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Última revisão: 14/05/2013

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Versão original publicada na obra Joint Commission Resources. Gerenciando o fluxo de pacientes: estratégias e soluções para lidar com a superlotação hospitalar. Porto Alegre: Artmed, 2008.

 

Usando a metodologia do rastreador para avaliar o fluxo de pacientes

         Um aspecto do novo processo de acreditação da Joint Commission é a metodologia do rastreador. Ela é utilizada durante uma pesquisa in loco, pois os pesquisadores se concentram em áreas importantes de um hospital para guiar as atividades e acompanhar as experiências de cuidado, tratamento e serviço de um paciente. Em essência, ela rastreia como o paciente “flui” pelo hospital, a fim de avaliar os sistemas e processos organizacionais que direcionam o cuidado no hospital e como eles afetam de fato as experiências dos pacientes observados durante a avaliação.

         Nesse processo, os pesquisadores passam mais tempo conversando com os cuidadores diretos e observando seu trabalho. Avaliando-se os processos para a prestação de cuidado, tratamento e serviços, menos tempo é dedicado ao exame de políticas e procedimentos escritos. Prevê-se que os pesquisadores usem de 50 a 60% do seu tempo in loco, acompanhando o cuidado de determinados pacientes e avaliando como os profissionais de várias disciplinas trabalham juntos e como funciona a comunicação entre os serviços para proporcionar um cuidado seguro e de alta qualidade. A flexibilidade é a chave para o processo do investigador, que analisa uma ampla variedade de programas ou serviços e leva a acreditação aos profissionais da linha de frente, que descrevem como tomam suas decisões. Se possível, os pesquisadores também conversam com os pacientes, para conseguir um insight adicional a respeito de suas experiências de cuidado.

         Essas discussões com a equipe e os indivíduos, combinadas com os registros e as observações dos pesquisadores, compõem um processo de pesquisa dinâmico que proporciona um quadro dos processos e serviços de um hospital. Em outras palavras, os rastreadores permitem que os pesquisadores “vejam” o cuidado, o tratamento e os serviços pelos olhos do paciente e analisem os sistemas de funcionamento da instituição. O enfoque do processo do rastreador está na execução ou prestação do cuidado – o aspecto mais importante das operações de todas as organizações.

         Essa abordagem incentiva a concentração na provisão de cuidado, tratamento e serviços para um paciente durante toda a sua permanência ou contato com um hospital, em vez de olhar para cada processo por que ele passa como eventos separados. Quanto à superlotação, a metodologia do rastreador ajuda os hospitais a identificar onde podem ocorrer entraves nos sistemas de cuidado que podem conduzir à superlotação.

         Para informações adicionais sobre a metodologia do rastreador, ver o Comprehensive Accreditation Manual for Hospitals: The Official Handbook.

 

Usando simuladores do rastreador para avaliar as áreas e melhorar o fluxo de pacientes

         Uma maneira de os hospitais formarem um quadro completo do fluxo do cuidado dos pacientes é pôr em ação seus próprios simuladores do rastreador. Eles podem ser acionados após as pesquisas in loco (usando as informações proporcionadas pelos pesquisadores) ou em qualquer momento durante o ciclo da acreditação. Conduzir simuladores do rastreador não é uma exigência para a acreditação da Joint Commission, mas o uso dessa metodologia pode ser útil no esforço por uma melhora contínua. Os hospitais podem usar o mesmo processo que os pesquisadores utilizam para aplicar os simuladores. Além de gerar idéias para melhorar as áreas de foco prioritário (AFPs) e identificar áreas de não-cumprimento dos padrões, esse exercício pode familiarizar a equipe com a metodologia do rastreador. Os simuladores podem ajudar a equipe a identificar onde o sistema pode falhar, de forma que melhoras possam ser implementadas.

