qualidade do atendimento e a segurança dos pacientes e das equipes assistenciais não estão comprometidas por questões de saúde vivenciadas por profissionais independentes licenciados ou outros profissionais credenciados e privilegiados pelo processo da equipe assistencial. Profissionais independentes portadores de doenças que afetem seu desempenho clínico, sua capacidade de julgamento ou sua competência podem causar problemas de qualidade de atendimento e ameaçar a segurança dos pacientes. As organizações devem, antes de tudo, proteger os indivíduos contra qualquer tipo de dano. As condições que podem prejudicar profissionais independentes licenciados ou outros tipos de profissionais incluem abuso de substâncias químicas, alcoolismo e problemas comportamentais que afetem o atendimento a pacientes ou a responsabilidade profissional.

Para proteger os pacientes e os demais envolvidos, a Joint Commission exige que as organizações desenvolvam processos para identificar e administrar assuntos relacionados à saúde dos profissionais. Esses processos não podem ter nenhuma relação com ações de cunho disciplinar. O foco é a reabilitação pessoal, ajudando os profissionais a manter e a recuperar capacidades condizentes com a proteção de pacientes e outras pessoas.

As equipes assistenciais das organizações são responsáveis pelo planejamento de processos que ofereçam educação sobre saúde dos profissionais; prevenção de doenças físicas, psiquiátricas ou emocionais; e caminhos para diagnóstico, tratamento e reabilitação confidenciais de profissionais portadores de condições potencialmente prejudiciais. Esses processos podem abordar os seguintes temas:

 

      educação de profissionais e de outros membros de equipes hospitalares sobre o reconhecimento de doenças e problemas específicos de saúde (critérios de risco);

      auto-encaminhamento;

      encaminhamento por outros e estabelecimento da confidencialidade dos informantes;

      encaminhamento dos profissionais afetados para recursos profissionais internos ou externos para avaliação, diagnóstico e tratamento da condição ou do problema;

      manutenção da confidencialidade de profissionais que procuram encaminhamento ou que são encaminhados para assistência, exceto nos casos limitados por lei ou por obrigações éticas, ou quando a saúde e a segurança dos pacientes estão em risco;

      avaliação da credibilidade de reclamações, alegações ou preocupações;

      monitoramento dos profissionais afetados e da segurança de pacientes até a reabilitação ou até a conclusão de qualquer processo disciplinar. A partir de então, o monitoramento deve ser periódico;

      apresentação de relatórios às lideranças das equipes assistenciais a respeito de situações em que os profissionais estão prestando serviços de atendimento sem a devida segurança.

 

Se, em qualquer momento durante a fase de diagnóstico, tratamento ou reabilitação de um processo, for definido que determinado profissional não é capaz de desempenhar suas funções com segurança, as lideranças da equipe assistencial devem ser notificadas, iniciando-se imediatamente as ações corretivas. Uma delas é o cumprimento rigoroso das leis estaduais ou federais que disciplinam a apresentação dos relatórios.

De acordo com a Joint Commission, sempre que as condições de saúde de um profissional independente licenciado afetam a segurança dos pacientes, a organização a que ele pertence deve restringir ou retirar imediatamente seus privilégios. Há certo grau de flexibilidade na forma de agir, dependendo da instituição e da situação. As organizações podem proceder da seguinte maneira:

 

      restringir ou suspender temporariamente os privilégios, até a conclusão do processo de reabilitação ou tratamento;

      designar temporariamente os profissionais para áreas ou atividades que não envolvem atendimento a pacientes, até a conclusão do processo de reabilitação ou tratamento;

      colocar os indivíduos em licença até a conclusão do processo de reabilitação ou tratamento;

      solicitar revisão e assinaturas que confirmem prescrições de atendimento e tratamento de pacientes.

 

As organizações devem manter a confidencialidade de assuntos relacionados à saúde dos profissionais. Entretanto, deve-se enviar relatórios para órgãos estaduais ou federais, conforme exigido por lei. Seja qual for a situação, alguns Estados podem exigir processos de revisão por pares ou, pelo menos, divulgação completa dos problemas nos casos em que o estado de saúde dos profissionais afeta o atendimento de pacientes. As organizações são obrigadas a cumprir as leis estaduais e federais em todos os casos, por isso é importante conhecê-las perfeitamente.

