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A colaboração comunitária como uma solução

Última revisão: 14/05/2013

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Versão original publicada na obra Joint Commission Resources. Gerenciando o fluxo de pacientes: estratégias e soluções para lidar com a superlotação hospitalar. Porto Alegre: Artmed, 2008.

 

Embora muitas estratégias para lidar com o fluxo de pacientes e prevenir a superlotação se concentrem nas unidades específicas e em toda a organização, há ainda um quadro maior: o que pode ser feito nos âmbitos comunitário, regional e até mesmo estadual para lidar com a questão. Este capítulo discute a colaboração que deve ocorrer no âmbito da comunidade, começando com o desenvolvimento de políticas de desvio de ambulâncias.

A colaboração com a comunidade é uma maneira ideal de assegurar que todos os pacientes que busquem tratamento no pronto-socorro recebam cuidado seguro, apropriado e em tempo breve. Essa colaboração requer comunicação com postos locais de serviço médico de emergência (SME), hospitais, instituições de enfermagem capacitada e clínicas. Os hospitais têm que unir forças com associações hospitalares, mídia e postos de saúde pública das proximidades, incluindo departamentos de polícia e corpo de bombeiros. A colaboração pode se estender ao âmbito regional ou estadual.

O objetivo dessa colaboração é melhorar a comunicação entre os hospitais e os provedores de SME quando o PS estiver no limite de sua capacidade ou, melhor ainda, quando estiver se aproximando dele. A comunicação é melhorada da seguinte forma:

 

      Permitindo que os hospitais solicitem iniciar operação em regime de desvio de ambulâncias;

      Conscientizando hospitais da situação de desvio de ambulâncias de outras instituições;

      Informando os expedidores e motoristas de ambulâncias sobre os hospitais que estão operando em regime de desvio;

 

Os hospitais cada vez mais trabalham com os postos de SME, as associações de assistência à saúde e os postos públicos para desenvolver políticas de desvio de ambulâncias em toda a comunidade. Alguns hospitais têm inclusive colaborado entre si, por encorajamento das associações hospitalares locais. Por exemplo, no norte de Nova Jersey e em Syracuse, os hospitais informam proativamente uns aos outros das restrições de capacidade e efetivamente dividem as cargas de pacientes de PS para evitar desvios simultâneos de ambulâncias.2

Além disso, os hospitais, os provedores de SME, as associações de assistência à saúde e os postos públicos estão implementando sistemas computadorizados de rastreamento do desvio de ambulâncias para ajudar a dirigir o fluxo de ambulâncias e manter os profissionais do hospital e os provedores de SME informados sobre as instituições que estão operando nesse regime.1 Os sistemas de desvio proporcionam uma estrutura para sistematicamente expandir o volume de ambulâncias durante os momentos de pico na demanda, redirecionando-as para hospitais supostamente menos lotados. Como parte dos esforços comunitários, algumas agências de SME produzem relatórios sobre o número de horas que cada hospital opera por mês em regime de desvio. Os relatórios são usados por provedores de SME, associações hospitalares e agências governamentais para revisão das políticas e monitoração das horas em que os hospitais operam nesse regime.

 

Políticas de desvio de ambulâncias

Ter uma política hospitalar formal sobre o desvio de ambulâncias minimiza a incerteza, a ansiedade e o conflito entre profissionais no momento de decidir operar nesse regime, proporciona aos responsáveis pelas decisões os critérios para garantir que a medida é apropriada e justificada, oferece aos hospitais um guia para as ações adequadas a serem tomadas e permite aos administradores hospitalares demonstrar seu planejamento para dar crédito às organizações, aos conselhos locais, regionais e estaduais de SME e às secretarias de saúde municipais e estaduais.3

As políticas de desvio de ambulâncias devem ser baseadas nas necessidades específicas da instituição e da comunidade, assim como na disponibilidade de recursos externos, como o número de hospitais locais e provedores de cuidado alternativo. Elas tipicamente definem quanto tempo pode durar um desvio, os tipos de pacientes ou condições considerados “fora dos limites”, os tipos de limitações da capacidade que justifica essa medida e o número de hospitais que podem desviar simultaneamente as ambulâncias.2 Em Orange County, na Califórnia, por exemplo, as diretrizes limitam os desvio de ambulâncias pelos PSs a duas horas de cada vez, a menos que o hospital notifique o SME local sobre a situação. A diretoria do hospital deve explicar por que o pronto-socorro não pode reabrir, que esforços estão sendo feitos para lidar com os problemas internos e quando se espera que o pronto-socorro reabra. O Cleveland's Cuyahoga County implementou uma política de desvio de ambulâncias que garante cobertura em suas quatro regiões geográficas, designando a cada hospital uma data e hora em que ele vai proporcionar apoio, mesmo que para isso tenha que interromper o desvio. Em Rhode Island, o secretário de saúde do Estado lançou diretrizes temporárias para os hospitais seguirem antes de começar a operar em regime de desvio. Se um número determinado de hospitais está operando simultaneamente nesse regime, todos são solicitados a interromper a operação.4

 

Critérios do desvio de ambulâncias

O primeiro passo é concordar com critérios uniformes para o desvio de ambulâncias. Quando um consórcio de provedores de SME, os líderes hospitalares e a secretaria municipal de saúde de Rochester, Nova York, estabeleceram tais critérios, também conhecidos como “Código Vermelho” (ver Quadro 6.1), cada hospital concordou em implementá-los somente quando três das seguintes condições fossem satisfeitas:

 

      Não houvesse leitos disponíveis na internação.

