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Estratégias adicionais para gerenciar o fluxo de pacientes e prevenir a superlotação

Última revisão: 14/05/2013

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Versão original publicada na obra Joint Commission Resources. Gerenciando o fluxo de pacientes: estratégias e soluções para lidar com a superlotação hospitalar. Porto Alegre: Artmed, 2008.

 

Os hospitais não mais encaram o pronto-socorro (PS) como a única causa da superlotação hospitalar e reconhecem que freqüentemente as soluções estão fora dele. Em conseqüência, mesmo estratégias que lidam com questões operacionais internas ao pronto-socorro são parte de uma abordagem organizacional mais ampla que reconhece a importância do gerenciamento do fluxo de pacientes e da prevenção da superlotação hospitalar.

O uso de fast track, hospitalistas, tecnologias médicas e de comunicação, medidas de resultado e manejo da capacidade de leitos são algumas estratégias que podem melhorar a eficiência no pronto-socorro. Elas devem ser coerentes com a filosofia geral do hospital e com os objetivos estratégicos a serem implementados para que as medidas obtenham sucesso.

 

O “fast track”

A abordagem do fast track busca reduzir os tempos de espera para os pacientes de PS, oferecendo uma alternativa para os que se apresentam com doenças e lesões menores. Em geral, os fast tracks são compostos de técnicos, como os assistentes de médicos e enfermeiros práticos licenciados (EPLs). Supervisionados por um médico emergencista, esses técnicos podem tratar pacientes com lacerações menores, distensões, luxações, membros quebrados, gargantas inflamadas e lesões nos olhos. Alguns centros de fast track operam durante as horas de maior movimento do hospital, sobretudo à noite ou nos fins de semana, enquanto outros operam durante um período de oito horas por dia. Segundo uma pesquisa aleatória realizada por telefone, em 250 hospitais norte-americanos, os fast tracks operam, em média, 13,4 horas durante a semana e 13,7 horas nos fins de semana.1 Segundo a pesquisa, aproximadamente 30% dos prontos-socorros têm um fast track, e mais de 30% planejam implementar um em breve.

A vantagem do fast track é que os pacientes com lesões menores, que em geral esperam mais tempo do que os pacientes com lesões graves, são separados dos casos mais sérios e tratados mais rapidamente. Em conseqüência, os fast tracks reduzem os tempos de espera tanto para os pacientes urgentes quanto para os não-urgentes.

Os pacientes atendidos por fast track têm tempos de permanência (TPs) mais curtos e são submetidos a menos exames do que os pacientes que são tratados no pronto-socorro da maneira usual.2,3 Além disso, os pacientes do fast track proporcionam resultados e níveis de satisfação iguais àqueles observados no pronto-socorro.4

 

Hospitalistas

De acordo com a National Association of Inpatient Physicians, hospitalistas são médicos que têm habilidades especiais e interesse no manejo de pacientes hospitalizados.5 Esse profissional que, por definição, passa mais de 25% do seu tempo de prática em um ambiente hospitalar atua como o médico assistente após aceitar a transferência da responsabilidade do médico de atenção primária pelo paciente. Na alta, o hospitalista devolve o manejo do cuidado.6

Um hospitalista é responsável, em colaboração com o emergencista e outros profissionais, por determinar a necessidade de admissão do paciente ou de revisão de seu plano de cuidado para lidar com suas necessidades mais imediatas. Ele também é responsável por manejo e coordenação do cuidado durante a hospitalização e pelo planejamento da transição após a alta. Como o hospitalista está presente o dia todo, ele pode coordenar o cuidado, visitar o paciente duas vezes por dia e reagir prontamente aos dados clínicos. Esse profissional pode proporcionar cuidado a um grande número de pacientes internados, dependendo da complexidade do paciente e dos serviços prestados. Os programas de médicos hospitalistas parecem particularmente eficazes no manejo do cuidado hospitalar do paciente idoso.6

Os hospitalistas podem proporcionar apoio clínico em um pronto-socorro, substituindo os médicos em plantão a distância e prestando cuidados ao paciente internado, o que reduz o tempo de permanência para os pacientes. Eles podem ainda aliviar a carga de um pronto-socorro superlotado ao admitir pacientes diretamente, em vez de esperar que sejam enviados pela unidade. Outra vantagem é a redução de admissões inadequadas do pronto-socorro de pacientes que necessitam de observação ou de acomodação, e não de um cuidado hospitalar agudo na internação.6 Alguns hospitais empregam hospitalistas para atuar em unidades de curta permanência a fim de liberar leitos em todos os setores do hospital.

Tem sido demonstrado que o uso de hospitalistas reduz o TP dos pacientes admitidos pelo pronto-socorro e as readmissões no hospital, diminui as visitas ao PS e o risco de mortalidade, assim como aumenta a disponibilidade de leitos e melhora os resultados para os pacientes.7-9

A melhora do cuidado que é proporcionado pelos hospitalistas deve-se à sua experiência geral mais ampla e à sua presença mais constante nas unidades, o que lhes permite monitorar e reavaliar continuamente a condição do paciente.8,9 Eles também assumem um compromisso significativo com os projetos de melhora contínua da qualidade (MCQ), em grande parte porque sua constante presença lhes permite atuar de forma expressiva em prol de mudanças6,7,10 (ver Quadro 5.1).

A maior desvantagem de empregar hospitalistas é a “transferência” dos pacientes no momento da admissão e depois na alta. Esse processo pode conduzir a fragmentação do cuidado, erros potenciais e insatisfação do paciente. Os médicos da atenção básica expressam preocupações sobre a falta de controle do manejo do paciente.

 

Quadro 5.1

Hospitalistas: uma especialidade em crescimento

Segundo a National Association of Inpatient Physicians, em 2003, 8 mil hospitalistas exerciam sua prática nos Estados Unidos.11 Ou seja, um aumento de 6 mil comparado com 1999. Prevê-se que o número aumente para 25 mil em 2010.

Cerca de 83% dos hospitalistas são treinados em medicina interna geral. Outros 5% são treinados em uma subespecialidade da medicina interna, mais comumente a pulmonar ou de cuidado crítico. Aproximadamente 3% são treinados em medicina de família. Os demais são pediatras e trabalham como hospitalistas nessa área.

