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Estudos de caso destacando estratégias bem-sucedidas e lições aprendidas

Última revisão: 14/05/2013

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Versão original publicada na obra Joint Commission Resources. Gerenciando o fluxo de pacientes: estratégias e soluções para lidar com a superlotação hospitalar. Porto Alegre: Artmed, 2008.

  

Metas do Overlook Hospital para os tempos do ciclo de admissão no PS

Os pacientes podiam estar satisfeitos com o cuidado que receberam no pronto-socorro (PS) do Overlook Hospital/Atlantic Health System, em Summit, Nova Jersey, mas estavam muito insatisfeitos com o longo tempo que tiveram de esperar para recebê-lo.

O pronto-socorro soube do desalento dos seus pacientes depois que o hospital municipal de cuidado agudo (com 470 leitos) realizou uma pesquisa de satisfação do paciente, conduzida em 1996. A pesquisa rastreou as opiniões dos pacientes em relação à experiência no hospital, desde a admissão até a alta.

O tempo do ciclo de admissão podia ser de até 4 a 5 horas no pronto-socorro, onde havia 19 leitos, comenta Linda K. Kosnik, R.N., M.S.N., A.N.P., C.E.N., chefe da enfermagem. O pronto-socorro, que também estava experimentando um aumento dramático no volume, operava com desvio de ambulâncias a cada dois ou três dias.

 

Rastreamento em tempo real

Com um foco de todo o hospital na satisfação dos pacientes, a direção do PS encarou os tempos do ciclo de admissão como um meio de reduzir esperas e atrasos. Kosnik programou o sistema de rastreamento do PS, que é atualizado a cada 15 minutos, para proporcionar dados de tempo real a partir do momento da chegada do paciente e ao longo de todo o seu atendimento. Os principais processos rastreados incluíram o tempo para o paciente ser atendido por um médico do PS, a demora para receber os resultados de raio X e o tempo para um paciente ser colocado em um leito da internação. Kosnik então estabeleceu algoritmos para intervenções implementadas a fim de atingir os objetivos estabelecidos pela direção do PS. Se o tempo do ciclo de admissão para três períodos de consecutivos de 15 minutos fosse maior do que o objetivo desejado, algumas intervenções seriam implementadas, conforme James A. Espinosa, M.D., F.A.C.E.P., F.A.A.F.P., diretor-médico do PS.

“Como estávamos coletando dados em tempo real, era muito fácil avaliar as intervenções”, diz Kosnik. Muitas equipes constituídas por vários membros do PS trabalhavam em diferentes intervenções, muitas delas implementadas simultaneamente. As equipes de médicos e enfermeiros reuniam-se semanalmente para aprimorar seus respectivos processos. Em geral, uma equipe buscava um objetivo durante aproximadamente três meses. “Entre 1996 e 2000, havia sempre algum tipo de iniciativa para melhora do desempenho ocorrendo em toda parte do pronto-socorro”, acrescenta Kosnik.

O objetivo geral desejado era reduzir os tempos do ciclo de admissão para uma hora ou menos, desde o momento em que era tomada a decisão de admitir o paciente até sua admissão.

Na pesquisa de satisfação do paciente do Overlook Hospital de Summit, montada em setembro de 1997, a direção do PS foi solicitada a compartilhar maneiras de melhorar a satisfação do paciente. Ela identificou as seguintes intervenções:

 

      Foi instituído o posto de “czarina do controle de leitos” – a líder administrativa que aceita a responsabilidade final pelo acompanhamento das unidades não-cooperativas.

      Os processos de controle de leitos foram colocados sob a administração do PS, permitindo à unidade monitorar, identificar e mitigar os problemas de manejo dos leitos em tempo real.

      O registro e as operações de rotina foram descentralizados.

      Foi desenvolvida uma ferramenta padronizada de documentação, a qual requer que o enfermeiro da unidade leia a documentação do PS, em vez de reavaliar totalmente o paciente.

      Foi desenvolvido um relato não-verbal, eliminando os relatos verbais, a maior fonte potencial de atraso para o processo, porque requeria que o enfermeiro da unidade deixasse o paciente para atender o telefone.

 

Fast-tracking no raio X

Sugeriu-se também a implementação de um sistema de fast-track para pacientes não-urgentes. “Esses pacientes precisavam ser atendidos tão rapidamente quanto os pacientes agudos, mas em seu próprio contexto”, diz Kosnik. “Eles precisavam de seu próprio espaço, suprimentos e processos separados dos pacientes agudos.” Tendo como base a literatura, o objetivo era liberar os pacientes de fast-track em uma hora. Como 60% desses pacientes requeriam raios X, a direção do PS percebeu que liberar os pacientes mais cedo dependeria de reduzir os tempos de entrega de resultados da radiologia, que chegavam a 70 minutos.

Foi então convocada uma equipe interdisciplinar com um radiologista, dois residentes de radiologia, um médico emergencista e o diretor-executivo da radiologia, além dos gerentes e diretores-médicos do pronto-socorro e da radiologia. A equipe iniciou um processo de mudança em que todas as radiografias-padrão seriam levadas diretamente para o médico do PS para interpretação imediata. Um radiologista proporcionaria uma interpretação dentro de 12 horas como uma medida de controle de qualidade. Um novo processo foi implementado para melhorar a comunicação entre os radiologistas e os médicos emergencistas quando um erro clinicamente importante era detectado. O processo na sala de filmes da radiologia foi modificado para se adequar às outras mudanças de processo. Além disso, o pronto-socorro ganhou seu próprio equipamento de filme, o que permitia a visão simultânea de toda uma série de radiografias.

Como resultado, observa Espinosa, os tempos de demora para os raios X foram reduzidos em 50%. Os pacientes que se apresentavam ao pronto-socorro com trauma em uma extremidade eram liberados na metade do tempo. Além disso, os erros cometidos pelos médicos emergencistas na interpretação das radiografias diminuíram de 3 para 0,3%. A satisfação do paciente quanto ao tempo de demora dos resultados do raio X saltou do percentual de 20% para acima de 90%.

 

Melhora dos processos além do pronto-socorro

Trabalhar com o departamento de radiologia foi a primeira experiência do pronto-socorro levando sua iniciativa sobre o tempo do ciclo de admissão para fora da sua unidade. No entanto, no fim de 2000, o pronto-socorro havia atingido muitos de seus objetivos dentro da unidade, diz Kosnik. “Tivemos de consertar nossa própria casa primeiro. Mas então percebemos que precisávamos do apoio do restante do sistema para ir adiante e, por isso, em 2001, levamos o trabalho de redução dos tempos do ciclo de admissão para todas as unidades hospitalares de cuidado do paciente.”