      Não houvesse leitos disponíveis na UTI.

      40% dos leitos do pronto-socorro estivessem ocupados por pacientes da internação.

      Os atrasos na avaliação dos pacientes da sala de espera (pacientes triados, mas ainda não colocados em quartos) excedessem quatro horas5.

 

Quadro 6.1

Recomendações de longo prazo para reduzir a superlotação hospitalar

Quando Rochester County, em Nova York, convocou um grupo de trabalho para tratar da superlotação do PS, seus membros, que consistiam em administradores hospitalares, diretores de PS, o administrador do SME e o diretor-médico do SME, de início se concentraram no pronto-socorro. Mas, depois de estudarem o problema, perceberam que a superlotação do PS não era fundamentalmente uma tarefa da unidade. Antes, tratava-se de uma questão complexa envolvendo capacidade de internação, questões de reembolso, restrições regulatórias, inadequação das alternativas à hospitalização e escassez de recursos do hospital, tais como a enfermagem. Conseqüentemente, o grupo de trabalho desenvolveu um documento com as seguintes recomendações de longo prazo:

 

      Desenvolver um meio preciso e eficiente de rastrear os horários de desvio de ambulâncias.

      Monitorar o TP no pronto-socorro e os padrões para as admissões hospitalares.

      Instruir os médicos e as casas de saúde sobre as alternativas para o uso do PS.

      Examinar o TP na internação.

      Explorar alternativas para a internação.

      Rever o reembolso para a permanência de curto prazo e a admissão para observação, como leitos subagudos.

      Desenvolver uma coalisão dos provedores de assistência à saúde, da Associação dos Hospitais de Nova York, dos seguradores e das escolas de enfermagem locais para tratar do problema da escassez de enfermeiros.

      Desenvolver estratégias para promover a maior utilização dos prontos-socorros onde a capacidade da internação pode ser aumentada (por exemplo, onde existem leitos fechados).

      Desenvolver protocolos para uma função de triagem do PS equipada com médico que coordene as atividades de desvio de ambulâncias durante o Código Vermelho.

 

Fonte: Schneider S., et al.: Rochester, New York: A decade of emergency department overcrowding. Acad Emerg Med 8(11):1044-1050, 2001.

 

Como o objetivo é evitar o Código Vermelho, um “Pré-Código Vermelho” se tornou um alerta institucional e do SME. Além de rastrear as horas de Código Vermelho, as iniciativas municipais incluem monitorar o tempo de permanência (TP) no pronto-socorro e nas unidades de internação, instruir os médicos e a equipe de enfermagem da casa sobre as alternativas do PS, explorar recursos adicionais para o cuidado subagudo e de longo prazo, estabelecer um fórum regional para tratar da escassez de enfermeiros, desenvolver um sistema de triagem do PS para coordenar as atividades de desvio durante o Código Vermelho e considerar o município em estado de emergência quando necessário.5

 

Diretrizes para a documentação de políticas de desvio

Algumas organizações dos Estados Unidos têm desenvolvido diretrizes, para ajudar os hospitais, em conjunto com outros, a desenvolver uma política de desvio de ambulâncias. Segundo o American College of Emergency Physicians (ACEP), uma política de desvio de ambulâncias deve ser planejada para:

 

      Identificar situações em que os recursos de um hospital estão indisponíveis e é requerido um desvio temporário de ambulâncias.

      Notificar o sistema de SME e os profissionais do hospital sobre essas ocorrências. (Essa notificação deve ocorrer por meio do principal posto do SME ou de um centro de comunicações designado.)

      Rever e atualizar regularmente o status de desvio de ambulâncias do hospital.

      Proporcionar o cuidado seguro, adequado e em tempo breve de pacientes que continuam a ingressar no sistema do SME durante os períodos de desvio.

      Notificar o pessoal do sistema de SME e dos hospitais afetados assim que a situação que causou o desvio for resolvida.

      Explorar soluções que lidem com as causas do desvio de ambulâncias e implementar políticas que minimizem a sua necessidade.

      Rever continuamente as políticas e diretrizes que comandam o desvio de ambulâncias6.

 

Essas diretrizes são expandidas no Quadro 6.2.

 

Quadro 6.2

Diretrizes do ACEP para o desvio de ambulâncias

Para garantir o acesso ao cuidado de emergência, o ACEP desenvolveu as seguintes diretrizes para uma política de desvio de ambulâncias:

 

      Todos os hospitais e postos de SME do sistema de SME devem ter acordos de trabalho entre si.

      Os critérios do desvio devem ser baseados nas capacidades e nos serviços definidos do hospital.