Sua popularidade cresce tão rapidamente quanto seus números. Segundo uma pesquisa norte-americana realizada em 2003 com profissionais da atenção à saúde e conduzida pelo MedScape, 81% dos médicos defendem o uso de hospitalistas para o cuidado dos pacientes hospitalizados.12 Além disso, depois que os médicos experimentam um modelo hospitalista, sua atitude em relação a um programa desse tipo melhora muito.13b

 

Soluções baseadas na tecnologia

As soluções baseadas na tecnologia podem ajudar os hospitais a reduzir a superlotação de várias maneiras. Entre as tecnologias mais úteis estão os sistemas computadorizados de rastreamento do paciente, a melhoria dos sistemas de comunicação e várias tecnologias que automatizam os processos administrativos e de cuidado.

O pronto-socorro pode ser facilmente favorecido por muitos processos automatizados. Exemplos incluem formulários padronizados e listas de checagem, instruções e prescrições automatizadas de alta, pedidos on-line de testes laboratoriais e estudos diagnósticos por imagem, testagem à beira do leito, transferência por método pneumático de drogas e suprimentos, registro computadorizado à beira do leito e uso de máquinas de fax para receber laudos imediatos da radiologia.14

Pelo menos um a cada seis hospitais norte-americanos equipou seu pronto-socorro com as mais modernas dessas tecnologias.15

 

Sistemas de rastreamento do paciente

O pronto-socorro apresenta desafios específicos para os sistemas de rastreamento do paciente por ser um ambiente caótico, onde tudo acontece muito depressa. Troca-se de leitos muito rapidamente, e os pacientes podem ser movimentados várias vezes entre a triagem e o tratamento ao longo de uma estada relativamente curta. Os sistemas computadorizados de rastreamento são usados para acompanhar esses movimentos.

Ter um acesso em tempo real ao paradeiro dos pacientes permite aos profissionais do hospital determinar com precisão a ocupação e a capacidade do PS. Alguns sistemas computadorizados atualizam os dados a cada hora para monitorar a entrada e a saída dos pacientes das unidades.16 Saber quanto tempo os pacientes esperam para ser registrados, avaliados por um médico, examinados, tratados e liberados ou admitidos na internação pode ser útil na redução dos tempos de espera e no planejamento da alocação de recursos, como leitos e preenchimento de vagas.

Existem sistemas de rastreamento ativos e passivos.17 Os sistemas ativos acompanham a equipe do PS e registram todos os movimentos do paciente pelo lançamento em um sistema computadorizado. Os sistemas passivos acompanham a maior parte dos movimentos e das interações sem uma intervenção ativa da equipe do PS. Códigos de barra com tecnologia infravermelha são comumente usados para localizar os pacientes. Mas a tecnologia mais moderna – identificação por freqüência de rádio (IFR) – é uma evolução em relação ao código de barra.18 As etiquetas de IFR, que são pequenos circuitos integrados com antenas, são usadas pelos pacientes em tornozeleiras. As etiquetas informam a localização dos pacientes sempre que eles estão na proximidade de um leitor de etiquetas, que são estrategicamente distribuídos pelo pronto-socorro.

 

Melhora na comunicação

Comunicações aperfeiçoadas pela telemática – a fusão das tecnologias de computadores e telecomunicações sem fio – permitem que os prestadores de serviço do pronto-socorro tenham acesso mais rápido às informações do paciente.

 

Acesso às informações do paciente

Os prestadores de serviço do pronto-socorro requerem acesso imediato às informações do paciente devido à demanda por diagnóstico e tratamento rápidos e intensivos. Importantes informações históricas freqüentemente não estão disponíveis para o médico do PS, ou pelo menos no momento oportuno. Os pacientes podem se esquecer de detalhes fundamentais de suas histórias médicas, ou podem estar doentes ou feridos demais para proporcionar qualquer informação. O registro médico eletrônico (RME) oferece aos profissionais da emergência um acesso imediato à história médica de um paciente. Grande parte dessa informação, como condições, procedimentos e prescrições médicas anteriores, é fundamental no tratamento de pacientes do PS. Ter acesso a elas também pode eliminar exames diagnósticos desnecessários.

Informações pertinentes do RME, como resumos de prescrições e alta, podem ser compartilhadas com profissionais que oferecem um cuidado de acompanhamento, como agências de cuidado domiciliar ou instituições de enfermagem capacitada.

Está em andamento a criação de um RME voluntário baseado na Internet para a medicina de pronto-socorro.17 A National Information Infrastructure Health Information Network (NII-HIN) desenvolveu o Essential Medical Data Set (EMDS). Esse conjunto de dados padronizados contém as informações mais relevantes para os médicos durante uma situação de emergência, ou seja, demografia, listas de problemas, medicações, alergias e situações críticas anteriores. Embora o EMDS não seja um RME completo, inclui os elementos de uma história médica mais significativos em uma situação de emergência. Ao mesmo tempo, o National Center for Injury Prevention and Control desenvolveu o Data Elements for Emergency Department Systems (DEEDS), que oferece a descrição de uma situação emergencial isolada. Os dois sistemas usam as mesmas definições de dados para elementos de dados comuns e se destinam a completar um ao outro.

 

Ferramentas de apoio a decisões clínicas

Sistemas computadorizados inteligentes para prescrição, associados a sistemas de RME sofisticados, podem atuar como ferramentas de apoio a decisões clínicas feitas por profissionais de pronto-socorro. Essas ferramentas encontram os dados e então os extraem e organizam de maneira tal que possam ser analisados considerando conflitos específicos ou erros potenciais.17 Essa informação é apresentada ao médico de uma maneira clara e organizada que melhora a sua tomada de decisão.

Dessa mesma categoria, os sistemas eletrônicos de formulários padronizados são promissores para vincular a documentação e o cuidado à beira do leito às diretrizes clínicas e de MCQ.17 Esses sistemas, ainda em seus primórdios, usam um padrão baseado em problemas ou queixas para documentar a história de um paciente, seu exame físico, os resultados de testes, a resposta ao tratamento, a tomada de decisão médica e os arranjos de acomodação. O sistema vincula essas informações às diretrizes clínicas e aos protocolos de MCQ, proporcionando uma sugestão imediata para melhorar a prática clínica, expandir os diagnósticos diferenciais indicando problemas que poderiam ser negligenciados e melhorar documentação e reembolso.