         Toda a equipe deve estar envolvida nas atividades de simulação do rastreador, quando apropriado. Os membros da equipe podem incluir profissionais do pronto-socorro, nutricionistas, técnicos, camareiras, profissionais de escritório e dos recursos humanos, enfermeiros, coordenadores de encaminhamento, flebotomistas, profissionais de serviços ambientais e assistentes sociais. Os hospitais devem considerar usar tanto os profissionais de linha de frente quanto os líderes seniores para conduzir os simuladores. Isso vai proporcionar a cada grupo um insight no processo e pode revelar diferentes pontos fortes e fracos. Uma abordagem de equipe permite que mais pessoas fiquem envolvidas na criação de perguntas para a pesquisa e contribuam com seu conhecimento individual para as interações com os profissionais de toda a organização. Além disso, a equipe pode ser solicitada a ajudar no desenvolvimento de:

 

      Técnicas de entrevista

      Técnicas de exame de prontuários

      Técnicas de observação

 

         Para ajudar a equipe a entender a metodologia do rastreador, os hospitais podem demonstrar o processo selecionando aleatoriamente o registro de um paciente de determinada área e rastreando-o ao longo de toda a sua experiência de cuidado. Podem escolher, por exemplo, um paciente admitido no pronto-socorro (PS) com dor ocasionada por uma úlcera de pressão. A equipe pode então acompanhar o exame do cuidado do paciente no pronto-socorro, nos departamentos de radiologia e cirurgia, juntamente com qualquer consulta nutricional ou dietética e serviços especializados de cuidado de ferimentos. No processo de simulação do rastreador, o hospital pode se concentrar na presteza com que cada um desses departamentos avaliou o paciente, aliviou sua dor, obteve uma história médica e fez planejamentos com segurança. A equipe que conduz essa simulação do rastreador também poderia ir até a unidade de enfermagem onde o paciente está para discutir os achados com a equipe participante enquanto estiver explorando os processos de cuidado. Como resultado, pode ser que um novo tema ou área de enfoque – como uma demora na transferência do paciente para a radiologia que conduz à superlotação no pronto-socorro – emerja desse rastreamento. O hospital pode, então, explorar mais abrangentemente esse novo tema para examinar demoras em outros simuladores, a fim de determinar se existem achados similares em outros locais.

         Nos exercícios de simulação, os membros da equipe que estão informados sobre os padrões da Joint Commission podem desempenhar o papel de pesquisadores e visitar as áreas mapeadas. Os pesquisadores da simulação podem observar o cuidado direto que está sendo prestado, conduzir entrevistas com a equipe, examinar registros, perguntar à equipe sobre os processos e quaisquer questões relacionadas de melhora ou avaliação do desempenho e assim por diante.

         Conduzindo as atividades de simulação do rastreador, os líderes e os profissionais podem identificar questões de desempenho e examinar como funciona a sistemática que conecta todos os processos dentro do hospital. Esse trabalho, por sua vez, apóia os esforços da organização para integrar padrões contínuos de avaliação e cumprimento na prática cotidiana da equipe (ver Quadro A.1).

         Por exemplo, um paciente é conduzido ao pronto-socorro depois de ter se ferido em um acidente automobilístico. O hospital pode decidir usar uma abordagem de simulação do rastreador para avaliar se seus processos para tratar esse paciente fluem adequadamente, se o paciente está recebendo o cuidado adequado e se há oportunidades de melhora. A direção, a administração, a equipe clínica e os profissionais de apoio têm importantes papéis a desempenhar na exploração, no entendimento e na melhora dos sistemas e processos. Rastreando esse paciente, a diretoria do hospital pode falar com a equipe que o tratou no pronto-socorro, com o profissional que tirou o raio X, com o responsável pelos exames laboratoriais e com o profissional que admitiu o paciente na unidade de terapia intensiva (UTI). A diretoria e a equipe podem juntar essas peças para fazer uma abordagem total do hospital. Foram realmente realizadas todas as suas políticas relacionadas ao tratamento dos pacientes no pronto-socorro? Houve alguma demora na prestação de cuidado no pronto-socorro ou depois que ele foi admitido na UTI? Onde houve demoras? Havia pessoal adequado em cada unidade para prestar o cuidado necessário de uma maneira correta? Como as equipes das várias disciplinas comunicam seus achados quando encaminham o paciente para o próximo prestador de cuidado? Como os relatórios do laboratório foram disponibilizados para os cuidadores?

         No final da simulação, o hospital pode comparar o cuidado prestado a esse paciente com suas próprias políticas e procedimentos internos, assim como com os padrões da Joint Commission.

         Como não há dois rastreadores iguais, é importante que vários sejam conduzidos. Cada rastreador é específico para uma questão identificada em cada organização individual de atenção à saúde, e não é possível prever como um rastreador vai ocorrer ou que achados ele promoverá. Todo hospital tem áreas propensas a problemas. Pode-se usar simuladores para essas áreas específicas ou implementar processos de maneira consistente. Examinar a causa e a distribuição dos problemas mais prementes por meio das simulações pode conduzir a valiosas informações sobre tendências e padrões. Esse sistema de “advertência prévia” pode descrever o desempenho em áreas propensas a problemas e ajudar os hospitais a criar soluções.