      Quando todo o sistema de atenção à saúde está sobrecarregado, todos os hospitais devem abrir. Um sistema deve estar pronto para revezar adequadamente os pacientes para todas as instituições.

      Os critérios de desvio devem ser definidos previamente. As categorias de desvio podem incluir cuidado crítico, admissões de rotina e desvio seletivo.

      O desvio de ambulâncias só deve ocorrer depois de o hospital ter esgotado todos os mecanismos internos para evitar essa medida, o que inclui convocar uma equipe para trabalhar fora do expediente.

      A operação em regime de desvio de ambulâncias não deve ser baseada em decisões financeiras do hospital. Ela não pode ser usada para economizar leitos para admissões eletivas ou para potencial piora de pacientes hospitalizados.

      As decisões para o desvio devem ser tomadas pelo médico emergencista, no PS, em coordenação com a chefia de enfermagem e a direção administrativa.

      Os devidos representantes do hospital devem ser notificados o mais cedo possível sobre o status de desvio de ambulâncias. Todos os responsáveis pela decisão sobre o desvio devem ser identificados, e seus nomes previamente comunicados à principal agência do sistema de SME.

      Durante o regime de desvio, os hospitais devem fazer todas as tentativas possíveis para maximizar o espaço de leitos, examinar as admissões eletivas e usar todos os profissionais e recursos disponíveis da instituição para minimizar o tempo em que operam nesse regime.

      O hospital deve manter um registro do desvio de ambulâncias após cada episódio, incluindo um registro da devida aprovação, do tipo de desvio e da razão para a sua ocorrência, do momento do início e do término. Todos os desvios devem passar por inspeção do médico.

      O desvio deve ser temporário. O sistema deve retornar à operação normal o mais rápido possível. A menos que notificado de outra forma, o mecanismo preferencial é o retorno automático à atividade normal em um tempo predeterminado.

      Deve-se considerar o desenvolvimento de um mecanismo para negar a solicitação de desvio de ambulâncias por parte de um hospital ou para cancelar o status de desvio quando o diretor-médico do SME determinar que a condição de um paciente pode ser colocada em risco pelo não-atendimento em uma instituição.

      Os diretores médicos do SME devem ser parte integrante do desenvolvimento das principais políticas de desvio de ambulâncias.

 

Fonte: American College of Emergency Physicians: Guidelines for ambulance diversion. www.acep.org/1,371,0.html (acessado em 3 de março de 2004). Usado com autorização.

 

Da mesma forma, a National Association of EMS Physicians recomenda que todos os participantes, incluindo hospitais, autoridades de controle médico e postos de serviço, devem estar de acordo com uma política de desvio de ambulâncias.7 A política deve delinear claramente categorias de desvio de hospital ou PS baseadas na falta de recursos disponíveis. Essas categorias devem ser explícitas, permitindo aos profissionais que estão fora do hospital determinar rapidamente o destino mais apropriado sob condições de recursos limitados (ver Quadro 6.3).

 

Quadro 6.3

Categorias de desvios do pronto-socorro

A National Association of EMS Physicians desenvolveu as seguintes categorias de desvio de ambulâncias por parte de hospitais e PSs, que podem ser usadas para ajudar a formular uma política de desvio:

 

      As categorias gerais devem ser definidas previamente e reconhecidas por todo o sistema.

      As regras de triagem do sistema que direcionam tipos específicos de pacientes, conforme avaliações dentro do escopo de educação e prática do pessoal de campo, para instituições hospitalares que oferecem níveis de cuidado mais elevados ou especializados, devem ser apropriadas. Essas regras podem direcionar pacientes pediátricos, com trauma grave, queimaduras e outros para instituições pré-designadas, que podem não ser necessariamente as mais próximas ao local da emergência. Essas situações não representam exemplos de desvio temporário de ambulâncias causado por limitação de recursos normalmente disponíveis na instituição mais próxima.

      Categorias para o desvio seletivo de ambulâncias resultante de uma carência temporária de recurso diagnóstico ou terapêutico específico (por exemplo, neurocirúrgico, ortopédico ou exame de tomografia computadorizada) são bastante desencorajadas porque requerem que os profissionais que estão em unidades móveis façam previsões sobre as necessidades específicas dos pacientes do SME sem que tenham a formação e a experiência necessárias para fazê-lo. Se usadas, essas categorias devem ser previamente definidas e reconhecidas por todo o sistema. Não devem requerer que os funcionários do SME que trabalham em unidades móveis façam diagnósticos para prever os recursos específicos que serão necessários.

      Qualquer política que crie categorias específicas de desvio de ambulâncias deve incluir critérios concisos, baseados em avaliação, para guiar o pessoal de campo na sua implementação para pacientes individuais, além de ser acompanhada pela educação apropriada dos provedores do SME.

      Todas as agências participantes devem concordar com um mecanismo para transmissão e recepção de informações sobre início, término ou mudança de qualquer status de limitação de recursos e desvio de ambulâncias.

      Os acordos de transferência entre hospitais devem estar preparados para proporcionar acesso a um cuidado definitivo e adequado em circunstâncias de limitações de recursos. Esses acordos devem estar em conformidade com todas as leis federais, estaduais e locais.