Quando as técnicas de checagem dos sistemas computadorizados inteligentes para prescrição e dos códigos de barra estão vinculados aos sistemas de rastreamento do paciente, elas podem melhorar os resultados, e servir para identificá-los, garantindo que exames laboratoriais, raios X, medicações ou tratamentos adequados sejam prescritos ao paciente.17

 

Tecnologia das comunicações

A tecnologia das comunicações perpassa e auxilia o funcionamento do pronto-socorro. Ela permite que a equipe tenha acesso e transmita informações para grandes redes e possibilita esse acesso a partir de qualquer computador ou assistente digital pessoal. Em alguns hospitais, a equipe usa pequenos dispositivos que enviam sinais para um computador no posto central de enfermagem, programado para exibir suas exatas localizações.

A telemática também possibilita o acesso imediato a vídeos e links de dados entre os prontos-socorros e as ambulâncias, permitindo avaliações a distância dos pacientes.

Os rádio-telefones operam em uma freqüência tão baixa que não interferem no equipamento de monitoração do paciente, o que justifica sua crescente aceitação nos pronto-socorros. Alguns médicos emergencistas usam fones sem fio que lhes permitem permanecer com um paciente enquanto atendem um chamado. Esses rádio-telefones de bolso também permitem ao médico ignorar a chamada quando necessário, pois ela é automaticamente transferida para um membro da equipe após quatro toques. O enfermeiro encarregado da triagem e do PS também usa fones e rádios portáteis para facilitar a comunicação sobre a designação de novos pacientes a leitos no PS.14

 

Processos modernizados

Várias tecnologias podem ser usadas para modernizar os processos de atendimento, resultando em um pronto-socorro mais eficiente. De fato, o Washington Hospital Center, em Washington, D.C., relatou um aumento de 20 mil pacientes de PS entre 1995 e 1999, simplesmente devido ao emprego de tecnologias para modernizar os serviços.15

Usando computadores sem fio portáteis, os funcionários podem registrar os pacientes à beira do leito e permitir que os pacientes do PS sejam levados imediatamente para os leitos, movendo-os mais rapidamente e com mais privacidade através da unidade. Os computadores de mão permitem à equipe do pronto-socorro inserir e ter acesso a informações à beira do leito.

Muitas tecnologias permitem que o diagnóstico e o tratamento ocorram à beira do leito, contribuindo para sua rapidez. Exames de ultra-sonografia de emergência podem ser assim realizados, e alguns monitores de ultra-som também registram freqüências respiratórias. Analisadores químicos portáteis proporcionam seis diferentes resultados de testes laboratoriais em aproximadamente 90 segundos com apenas algumas gotas de sangue do dedo de um paciente. Escâneres de laser acessam automaticamente e registram o tamanho, a forma e a reatividade da pupila à luz. Sensores termográficos que detectam exalação de ar quente calculam a freqüência cardíaca e a temperatura corporal. A monitoração biométrica pode ser realizada usando-se um relógio de pulso que monitora e registra o ritmo e os eventos cardíacos. Amostras do ar ambiente avaliam os componentes exalados. Muitas salas para pacientes do PS são equipadas com estações de monitoração fisiológica, cujos equipamentos medem freqüência cardíaca, pulsação e pressão sangüínea, além do nível de oxigênio no sangue. Redes de comunicações de alta velocidade permitem aos médicos ver em tempo real as imagens digitais de exames de raio X e RM.

 

Medidas de resultado

Os pacientes que chegam ao pronto-socorro apresentam uma grande variedade de condições, desde lesões leves até traumas sérios, de modo que o espaço, o equipamento e o pessoal requerido para tratá-los variam significativamente. Isso resulta em uma carência de critérios específicos, como proporções entre profissionais e pacientes, para definir a superlotação hospitalar. Na ausência desses critérios, os pesquisadores da atenção à saúde sugerem o uso de indicadores de superlotação.19 Os mais usados são as horas de desvio de ambulância, o número de pacientes aguardando internação no pronto-socorro e o número de pacientes que vão embora sem atendimento (ver Tab. 5.1).

 

Tabela 5.1. Indicadores de superlotação do pronto-socorro

Indicador*

Definição

Utilidade

Limitações

Desvio

Solicitação dos hospitais para que as ambulâncias sejam desviadas de seus prontos-socorros e transportem para outros serviços médicos os pacientes que, em outra situação, seriam levados para seus prontos-socorros.

Para os hospitais que operam em regime de desvio de ambulâncias, este é um indicador da frequência com que não se consideram aptos a lidar de forma segura com pacientes adicionais trazidos por ambulâncias.

O número de horas de desvio de ambulâncias é uma medida potencialmente imprecisa da superlotação porque a capacidade de um hospital em operar dessa forma e as circunstâncias nas quais pode fazê-lo variam de local para local, conforme sua política hospitalar particular e as diretrizes ou regras de toda a comunidade.

Espera por leito na internação

A decisão de admitir ou transferir um paciente foi tomada, e o paciente espera durante um período mínimo para deixar o pronto-socorro.

Os pacientes que ficam alojados no PS aguardando leito na internação ocupam espaço e recursos que poderiam ser usados para tratar outros pacientes do pronto-socorro. Este é um indicador de que a capacidade do pronto-socorro de tratar pacientes adicionais trazidos por ambulâncias está reduzida.

A espera dos pacientes por leitos na internação pode indicar uma incapacidade do hospital para deslocá-los do pronto-socorro. No entanto, é possível que um pronto-socorro esteja acomodando vários pacientes nessa situação e ainda tenha espaços de tratamento disponíveis para atender aos que continuam chegando à unidade.

Desistência anterior à avaliação médica

O uso do número de pacientes que vão embora após a triagem, mas antes de uma avaliação médica, para medir a percentagem das visitas ao pronto-socorro.

A razão mais comum para os pacientes deixarem o pronto-socorro antes de serem tratados é o tempo de espera excessivo, o que pode ocorrer quando um pronto-socorro está lotado e incapaz de prestar atendimento em um período de tempo razoável.