O primeiro passo foi criar um formulário para rastrear os pacientes desde o momento em que fosse tomada a decisão de admiti-los até chegarem na unidade de internação. Cada unidade era responsável pelo preenchimento do formulário. Toda semana, a equipe do PS se reunia com a equipe de várias unidades da internação para examinar o “fluxograma vivo”, que era baseado no formulário de rastreamento. O fluxograma mostrava se as intervenções implementadas durante a semana anterior tinham reduzido os tempos do ciclo de admissão. O fluxograma é útil para identificar barreiras, tais como o formulário de documentação padronizado do pronto-socorro, que estava sendo preenchido duas vezes: uma vez na unidade e outra no andar. Conseqüentemente, a nova ferramenta de documentação requeria que a equipe do andar documentasse apenas que não houve mudança. “Isso fez uma enorme diferença na disposição da unidade de internação para aceitar o paciente, porque o processo da admissão foi reduzido de uma hora para 15 minutos”, diz Kosnik. “Também proporcionou à unidade uma oportunidade de melhorar a satisfação do paciente, porque eles tinham tempo para recepcioná-lo e falar sobre a unidade, em vez de precisar reavaliá-lo completamente.”

 

Sistema de manejo da capacidade de demanda

Segundo Kosnik, o sistema de manejo da capacidade de demanda (SMCD) é a jóia das iniciativas para melhorar o desempenho. O SMDC permite que se correspondam recursos e cargas de estresse (ver Quadro 7.1). Ela enfatiza que, ao desenvolver um SMCD, o impacto das cargas de estresse no sistema – no caso, o pronto-socorro – precisa ser identificado e entendido. O primeiro passo foi definir “estados” usando critérios relacionados de condições, cargas e fatores de estresse. Os estados da demanda e da capacidade receberam cores em relação a condições, cargas e fatores de estresse presentes em determinado momento. O passo seguinte foi desenvolver intervenções para compensar e recuperar a capacidade que fora planejada. Cada estado tinha os seguintes critérios e as intervenções correspondentes para manejá-lo e mitigá-lo:

 

      O verde indica o funcionamento ideal. Nesse estado, a equipe correspond e à quantia de pacientes ou de procedimentos com a colaboração entre todos os microssistemas (as unidades) dentro do macrossistema (o hospital).

      O amarelo indica os primeiros gatilhos. Esse estado permite que o sistema inicie intervenções (ver Fig. 7.1 e 7.2 para os critérios e as intervenções do estado amarelo).

      O laranja representa o aumento na demanda sem capacidade prontamente disponível. Esse estado assinala que é requerida ação enérgica para evitar a sobrecarga e, finalmente, a pane do sistema.

      O vermelho representa a pane. Esse estado requer a preparação do plano de desastre organizacional.

 

Figura 7.1. SMDC: identificação dos critérios amarelos

 

 

Figura 7.2. SMDC: intervenções amarelas

 

 

Quadro 7.1

Objetivos de um SMDC

 

Os objetivos de um SMDC são os seguintes:

 

      Reduzir os incidentes de sobrecarga:

-      quando manifestados por desvio de ambulâncias;

-      quando os serviços de internação experimentam uma fusão.

      Difundir as “melhores práticas” nos microssistemas e nos macrossistemas.

      Reduzir a variação nos padrões de prática.

      Aumentar a confiança do consumidor.

      Criar memória institucional.

      Usar uma sintaxe comum.

 

O objetivo é o indicador verde. Todas as intervenções visam a atingir e manter esse estado de equilíbrio. Os estados estão ligados com intervenções correspondentes, que são divididas em quatro categorias de indicadores:

 

1.    Censo: indicadores que descrevem com o que a unidade conta para determinar sua carga de trabalho

2.    Gravidade: critérios que determinam o nível de estresse específico de população, procedimentos ou instâncias mensuráveis no tempo

3.    Outros indicadores pertinentes ao estado dos sistemas de informação e dos suprimentos

4.    Profissionais: indicadores específicos do estado e da adequação dos profissionais à demanda e para identificar discrepâncias entre profissionais (ver Fig. 7.3).

 

Figura 7.3. SMDC: ambiente de serviço

 

 

Cada um dos 46 microssistemas participantes passa sua grade por fax duas vezes ao dia (ver Tab. 7.1).

 

Tabela 7.1

Microssistemas dentro do macrossistema

      Laboratório

      Radiologia

      Respiratório

      Gestão de casos e serviço social

      Ambiental

      Nutrição

      Farmácia

      Segurança

      Engenharia

      Compra e suprimento de materiais

      Sistemas de informação

      Serviços voluntários e serviços de transporte

      Registros médicos

      Atendimento aos pacientes e cuidado pastoral

      Unidade de terapia intensiva e emergência

      Radioterapia

      Serviços perioperatórios

      Pós-agudo

 

 

A Visão do Pássaro (ver Fig. 7.4) está exposta no posto de enfermagem. Ela inclui as várias unidades e, para cada uma, lista os indicadores para censo, gravidade, profissionais e critérios específicos para os sistemas de informações e suprimentos.

“Ter o SMDC é como ter seu melhor supervisor de enfermagem em cada unidade”, diz Kosnik. O SMDC garante que todos os processos de tempo do ciclo de admissão sejam bastante precisos. Por exemplo, um componente fundamental da preparação dos leitos é sua limpeza. Mesmo que o processo seja descentralizado, o controle dos leitos é responsável por identificar aqueles que precisam ser limpos e em que ordem, para acelerar as admissões. Segundo Kosnik, quando o tempo do ciclo de admissão excede 90 minutos, é feito contato entre o controle de leitos e os serviços ambientais em intervalos de 30 minutos, para garantir que os leitos sejam limpos, conforme as prioridades estabelecidas. “Essa é apenas uma das cerca de 30 intervenções que ocorrem nesse período de tempo.”

 

Figura 7.4. Visão do pássaro

 

 

Além de identificar as barreiras para manter tempos do ciclo de admissão apropriados, o SMDC pode ajudar a identificar as necessidades de recursos. Se uma falta de bombas IV está obrigando a equipe a ir atrás de mais bombas no início de cada turno, o SMDC pode acompanhar o estresse que essa falta está causando na unidade. No momento de apresentação do orçamento, os dados são usados para solicitar a aquisição de bombas adicionais. Finalmente, as bombas extras diminuirão os tempos do ciclo de admissão porque o pronto-socorro estará operando com mais eficiência.

 

Esforços contínuos

As equipes do pronto-socorro continuam a rastrear os tempos do ciclo de admissão por unidade. “Quando vemos uma unidade ultrapassando a marca dos 90 minutos, avaliamos o processo”, diz Kosnik, acrescentando: “Qualquer processo funciona bem quando se tem leitos. O objetivo é identificar um processo que não pare de funcionar quando houver muito movimento.”

Os tempos médios do ciclo de admissão continuam a ser menores de 60 minutos. Até agora, o Overlook Hospital já está há 761 dias sem operar em desvio de ambulâncias.

Do mesmo modo, quando necessário, os processos são adaptados. A ferramenta de documentação passou por quatro reiterações desde que foi introduzida. O relato não-verbal também foi mudado. Em dezembro de 2003, o SMDC foi modificado de um formato em papel para um software de computador. Dados recentes indicaram que parte da linguagem “gatilho” usada no SMDC não era eficiente. “Por exemplo, a intervenção dizia, ‘Notifique o supervisor de enfermagem’, não indicando o que devia ser feito para reduzir os tempos do ciclo de admissão”, explica Kosnik. “A linguagem foi mudada para refletir uma ação, como ‘O supervisor da enfermagem está chamando a unidade específica’.” Toda intervenção deve ser uma ação, diz ela, não apenas uma notificação.