      O sistema deve concordar com critérios e procedimentos para cancelar o status de desvio de ambulâncias de um hospital. Devem ser abordadas as seguintes considerações:

-      condição do paciente;

-      duração dos intervalos de tempo do transporte;

-      número de hospitais operando em desvio de ambulâncias (situação “todos fechados, todos abertos”);

-      óbitos em massa ou incidentes de desastre;

-      designação da autoridade apropriada para tomar uma decisão de cancelamento.

      As comunidades devem tentar legislar uma imunidade que proteja os profissionais do SME (de campo e dos postos de base) que, com informações disponíveis limitadas, tomam decisões de boa fé a respeito dos destinos apropriados para os pacientes.

 

Fonte: Glushak C., Delbridge T.R., Garrison H.G.: Position Paper: Ambulance diversion. National Association of EMS Physicians. www. naemsp.org/Position Papers/AmbulanceDiversion.pdf (acessado em 3 de março de 2004). Usado com permissão.

 

Os Estados adotam políticas

Muitas secretarias de saúde estaduais começaram a ajudar a desenvolver políticas e procedimentos de PS e de desvio de ambulâncias. Ver o Quadro 6.4 e as Tabelas 6.1 e 6.2, que exemplificam a iniciativa de Massachusetts.

 

Sistemas de monitoração estadual

Com o propósito de um sistema de monitoração da capacidade estadual, a correspondência adequada da oferta com a demanda requer, com freqüência, informações atualizadas sobre:

 

      leitos ocupados;

      leitos disponíveis e bloqueados;

      disponibilidade de unidade especializada;

      admissões urgentes versus não-urgentes;

      flutuações sazonais na necessidade de serviços.

 

Rastreamento refinado

Algumas companhias têm desenvolvido ferramentas de comunicação baseadas na Internet para manejo de recursos em caso de desvio e desastre. Elas divulgam informações, em tempo real, a respeito da capacidade de pacientes, para todos os prontos-socorros e serviços do SME. O processo é realizado por um website seguro, pagers e dispositivos de Internet sem fio.9 Todas as transações e eventos são rastreados em um banco de dados seguro, disponível para relatórios e análises individualizados. Essas ferramentas permitem que cada região particularize o seu site, incorporando os protocolos de desvio e os planos para desastres existentes. Algumas ferramentas podem ser expandidas para incluir vigilância para detecção prévia e advertência durante eventos de terrorismo químico ou biológico, além da divulgação de informações vitais e adequadas de saúde pública. À medida que esses sistemas forem refinados, permitirão a monitoração em tempo real do status do hospital nas regiões e no Estado, além de uma coleta de dados precisos para o melhor entendimento de todo o fenômeno do desvio.

 

Quadro 6.4

Massachusetts

Como parte do seu esforço no âmbito estadual, o Department of Public Health (DPH) e a Massachusetts Hospital Association (MHA) proporcionaram aos hospitais recomendações para prevenir a operação em regime de desvio de ambulâncias e para lidar com esse processo de forma mais eficiente quando necessário. Muitas das recomendações tratam de arranjos cooperativos entre hospitais e provedores pré-hospitalares:

 

      Desenvolver políticas de desvio de ambulâncias coordenadas com os serviços de ambulância, os conselhos regionais do SME e os outros hospitais da sua área de serviço. Essas políticas devem se direcionar a um acordo sobre:

-      definições e termos comuns (por exemplo, embarque, saturação, desvio, etc.);

-      medidas a serem tomadas antes de solicitar o desvio de ambulâncias;

-      medidas para minimizar o tempo de desvio;

-      circunstâncias nas quais um hospital deve parar de operar em regime de desvio.

      Garantir a transferência rápida dos pacientes do SME para a equipe do hospital para facilitar a volta do serviço de ambulâncias.

      Cooperar com outros provedores de serviço da área para desenvolver e instituir sistemas de notificação que permitam a comunicação imediata do status de desvio de ambulâncias do hospital.

      Reduzir a demanda por recursos de PS, cooperando com os prestadores de assistência à saúde para encaminhar os pacientes com menor gravidade a outras instituições (por exemplo, clínicas de cuidado urgente) que possam proporcionar um cuidado adequado e em tempo breve.

      Estabelecer acordos e arranjos com outros hospitais que facilitem a transferência adequada de pacientes quando o hospital estiver próximo da saturação.10

 

Além disso, o DPH desenvolveu uma lista de diretrizes das melhores práticas para os hospitais com relação ao desvio de ambulâncias. A lista distingue as melhores práticas intra-institucionais, interinstitucionais e interserviços, bem como as melhores práticas de comunicação e coordenação (ver Tab. 6.1).

Em dezembro de 2002, o DPH lançou um plano de reação estadual no caso de crise de desvio, como uma temporada de gripe particularmente grave. O Saturation/Gridlock Response Plan delineia as responsabilidades dos hospitais, do DPH e das regiões do SME sob as atuais circunstâncias, assim como em vários níveis de gravidade da crise.