Como o pessoal do pronto-socorro faz uma triagem dos pacientes,† aqueles com condições não-emergenciais, em geral, esperam mais tempo e podem se cansar de esperar e sair sem receber uma avaliação médica.

*Pedimos aos hospitais para fornecer os dados para seu ano fiscal de 2001.

†O processo de selecionar pacientes conforme sua necessidade de tratamento médico imediato.

Fonte: Hospital emergency departments: crowded conditions vary among hospitals and communities. U.S. General Accounting Office. No. 03-460. Mar 2003.

 

Medidas do Institute for Healthcare Improvement

Segundo o Modelo de Melhora desenvolvido pelo Institute for Healthcare Improvement (IHI), três tipos de decisões devem ser tomadas para melhorar o fluxo de pacientes: medidas de resultado, de processo e de equilíbrio.20

As medidas de resultado mostram se as mudanças estão realmente conduzindo à melhora. Exemplos incluem:

 

      O intervalo de tempo entre a decisão de internar um paciente do pronto-socorro e sua acomodação em um leito da internação.

      O intervalo entre o momento em que o paciente é considerado pronto para ser transferido da unidade de terapia intensiva (UTI) e sua acomodação em um leito da internação.

      O intervalo entre a decisão de transferir um paciente para o cuidado de longa permanência e sua acomodação numa instituição de cuidado de longa permanência.

 

As medidas de processo melhoram o processo central. Exemplos incluem:

 

      A percentagem de pacientes que são vistos no fast track e apresentam condições urgentes que podem ser tratadas com relativa rapidez.

      A percentagem de pacientes com prescrição de alta.

      A percentagem de pacientes em protocolos.

      O número de procedimentos cirúrgicos eletivos realizados a cada dia.

 

As medidas de equilíbrio garantem que as mudanças feitas para melhorar o fluxo de pacientes no processo de internação não afetem adversamente outros indicadores de qualidade, como retornos não-programados à sala de cirurgia ou à UTI, readmissões no hospital e diminuição da satisfação de pacientes e profissionais.

 

Medidas da Agency for Healthcare Research and Quality

A Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) desenvolveu medidas de monitoração da capacidade para ajudar no manejo e na prevenção da superlotação hospitalar. As medidas proporcionam advertências sobre a iminência de uma superlotação, informações para o planejamento de longo prazo a respeito do fluxo de pacientes e da capacidade operacional, além de novos dados para a agenda de pesquisa sobre superlotação.21 As 38 medidas do fluxo de trabalho do PS e do hospital tratam da demanda de pacientes, de sua gravidade e da capacidade e eficiência do PS e do hospital.

As medidas são categorizadas de acordo com a entrada, o processamento e a saída (ver Tabs. 5.2, 5.3 e 5.4). Seis medidas concentram-se na demanda, ou seja, no volume de pacientes que se apresentam ao pronto-socorro para cuidados médicos. Três medidas concentram-se na complexidade do paciente, ou seja, em fatores como urgência e potencial de seriedade da queixa apresentada, estabilidade da condição clínica e estado de base, médico e social, da doença. Seis medidas tratam da capacidade do PS, ou seja, sua competência para prestar cuidado no tempo adequado ao nível de demanda de pacientes, conforme as possibilidades de espaço físico, equipamento, pessoal e sistema organizacional (ver Quadro 5.2). Seis medidas relacionam-se à carga de trabalho do PS, ou seja, à demanda e à complexidade do cuidado do paciente em um dado período. Três medidas tratam da eficiência do PS, ou seja, de sua competência para proporcionar cuidado de emergência de alta qualidade no tempo adequado, ao mesmo tempo em que limita o desperdício de equipamento, suprimentos e esforços. Seis medidas discutem a capacidade do hospital, ou seja, sua competência para proporcionar cuidado de internação aos pacientes do PS que requeiram hospitalização, conforme as possibilidades de espaço físico, equipamento, pessoal e sistema organizacional. Oito medidas tratam da eficiência do hospital, ou seja, sua competência para proporcionar um cuidado de internação de alta qualidade e no tempo adequado, ao mesmo tempo em que limita o desperdício de equipamento, suprimentos e esforços.

 

Tabela 5.2. Medidas de entrada

Medidas de entrada

Conceito

Definições operacionais

1. Volume de pacientes no PS, padronizado por horas de leito

Demanda de pacientes

Número de novos pacientes registrados dentro de um período definido (hora, turno, dia) somado ao número de horas de leito no PS dentro desse período.

2. Volume de pacientes no PS, padronizado pela média anual

Demanda de pacientes

Número de novos pacientes registrados dentro de um período definido dividido pelo número médio anual de novos pacientes registrados no mesmo período.

3. Volume de pacientes de ambulância no PS, padronizado por horas de leito

Demanda de pacientes

Número de novos pacientes de ambulância registrados em um período definido dividido pelo número de leitos do PS no mesmo período.

4. Volume de pacientes de ambulância no PS, padronizado pela média anual

Demanda de pacientes

Número de novos pacientes de ambulância dentro de um período definido dividido pela média anual de novos pacientes de ambulância registrados no mesmo período.

5. Fonte de pacientes

Demanda de pacientes

Tempo, modo de chegada, razão, fonte de encaminhamento e cuidado usual para cada paciente registrado em um PS em um período de tempo definido (hora/turno/dia).

6. Percentagem de consultas abertas

Demanda de pacientes

Percentagem de consultas abertas no início de um dia nas clínicas de atendimento ambulatorial que servem à população de pacientes do PS.

7. Percentagem de pacientes que saem sem concluir o tratamento*

Capacidade do PS

Número de pacientes registrados que saem do PS sem concluir o tratamento somado ao número total de pacientes que se registram no mesmo período.

8. Saída sem tratamento completo da gravidade

Capacidade do PS

Gravidade média dos pacientes que saem do PS sem tratamento completo dentro de um período de tempo definido (turno/dia/semana).

9. Episódios de desvio de ambulâncias

Capacidade do PS

Número e duração de todos os episódios de desvio nos PSs dentro do sistema de serviço médico de emergência (SME) em um período de tempo definido (turno/dia/semana).