A satisfação geral do paciente em relação ao pronto-socorro aumentou de 20 para mais de 90% na pesquisa.

 

As chaves do sucesso

As chaves para reduzir os tempos do ciclo de admissão foram tão numeráveis quanto as próprias intervenções. Por exemplo, a liderança mostrou apoio tornando os tempos do ciclo de admissão um indicador em todo o hospital. “Os líderes apareceram nas reuniões e declararam que essa era a prioridade”, diz Kosnik. “Sem esse apoio visível, não teríamos sido bem-sucedidos.”

Grandes passos foram dados na aceitação, por parte da equipe do PS, na segunda reunião sobre satisfação do paciente, durante a qual a equipe foi informada sobre como estavam sendo implementadas as idéias dadas na primeira reunião. “Isso criou uma quantidade significativa de aceitação, porque a equipe se sentiu capacitada e no controle do seu ambiente”, observou Kosnik. Um programa de “recompensa e reconhecimento”, incluindo disputas e divulgação dos membros da equipe que receberam feedback positivo nas pesquisas com pacientes, valorizou a equipe por suas idéias. “É muito importante reconhecer todos os envolvidos”, diz Kosnik.

Também é importante desenvolver confiança na equipe dentro e fora do pronto-socorro, comunicando-se com clareza, cooperando em vez de competir e capacitando outros profissionais. Quando se desenvolveu o SMDC, a equipe do PS sentou-se com a equipe da unidade de neurociência, que recebia muitas queixas por raramente assumir admissões. Isso ocorria porque sua equipe de enfermagem gastava muito tempo alimentando os numerosos pacientes com derrame. “Agora, é uma das unidades mais eficientes, porque um técnico do departamento pulmonar vai até lá nos horários das refeições para ajudar os pacientes com derrame, permitindo que a equipe de enfermagem avalie e admita outros pacientes”, diz Kosnik. Com freqüência cria-se confiança quando se usa uma abordagem cooperativa para a resolução de um problema. Assim, a atribuição de culpa é deixada de lado.

Também é útil identificar processos que resultam em situações vantajosas para ambas as unidades. Uma razão de a ferramenta de documentação padronizada ter sido tão bem-sucedida foi ter modernizado o processo de aceitação das admissões, que a unidade receberia de qualquer modo. Mostrar o impacto que a intervenção podia ter na satisfação do paciente era outro bônus. “Com freqüência, a avaliação da reputação e do desempenho de uma unidade está ligada à satisfação do paciente”, diz Kosnik. “Os pacientes que precisam esperar no pronto-socorro mais de meia hora até serem informados de que vão ser admitidos ficam insatisfeitos. A impressão que se tem é de que a unidade não os quer, e isso causa impacto na maneira como o paciente responde a uma pesquisa.”

Embora o pronto-socorro tenha desafiado a instituição inteira a mudar ao mesmo tempo, Kosnik recomenda começar por uma unidade com a qual o PS já trabalhe efetivamente. “Não fizemos isso, e foi muito mais difícil do que convencer uma unidade de cada vez.”

Usar ferramentas para derrubar barreiras e facilitar a colaboração também gera sucesso. Entre aquelas usadas no Overlook Hospital, estão incluídos o SMDC e um vocabulário comum. Um exemplo é a codificação de cores e a terminologia do SMDC. O uso de um vocabulário comum derivou-se principalmente de palavras cotidianas em novas estruturas sintáticas, devido aos contextos de atividade, como “experiências compartilhadas”. O uso de teorias, como microssistemas em um macrossistema, manejo dos recursos da tripulação, e investigação apreciativa, incentiva o uso dessas ferramentas (ver Quadro 7.2).

Finalmente, trabalhar em conjunto visando a um objetivo comum é essencial. “Quando começamos a observar mais de perto para os tempos do ciclo de admissão, começamos a olhar além do pronto-socorro, pois a redução efetiva desses tempos requer a colaboração de todo o sistema”, diz Kosnik. “Teria sido impossível para o pronto-socorro reduzir os tempos de admissão sem que todo o hospital trabalhasse junto.” Mas ter atingido o objetivo não significa que os tempos do ciclo estão resolvidos. “Reduzir o tempo do ciclo de admissão é um daqueles projetos de melhoria da qualidade que nunca acabam”, conclui Kosnik. “Os processos mudam, novos profissionais são contratados... você sempre tem de estar à frente.”

 

Quadro 7.2

Pensando ”fora do comum“ na saúde

 

Implementar muitas das intervenções que reduziram os tempos do ciclo de admissão no pronto-socorro do Overlook Hospital requereu que a equipe do PS adotasse algumas estratégias de planejamento e operações tradicionalmente externas à atenção à saúde.

O conceito de microssistemas foi usado como uma plataforma para fundir planejamento e operações estratégicas a fim de facilitar uma adequação da capacidade à demanda. Dito de maneira simples, a idéia é que sistemas maiores – macrossistemas – são compostos de sistemas menores – microssistemas. Finalmente, os resultados do macrossistema não são melhores do que os microssistemas que ele compreende.

“Conseguir clareza no pronto-socorro como um microssistema que compõe um macrossistema foi, ao mesmo tempo, esclarecedor e prático, e definitivamente deu suporte ao trabalho de demanda/capacidade”, observa Espinosa.

A idéia do microssistema é uma ferramenta conveniente para dizer que cada unidade é importante para o sucesso da organização, acrescenta Kosnik. O oposto é verdadeiro: a falência de uma unidade causa a falência de todo o sistema. “Se conhecemos as barreiras que afetam uma unidade, podemos intervir antes que a unidade fique sobrecarregada, ajudando-a a ir em frente”, diz ela. Kosnik encara essa interação como um acordo comercial justo. “Hoje eu preciso da sua ajuda. E você vai me ajudar porque amanhã você vai precisar da minha ajuda.”

O manejo dos recursos da tripulação é uma metodologia de comunicação focalizada em sistemas de decisão centrados na equipe. Foi desenvolvido pela indústria da aviação em 1979 para reduzir o fator de erro humano nos acidentes aéreos. Quando aplicado à atenção à saúde, os provedores do PS que tratam pacientes em estado crítico são comparados à tripulação de um avião envolvida em complexas operações de vôo. A metodologia, que estimula a colaboração, foi usada para guiar as definições dos estados do SMDC.

A investigação apreciativa é uma metodologia que facilita a mudança positiva em uma organização, envolvendo todo o sistema em uma análise sobre o que funciona melhor. Como parte da investigação, são descobertos e analisados dados para temas comuns. Esses temas são aplicados em futuros esforços de melhoria. “Fizemos um projeto em que as pessoas perguntaram umas às outras o que funcionava, durante uma temporada de gripe, e o que não funcionava”, recorda Espinosa. O resultado foram práticas melhores, como servir sopa quente e sanduíches para os pacientes e para as famílias e criar sistemas de triagem para prévia detecção e manejo dos pacientes com gripe. “É uma maneira muito amigável de obter informações positivas, especialmente quando os problemas parecem opressivos e insuperáveis.”