Cada um dos três estágios do plano tem gatilhos específicos que requerem a participação de diferentes entidades em algumas atividades. Por exemplo, os gatilhos do Estágio 1 são (1) quando muitos hospitais contíguos (dois ou mais) estão saturados e operando em desvio de ambulâncias ou solicitando-o ao mesmo tempo, segundo as definições atuais, e (2) o diretor médico ou o diretor-executivo do SME regional, ou alguém por ele designado, acredita que a segurança do público pode estar em risco. As responsabilidades dos hospitais no Estágio 1 são:

 

      Todos os hospitais localizados nas áreas do impacto vão proporcionar os dados de disponibilidade de leitos solicitados pelas regiões do SME ou pelo DPH.

      Os hospitais saturados vão implementar o “Código de Ajuda”*; se não tiverem êxito, vão tratar e transferir todos os pacientes apropriados.

 

As responsabilidades do SME regional incluem:

 

      Notificar os hospitais, o DPH e os provedores de SME por meio de um anúncio no website (ou por outros canais de comunicação definidos).

      Examinar regularmente os eventos do Estágio 1, compartilhando lições desses eventos com outros hospitais da região, com outros conselhos regionais e com a Ambulance Diversion Task Force (Força-Tarefa de Desvio de Ambulâncias).

      Cancelar os desvios ou implementar um plano de rodízio aprovado previamente.

 

As responsabilidades do DPH incluem:

 

      Ajudar hospitais individuais, por sua solicitação ou da região do SME, a administrar os eventos do Estágio 1 e coordená-los com os hospitais, o MHA, os Conselhos Regionais do SME e as comunicações da mídia.

      Rastrear, monitorar e relatar mensalmente todos os eventos do Estágio 1 ocorridos no Estado e anunciá-los no website do DPH (ver Tab. 6.2).

 

Como acontece em outras comunidades com uma estrutura regional montada para monitorar, controlar e responder aos desvios de ambulâncias, o DPH tem a supervisão do sistema regional do SME, que proporciona uma monitoração contínua.2 Uma das regiões do SME do Estado de Massachusetts testa programas-piloto em que as informações de capacidade de pacientes estão disponíveis em tempo real a equipes do SME, diretores de PS e administradores hospitalares.6 Quando o desvio é necessário em um pronto-socorro participante, são realizadas comunicações por rádio aos hospitais e provedores pré-hospitalares para que os pacientes sejam apropriadamente redirecionados.

 

* Segundo o ACEP, o “Código de Ajuda” mobiliza todos os recursos do hospital para ajudar a mitigar um desastre por saturação do PS. Os médicos, administradores hospitalares e funcionários administrativos são recrutados para ajudar no PS. As providências incluem oferecer-se para o transporte (incluindo os administradores) e que o médico-chefe residente faça visitas a todos os pacientes e realize uma contagem manual dos pacientes no andar para ajudar a identificar os leitos.

 

 

Tabela 6.1

Diretrizes das melhores práticas para os hospitais com relação ao desvio de ambulâncias

 

DIRETRIZES DAS MELHORES PRÁTICAS PARA OS HOSPITAIS COM RELAÇÃO AO DESVIO DE AMBULÂNCIAS

(A) Práticas intra-institucionais: o que um hospital precisa fazer internamente (atividades de prevenção e planejamento)

Desenvolver políticas que lidem com as causas do desvio de ambulâncias e implementar práticas que minimizem a necessidade dessa medida. Essas políticas podem incluir decisões como a maximização da capacidade de leitos e outros passos internos a cada hospital para aperfeiçoar a comunicação interna. Políticas eficazes de desvio podem incluir considerações da triagem e a reprogramação de admissões eletivas e/ou protocolos de tratamento e transferência.

      Manter um sistema de manejo e rastreamento diário dos leitos para facilitar o fluxo de pacientes admitidos e liberados. Esse sistema deve permitir a identificação de:

-      altas planejadas;

-      admissões programadas;

-      transferências da UTI para leitos de rotina;

-      admissões de emergência planejadas;

-      leitos disponíveis por serviço, incluindo cuidado crítico.

      Desenvolver critérios do desvio de ambulâncias e de quaisquer exceções relevantes dentro da instituição com base em suas necessidades específicas e em uma análise da disponibilidade de recursos externos (por exemplo, prontos-socorros e serviços de internação de outros hospitais dentro da área de serviço do hospital).

      Determinar quem especificamente toma as decisões de iniciar um desvio total ou parcial de ambulâncias e o processo usado para tomar a decisão, incluindo canais de comunicação internos e externos. Ao desenvolver esses canais, deve-se considerar:

-      outros hospitais na área de serviço;

-      provedores regionais do SME/atendimento pré-hospitar;

-      agências municipais (corpo de bombeiros, polícia, postos de saúde);

-      imprensa/mídia.

      Para maximizar a utilização dos leitos, notificar a direção do hospital assim que for determinado que pode ocorrer uma sobrecarga de pacientes. Além de notificar as pessoas-chave, é essencial alertar os médicos sobre o alto censo e a escassez potencial de leitos.