 

Usando efetivamente os rastreadores para atingir os padrões

         Os hospitais que conduzem simulações do rastreador podem usar o processo para determinar que áreas precisam melhorar e como essas áreas estão em relação aos padrões do hospital. Podem, então, desenvolver um plano de ação para lidar com as vulnerabilidades.

         Por exemplo, considere os achados de um rastreador individual em um hospital que acompanhou um paciente de PS transferido para a UTI. A simulação pode revelar que os resultados dos testes laboratoriais foram muito lentos, de modo que o paciente teve de permanecer no pronto-socorro, o que, por sua vez, fez com que outros pacientes do PS esperassem mais tempo para ser tratados. Um hospital pode usar essa informação para trabalhar os padrões de “Provisão de cuidado, tratamento e serviços” (PC), relacionados à avaliação, reavaliação e ao planejamento do cuidado, além de considerar o padrão de “Liderança” (LD), relacionado ao gerenciamneto do fluxo de pacientes.

         Essa abordagem reflete a idéia de que o novo processo de acreditação da Joint Commission se destina a mover as organizações de uma postura voltada à pesquisa contínua para o conceito de serviço contínuo. Em outras palavras, em vez de usar os padrões da Joint Commission para preparar uma pesquisa no local, os hospitais usam-nos para constantemente avaliar e melhorar seus processos e operações diárias. Conduzindo rastreadores mensais ou trimestrais, os hospitais podem gerenciar e melhorar os serviços, em vez de simplesmente usar os rastreadores para se preparar para a próxima pesquisa da Joint Commission.

 

Amostra do rastreador do paciente

         O exemplo a seguir demonstra como rastrear um paciente que se apresenta ao pronto-socorro, como ele experimenta o cuidado em múltiplas unidades e de muitas equipes, ou seja, como seu cuidado flui pelas unidades do hospital. Traçar um caso complexo permite ao pesquisador visitar mais equipes ou áreas do hospital e discutir um número maior de elementos do trajeto de cuidado. Avaliando o tratamento em cada unidade, incluindo o pronto-socorro, o pesquisador pode identificar onde há possíveis falhas que poderiam conduzir à superlotação do hospital.

 

Quadro A.1

Estratégias para obter o máximo da metodologia do rastreador

      Use os padrões como diretrizes em todas as operações.

      Use os rastreadores individuais como uma ferramenta de manejo, não como uma “checagem” de acreditação.

      Planeje antecipadamente a abordagem organizacional para a pesquisa no local (por exemplo, criando um centro de comando onde as informações e a logística possam ser coordenadas).

      Designe pessoal do hospital para ajudar os pesquisadores (como facilitadores ou alguém que acompanhe os problemas e as questões à medida que surjam).

 

Análise de caso

         O Sr. Smith, de 62 anos, apresentou-se ao pronto-socorro com dor no peito; um eletrocardiograma mostrou sinais de taquicardia sinusal. A equipe administrou aspirina, oxigênio e nitroglicerina sublingual e tirou sangue. Uma história e um exame físico abreviados revelaram que o Sr. Smith estava em tratamento para diabete e hipertensão e que recentemente havia deixado de fumar, após 33 anos. O paciente foi enviado ao setor de cateterismo cardíaco para a realização de um angiograma, que revelou cinco bloqueios.

         O Sr. Smith foi medicado com heparina intravenosa (IV), nitroglicerina e um betabloqueador, sendo, em seguida, transferido para a UTI. Por ser hipertenso, as medicações foram ajustadas para baixar ainda mais sua pressão sangüínea. Uma cirurgia para revascularização de uma artéria coronária foi marcada para a manhã seguinte. Sob anestesia geral, os bloqueios foram desviados com sucesso. Antibióticos foram iniciados durante a cirurgia. O paciente passou cinco horas em uma unidade de cuidado pós-anestesia (UCPA) antes de ser extubado e retornar à UTI.

         Infelizmente, o mesmo paciente desenvolveu pneumonia dois dias depois. Seu antibiótico IV foi mudado, mas sua história de tabagismo havia comprometido sua função pulmonar. Ele foi colocado em um ventilador, que foi retirado seis dias depois para iniciar um regime de tratamento pulmonar com nebulizador, espirometria de incentivo e tosse assistida.