 

O Cape Canaveral Hospital ataca o processo de triagem para reduzir atrasos para o paciente

O volume de pacientes no pronto-socorro quase dobrou entre 1995 e 1999 no Cape Canaveral Hospital/HealthFirst Inc., em Cocoa Beach, Flórida. Mas os processos usados para proporcionar tratamento não mudaram proporcionalmente a esse aumento dramático, parte do qual foi fruto do crescimento da população. O resultado foi superlotação, longos atrasos no tratamento e desvio de ambulâncias. Os pacientes atribuíram ao hospital municipal de 150 leitos uma desanimadora classificação de 12% em uma pesquisa de satisfação do paciente.

Os pacientes esperavam em média 90 minutos desde o tempo em que se registravam até o momento em que recebiam tratamento no pronto-socorro, com 16 leitos. “Às vezes, alguns pacientes esperavam de 4 a 6 horas para passar pela triagem, o que é totalmente inaceitável”, diz Susan Key, R.N., M.S., C.E.N., diretora dos serviços de emergência. “O serviço ao consumidor era um problema, mas a qualidade do cuidado também.”

Em junho de 1999, o pronto-socorro iniciou os esforços de melhora do desempenho (MD) para aperfeiçoar o fluxo de pacientes. A equipe multidisciplinar de Melhora do Serviço ao Consumidor, que compreendia a equipe do PS, médicos e funcionários administrativos, reuniu-se para estudar os processos de triagem e registro.

 

Processo de triagem

O processo de triagem foi escolhido como o foco inicial porque, como diz Key: “Você começa pelo começo. O início do processo é a triagem, e é aí que ocorre seu primeiro entrave importante.” A equipe usou o FOCUS-PDCA para modernizar o processo de triagem, cortando mais da metade dos 20 passos que utilizava até então (ver Figuras 7.5 e 7.6 para os fluxogramas anterior e atual dos processos de triagem).

“Nós eliminamos os passos iniciais, em que o paciente tinha de se registrar, preencher formulários, ir até o registro, preencher mais formulários, depois esperar pelo enfermeiro da triagem. Quando finalmente conseguia ser triado, tinha de voltar para a sala de espera até ser levado de volta a uma sala, quando alguma ficasse disponível”, diz Key.

Com o novo processo de triagem, se houver leito disponível, o paciente entra diretamente no pronto-socorro. O paciente é triado no leito. O enfermeiro conduz uma avaliação e pode até providenciar para que os exames laboratoriais e os raios X sejam pedidos antes de o médico avaliar o paciente.

Durante a iniciativa de MD, o mantra da equipe era “A triagem é um processo, não uma sala”. Muitos provedores de PS insistem em que ela deve ser realizada em uma sala de triagem, conforme Key, mas isso pode criar um entrave já no início do fluxo de pacientes. “Você precisa quebrar todo o paradigma”, acrescenta ela. “A equipe e o médico não têm controle sobre quantos pacientes se apresentam no PS, mas têm controle sobre o número de pacientes que retornam.”

 

Figura 7.5. Processo de triagem anterior

 

 

Figura 7.6. Processo de triagem revisado

 

 

Registro à beira do leito

A equipe também introduziu o registro à beira do leito. Embora o processo não tenha mudado, a equipe mudou. O funcionário do registro precisava acionar a equipe para atender aos picos do volume de pacientes. Além disso, um processo de minirregistro foi acrescentado para superar os atrasos quando o pronto-socorro está superlotado. Quando a unidade carece de leitos disponíveis e a sala de espera está cheia, os pacientes são triados em uma área de triagem lotada, mas, antes, o enfermeiro registra o paciente no sistema de entrada do hospital usando o computador. Uma vez que isso acontece, a equipe pode pedir os exames. Como pedir os testes antes de os pacientes estarem realmente registrados é uma dificuldade comum que muitos prontos-socorros precisam superar, comenta Key. “Com esse novo processo, não importa se o paciente não foi registrado até ele ir embora; nós podemos tratá-lo.”

Seis meses depois de implementados o processo de triagem modernizado e o registro à beira do leito, a espera do paciente diminuiu de 90 para 13,5 minutos, representando uma queda de 85% nos tempos de espera médios. Essa queda ocorreu apesar de um aumento de 15% no volume de pacientes do PS.

 

Iniciativas de MD

Após o sucesso na redução dos tempos de espera do paciente, a equipe do PS do Cape Canaveral desenvolveu e demonstrou planos de ação que eram discutidos em reuniões semanais. Equipes adicionais foram formadas, e as seguintes iniciativas de MD foram subseqüentemente implementadas.

 

Gerente de caso do PS

Um número crescente de pacientes, encaminhados a um médico após buscar tratamento no pronto-socorro, telefonava no dia seguinte para dizer que não conseguira marcar uma consulta com esse médico. Além disso, o pronto-socorro cada vez mais recebia telefonemas de pacientes inseguros em relação às suas instruções de alta. Conseqüentemente, foram contratados um gerente de caso, em tempo integral, e um gerente de caso do PS, em tempo parcial, para facilitar a alta e o acompanhamento dos pacientes.

Os gerentes de caso, que são enfermeiros da emergência, lidam com toda a documentação e o acompanhamento para transferências e altas. Eles também acompanham diariamente os resultados dos exames de laboratório e de raio X, assim como as discrepâncias de encaminhamento. “O gerente de caso lida com coisas que caíam nas mãos dos enfermeiros responsáveis e escorriam pelo ralo quando eles estavam ocupados”, diz Key. A equipe está agora confiante de que o cuidado de seus pacientes será coordenado e acompanhado. O novo cargo também diminuiu a responsabilidade da equipe que presta o cuidado imediato. Um benefício adicional é que os gerentes de caso conduzem a triagem e ajudam outros profissionais quando o pronto-socorro está superlotado.

 

Sistema de informações clínicas

O sistema computadorizado de informações clínicas lida com rastreamento do paciente, entrada de pedidos, prescrições, documentação da enfermagem, instruções de alta e documentação do médico, tudo em tempo real. Implementado em dezembro de 2000, esse sistema modernizou o processo de registro médico do PS. Apesar de algumas demoras adicionais quando a equipe ainda aprendia o novo sistema e a nova equipe era orientada para o processo de triagem, o sistema computadorizado conduziu a mais reduções nos tempos de espera. Eles caíram para 11 minutos logo depois que o sistema computadorizado foi implementado. Atualmente, os tempos de espera giram em torno dos 8 minutos.

Key acredita que o sistema tem sido bem-sucedido porque a equipe e o médico aceitaram os processos computadorizados. Com um computador em cada sala, os provedores do PS podem ir a qualquer lugar no departamento e acessar o registro de um paciente para ver suas prescrições.