10. Solicitações de desvio de ambulância negadas e aberturas forçadas

Capacidade do PS

Número das solicitações de desvio negadas ou das aberturas forçadas em um período de tempo definido (semana/mês/ano).

11. Descrição do paciente de ambulância desviada

Eficiência do PS

Principais queixas e destino final dos pacientes do SME desviados em um período de tempo definido (semana/mês/ano).

12. Tempo médio de espera do SME

Complexidade do paciente

Tempo total passado no hospital por ambulâncias que deixam pacientes no OS durante um período de tempo definido (turno/dia/mês) dividido pelo número dessas entregas no mesmo período.

13. Complexidade do paciente avaliado na triagem

Complexidade do paciente

Nível médio de complexidade avaliado na triagem (usando o critério local) para todos os pacientes analisados em um período de tempo definido (turno/dia/ semana/mês).

14. Complexidade do paciente como percentagem dos pacientes de ambulância

Complexidade do paciente

Percentagem de pacientes registrados em um PS em um período de tempo definido (turno/dia/semana/ mês) trazidos por ambulâncias.

15. Complexidade do paciente conforme avaliada na codificação

Complexidade do paciente

Nível médio de complexidade codificado no fim da visita para todos os pacientes atendidos em um período de tempo definido (turno/dia/semana/mês).

* “Sair sem concluir o tratamento” inclui os pacientes que saíram sem ser atendidos, antes de ter o atendimento concluído ou contra o conselho do médico.

As medidas de entrada da AHRQ foram planejadas para proporcionar advertência prévia quanto à superlotação. Elas tratam da demanda de pacientes, de sua complexidade e da capacidade e eficiência do PS.

Fonte: Reproduzida de Solberg L.I., Asplin B.R., Weinick R.M., Magid D.J.: Emergency department crowding: Consensus development of potential measures. Ann Emerg Med 42(6):824-834, 2003, com autorização do American College of Emergency Physicians.

 

 

Tabela 5.3. Medidas de processamento

Medidas de processamento

Conceito

Definições operacionais

1. Tempo de processamento do PS

Eficiência do PS

Tempo médio entre a entrada e a saída do paciente (separadamente para pacientes admitidos e pacientes liberados) dentro de um período de tempo definido (dia/semana/mês).

2. Tempo de colocação no leito do PS

Eficiência do PS

Intervalo médio entre a entrada do paciente e sua colocação em uma área de tratamento dentro de um período de tempo definido (turno/dia/ semana/mês).

3. Tempo de uso dos leitos no PS

Eficiência do PS

Tempo médio entre a prescrição de um médico e o relatório do resultado (separadamente para cada área de serviço) dentro de um período de tempo definido (turno/dia/semana/mês).

4. Carga de trabalho resumida, padronizada por horas de leito no PS

Carga de trabalho do PS

Sumário de (pacientes tratados x gravidade) em um período de tempo definido (turno/dia/semana) somado ao número de horas no leito do PS dentro do mesmo período.

5. Carga de trabalho resumida, padronizada por horas de enfermeiros na equipe

Carga de trabalho do PS

Sumário de (pacientes tratados x gravidade) em um período de tempo definido (turno/dia/semana) dividido pelo total de horas de enfermeiros na equipe do PS dentro do mesmo período.

6. Carga de trabalho resumida, padronizada por horas de médico na equipe

Carga de trabalho do PS

Sumário de (pacientes tratados x gravidade) em um período de tempo definido (turno/dia/semana) dividido pelo total de horas do médico na equipe do PS dentro do mesmo período.

7. Índice de ocupação do PS

Carga de trabalho do PS

Número total de pacientes registrados no PS em um tempo definido dividido pelo número de áreas de tratamento equipadas nesse tempo.

8. Ocupação do PS

Carga de trabalho do PS

Número total de pacientes presentes no PS em um tempo definido dividido pelo número de áreas de tratamento equipadas nesse tempo.

9. Acomodação do paciente em proporção aos médicos na equipe

Carga de trabalho do PS

Número de pacientes admitidos ou com alta por médico da equipe durante um período de tempo definido (turno/dia/semana).

As medidas de processamento da AHRQ foram planejadas para proporcionar advertência prévia quanto à superlotação. Elas tratam da eficiência e da carga de trabalho do PS.

Fonte: Reproduzida de Solberg L.I., Asplin B.R., Weinick R.M., Magid D.J.: Emergency department crowding: Consensus development of potential measures. Ann Emerg Med 42(6):824-834, 2003, com autorização do American College of Emergency Physicians.

 

 

Tabela 5.4. Medidas de saída

Medidas de saída

Conceito

Definições operacionais

1. Tempo de espera no PS por leito na internação

Eficiência do hospital

Intervalo de tempo entre solicitação de leito na internação e saída física dos pacientes do PS, contabilizando o todo e por tipo de leito, dentro de um período de tempo definido (turno/dia/semana).*

2. Componentes do tempo de espera no PS por leito na internação

Eficiência do hospital

Intervalo de tempo entre solicitação de leito na internação e saída dos pacientes do PS por tipo de componente (designação do leito, limpeza do leito, chegada da transferência) dentro de um período de tempo definido.

3. Carga do tempo de espera no PS por leito na internação

Eficiência do hospital

Número médio de pacientes esperando por um leito na internação dentro de um período de tempo definido dividido pelo número de áreas de tratamento equipadas no PS.

4. Fonte de admissão do hospital, padronizada e ajustada

Eficiência do hospital

Número de solicitações para admissão dentro de um período de tempo definido (turno/dia), em geral e por fonte de admissão, dividido pela média de solicitações anuais para admissão, feitas durante esse período e por essa fonte, e ajustadas para o dia da semana e a estação do ano†.

5. Índice de transferência de admissão do OS

Eficiência do hospital

Número de pacientes transferidos do PS para outra instituição que normalmente seriam admitidos, dividido pelo número de admissões no PS, considerando um mesmo período definido.

6. Potencial de alta do hospital

Eficiência do hospital

Número de pacientes internados prontos para alta em um período de tempo definido dividido pelo número de pacientes internados no hospital nesse período.

