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Redução do risco de infecções por meio do controle ambiental

Última revisão: 14/05/2013

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Versão original publicada na obra Slavish, Susan M. Manual de prevenção e controle de infecções para hospitais. Porto Alegre: Artmed, 2012.

 

Assim como uma pedra jogada em uma lagoa provoca marola na água, as infecções, se não forem controladas, podem iniciar em um local do hospital e rapidamente se espalhar por toda a unidade, população ou instituição. Parar a disseminação da infecção é parte fundamental de qualquer programa de prevenção e controle de infecção (PCI).

Para que os hospitais possam evitar a disseminação das infecções, devem primeiro compreender como elas se espalham. Vários tipos diferentes de patógenos podem provocar infecções, inclusive bactérias, vírus, fungos, parasitas e príons. Para que um patógeno infectante seja transmitido, são necessários três elementos:1

 

1.    Uma fonte de agentes infectantes

2.    Um hospedeiro suscetível que tenha um meio de entrada receptivo para o agente infectante

3.    Um modo de transmissão para o agente

 

Os modos de transmissão de infecção variam muito, dependendo do organismo. Existem três formas básicas de transmissão:

 

1.    Transmissão por contato. É a forma de transmissão mais comum. Ela é dividida em dois subgrupos: transmissão direta e indireta. A transmissão direta ocorre quando micro-organismos são transferidos de uma pessoa infectada para outra sem um objeto ou indivíduo intermediário contaminado.1 A transmissão direta, em geral, requer contato próximo entre duas pessoas; os exemplos incluem tocar uma pessoa infectada, uma pessoa infectada espirrar em alguém e entrar em contato com secreções orais ou lesões abertas. A transmissão indireta envolve a transferência de um agente infectante por meio de um objeto ou indivíduo intermediário contaminado.1 Os exemplos de contato indireto incluem estetoscópios, termômetros, assentos sanitários e suporte para sistema intravenoso (IV) contaminados.2

2.    Transmissão por meio de gotículas. Como a transmissão por meio de gotículas é tecnicamente uma forma de transmissão por contato, alguns agentes infectantes transmitidos pelas gotículas podem ser transmitidos mediante contato direto ou indireto. Entretanto, ao contrário das outras formas de transmissão por contato, esta ocorre quando gotículas do trato respiratório, carregando agentes infectantes, transmitem a infecção diretamente por meio do trato respiratório da pessoa infectada a superfícies de mucosa suscetíveis do receptor, em geral em curtas distâncias.1 Os exemplos de transmissão por gotículas incluem tossir, espirrar ou falar e alguns procedimentos que geram aerossol, como sucção, intubação e broncoscopia, o que envolve maior probabilidade de gerar gotículas respiratórias. Em geral, é necessário o contato próximo (menos de 90 cm) para que ocorra esse tipo de transmissão.2

3.    Transmissão pelo ar. Essa forma de transmissão envolve gotículas ou pequenas partículas – menor do que 5 mícrons – transportadas pelo ar que contêm agentes infectantes, que permanecem ineficazes com o passar do tempo e a distância, podendo permanecer suspensos no ar por longos períodos. Os exemplos incluem esporos de Mycobacterium tuberculosis e Aspergillus.1 A transmissão pelo ar e a transmissão por gotículas ocorrem de formas semelhantes, incluindo tossir, falar, espirrar e procedimentos que geram aerossol, como broncoscopia ou sucção.2 É importante observar que pessoas suscetíveis podem inalar esses organismos sem estar na mesma sala ou ter contato face a face com a pessoa infectada.1

 

Ao compreenderem como as infecções são transmitidas, os profissionais de assistência à saúde (PASs) podem utilizar várias formas de controlar essa transmissão, incluindo:

 

      Precauções de isolamento: padrão e com base na transmissão

      Higiene eficaz das mãos

      Equipamento de proteção individual (EPI) e barreiras

      Isolamento do contato

      Práticas de injeção seguras

 

Este capítulo examina cada uma dessas estratégias de controle ambiental.