 

Área de cuidado expresso

Em março de 2001, foi aberta uma Área de Cuidado Expresso (ACE) de cinco leitos para pacientes não-urgentes, a fim de lidar com o volume crescente de pacientes que buscam tratamento no pronto-socorro por não conseguirem acesso à atenção básica. “As pessoas cujas vidas nós salvamos nos adoram”, diz Key. “Mas os pacientes não-urgentes são aqueles que, em geral, têm de esperar mais tempo e nos avaliam pior na pesquisa de satisfação. Precisávamos descobrir uma maneira de lidar com esses pacientes e não prejudicar o fluxo de pacientes agudos no pronto-socorro.”

Para começar, uma equipe de médicos e enfermeiros do pronto-socorro desenvolveu critérios de triagem para a área de cuidado não-urgente (ver Fig. 7.7). Adjacente ao pronto-socorro, a ACE é atendida por um enfermeiro e por um técnico. O rastreamento em tempo real dos padrões de chegada indicou que a ACE precisava atender diariamente, das 10 às 22 horas. Em média, 25 a 30 pacientes usam a ACE todos os dias, com períodos de pico sazonal por visitas de turistas e pessoas que vivem na área apenas durante os meses de inverno, já que o hospital está localizado perto de Cabo Canaveral. Quando a ACE está lenta, o técnico recorre ao pronto-socorro. Quando o pronto-socorro está sobrecarregado, o enfermeiro da ACE oferece uma ajuda.

A única desvantagem da ACE é que alguns pacientes se queixaram de ver outros pacientes que pareciam menos doentes serem enviados para outra sala de espera e, talvez, liberados antes. Aprender a lidar com as queixas e fazer os pacientes sentirem que seus problemas – sejam emergenciais ou não-urgentes – são considerados sempre importantes foi o foco de uma série de atividades de “treinamento de cultura em serviço” organizada para a equipe do PS em janeiro de 2002.

 

Figura 7.7. Critérios de triagem para pacientes de cuidado expresso

 

 

Conselho do Processo de Enfermagem

Tentando eliminar atrasos no processo geral de admissão do hospital, o Conselho do Processo de Enfermagem (CPE), constituído por 19 membros de vários departamentos, foi estabelecido em setembro de 2001. O objetivo da equipe multidisciplinar era usar uma abordagem colaborativa para estabelecer um ambiente de confiança entre toda a equipe de enfermagem e de serviços auxiliares a fim de diminuir as barreiras que envolvem o processo. A equipe usou o FOCUS-PDCA para discutir problemas, montar diagramas e organizar as principais questões, todas referentes a admissão, alta e processo de transferência.

Entre as recomendações implementadas estavam o uso de um enfermeiro da admissão e de um processo modernizado de controle de leitos. Para admitir os pacientes, os médicos agora preenchem um formulário de admissão padronizado, entregue ao enfermeiro da admissão no setor de registro. O enfermeiro vai ao encontro do paciente, entrega-lhe toda a documentação e determina em que unidade ele deve ser admitido. Como parte do processo revisto de controle de leitos, as solicitações de leito vão diretamente para o supervisor de enfermagem, um cargo que foi acrescentado ao turno do dia. Anteriormente, ninguém supervisionava essa função, e ficava a cargo dos chefes de enfermagem negociar. Quando o hospital atinge sua capacidade, o supervisor de enfermagem é também responsável por determinar que pacientes – do pronto-socorro, do centro-cirúrgico ou da admissão direta – são colocados na internação, conforme a necessidade.

Em conseqüência, as horas de espera no PS caíram de 1.077 para 96 em 2002 (ver Fig. 7.8). Isso é o resultado do aumento da disponibilidade de leitos em todas as áreas de internação, por meio da distribuição modernizada dos pacientes, dos procedimentos aperfeiçoados de arrumação dos quartos para uma rotatividade de leitos mais rápida nos andares de internação e da melhor alocação de recursos nos fins de semana e feriados. O Conselho também conseguiu que as equipes do PS e de outros departamentos se comunicassem melhor e cooperassem, conforme Key, que co-presidiu o CPE. Em 2004, o Conselho reviu as recomendações, porque as horas de espera aumentaram no ano anterior, em parte como resultado do fechamento de uma unidade de telemetria de 14 leitos que estava sendo reformada.

 

Figura 7.8. Horas de espera dos pacientes no PS por mês – em 2002

 

 

Indicadores de qualidade

Todos os anos, o pronto-socorro escolhe pelo menos dois indicadores de qualidade para avaliar o desempenho. No ano fiscal de 2002, o tempo entre a admissão e a medicação para os trombolíticos diminuiu de uma média de 83 para 27 minutos. O tempo de permanência (TP) para pacientes que se apresentavam com dor abdominal diminuiu de uma média de seis para quatro horas. Essas duas melhorias foram, em grande parte, resultado do desenvolvimento e da implementação de protocolos baseados em evidências para dor no peito e dor abdominal, respectivamente.

No ano fiscal de 2003, as medidas de desempenho visaram a necessidade de a equipe do PS explicar os procedimentos aos pacientes, comunicar os atrasos no tratamento e, quando possível, incluir o paciente nas decisões a respeito do plano de cuidado. Todos esses processos foram citados pelos pacientes na pesquisa de satisfação como deficientes. O indicador foi baseado nos Emergency Nurses Association’s Standards of Care (Padrões de Cuidado da Associação dos Enfermeiros da Emergência), que dizem, “Os enfermeiros da emergência devem ter uma comunicação aberta e sem demora com os pacientes, seus acompanhantes e com os membros da equipe, para assegurar a ocorrência das intervenções terapêuticas.” Os parâmetros da documentação foram incorporados no sistema de informações clínicas do PS para servir como um lembrete e facilitar a coleta de dados. A equipe da unidade de emergência também desenvolveu um folheto sobre o seu plano de cuidado que os enfermeiros usam para discutir o planejamento do tratamento com cada paciente. Esse plano resultou em um melhor entendimento do paciente e de sua família. Um segundo indicador concentrou-se na avaliação do paciente para garantir que todos os parâmetros estivessem sendo satisfeitos. O cumprimento da medida de desempenho por parte da equipe foi de 46 para 68%, excedendo o objetivo de 60% de cumprimento. Com relação ao segundo indicador, o cumprimento da equipe subiu de 30 para 58%, excedendo o objetivo de 50%.

No ano fiscal de 2004, as medidas de desempenho abordaram a administração de aspirina e a documentação das medicações no registro eletrônico.

 

Desvio de ambulâncias

Por operar em regime de desvio duas a três vezes por mês, Key desenvolveu um plano com as agências locais de serviços de emergência. Quando a superlotação iminente é conseqüência da espera dos pacientes pela remoção para as casas de saúde locais, Key notifica os serviços de ambulância, que, por sua vez, contratam pessoal adicional para facilitar o transporte dos pacientes. “Muitas vezes, há uma janela disponível de quatro horas para transportar os pacientes da nossa instituição”, diz ela. Embora Key tenha precisado fazer essa convocação aproximadamente uma ou duas vezes por semana durante os invernos anteriores, o pronto-socorro só operou em regime de desvio de ambulâncias três vezes durante todo o inverno de 2003. “Montar um plano desse tipo requer muita colaboração e profissionais trabalhando fora do hospital, mas, afinal, é do interesse de todos na comunidade que não operemos em regime de desvio”, acrescenta ela. “O serviço de ambulâncias não quer que operemos em regime de desvio porque isso deixa Cocoa Beach a descoberto, o que faz com que eles tenham de viajar quase 15 quilômetros até o próximo hospital.”