7. Intervalo do processo de alta do hospital

Eficiência do hospital

Intervalo médio entre a prescrição de alta e a saída do paciente de uma unidade em um período definido (turno/dia/semana/mês).

8. Tempo de ciclo da internação

Eficiência do hospital

Quantidade média de tempo requerida para liberar um paciente da internação e admitir um novo paciente para o mesmo leito.

9. Censo do hospital

Capacidade do hospital

Número médio de leitos de internação disponíveis, por tipo de leito, em um tempo definido, dividido pelo número de leitos de internação equipados por tipo de leito.

10. Índice de ocupação do hospital

Capacidade do hospital

Número de leitos de internação ocupados em geral e por tipo de leito dividido pelo número de leitos de internação equipados em geral e por tipo.

11. Previsão da situação de suprimento/demanda do hospital

Capacidade do hospital

Previsão das admissões e altas esperadas no hospital relatadas diariamente às 6h e comparadas com o censo hospitalar.

12. Censo da unidade de observação

Capacidade do hospital

Número médio de leitos de observação disponíveis no PS em um tempo definido dividido pelo número de leitos de observação equipados no PS.

13. Proporção do volume do PS/capacidade do hospital

Capacidade do hospital

Número de novos pacientes do PS dentro de um período de tempo definido (turno/dia) dividido pelo número de leitos hospitalares disponíveis no início do período de análise, em geral e por tipo de leito.

14. Gastos com enfermeiros de agências terceirizadas

Capacidade do hospital

Gastos registrados com enfermeiros de agências de enfermagem (PS/geral) dentro de um período de tempo definido dividido pelo total de gastos com a enfermagem (PS/geral) no mesmo período.

* Tipo de leito = UTI/telemetria/psiquiatria/unidades.

† Fonte da admissão = PS/centro cirúrgico/laboratório de cateterização/internação/outras.

As medidas de saída da AHRQ foram planejadas para proporcionar advertência prévia quanto à superlotação. Elas tratam da eficiência e da capacidade do hospital.

Fonte: Reproduzida de Solberg L.I., Asplin B.R., Weinick R.M., Magid D.J.: Emergency department crowding: Consensus development of potential measures. Ann Emerg Med 42(6):824-834, 2003, com autorização do American College of Emergency Physicians.

 

 

Quadro 5.2

Projetando a capacidade do pronto-socorro

 

Antes de expandir a capacidade da internação ou do próprio pronto-socorro, projete as necessidades de capacidade do PS para os próximos 10 anos. Para isso, examine as consultas feitas até o presente e revise o livro de registros da emergência para determinar o número e a percentagem dos seguintes elementos:

 

      Pacientes em situação de emergência

      Pacientes urgentes

      Pacientes não-urgentes

      Pacientes psiquiátricos

      Pacientes em situação de emergência, urgentes, não-urgentes e psiquiátricos durante o pico de funcionamento

      Pacientes pediátricos e geriátricos

 

Em seguida, examine a gravidade por turno considerando a percentagem de pacientes emergenciais, urgentes, não urgentes e psiquiátricos. Observe o processamento para esses pacientes da seguinte maneira:

 

      Determine o turno de pico do pronto-socorro. Analise o fluxo de pacientes para identificar entraves. Eles podem estar relacionados a capacidade da internação, questões de processamento, carência de uma unidade de observação, práticas de operação ineficientes, entre outras razões.

      Determine as áreas do serviço de emergência e a utilização ajustada com base em projeções da população para a área de serviço.

      Determine a percentagem de pacientes que vêm de áreas primárias, secundárias e de outros serviços, tendo como base a avaliação dos dados de origem do paciente.

      Planeje as consultas da emergência.

      Determine o mercado total das consultas da emergência.

      Estabeleça a parcela de mercado da emergência da instituição comparando a utilização real e o mercado total.

      Projete as consultas da emergência para a área total de serviço, tendo como base de população, tendências demográficas, de utilização, entre outras.

      Projete a área de serviços.

      Recomende tempos de atendimento apropriados com base na política do hospital; na atividade médica; na proporção usual entre pacientes de emergência, urgência e não-urgência e no espaço e posições recomendados.

 

Depois, planeje o posicionamento necessário conforme o tipo:

 

      Emergência – trauma e problemas cardíacos

      Urgência

      Não-urgência ou fast track, se adequado

      Psiquiatria

      Controle e observação

 

Fonte: McLendon M.H.: What causes long waits, diversions and overcrowding hospital EDs? Health Care Strategic Management 12-14, The Business Word Inc. May 2001.

 

Estabelecendo objetivos

Os hospitais devem selecionar medidas que identifiquem potencial para superlotação em sua necessidade específica. Por exemplo, se o objetivo geral do hospital é diminuir o tempo de uso dos leitos, pode monitorar os intervalos de tempo entre a prescrição da alta pelo médico e a saída do paciente do leito, entre esse momento e a limpeza do leito, entre a limpeza e a designação do leito para o próximo paciente e entre a designação e o cumprimento da primeira prescrição. Se o objetivo da organização é reduzir o número de pacientes que saem sem atendimento, ela pode usar medidas para monitorar os pacientes que saem do pronto-socorro sem ser tratados, aqueles que saem após iniciar o tratamento com um médico, mas antes de concluí-lo, e aqueles que saem contra o conselho médico.22

Em seguida, o hospital deve estabelecer objetivos específicos para melhorar os passos no processo de fluxo de pacientes.14 Tendo determinado os principais intervalos de tempo no PS que necessitam de melhorar, um hospital pode usar medidas para monitorar o tempo dos serviços. A instituição pode estabelecer o objetivo geral de melhorar os estratos de tempo para as condições suscetíveis ao atraso e monitorar as medidas correspondentes. Objetivos específicos podem incluir reduzir os tempos porta-agulha para pacientes com infarto agudo do miocárdio, acelerar a administração de antibiótico para pacientes com pneumonia e reduzir o tempo de interpretação de estudos diagnósticos para condições urgentes.