 

Educação das equipes

Ao desenvolver políticas sobre a saúde dos profissionais, as organizações devem incluir oportunidades educacionais para as equipes assistenciais e administrativas sobre como identificar problemas que possam afetar a capacidade de trabalho, em particular na população de profissionais. Essa etapa é importante para a prevenção de eventos adversos, aumentando a segurança dos pacientes. Algumas organizações não abordam esse componente dos padrões na elaboração de suas políticas de saúde dos profissionais, mas podem ser compelidas por inspetores da Joint Commission a buscar melhorias nessa área.

 

Auto-encaminhamento

Além de oferecer oportunidades para a equipe relatar problemas de saúde de outros, as organizações devem dar aos profissionais independentes licenciados a oportunidade de se apresentar espontaneamente para tratamento, sem que isso implique nenhum tipo de penalidade. É muito mais fácil para toda a equipe se os profissionais afetados identificam os próprios problemas e trabalham, em conjunto com as organizações, na busca de soluções. Algumas organizações omitem esse tipo de oportunidade na política de saúde dos profissionais independentes licenciados. No entanto, para o cumprimento das exigências, as organizações devem assegurar que o auto-encaminhamento seja uma opção válida.

 

Atendimento às normas do ADA

Nos Estados Unidos, o ADA veta algumas discriminações baseadas em danos mentais e físicos e, para que elas sejam evitadas, proíbe ou exige a execução de determinadas atividades. As organizações devem avaliar seus procedimentos de credenciamento e concessão de privilégios, bem como assegurar que os métodos utilizados para apurar e confirmar a capacidade dos candidatos para a execução dos privilégios pleiteados estão de acordo com as normas do ADA (ver também comentários sobre o ADA no Capítulo 2).

 

Papel na melhoria de desempenho

As equipes assistenciais organizadas desempenham um papel de liderança nas atividades de melhoria de desempenho em toda a organização, a fim de aprimorar a qualidade do cuidado, do tratamento e dos serviços, bem como a segurança dos pacientes; também participam ativamente em medições, avaliações e melhorias de outros processos. A segurança e a qualidade do atendimento fornecido em organizações de assistência médica dependem de toda a estrutura organizacional como sistema. Os profissionais independentes licenciados e outros profissionais credenciados e privilegiados pelo processo da equipe assistencial são os componentes fundamentais desse sistema.

O envolvimento das equipes assistenciais nos processos de melhorias de desempenho aprimora o foco das organizações de assistência médica, permitindo que os pacientes recebam atendimento de alta qualidade. Os profissionais precisam considerar possíveis melhorias na segurança do atendimento médico como força motivadora da profissão, e não como atividades “extras”. Os defensores das equipes assistenciais enfatizam esse assunto, e as equipes organizadas transformam-no em desenvolvimento profissional permanente.

As equipes assistenciais organizadas criam lideranças para medir, avaliar e melhorar os processos que dependem, basicamente, das atividades de um ou mais profissionais independentes licenciados e de outros profissionais credenciados e privilegiados pelo processo da equipe assistencial.

Esses processos incluem, mas não se limitam a:

 

      avaliação médica e tratamento de pacientes;

      uso de informações sobre decisões adversas na concessão de privilégios para qualquer profissional privilegiado do processo da equipe assistencial;

      uso de medicamentos;

      uso de sangue e derivados;

      procedimentos cirúrgicos e outros procedimentos;

      adequação dos padrões de prática clínica;

      desvios significativos dos padrões de prática clínica preestabelecidos;

      uso de critérios desenvolvidos para autópsias.

 

Dados de eventos-sentinela e de segurança dos pacientes devem ser utilizados como parte de mecanismos, medições e avaliações de melhorias de desempenho. Os dados utilizados como parte de iniciativas de melhorias de desempenho devem ser manipulados de forma consistente, com preservação da confidencialidade e do privilégio de informações. O Exemplo 4.8 é um modelo de plano de melhorias de desempenho atualmente em vigor em uma organização médica.