         Após três dias, o Sr. Smith foi transferido para uma unidade de telemetria com monitoramento cardíaco e oximetria de pulso contínuos. Na época da pesquisa, o paciente estava programado para ser transferido para uma instituição de enfermagem capacitada a fim de continuar sua reabilitação internado.

         Nota: As perguntas de amostra que se seguem são apenas uma representação do que poderia ser perguntado durante qualquer rastreador de um paciente no hospital. O objetivo de apresentar estes exemplos é orientar a equipe para o caminho que um rastreador pode seguir.

 

         Passo 1: Depois de examinar o registro médico, o pesquisador vai primeiro ao pronto-socorro para falar com a equipe que cuidou do Sr. Smith. As discussões cobrem questões de comunicação, avaliação, melhora do desempenho e manejo das medicações. Seguem-se alguns exemplos de perguntas feitas pelo pesquisador:

 

      “Pouco mais de duas semanas atrás, o Sr. Smith veio até o pronto-socorro com dor no peito e uma história de hipertensão e diabete. Que processos foram seguidos para sua triagem e o tratamento? Quanto tempo demoraram? Quantos outros pacientes estavam esperando no pronto-socorro ao mesmo tempo que o Sr. Smith?”

      “O paciente, como muitas vítimas de infarto cardíaco, demorou a buscar ajuda após experimentar os primeiros sintomas. O pronto-socorro conduziu algum projeto de melhora do desempenho a fim de reduzir a demora para o início do tratamento?”

      “Quando se decidiu que um cateterismo cardíaco era necessário, como o consentimento informado foi obtido do Sr. Smith?”

 

         Passo 2: Em seguida, o pesquisador visita o setor de cateterismo cardíaco para conversar com o enfermeiro da equipe e o cardiologista que atendeu o Sr. Smith sobre prescrições verbais, avaliação e questões de acompanhamento. As perguntas relacionadas ao cuidado do paciente incluem:

 

      “Que comunicação ocorreu entre o setor de cateterismo e o pronto-socorro antes de o Sr. Smith chegar para esse procedimento? Houve alguma demora no encaminhamento do paciente ao setor?”

      “Como vocês se certificaram de que o Sr. Smith não tinha alergias ao contraste que seria usado para o procedimento?”

      “Que processo foi usado para garantir a segurança do equipamento médico?”

 

         Passo 3: O pesquisador vai até o CC para conversar com a equipe, incluindo o enfermeiro circulante e o anestesiologista, sobre a cirurgia cardíaca aberta do Sr. Smith. A discussão concentra-se em uso de medicação, cuidado de anestesia, consentimento informado, verificação do local, questões de acompanhamento e controle da infecção, com as seguintes perguntas de amostra:

 

      “Que avaliações foram realizadas e que informações vocês receberam antes de o Sr. Smith chegar no CC? Onde houve alguma demora na recepção de informações sobre o avaliação do paciente?”

      “Vocês podem explicar o processo de obtenção do consentimento informado do paciente para essa cirurgia?”

      “Que processos você seguiu para verificar se estava com o paciente e o procedimento corretos antes de iniciar a cirurgia do Sr. Smith?”

      “Durante a cirurgia cardíaca aberta, foi usado potássio concentrado. Como o acesso a esse eletrólito concentrado é controlado?”

      “Os pacientes que se submetem à cirurgia de revascularização têm um risco maior de desenvolver infecção no local da cirurgia. Que medidas preventivas vocês tomaram para ajudar a reduzir esse risco para o Sr. Smith?”

      “Como foi confirmada a colocação do cateter na artéria pulmonar do paciente?”

      “Como vocês mantêm esse equipamento? Como foram treinados para usá-lo?”

      “O que vocês fazem no caso de um incêndio?”

 

         O pesquisador também solicita os arquivos de credenciamento do anestesiologista e do cirurgião cardíaco.

 

         Passo 4: O pesquisador visita então a UCPA para conversar com o anestesiologista e o enfermeiro da unidade sobre questões relacionadas a manejo da dor, prescrições verbais, diretrizes clínicas e uso do equipamento. As perguntas formuladas pelo pesquisador incluem:

 

      “Após a cirurgia do Sr. Smith, ele recebeu medicação em bomba de infusão IV para o manejo da dor. Que checagens vocês realizaram no equipamento antes de colocá-lo em funcionamento?”