 

Aumentando a capacidade de leitos

Alguns hospitais buscam reduzir a superlotação aumentando a capacidade de leitos. Essa possibilidade varia desde adicionar macas nos corredores para acomodar mais pacientes do PS até construir novos e maiores prontos-socorros. Enquanto esperava a conclusão de um pronto-socorro maior, um hospital de Nova York criou um espaço provisório planejado na área de tratamento do PS para pacientes da internação usando monitores cardíacos móveis nos corredores.23

Alguns hospitais estão adicionando leitos ao pronto-socorro. Outros, aumentando o número de leitos de observação, de cuidado pós-agudo, de UTI e mesmo o número de leitos dos andares de clínica médica e cirúrgica a fim de melhorar a saída do pronto-socorro.16

Alguns hospitais convertem todo o espaço disponível no PS em áreas de cuidado do paciente.23 Ao fazê-lo, as organizações podem realocar os escritórios administrativos e designar os corredores como áreas de espera para os pacientes. Outros reivindicam os espaços de capacidade sua internação, que agora alojam salas de enfermagem ou escritórios administrativos.16 Outros ainda reabrem leitos que foram anteriormente fechados devido à ocupação inadequada. Em Boston, o Massachusetts General Hospital e o Brigham and Women’s Hospital reabriram cerca de 300 leitos, incluindo a maioria daqueles fechados na década de 1990 devido a reduções de custos.24

Alguns hospitais aumentam seu número de leitos de PS adquirindo unidades de telemetria cardíaca adaptáveis que podem ser usadas pelos pacientes em leitos clínicos ou cirúrgicos.23

A unidade de recuperação pós-operatória, a área de controle de cateterização ou espaços clínicos podem ser usados para alojar ou monitorar o fluxo noturno “excessivo” de pacientes, em momentos em que as unidades estão essencialmente vazias ou a clínica está fechada. Por exemplo, o Miami Children’s Hospital assumiu uma clínica ambulatorial a partir das 18h durante a semana e nos fins de semana.25 Com 14 leitos permanentes e quatro leitos em tempo parcial, ela foi promovida a um “centro de cuidado rápido” para pacientes não-urgentes. Como o fluxo de pacientes melhorou, os tempos de espera no pronto-socorro diminuíram, e o volume aumentou. O hospital conseguiu um espaço adicional para o cuidado não-urgente em uma área em que as crianças eram sedadas antes de passar por um procedimento de RM e depois se recuperavam.

Às vezes, os hospitais têm de procurar pela cidade para encontrar leitos disponíveis. Um grande sistema hospitalar de Boston deslocou os pacientes de seus hospitais superlotados no centro da cidade para hospitais municipais com espaço disponível.7

Unidades temporárias de “cuidado alternativo” podem ser montadas até em barracas ao ar livre, vans ou locais como salas de aula itinerantes, com oxigênio e equipamento de monitoração para períodos de alta ocupação na internação.14 Durante a temporada de pico de demanda, o Good Samaritan Regional Medical Center, em Phoenix, montou uma estrutura para pacientes não-urgentes no estacionamento do PS.

 

Acrescentando novas unidades

Quando aumentar a capacidade de leitos é insuficiente, os hospitais montam unidades inteiras na tentativa de diminuir a superlotação. Dependendo de suas necessidades individuais, os hospitais montam unidades de admissão e observação, vários locais de curta permanência e unidades de alta. Um hospital na área de Chicago construiu um centro de admissão e alta equipado para monitorar e proporcionar cuidado básico enquanto os pacientes aguardam admissão na internação e alta para cuidado pós-agudo. Um hospital de Miami adicionou uma unidade de cuidado temporário de 40 leitos apenas para acomodar os pacientes que estão no pronto-socorro aguardando leitos na internação.19

 

Unidades de admissão

As unidades de admissão servem estritamente para que os pacientes aguardem leitos na internação ou para que sejam iniciados o planejamento do cuidado e o tratamento.16

Uma unidade de admissão rápida pode acomodar pacientes que se apresentam ao pronto-socorro, mas que serão admitidos diretamente ao hospital. Pacientes que foram atendidos no pronto-socorro podem ser transferidos para essa unidade a fim de facilitar sua avaliação para admissão e suas prescrições iniciais.14

Os pacientes que se apresentam ao pronto-socorro no Medical Center of Central Georgia primeiro vão para a Unidade de Admissão Expressa, onde os enfermeiros os atendem imediatamente após sua admissão. Se o paciente não satisfaz os critérios da unidade, um enfermeiro inicia o processo de admissão como de costume.26

 

Unidades de curta permanência

As unidades de curta permanência para pacientes menos gravemente doentes ou feridos podem proporcionar um espaço para monitorar pacientes doentes demais para ter alta, mas que não satisfizeram os critérios formais de admissão por ocasião de suas avaliações iniciais no PS.14 As unidades de observação e diagnóstico clínico são locais ideais para observar pacientes com várias condições, como asma, síncope, fibrilação atrial, dor abdominal, ataques isquêmicos transitórios e overdoses de drogas não-críticas.

Montar novas unidades para o cuidado pós-operatório ou transitório pode aliviar a pressão sobre a UTI, que talvez não aceite pacientes do PS por ocasião de uma lotação.7

Um hospital de Baltimore desenvolveu uma unidade de cuidado agudo emergencial localizada na internação para pacientes do PS que provavelmente requereriam avaliação ou manejo durante mais de quatro horas. A unidade funciona para:

 

      protocolos de observação (por exemplo, avaliação de síndrome coronariana aguda ou asma);

      planejamentos diagnósticos extensivos ou consultas múltiplas;

      trâmites da admissão do pronto-socorro;

      encaminhamentos diretos de fontes externas para diagnóstico ou manejo;

      acompanhamento e outros procedimentos (por exemplo, infusões de antibióticos intravenosos);

      admissões na internação para a unidade de cuidado agudo quando não existem serviços de internação alternativos;

      pacientes de protocolos de pesquisa do PS.

 

A unidade com 14 leitos monitorados tinha três quartos de procedimentos adicionais atendidos pelo pessoal do PS, uma sala de espera, um posto de enfermagem e uma sala de reunião. As horas mensais de desvio de ambulância diminuíram em 40%, ao passo que os hospitais próximos experimentaram um aumento de 44% durante o mesmo período.27

 

Centros de alta

Do mesmo modo que as unidades de admissão, os centros de alta podem ser tanto uma área designada onde os pacientes com alta podem esperar confortavelmante por alguém para levá-los para casa até um lugar onde se desenrola todo o processo da alta.