 

EXEMPLO 4.8. Plano de melhorias de desempenho da equipe assistencial

 

 

 

Além dos processos clínicos já indicados e de outros identificados pelas equipes assistenciais organizadas, estas participam de medições, avaliações e aprimoramentos em outros processos de atendimento aos pacientes, quando as organizações estão comprometidas com uma das atividades abaixo:

 

      educação de pacientes e suas famílias;

      coordenação de cuidado, tratamento e serviços com outros profissionais e com o pessoal do hospital, conforme a relevância para o cuidado, o tratamento e os serviços prestados a um paciente individual;

      elaboração precisa, rápida e legível dos prontuários de pacientes;

      descobertas feitas nos processos de avaliação, relevantes para o desempenho individual. As equipes assistenciais organizadas são responsáveis por determinar o uso dessas informações nas avaliações de competências profissionais em andamento;

      comunicação, aos membros das equipes assistenciais e aos corpos diretivos, de descobertas, conclusões, recomendações e ações para melhorar o desempenho.

 

As organizações que atendem as necessidades de seus pacientes somam a força de várias disciplinas, para prover um cuidado abrangente. Profissionais independentes licenciados, enfermeiros, técnicos e outros profissionais trabalham em conjunto para diagnosticar, tratar e dar alta a cada paciente. Este e seus familiares também podem informar detalhes e situações particulares relacionados ao seu atendimento. Comunicação, educação e interação adequada entre profissionais, pacientes e familiares podem ser o diferencial entre experiências positivas e negativas de atendimento. Os meios para incluir os profissionais em abordagens multidisciplinares incluem:

 

      participação em processos informais de revisão por pares, incluindo aconselhamento, feedback de diagnósticos e grandes rondas;

      participação em rondas de grupo com profissionais de várias disciplinas;

      participação em reuniões de equipes multidisciplinares;

      utilização de sistemas computadorizados que agrupem informações de várias áreas da organização.

 

A participação da equipe assistencial em sistemas de melhoria de desempenho pode se tornar inviável sem programas educacionais amplos. Tradicionalmente, profissionais independentes licenciados e outros profissionais têm menos familiaridade e experiência com esforços organizacionais visando a melhorias nos processos. Por meio de seminários, artigos da literatura relevante e treinamento – sobretudo a respeito da coleta e da análise de dados –, os líderes da equipe assistencial podem encontrar campos férteis para envolver os profissionais em sistemas de melhoria de desempenho (ver Quadro 4.3).

Os padrões da Joint Commission exigem que as organizações tenham programas integrados de segurança dos pacientes em todas as instalações hospitalares. Na medida em que a segurança dos pacientes é responsabilidade de todos, as organizações devem adotar mecanismos para garantir que toda a equipe participe desses programas. Com freqüência, problemas de tempo e carga de trabalho são grandes desafios para que os profissionais participem de iniciativas relacionadas à segurança organizacional. As instituições de apoio à saúde e as equipes assistenciais sofrem tensões criadas por esse conflito de interesses. Porém, visto que obter resultados de alta qualidade tanto no atendimento quanto na segurança dos pacientes é do interesse de todos, é necessário que ambas as partes se comprometam em contribuir com tempo.

Além dessas dificuldades, o ceticismo quanto aos propósitos das iniciativas de segurança (p. ex., a preocupação de que elas sejam, na realidade, pretextos para identificar e punir membros das equipes assistenciais cujo desempenho se desvie das metas estabelecidas) e quanto à relevância e à eficácia de esforços em grupo para melhorar a segurança dos pacientes também é uma barreira ao envolvimento das equipes assistenciais. O Quadro 4.3 destaca oito estratégias para superar essas barreiras.

 

Quadro 4.3

Estratégias práticas para superar ceticismos sobre iniciativas organizacionais de melhorias de desempenho

Focar iniciativas com alto grau de relevância clínica. Isso significa focalizar como o cuidado clínico pode ser melhorado para reduzir o risco de eventos adversos. Por exemplo, as organizações devem considerar uma iniciativa para aumentar o uso de práticas ou diretrizes clínicas baseadas em evidências que apoiem a provisão de um atendimento eficiente, seguro e de alta qualidade aos pacientes. O envolvimento de médicos e outros profissionais da saúde no desenvolvimento, na revisão e na aprovação de diretrizes é essencial.