 

(B) Práticas interinstitucionais/serviços: reunir-se e comunicar-se com outros hospitais e serviços de transporte pré-hospitalares ANTES que haja uma necessidade de desvio de ambulâncias

      Uma vez que o plano tenha sido desenvolvido internamente, reunir-se com outros provedores e serviços de transporte pré-hospitalares da área de serviço para discutir e refinar seu próprio plano e chegar a um entendimento comum do que acontecerá no caso de um desvio de ambulâncias.

      Desenvolver políticas coordenadas (acordos) com outros hospitais da mesma área de serviço para incluir:

-      comunicações;

-      formas de administração de transportes de emergência quando todos os hospitais operam em regime de desvio de ambulâncias.

      Desenvolver políticas (acordos) coordenados com os provedores do SME e o SME Regional para:

-      definir (por acordo) como os provedores do SME vão proceder quando houver um desvio de ambulâncias;

-      definir (por acordo) exceções ao desvio de ambulâncias;

-      definir (por acordo) quem toma a decisão de cancelar o desvio de ambulâncias;

-      definir (por acordo) a coordenação das transferências entre as instituições e da capacidade de leitos de internação com os hospitais próximos e afiliados à rede.

 

(C) Práticas de comunicação e coordenação: o que realmente acontece quando é tomada uma decisão de desvio de ambulâncias

      Comunicar a outros interessados a decisão do desvio de ambulâncias:

-      notificação do sistema de SME;

-      notificação de outros hospitais.

      Administrar o desvio de ambulâncias enquanto estiver vigorando esse status.

      Manter uma comunicação contínua com o sistema de regulação médica.

      Continuar a monitorar a capacidade de leitos e do PS e notificar o sistema de regulação médica sobre quaisquer mudanças no status de desvio de ambulâncias.

      Manter e monitorar os dados sobre freqüência, duração e razões do desvio de ambulâncias.

      Coordenar as interações da mídia com o MHA e o DPH.

 

Fonte: Massachusetts Department of Public Health. Usada com autorização.

 

 

Tabela 6.2

Massachusetts Department of Public Health

Plano de resposta a saturação/pane, dezembro de 2002

Base: Este nível representa as operações diárias normais e continua durante todos os estágios de resposta.

Gatilho: Nenhum.

Responsabilidades do hospital:

1.        Participar da comunicação pela web com base no sistema de Internet do SME Regional.

2.        Usar as Diretrizes das Melhores Práticas do MHA/DPH distribuídas aos hospitais em dezembro de 1999, 2000 e 2001 (disponíveis em www.state.ma.us/dph/bhgm/ambdiv.htm).

3.        Seguir as regras e definições uniformes distribuídas em fevereiro de 2002 (www.state.ma.us/dph/bhgm/ambdiv.htm).

4.        Seguir os protocolos e procedimentos de desvio de ambulâncias do SME regional.

5.        Documentar os dados de ocupação e as horas de operação do hospital em regime de desvio de ambulâncias segundo as definições estaduais.

6.        Desenvolver e testar o plano de resposta Código de Ajuda específico do hospital. O Código é definido como uma política interna do hospital para reorganizar os profissionais e os recursos com o objetivo de providenciar a saída do PS, dentro de 30 minutos ou assim que possível, de todos os pacientes admitidos na internação.

7.        Desenvolver e testar componentes específicos do plano para desastres do hospital relacionados ao embarque, ao desvio de ambulâncias e à superlotação.

8.        Participar do desenvolvimento de um plano para desastres da comunidade.

 

Responsabilidades do SME regional:

1.        Manter a rede de comunicação baseada na Internet.

2.        Manter as horas de desvio de ambulâncias do hospital individual usando definições estaduais.

3.        Monitorar a adequação aos protocolos regionais de desvio de ambulâncias.

4.        Trabalhar com outras regiões e com o DPH para estabelecer condições regionais e inter-regionais consistentes que desencadeiem cada estágio.

 

Responsabilidades do DPH:

1.        Relatar mensalmente os números de desvios regionais de ambulâncias, juntamente com as tendências regionais de desvio e embarque, anunciando no website do DPH. (Os hospitais individuais não seriam identificados.)

2.        Garantir a adequação institucional e regional às definições estaduais de desvio de ambulâncias, embarque e saturação do PS e a adoção das Diretrizes das Melhores Práticas.

3.        Continuar as reuniões trimestrais com a força-tarefa de desvio de ambulâncias do Estado para monitorar o progresso e o status desse desvio e do embarque em nível estadual e determinar as ações adicionais requeridas.

4.        Apoiar estudos que possam identificar maneiras de reduzir a quantidade de desvio e embarque no Estado.

5.        Rever anualmente a capacidade de leitos equipados na internação, leitos de cuidado crítico e leitos de PS e relatar os resultados com recomendações de quaisquer mudanças necessárias.

6.        Desenvolver diretrizes claras sobre a comunicação para que todos os hospitais e provedores pré-hospitalares entendam como e por quem serão comunicadas as informações em cada estágio.