Uma suíte de alta é uma solução possível para transferir os pacientes com alta de um leito da internação para uma área de espera.14 Na outra extremidade do espectro está uma Sala de Recursos de Alta (SRA), como a do Regional Medical Center, em Memphis. Atendida por um enfermeiro e por um técnico de enfermagem, a área com oito leitos é totalmente integrada no processo da alta. Enquanto o paciente está sendo transportado para a SRA, após o médico ter prescrito a alta, a equipe cuida das prescrições com a farmácia do ambulatório. Quando o paciente chega, o enfermeiro da SRA revê com ele as medidas de educação, as instruções para o cuidado domiciliar e as medicações da farmácia. Se necessário, esse enfermeiro também providencia transporte para o paciente. Após a alta, o enfermeiro dá um telefonema de acompanhamento dentro de 24 a 48 horas para se assegurar de que o paciente está cumprindo as instruções do médico. Além de aumentar a satisfação do paciente e reduzir o número reconsultas não-emergenciais ao PS, o uso da SRA cortou pela metade o tempo de permanência do PS – de oito para quatro horas.28

 

Aumentando a cobertura da equipe

Os hospitais estão aumentando a cobertura de médicos e enfermeiros em uma tentativa de reduzir a superlotação. Alguns contratam mais profissionais, como o Massachusetts General Hospital, que acrescentou 22 cargos na enfermagem e duas vagas de médico atendente para aumentar a capacidade do PS em 2001.24 Outras organizações aumentam a cobertura de médicos durante os períodos de pico, ou contratam médicos emergencistas para cobrir os momentos mais movimentados do dia, podendo ainda “emprestá-los” de outros hospitais do sistema. Alguns hospitais começaram a remunerar determinados especialistas para cobertura de plantão a distância e, em alguns casos, compensam os médicos por serviços prestados a pacientes não-segurados do PS.7

Os hospitais têm identificado muitas maneiras criativas de aumentar a cobertura da enfermagem sem efetivamente contratar pessoal adicional. Muitos têm replanejado os cargos para eliminar tarefas que não são próprias da enfermagem. Por exemplo, um hospital adicionou uma equipe constituída de técnicos em admissão e cuidado do paciente para trabalhar 12 horas por dia, com as funções de transportar os pacientes para os andares superiores, registrar seus dados no computador da unidade e realizar as tarefas rotineiras de admissão do paciente, liberando assim os enfermeiros para realizar suas tarefas.29 Além disso, as organizações cada vez mais usam pessoal de apoio, incluindo voluntários, para cuidar de tarefas mais administrativas. Enquanto os enfermeiros continuam a cuidar dos pacientes agudos, os auxiliares de enfermagem ajudam no cuidado dos pacientes.7,14

Às vezes, a redução da proporção entre enfermeiros e pacientes pode realmente aumentar a eficiência. Um hospital que diminuiu essa proporção no pronto-socorro e nos quartos de unidade fechada reduziu à metade o processamento dos pacientes.30 Quando outro hospital mudou os padrões de preenchimento de vagas reduzindo essas proporções e reorganizando zonas de pacientes para acomodar tipos similares deles, o resultado foi um aumento na disponibilidade da enfermagem. Como resultado dessas e de outras mudanças, o intervalo de processamento para os pacientes de cuidado urgente foi reduzido em 47%.29

 

Contratando mais profissionais

Às vezes, aumentar a cobertura não é suficiente: os hospitais têm de contratar mais pessoal. Em vez de contratar médicos e enfermeiros emergencistas, um número crescente de hospitais está optando por contratar profissionais de nível médio, como assistentes de médicos[*], para realizar tarefas que eram anteriormente cumpridas por médicos e pelo pessoal da casa.1 Um profissional de nível médio é definido como qualquer indivíduo que não é médico, que é responsável e trabalha em conjunto com um médico atendente para prestar um cuidado direto ao paciente.31 Os assistentes de médicos podem tratar os pacientes com emergências menores e também realizar alguns procedimentos no pronto-socorro, como instalação de cateteres venosos, inserção de drenos e punções lombares.1 Além de prestar cuidado supervisionado pelo médico, os assistentes podem ajudar na triagem quando os recursos de enfermagem estão sobrecarregados.12,23

Os hospitais também contratam auxiliares de enfermagem, que atuam como auxiliares técnicos para enfermeiros experientes, em parte pela escassez de enfermeiros e em parte pelas restrições de custos.32 Esses técnicos geralmente realizam tarefas técnicas previamente designadas ao enfermeiro, como dar banho, mobilizar e alimentar os pacientes. Em alguns Estados norte-americanos, eles podem ser autorizados a monitorar e registrar sinais vitais, tirar sangue e realizar instalação de cateteres.33

Outros profissionais que os hospitais têm contratado para aliviar parte das responsabilidades do cuidado não-assistencial, anteriormente realizado pelos enfermeiros, incluem paramédicos treinados e técnicos de emergência, transportadores de pacientes e pessoal administrativo.16 Até mesmo enfermeiros aposentados têm sido contratados para cuidar da documentação e realizar outras tarefas administrativas. O Miami Children’s Hospital contratou paramédicos em seus dias de folga e EPLs para liberar os enfermeiros.25 Eles tomam os sinais vitais, inserem linhas intravenosas e aplicam talas. Os EPLs têm o benefício adicional de poderem distribuir medicações.

Segundo um estudo recente conduzido pelo Center for Studying Health System Change, que visitou 12 comunidades representativas nos Estados Unidos em 2002-2003, os hospitais também têm redobrado seus esforços para preencher as vagas de enfermagem recorrendo ao recrutamento internacional e a agências e enfermeiros itinerantes relativamente caros.7 Eles também melhoraram o recrutamento e a retenção de enfermeiros oferecendo incentivos financeiros e horários de trabalho mais flexíveis.

 

Referências

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[*] N. de R.T.: A legislação brasileira não prevê este tipo de profissional (assistente de médico), sendo aqueles atos exclusivos do médico.

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