Focar iniciativas com soluções tecnológicas. Se utilizada com planejamento e adequação, a tecnologia pode aumentar a eficiência e ajudar os esforços dos profissionais para otimizar a segurança dos pacientes.

Comunicar os objetivos das iniciativas de segurança. As equipes assistenciais se comprometerão mais facilmente se receberem informações concisas a respeito do efeito esperado das iniciativas sobre a qualidade e segurança do atendimento. A comunicação deve ser quantitativa e prática.

Enfatizar abordagens orientadas ao sistema. Os profissionais independentes licenciados não agem sozinhos. Mesmo assim, alguns indivíduos podem temer que o objetivo das iniciativas de segurança seja apenas identificar e punir “não-residentes”. As comunicações sobre iniciativas de segurança divulgadas em todas as áreas organizacionais devem enfatizar melhorias sistêmicas, em vez de desempenhos individuais.

Recrutar médicos com iniciativa. Médicos tendem a ser mais receptivos à proposta de participar em grupos quando estes são  liderados por outros médicos. É importante identificar os médicos que se entusiasmam com o objetivo e o escopo da iniciativa.

Enfatizar os benefícios dos grupos. Nem todos os membros das equipes assistenciais estão conscientes dos perigos de posturas hierárquicas, conforme as quais os membros das equipes de atendimento médico trabalham de forma autônoma. Nessas circunstâncias, é necessário convencê-los acerca dos benefícios da colaboração, da comunicação e do trabalho em equipe.

Definir o envolvimento das equipes assistenciais. Os profissionais independentes licenciados geralmente hesitam em participar de iniciativas em grupos, pois nelas está implícito um comprometimento prolongado. Especificações claras sobre o tempo necessário para essas iniciativas facilitam as decisões desses profissionais.

Implementar estratégias para otimizar o uso do tempo das equipes assistenciais. As atividades devem ser otimizadas sempre que possível. O uso do correio de voz e do correio eletrônico pode manter as equipes assistenciais informadas sobre as discussões feitas em reuniões de grupos. As reuniões devem ser agendadas, e os horários previstos para seu início e fim devem ser respeitados.

FONTE: Discipline-specific role in safety: Engaging physicians in safety initiatives. Joint Commission Perspectives on Patient Safety 3(4):7-8, 2003.

 

Melhores práticas

Educação de diretores e executivos de departamentos

A fim de ajudar diretores e executivos de departamentos a definir prioridades e objetivos, é importante educá-los a respeito das exigências da Joint Commission sobre reavaliações, renomeações e renovações de privilégios clínicos, bem como a respeito da filosofia organizacional e das atividades de melhoria de desempenho dentro das organizações. Esse tipo de educação também define expectativas e responsabilidades de diretores e executivos de departamentos, bem como cronogramas para a execução das atividades. O conhecimento prévio evita eventuais armadilhas.

 

Reavaliação permanente

A Joint Commission exige que as organizações tenham processos de melhoria de desempenho viáveis e que envolvam monitoramento contínuo para identificar práticas abaixo do padrão ou atendimentos preocupantes. Caso se conclua que um desvio identificado pode levar à revisão ou à revogação de algum privilégio, a medida deve ser iniciada imediatamente. As recomendações para educação complementar ou limitações de privilégios não podem aguardar reavaliações, renomeações e renovações periódicas dos processos de concessão de privilégios. Esse monitoramento constante costuma ser conhecido como reavaliação permanente. Esta não substitui os processos formais de reavaliação, renomeação e renovação de privilégios exigidos pela Joint Commission, os quais documentam revisões e avaliações de desempenhos individuais e seus resultados a cada um ou dois anos.