      “Quem tomou a decisão de liberar o paciente da UCPA?”

      “Que diretrizes vocês seguiram para o monitoramento pós-anestésico do Sr. Smith?”

      “Como vocês garantem que essa unidade está adequadamente equipada? Vocês se deparam com situações em que não podem receber novos pacientes? O que ocorre nessas situações? Como evitam que isso provoque a superlotação de outra unidade?”

      “O sr. Smith foi contido enquanto estava no ventilador? Como foi tomada a decisão de removê-lo do ventilador?”

 

         O pesquisador pede para examinar as diretrizes pós-anestésicas do hospital, a manutenção preventiva e o registro de testagem da bomba de infusão, além do arquivo de recursos humanos da enfermagem da UCPA.

 

         Passo 5: O pesquisador passa, então, algum tempo na UTI cardíaca do hospital, interagindo com o médico atendente, o enfermeiro da UTI, o fisioterapeuta respiratório e o profissional de controle de infecção. Os tópicos incluem comunicação, avaliação, diretrizes clínicas, credenciamento, controle de infecção, manejo do equipamento e da medicação. Exemplos das perguntas formuladas durante as entrevistas da equipe incluem:

 

      “Como o CC comunicou que procedimentos foram feitos quando o Sr. Smith foi transferido para a UTI?”

      “Que procedimentos vocês têm preparados para quando a UTI atinge sua capacidade máxima, mas os pacientes precisam ser colocados aqui?”

      “O Sr. Smith estava recebendo medicação IV para dor após a cirurgia. Vocês podem me mostrar onde documentaram a avaliação da dor, o tratamento e a reavaliação do paciente?”

 

         O pesquisador pede para examinar os dados de prevenção de pneumonia associada ao ventilador, o registro de manutenção do ventilador e os arquivos de recursos humanos de um fisioterapeuta e de um nutricionista. O pesquisador examina os arquivos na busca de evidências de competência, orientação, treinamento e demais capacitações da equipe.

 

         Passo 6: Neste passo, o pesquisador retorna à unidade de telemetria, unidade médico-cirúrgica em que o Sr. Smith se encontra, para sintetizar a avaliação. Lá, o pesquisador fala com o enfermeiro da equipe, o enfermeiro da reabilitação cardíaca, o fisioterapeuta, o nutricionista e o educador do paciente sobre manejo do equipamento, educação do paciente, direitos e ética, planejamento da alta e continuidade do cuidado. Algumas perguntas levantadas na discussão incluem:

 

      “O Sr. Smith tem um alarme de monitor cardíaco. Vocês conseguem ouvir o alarme de outros locais da unidade?”

      “Quando soa o alarme, qual é o procedimento para desligá-lo?”

      “Como a unidade lida com pacientes adicionais quando atingiu sua capacidade?”

      “Que processos foram seguidos para prescrever fisioterapia respiratória para o Sr. Smith?”

      “Vocês podem descrever os protocolos de medicação do paciente?”

      “Que informações escritas o Sr. Smith vai receber sobre suas medicações quando ganhar alta esta tarde? O Sr. Smith tem conhecimento de suas medicações? Quando vocês o instruíram? Como?”

      “Como foram proporcionadas ao paciente a nutrição e a instrução para o controle do peso?”

      “Qual é o processo de coordenação da alta?”

 

         O pesquisador examina os materiais de educação do paciente e conversa com ele e com sua esposa sobre sua educação contínua, o processo de consentimento informado e o cuidado proporcionado pela equipe da instituição.

         Como mostrado neste exemplo, o pesquisador visita as áreas dentro do hospital em que o paciente efetivamente esteve, mas também pode visitar outras áreas (por exemplo, o laboratório e a farmácia) para explorar questões como o diagnóstico e o manejo da medicação. Devido à natureza abrangente das atividades do rastreador, teoricamente um pesquisador poderia visitar qualquer local no hospital que estivesse relacionado ao cuidado proporcionado ao paciente rastreado.

         Depois de analisar todas as informações reunidas durante o rastreamento, o pesquisador pode trabalhar juntamente com o hospital para identificar onde poderiam ocorrer retardos que, potencialmente, conduziriam à superlotação. Com base nessas informações, o hospital poderia, então, desenvolver e implementar planos de ação para lidar com esses retardos e impedir que eles afetem o cuidado, o tratamento e os serviços prestados ao paciente.

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