 

Estágio 1

Gatilhos:

1.        Quando muitos hospitais contíguos (dois ou mais, ou conforme estabelecimento prévio das regiões individuais) estão saturados e operando em desvio de ambulâncias ou requerendo operação nesse regime simultaneamente, segundo as definições atuais, e

2.        O diretor médico ou diretor-executivo do SME regional, ou alguém por eles designado, acredita que a segurança do público está em risco.

 

Responsabilidades do hospital:

1.        Todos os hospitais nas áreas impactadas proporcionarão dados sobre a disponibilidade de leitos conforme solicitado pelas regiões do SME ou pelo DPH.

2.        Os hospitais saturados implementarão o “código de ajuda”; se não tiverem êxito, esses hospitais tratarão e transferirão todos os pacientes apropriados.

 

Responsabilidades do SME regional:

1.        O diretor médico, o diretor-executivo do SME regional ou alguém por eles designado deve ativar o Estágio 1 notificando os hospitais, o DPH e os provedores do SME por meio de um anúncio no website (ou por outros canais de comunicação definidos).

2.        Rever regularmente os eventos do Estágio I, compartilhando lições desses eventos com outros hospitais da região, com outros conselhos regionais e com a Ambulance Diversion Task Force (Força-Tarefa de Desvio de Ambulâncias).

3.        Cancelar os desvios de ambulâncias ou implementar um plano de rodízio aprovado previamente.

 

Responsabilidades do DPH:

1.        Ajudar os hospitais individuais, por solicitação do hospital ou da região do SME, a administrar os eventos do Estágio 1 e coordená-los com os hospitais, o MHA, os conselhos regionais do SME e com os meios de comunicação de massa.

2.        Rastrear, monitorar e relatar mensalmente todos os eventos do Estágio 1 ocorridos no Estado e colocá-los no website do DPH.

 

Estágio 2

Gatilho:

1.        As condições do Estágio 1 persistem (por exemplo, por mais de quatro horas), pioram ou se expandem geograficamente apesar das intervenções, e o diretor médico, o diretor regional do SME ou alguém por eles designado acredita que a segurança do público permanece sob risco.

 

Responsabilidades do hospital:

1.        Acomodar as admissões da emergência dispersando os pacientes para unidades individuais de internação do hospital, usando leitos no corredor e outras opções, quando necessário, para aliviar a saturação do PS.

2.        Todos os hospitais saturados devem ativar os componentes relevantes dos planos para desastres internos e reprogramar determinadas cirurgias eletivas e admissões programadas na internação, a fim de aliviar a saturação do PS e proporcionar segurança para os casos de emergência. Essa medida deve ser tomada em situações em que a reprogramação terá um efeito direto e benéfico no fluxo de pacientes para o PS ou dentro dele.

3.        Os hospitais devem tomar todas as decisões sobre o redirecionamento, a transferência ou o cancelamento das admissões e das cirurgias eletivas de pacientes internados priorizando o equilíbrio entre a segurança e as necessidades de todos os pacientes.

4.        Ao tomar essas decisões, além da gravidade do paciente, os hospitais podem considerar fatores como o risco de um reagendamento para a saúde de um paciente, o estado pré-operatório e a segurança de uma transferência ou alta precoce no caso de pacientes hospitalizados.

 

Responsabilidades do SME regional:

1.        O diretor médico ou diretor-executivo do SME regional, ou uma pessoa por eles designada, deve notificar o DPH sobre a necessidade de ativação do Estado e, em resposta à convocação do DPH, deve ativar os eventos do Estágio 2 notificando os hospitais e os provedores do SME por meio de anúncio no website (ou por outros canais de comunicação definidos).

2.        Coordenar a coleta de informações sobre a capacidade do hospital em tempo real, dentro da região e nas áreas adjacentes, e ajudar o DPH na tomada de outras providências necessárias.

 

Responsabilidades do DPH:

1.        Decidir a respeito da necessidade de ativação do Estágio 2 tendo em vista as informações recebidas dos hospitais e/ou das áreas.

2.        O DPH intervirá quando necessário para aliviar as condições de crise, permitindo, se necessário, o uso de espaço no corredor dos andares da internação para admissões de emergência, a suspensão das exigidas proporções entre pacientes e profissionais, o uso de leitos transicionais como leitos de internação e requerendo a transferência de pacientes para outras instituições.

3.        Manter informações em tempo real acerca da disponibilidade de leitos e, se necessário, notificar os hospitais e as regiões sobre as vagas.

4.        Rastrear, monitorar e relatar mensalmente todos os eventos do Estágio 2 ocorridos no Estado e colocá-los no website do DPH.

 

Estágio 3

Gatilhos:

1.        Se as condições do Estágio 2 persistirem por mais de quatro horas; OU

2.        Por solicitação de mais de uma área do SME; OU

3.        Segundo critério do secretário de saúde no interesse da segurança do público.

 

Responsabilidades do hospital:

1.        Os hospitais impactados devem ativar os planos locais para desastres na comunidade.

2.        Transferir todas as admissões que podem ser tratadas em outros ambientes.

3.        Cancelar as admissões programadas não-emergenciais.

 

Responsabilidade do conselho regional do SME:

1.        Proporcionar todo o apoio necessário ao DPH, aos conselhos regionais e às instituições para ajudar na resolução da crise.