 

Papel de diretores departamentais nas inspeções de reavaliação, renomeação e renovação da Joint Commission

Conforme se aproxima a inspeção trienal da Joint Commission, é imprescindível que os diretores departamentais ou (no caso de organizações de pequeno porte) as lideranças das equipes assistenciais se familiarizem com as atividades de melhoria de desempenho que ocorreram nos últimos um ou dois anos. Por exemplo, se os avaliadores observarem que os processos bienais de Reavaliação, renomeação e renovação de privilégios clínicos não resultaram em mudanças nas áreas de obstetrícia e ginecologia, o diretor pode discutir o sucesso do departamento nos esforços de melhoria de desempenho. Por exemplo, o departamento de obstetrícia e ginecologia pode ter focalizado as seguintes metas:

 

      redução na taxa de cesarianas e aumento no número de partos vaginais, pós-cesárias;

      redução no nível de dor pós-operatória percebido por pacientes histerectomizados;

      redução no número de procedimentos cirúrgicos considerados desnecessários ou questionáveis, dadas as discrepâncias entre os diagnósticos pré-operatórios e os espécimes de tecido normal registrados pelos patologistas.

 

Portanto, os dados podem revelar melhorias no atendimento geral pelos membros do departamento, ainda que os perfis profissionais individuais não sofram alterações significativas. Os diretores precisam estar aptos a discutir com os avaliadores da Joint Commission melhorias departamentais que justifiquem a ausência de documentos sobre deficiências individuais.

 

NPDB

O NPDB possui informações sobre médicos, dentistas e outros profissionais da área da saúde. Entre outros itens, ele apresenta pagamentos feitos por imperícias médicas, ações sobre licenciamentos concedidos por juntas estaduais e perdas ou limitações de privilégios ou de participação em equipes de hospitais. A Joint Commission exige que as instituições cumpram rigorosamente as leis federais. O Health Care Quality Improvement Act, promulgado em 1986, exige que os hospitais consultem o NPDB durante o processo de nomeação inicial e, a partir de então, a cada dois anos, ou durante a análise de solicitações de privilégios adicionais.

 

Considerações especiais

Membros de equipes com longo tempo de serviço

Ocasionalmente, as equipes assistenciais se defrontam com a revisão da participação e dos privilégios de profissionais que há muito tempo deixaram de atuar no hospital. Às vezes, apesar de terem se aposentado da atividade hospitalar, esses profissionais ainda mantêm consultórios particulares e valorizam sua participação em equipes assistenciais. Essa circunstância, em geral, gera grandes dificuldades para os responsáveis pelos processos de Reavaliação, renomeação e renovação de privilégios clínicos.

Uma solução para esse dilema é criar, nas equipes assistenciais, categorias que não envolvam privilégios clínicos. Assim, as recomendações para renomeação em equipes assistenciais não implicam a concessão de privilégios clínicos. A carta de acompanhamento pode fazer referência às contribuições do indivíduo para a equipe e declarar que, levando em consideração que o profissional não manteve contato com pacientes no hospital por determinado período de tempo, não é possível avaliar a competência atual, e nenhuma ação poderá ser tomada em relação aos privilégios clínicos solicitados. Essa carta pode declarar, também, que, se houver mudanças futuras na atividade do profissional, ele poderá notificar a organização, de maneira que as solicitações de privilégios clínicos possam ser reconsideradas naquele momento (com base em evidências atualizadas de sua competência).

Essa abordagem permite que os indivíduos continuem com o companheirismo da associação a uma equipe e protege os pacientes (bem como as equipes assistenciais e as organizações) da atividade de profissionais que não têm condições de comprovar sua atual competência. Além disso, como não há limitações, revisões ou revogações de privilégios com base na qualidade do atendimento, a maioria dos advogados da área da saúde não aconselha informar ao NPBD a recomendação relacionada aos privilégios clínicos.

 

Checklist para reavaliação, renomeação e renovação de privilégios clínicos

Propostas para associação em equipes assistenciais ou concessão de privilégios clínicos

Exigências da Joint Commission:

_____ Aspectos exigidos por regimentos, normas, regulamentos, políticas e procedimentos.

_____ Contestações ao licenciamento.

_____ Cancelamento de participação em equipes assistenciais, limitações ou perdas de privilégios clínicos.

_____ Histórico de imperícias médicas.

_____ Declaração de capacidade para o exercício da profissão.

_____ Anuência a estatutos, normas, regulamentos, políticas e procedimentos.

_____ Autorização para revisar licenciamentos, competência atual e capacidade para o exercício profissional.

_____ Liberação e imunidade de responsabilidade civil.

_____ Solicitação de privilégios clínicos.

 