 

Sucesso gera sucesso

Conseguir a aceitação do médico e da equipe é simplesmente uma questão de lhes mostrar como as mudanças recomendadas vão beneficiar a eles e a seus pacientes, conforme Key. Essas mudanças nunca devem ser comunicadas como ordens da administração; ao contrário, “Permita que a equipe chegue às ações que precisa realizar. Mantendo a concentração no que realmente é do maior interesse do paciente, você conseguirá superar muitas barreiras.” E acrescenta: “As pessoas querem realizar um bom trabalho e se sentir bem com o que fazem.”

As iniciativas de MD atingem grande sucesso porque os médicos e a equipe do PS têm estado abertos para experimentar coisas novas, diz Key. Eles também são autorizados a experimentar novas idéias e recebem feedback positivo. “Comemoramos cada ganho que obtemos”, diz ela. Em uma recente reunião da equipe, com comidas, balões e faixas, o diretor-geral do hospital e o diretor dos serviços de cuidado do paciente, assim como o diretor administrativo e o chefe de operações do HealthFirst Inc., parabenizaram a equipe pelas recentes melhorias.

O apoio da liderança é fundamental, acrescenta Key. Os líderes da organização não só comparecem às comemorações do PS, mas proporcionam subvenção para recursos, como, por exemplo, o sistema de computação e a contratação de novos profissionais quando o pronto-socorro proporcionou cuidado adicional a pacientes que aguardavam internação. “Além disso, quando as iniciativas envolvem outros departamentos, os líderes estão disponíveis se precisamos de apoio.”

Embora os volumes de pacientes continuem a aumentar, de aproximadamente 21.000 em 1998 para quase 31.000 em 2002, o pronto-socorro atingiu 97% na última pesquisa de satisfação do paciente.

Não descansando sobre seus louros, o pronto-socorro continua a monitorar e rever os processos para melhorar o fluxo de pacientes. Os últimos esforços para melhorar o processo de triagem são feitos por uma equipe, fundamentalmente formada por enfermeiros do turno da noite, que analisa a adoção de um sistema de cinco níveis. “Começamos com o processo de triagem em 1999 e temos outra equipe procurando melhorá-lo ainda mais”, diz Key.

 

O St. John’s Regional alivia a agenda do CC para reduzir a superlotação

O pronto-socorro do St. John’s Regional Health Center, em Springfield, Missouri, ficou superlotado pela primeira vez após a temporada de gripe de 2002. Dentro da organização, o TP do paciente no pronto-socorro aumentava cada vez mais. Os desvios não eram um problema porque eles não tinham opção: existem apenas duas instituições na região, e o hospital é o único centro de trauma de Nível 1.

O aumento do volume do PS era, em grande parte, atribuído a um crescimento rápido da população: Springfield é a terceira maior cidade do Missouri. Piora o quadro o fato de que o hospital municipal, de 866 leitos, está alojado em um prédio antigo. “Estávamos nos deparando com questões de capacidade não apenas no pronto-socorro, mas em todo o hospital”, diz Christy Dempsey, B.S.N., C.N.O.R., diretora dos serviços perioperatórios.

 

Juntando-se ao IHI

Em maio de 2002, o St. John’s Regional uniu-se ao Institute for Healthcare Improvement’s (IHI) Collaborative on Patient Flow. O propósito desse esforço colaborativo, que agraga aproximadamente 50 hospitais, é avaliar o que influencia o fluxo adequado de pacientes ao longo das unidades do hospital e desenvolver e implementar métodos para melhorá-lo. “Queríamos nos juntar ao IHI”, disse Dempsey. “Escolhemos o fluxo de pacientes sabendo que tínhamos problemas com a superlotação do PS e com o trânsito do paciente nos serviços perioperatórios e no hospital como um todo.”

Em outubro de 2002, Dempsey assistiu a uma apresentação do IHI sobre um método que envolve criar um centro cirúrgico (CC) em que procedimentos não-programados podem ser realizados durante a parte mais ocupada do dia. Essa sala adicional se destinaria a aumentar a eficiência geral e reduzir a variabilidade no fluxo cirúrgico programado. A desorganização da programação de cirurgias pode provocar grandes picos na demanda por leitos, profissionais e outros recursos. Essa pressão sobre o sistema resulta na sobrecarga do pronto-socorro, do CC ou de ambos, provocando superlotação do PS, atrasos nas cirurgias e desvio de ambulâncias.

Nenhum dos membros da iniciativa estava disposto a instituir a sala adicional e verificar se este era um método eficiente, lembra Dempsey. Em geral, surge a preocupação de que a programação dos procedimentos eletivos tenha duas conseqüências: a produtividade dos cirurgiões diminua ou os cirurgiões levem seus pacientes para outro lugar.

Antes de sair da reunião do IHI, Dempsey telefonou para o diretor da traumatologia para informá-lo sobre este método promissor de melhoria do fluxo de pacientes e redução da superlotação do hospital. Ela estava convencida de que a sala adicional funcionaria no St. John’s Regional porque os CCs estavam bastante sobrecarregados e operando em quase 80% da sua capacidade. “Quando você está sobrecarregado de pacientes eletivos, ninguém pode cuidar de casos adicionais, que podem ser responsáveis por até 10% do volume do cuidado”, diz Dempsey. Ela queria apresentar o método na próxima reunião da equipe de orientação dos serviços perioperatórios, um grupo de liderança de cirurgiões, anestesiologistas e administradores. “O diretor da traumatologia concordou que essa proposta fazia sentido e era, ao mesmo tempo, assustadora, mas valia a pena examiná-la”, disse ela.

 

O cenário do CC

O St. John’s Regional tem 26 salas de cirurgia, 18 das quais eram multifuncionais quando esse esforço foi empreendido (22 salas de cirurgia são atualmente polivalentes), com um volume de cerca de 25 mil casos cirúrgicos por ano. As salas de cirurgia estavam ocupadas das 7h30min às 17h, conforme Dempsey. Os numerosos casos cirúrgicos urgentes do CC diariamente competiam com os procedimentos eletivos já programados, ambos sendo preteridos por qualquer caso de emergência que se apresentasse. Em vista disso, às vezes as cirurgias eletivas eram feitas às 2h da manhã.

Enquanto isso, os cirurgiões do trauma tinham uma sala de cirurgia praticamente reservada para eles, diz Dempsey. Funcionava da seguinte maneira: o médico que estava de plantão na quarta-feira teria a sala de cirurgia bloqueada para seu uso na quinta. O cirurgião usaria a sala para programar casos eletivos. “Os cirurgiões (do trauma) tinham a agenda bloqueada para uso, como grupo, quatro dias por semana”, explica ela. “E então, cinco dias por semana, eles tinham a agenda bloqueada para o cirurgião que estava de plantão na véspera.”