 

Responsabilidades do DPH:

1.        O secretário de saúde ou alguém por ele designado declara estado de emergência de Estágio 3 para o Estado de Massachusetts.

2.        Ativar os regulamentos de emergência para impedir quaisquer admissões e transferências programadas não emergenciais.

3.        Ativar os componentes relevantes dos planos para desastres do Estado.

4.        Ativar todos os outros regulamentos de emergência para acionar os serviços adicionais de enfermagem, dos profissionais de saúde relacionados e dos médicos, e coordenar a alocação desses profissionais às instituições específicas carentes de seus serviços.

5.        Requerer a ajuda da Guarda Nacional, do Disaster Medical Assistance Teams (DMAT) ou outra ajuda necessária.

6.        Permitir o uso de outras instituições, como escolas, casas de saúde ou centros de saúde comunitária, para proporcionar, com a ajuda de unidades de campo móveis, serviços de emergência, suprimentos e equipamento.

7.        Ativar planos de comunicações com a mídia e o público.

 

Fonte: Massachusetts Department of Public Health. Usada com autorização.

 

Quadro 6.5

Questões urgentes

“Questões urgentes” é uma iniciativa de 4,6 milhões de dólares da Robert Wood Johnson Foundation para auxiliar os hospitais a eliminar a superlotação no PS e ajudar as comunidades a entender os desafios enfrentados pela rede de segurança da atenção à saúde.

Os objetivos do programa são os seguintes:

 

          Melhorar a competência dos provedores da rede de segurança para reagir ao aumento do volume de pacientes no PS.

          Avaliar e destacar o estado de redes de segurança locais e em comunidades selecionadas.

          Divulgar os achados do programa para os públicos local e nacional.

 

Para atingir esses objetivos, 10 hospitais receberão ajuda técnica no valor de 100 mil dólares cada para desenvolver e implementar estratégias e melhores práticas de alívio da superlotação hospitalar. Desses 10 hospitais, quarto receberão até 250 mil dólares de subvenção para uma inovação específica ou para reduzir a superlotação hospitalar. Todos os locais também participarão de um processo de educação comunitária e avaliação da rede de segurança juntamente com parceiros da comunidade identificados.

A estrutura conceitual usada para planejar as atividades do programa será o modelo de “entrada/processamento/saída” (ver Fig. 4.1).

“Questões urgentes” vai comunicar as lições aprendidas por meio desse programa para vários públicos da região e dos Estados Unidos, proporcionando ferramentas de manejo valiosas para os hospitais e, ao mesmo tempo, ajudando as comunidades a criar soluções para os problemas enfrentados por suas redes de segurança de atenção à saúde. Várias ferramentas on-line, como grupos de discussão, relatórios de beneficiados, descrições de inovações e reduções bem-sucedidas de superlotação hospitalar, serão usadas para informar todos os envolvidos e interessados.

A iniciativa localiza-se no Center for Health Services Research and Policy da Escola de Saúde Pública e Serviços de Saúde da Faculdade de Medicina da Universidade de Washington.

 

Referências

1.        Hospital emergency departments: Crowded conditions vary among hospitals and communities. U.S. General Accounting Office. No. 03-460. Mar 2003.

2.        Brewster L.R., Felland L.E.: Emergency department diversions: Hospital and community strategies alleviate the crisis. Issue Brief No. 78. Mar 2004. www.hschange.com/CONTENT/651/651.pdf (accessed Mar. 8, 2004).

3.        Medical Advisory Committee, Pennsylvania Emergency Health Services Council, American College of Emergency Physicians, Pennsylvania Chapter: Joint Position Statement: Guidelines for hospital ambulance-diversion policies. www.pitt.edu/~konover/ftp/diversion.pdf (accessed Mar. 3, 2004).

4.        American College of Emergency Physicians: The Connection: State Report. Jan 2004. www.acep.org/1,33334,0.html (accessed Feb. 18, 2004).

5.        Schneider S., et al.: Rochester, New York: A decade of emergency department overcrowding. Acad Emerg Med 8(11):1044-1050, 2001.

6.        American College of Emergency Physicians. Guidelines for ambulance diversion. www.acep.org/1,371,0.html (accessed Mar. 3, 2004).

7.        Glushak C., Delbridge T.R., Garrison H.G.: Position Paper: Ambulance diversion. National Association of EMS Physicians. www.naemsp.org/Position Papers/AmbulanceDiversion.pdf (accessed Mar. 3, 2004).

8.        The Massachusetts Health Policy Forum: Emergency department overcrowding in Massachusetts: Making room in our hospitals. Issue Brief No. 12, Jun 7, 2001.

9.        American College of Emergency Physicians. Responding to emergency department crowding: A guidebook for chapters. A report of the Crowding Resources Task Force. Aug 2002. www.acep.org/library/pdf/edCrowdingReport.pdf (accessed Feb. 3, 2004).

10.    Letter from The Commonwealth of Massachusetts, Department of Public Health. Dec 11, 2000. www.state.ma.us/dph/bhqm/amb.pdf (accessed Mar. 3, 2004).

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