Opcional, de acordo com os regimentos:

_____ Dados completos de residência e consultórios.

_____ Status de certificações expedidas por juntas examinadoras.

_____ Cobertura de responsabilidade profissional.

_____ Participação em equipes assistenciais e privilégios em outras instituições.

_____ Cobertura alternativa.

_____ Solicitações da designação de comitês.

 

Processo

Exigências da Joint Commission:

_____ Todos os componentes definidos por regimentos, normas, regulamentos, políticas e procedimentos.

_____ Verificação do licenciamento atual.

_____ Considerações sobre capacidade para o exercício da profissão.

_____ Documentação do histórico de imperícias médicas.

_____ Cumprimento de regimentos, normas, regulamentos, políticas e procedimentos.

_____ Documentação sobre esforços para educação médica continuada.

_____ Relatório do NPDB.

_____ Recomendação de pares.

_____ Determinação de competência atual.

_____ Avaliação de diretores de departamento, com comentários relevantes.

_____ Recomendação de comitês (se adequado).

_____ Ação do corpo diretivo.

 

Opcional, de acordo com os regimentos:

_____ Verificação da cobertura do seguro de responsabilidade profissional.

_____ Status de certificações expedidas por juntas examinadoras.

_____ Registro de participação em reuniões.

_____ Problemas comportamentais.

_____ Sanções de Medicare e Medicaid.

_____ Julgamentos e punições por crimes dolosos.

 

Solução de problemas

Às vezes, os problemas de desempenho podem ser causados pelo estado de saúde do profissional ou pelo uso (suspeito ou confirmado) de drogas ou bebidas alcoólicas. Avaliar se determinado profissional tem ou não capacidade adequada para os privilégios pleiteados é um problema sério enfrentado diversas vezes pelas equipes assistenciais.

Em geral, a melhor abordagem é identificar evidências objetivas de desempenhos que estão ou estiveram abaixo dos padrões aceitáveis (p. ex., situações de indisponibilidade de atendimento, ordens confusas ou incorretas, atendimento abaixo do padrão, erro de diagnóstico, taxa de infecção acima da média ou comportamento inadequado em relação a pacientes ou funcionários, identificados por meio de reclamações ou relatórios de incidentes). Se essa evidência é suficiente para recomendar limitação ou revogação de privilégios, é possível separar facilmente assuntos como suspeita de problemas de saúde, envelhecimento ou abuso de substâncias químicas. É possível, também, fazer uma segunda recomendação, com base na mesma evidência, para que o profissional seja submetido a exames mentais e físicos (o que também é coerente com as exigências da Joint Commission).

Há algumas situações, entretanto, em que as evidências não são totalmente conclusivas, dificultando a tomada de decisão. Certas organizações defendem a separação entre os assuntos relacionados à participação em equipes assistenciais e aqueles referentes a privilégios clínicos. A ausência de evidências suficientes para recomendar a limitação ou a revogação permite que seja feita uma recomendação para renovar os privilégios (talvez com monitoramento ou supervisão da qualidade), além de uma solicitação para que o profissional faça exames físicos ou mentais. Essas decisões são difíceis para os membros das equipes assistenciais devido a longos períodos de relacionamento pessoal ou amizades envolvidas. Com freqüência, a utilização de consultores externos especializados em análise de desempenho ou em normas pode ser útil para evitar favorecimentos e atingir a objetividade.

 

Resultado

Exigências da Joint Commission:

_____ As decisões devem considerar critérios que tenham relação direta com a qualidade do atendimento.

_____ As decisões não podem se basear em sexo, raça, crença religiosa ou nacionalidade.

_____ Os profissionais devem ser informados sobre os resultados.

_____ Os profissionais devem ser alertados sobre o direito de apelação nos casos de restrição, limitação ou revogação de participação em equipes assistenciais ou de privilégios, de acordo com os regimentos.

_____ A organização deve informar ao NPDB restrições ou reduções na participação em equipes assistenciais ou nos privilégios dos profissionais resultantes de problemas de qualidade no atendimento.

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