Dempsey pediu aos cirurgiões que desistissem da agenda bloqueada na sala de cirurgia. Em troca, eles teriam a primeira oportunidade de usar a sala para realizar quaisquer casos não-programados que tivessem atendido durante o plantão na véspera. “Quando eles terminavam os casos adicionais, encaminhávamos todos os outros que iam surgindo ao longo do dia para aquela sala de cirurgia”, disse ela.

Essa mudança foi importante, porque uma sala de cirurgia separada dedicada a casos não-programados não só reduziu o tempo de bloqueio geral dos cirurgiões, comentou Dempsey, mas reverteu a maneira como as salas de cirurgia eram programadas até então. Além disso, a sala passou a ter uma equipe própria, mesmo que não estivesse sendo ocupada. “Isso aparenta reduzir a capacidade e conduzir à ineficiência, mas, na verdade, faz o contrário”, diz Dempsey. “Aumenta a eficiência nas outras salas de cirurgia e nos permite introduzir os pacientes que, do contrário, esperaríamos horas para programar, às vezes a um custo mais elevado devido às horas extras pagas à equipe.”

Ceticamente, os cirurgiões do trauma concordaram em experimentar o novo método de programação. Era apenas uma experiência e, se não funcionasse, seria descontinuada. “Tantas vezes os cirurgiões e as equipes se submeteram a ordens superiores que achavam que, se aceitassem a nova organização, teriam de acatá-la para sempre”, disse Dempsey. “Fomos muito claros ao dizer que iríamos experimentar, avaliar e ver se funcionava. Foi necessário um pouco de tentativa e erro para que acreditassem no que dizíamos.”

 

Uma nova programação

Em novembro, foi implementada a sala adicional. Todos os dias, às 6h, a sala de cirurgia designada tem uma lista de casos adicionais a serem realizados naquele dia. Uma hora depois, os cirurgiões são chamados para agendá-los na sala depois que os cirurgiões do trauma terminarem seus casos. Esse processo contínuo é acompanhado em uma tabela e ocorre durante todo o dia, supervisionado pelo administrador do CC, conforme Dempsey. Às 15h, o enfermeiro-chefe checa o número de salas de cirurgia funcionando às 15, 17, 19 e 23h. O enfermeiro revê o número de casos que ainda têm de ser concluídos, de salas de cirurgia que precisam ser preparadas e de salas que não podem ser ocupadas durante esse tempo, por exemplo, por não haver equipes de cirurgia ou anestesia para assumi-las. “É apenas uma coleta de dados manual, mas nos dá uma idéia concisa da situação dia a dia”, diz ela.

A sala adicional é usada entre 40 e 60% do tempo, comenta Dempsey. “Se fosse usada o tempo todo, perderia o seu propósito, que é proporcionar flexibilidade para atender os casos adicionais, evitando o acúmulo noite adentro.”

Todos os dados das tabelas são encaminhados e transformados em relatórios mensais para a equipe de orientação dos serviços perioperatórios. Os relatórios finalmente seguem até o comitê executivo do departamento cirúrgico e, por fim, para o conselho de diretores. Após um ano da criação dos relatórios mensais e da comprovação de resultados consistentes, Dempsey avalia com menos freqüência as tabelas, mas está sempre atenta para qualquer tendência imprevista.

 

Obstáculo ao processo

Segundo Dempsey, o maior obstáculo é que o uso da sala adicional requer flexibilidade por parte dos cirurgiões para realizar os casos quando ela está disponível. Por exemplo, se a sala está disponível às 10h, esse é o horário em que o cirurgião precisa estar no hospital para realizar a cirurgia. “Isso significa que as consultas do médico vão atrasar mais ou menos uma hora”, diz ela. “Mas também significa que o médico não terá de ficar no hospital até 9 ou 10 horas da noite para fazer uma cirurgia.” Coordenar o horário do hospital com o do consultório do médico pode ser uma tarefa desafiadora, acrescenta Dempsey.

Às vezes, distribuir os casos também pode ser complicado. Por exemplo, o administrador do CC pode deslocar um cirurgião que está trabalhando em casos menores, como tonsilectomias ou biópsias de mama, para que realize um procedimento na sala adicional e depois se desloque para outra sala de cirurgia a fim de realizar um segundo procedimento consecutivo. Esse processo elimina o tempo estabelecido de 30 minutos para preparar a mesma sala para os dois procedimentos, diz ela. Conseqüentemente, o processamento dos pacientes é agilizado.

 

Enxergando resultados

Em janeiro de 2003, Dempsey comparou os dados de dois meses com volumes de pacientes similares, um antes do novo método de programação e outro depois. O processamento dos pacientes aumentou 5,1% e se mantém estável, apesar de um aumento de 7,1% no volume de pacientes. Além disso, houve um decréscimo de 4,5% nas salas bloqueadas para casos cirúrgicos. Esse número é importante porque o tempo de bloqueio diminuiu, ao passo que o tempo de processamento aumentou, mostrando que a sala adicional proporcionou a flexibilidade necessária para receber e liberar mais rapidamente os pacientes, diz Dempsey.

O número de salas de cirurgia necessárias para casos cirúrgicos às 15, 17, 19 e 23h diminuiu em 45%. “Conseguimos reduzir significativamente o número de salas que precisávamos no final da tarde e à noite, simplesmente disponibilizando essa sala para os cirurgiões começarem as cirurgias adicionais durante o horário comercial, em vez de esperarem até que os bloqueios terminassem, no fim do dia”, diz Dempsey.

Os enfermeiros das unidades puderam planejar melhor a distribuição dos profissionais para todos os turnos porque os pacientes não-marcados passaram a retornar aos andares durante o turno do dia, e não fora do horário comercial. Foi relatada uma redução nas horas extras, em geral, e estas têm sido mantidas no menor número da história do hospital, segundo Dempsey.

“Como exemplo do resultado, os cirurgiões diziam que a sala adicional era ótima”, afirma Dempsey. Eles não precisam mais trabalhar rotineiramente até tarde da noite, e os cirurgiões que renunciaram ao tempo de bloqueio conseguiram um aumento de mais de 4,6% na sua renda durante esse período devido ao aumento do processamento. A cirurgia geral, a cirurgia ortopédica e a neurocirurgia foram as mais beneficiadas, devido à natureza dos seus casos e ao volume de casos urgentes e emergenciais nessas especialidades. As queixas dos pacientes em relação aos atrasos cirúrgicos também diminuíram.

 

Facilitando as admissões eletivas

Com base no sucesso do novo método de programação, Dempsey está agora trabalhando para facilitar as admissões eletivas no hospital durante a semana (ver Cap. 4, “Estratégias para gerenciar o fluxo de pacientes e prevenir a superlotação”, para uma discussão profunda da “facilitação”). “Para a primeira parte desse projeto, nosso principal enfoque foram os serviços perioperatórios, confrontando o pronto-socorro e com apoio da unidade de terapia intensiva (UTI) cirúrgica”, diz ela. “Mas precisamos encontrar uma maneira de facilitar as cirurgias eletivas durante a semana, para que tenhamos mais consistência e menos flutuações. Facilitar o fluxo eletivo terá um impacto ainda maior na superlotação do PS, porque não esperaremos mais por leitos.” Atualmente, o pronto-socorro admite uma média de 41 pacientes por dia. No entanto, não há leitos reservados para admissões no PS.

“Pode parecer uma coisa fácil de fazer”, acrescenta Dempsey, “mas vai ser uma tarefa e tanto.” Isso porque a maioria dos cirurgiões quer trabalhar nas terças e quartas-feiras, permitindo-lhes liberar seus pacientes no fim de semana, de modo que ninguém tenha de cobri-los, comenta Dempsey. Em geral, os médicos não querem marcar para sexta-feira nenhuma cirurgia que requeira uma permanência de alguns dias no hospital, como a substituição total de articulação ou a ressecção do cólon. Além disso, os cirurgiões ficam frustrados quando não conseguem internar pacientes no andar da sua escolha devido à capacidade de leitos limitada. Dempsey coletou essa informação com pesquisas enviadas aos 35 principais cirurgiões e aos 13 cardiologistas da admissão. Eles foram questionados em relação aos tempos de bloqueio, às preferências de andar e UTI, à percepção da disponibilidade de leitos para as admissões e às suas percepções a respeito do equilíbrio entre admissões emergenciais e eletivas. Os enfermeiros-chefes do pronto-socorro também foram questionados sobre admissões, duração média de tempo entre a “decisão de admitir” até a colocação no leito e principais razões para a demora.

Além disso, Dempsey reuniu dados sobre a variabilidade da programação por serviço para determinar onde existia variabilidade e qual era a forma possível de aliviá-la (ver Fig. 7.9). Ela examinou os horários de bloqueio disponíveis todos os dias da semana para cada serviço e como esses bloqueios eram usados.

 

Figura 7.9. Variabilidade total do bloqueio

 

 

Os dados sobre a cirurgia eletiva mostram o esperado: uma enorme quantidade de casos é programada para as terças e quartas-feiras. “Há muitos pacientes entrando no hospital durante a primeira parte da semana, e muitos indo para casa durante a última parte da semana”, comenta Dempsey. “Há um desequilíbrio entre as admissões e as altas, de modo que as necessidades de profissionais e leitos, particularmente no cuidado agudo, não são aliviadas durante a semana.” Isso dificulta a disponibilização de leitos na internação para pacientes do PS, especialmente para aqueles que se apresentam na primeira parte da semana.

Facilitar as cirurgias eletivas foi difícil para alguns cirurgiões cujas preferências de agenda não podiam ser acomodadas. Isso também pode significar que os serviços auxiliares, como a fisioterapia e a terapia ocupacional, que tradicionalmente não têm pacientes programados para os fins de semana, precisam começar a programá-los, diz Dempsey.

Em 2004, ela começou a se reunir com as várias especialidades cirúrgicas, particularmente com a ortopedia e a cirurgia geral, devido ao seu alto volume e à variabilidade da programação (ver Fig. 7.10). Ela tem trabalhado na facilitação do tempo de bloqueio dos cirurgiões ortopédicos para que eles consigam um número constante de horas diariamente. Basicamente, o grupo termina com mais 19 horas de tempo de bloqueio por semana. Além disso, a programação revisada é uma mudança importante que terá um impacto no conselho do CC, nos profissionais do andar e nos horários de consultório dos médicos, diz Dempsey, que planeja estender as revisões de programação para os cirurgiões ortopédicos no verão de 2004 e avaliar os dados no outono de 2004. Se tudo correr bem, a cirurgia geral será o próximo alvo, seguida por outras especialidades cirúrgicas. “A ortopedia e a cirurgia geral são responsáveis por 75% do nosso volume e da nossa variabilidade, e, por isso, lidar com essas áreas facilitará significativamente a programação para todo o hospital”, afirma ela. Isso, por sua vez, vai tirar mais depressa os pacientes do pronto-socorro.

Aliviando o fluxo de pacientes durante toda a semana, Dempsey finalmente espera vincular as altas dos pacientes às admissões, para que a disponibilidade de leitos seja mais previsível.

 

Figura 7.10. Facilitando o fluxo: variabilidade ortopédica

 

 

Intervenções adicionais

Nesse meio tempo, o pronto-socorro implementou algumas intervenções adicionais que ajudaram a diminuir a superlotação do hospital. Uma delas foi um centro de cuidado agudo de oito leitos. “Começávamos a lidar com alguns traumas graves, e tínhamos de tirar as otites e as gargantas inflamadas do pronto-socorro”, diz Dempsey. Além do centro de cuidado agudo, o hospital montou centros de cuidado urgente em algumas de suas clínicas para horários posteriores ao expediente.

Considerando sua parcela de pacientes de saúde comportamental, o pronto-socorro montou um programa com o departamento responsável por esse cuidado, cuja equipe agora está disponível 24 horas por dia, sete dias por semana, para avaliar os pacientes que se apresentam ao pronto-socorro com tendências suicidas e outras questões de saúde comportamental. “Esses pacientes, às vezes, ficavam até 12 horas no pronto-socorro”, explica Dempsey. “Agora são medicamente atendidos e encaminhados à saúde comportamental para uma avaliação.”

 

Lições aprendidas

Encorajada pelo sucesso da sala de cirurgia adicional, Dempsey procura facilitar as cirurgias eletivas para melhorar o fluxo de pacientes e diminuir ainda mais a superlotação do hospital. Ela oferece as seguintes dicas:

 

      Use médicos líderes. “Nós tínhamos um grupo de cirurgiões muito respeitados que se propuseram a experimentar a mudança”, diz Dempsey. “Depois, a vender para todos os outros. Pela minha experiência, esse é o melhor caminho para conseguir a aceitação dos médicos.”

      Estabeleça objetivos atingíveis. “Temos um grupo pequeno trabalhando em um aspecto do projeto de cada vez”, diz ela. “Nós nos reunimos no fim do dia para ver o que funcionou e o que não funcionou e estabelecer as mudanças para o dia seguinte.” Por exemplo, uma equipe modernizou o processo para introduzir os pacientes de cirurgias cardíacas abertas na sala de cirurgia, padronizando muitos dos passos envolvidos. O grupo reunia-se às 15h para ver quais mudanças haviam funcionado. As mudanças aprovadas eram implementadas, e as que não funcionavam eram aperfeiçoadas. A equipe continuou a se reunir diariamente até tornar o processo o mais eficiente possível. Dempsey não é favorável ao exame de grandes quantidades de dados por longos períodos. “Não acho que seja necessário reunir dados ao longo de anos para que se possa fazer mudanças”, ela afirma. “Acho que se deve considerar dados presentes e decidir o que fazer na próxima terça-feira.”

      Teste as mudanças. “Conseguimos convencer os profissionais dos serviços perioperatórios quanto à importância da sala adicional porque dissemos que iríamos coordená-la”, diz Dempsey.

      Pense diferente: “Jamais diga que algo não vai funcionar, a menos que esteja disposto a tentá-lo”, conclui ela. “É amedrontador dizer aos cirurgiões que você vai modificar sua agenda, mas, no fim, foi compensador.”

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