 

Precauções de isolamento

Uma das formas mais eficazes para interromper a transmissão de infecções entre pacientes e de um paciente para um PAS é usar precauções de isolamento. Os Centers for Disease Control and Prevention (CDCs) recomendam dois tipos de precauções de isolamento:

 

1.    Precauções-padrão

2.    Precauções com base na transmissão

 

Precauções-padrão

A implementação das precauções-padrão é muitas vezes a primeira linha de defesa do hospital para evitar as infecções relacionadas à assistência à saúde (IRASs).1 Essas precauções são usadas quando há um cuidado com todos os pacientes no hospital, independentemente de eles terem infecção ou não. O conceito de precauções-padrão baseia-se no princípio de que todo sangue, fluidos corporais, secreções, excreções (exceto transpiração), pele não intacta e membranas mucosas podem conter agentes infectantes transmissíveis; portanto, é necessário tomar precauções para evitar a transmissão desses agentes.1

As precauções-padrão envolvem várias práticas de PCI: engajamento na higiene eficaz das mãos; uso de EPI adequado, especialmente avental, luvas, máscaras e proteção para olhos; engajamento na higiene respiratória e educação ao tossir; isolamento de pacientes infectados ou com suspeita de infecção; manuseio adequado de equipamento e amostras contaminados; manuseio adequado e limpeza de avental sujo e do ambiente. O Destaque 2.1 fornece uma lista de precauções-padrão com as quais os PASs devem estar familiarizados. Para uma lista completa (em inglês) das exigências de precaução-padrão do CDC, visite www.cdc.gov/ncidod/dhqp/gl_isolation_standard.html.

 

Dica

Os PASs devem ser treinados sobre os princípios e a razão para as precauções-padrão, de modo que possam tomar decisões adequadas quando determinarem quais precauções-padrão se aplicam a cada caso.1 A prática na rotina dessas precauções deve ser natural para todos os PASs.3

 

O tipo de interação entre PAS e um paciente e o tipo de procedimento determinará a extensão das precauções-padrão necessárias. Por exemplo, algumas interações podem exigir o uso de luvas, avental e uma máscara, enquanto outras podem exigir apenas luvas.

 

Destaque 2.1

Precauções-padrão

 

Veja, a seguir, algumas precauções-padrão que os PASs devem adotar ao cuidar de pacientes no hospital:

 

      Fazer a higiene das mãos após tocar sangue, fluidos corporais, secreções, excreções e itens contaminados. A higiene das mãos também deve ser feita logo após a retirada das luvas e entre o contato com pacientes separados.

      Usar luvas quando tocar sangue, fluidos corporais, secreções, excreções, itens contaminados, membranas mucosas e pele não intacta.

      Usar um avental ao cuidar do paciente ou realizar um procedimento que envolva contato com sangue ou fluidos do corpo, secreções e excreções.

      Usar máscara, proteção para olhos ou escudo para o rosto durante assistência e procedimentos que podem gerar respingos ou sprays de sangue, fluidos corporais e secreções. Isso inclui fazer sucção e intubação endotraqueal.

      Manusear o equipamento de cuidado ao paciente que está sujo de modo a evitar a transferência de micro-organismos a outras pessoas e ao ambiente. Usar luvas, se o equipamento estiver visivelmente contaminado. Fazer a higiene das mãos após a remoção das luvas.

      Limpar e desinfetar rotineiramente as superfícies do ambiente, sobretudo aquelas tocadas com frequência, nas áreas de cuidado do paciente. Os procedimentos devem ser desenvolvidos para detalhar as etapas e o planejamento de limpeza e desinfecção.

      Cuidar dos panos e da lavanderia para evitar a transferência de micro-organismos para outras pessoas e para o ambiente.

      Não recapar, dobrar, quebrar ou manipular as agulhas usadas. Se for necessário recapar a agulha, use a técnica de recapar com uma das mãos. Use os recursos de segurança disponíveis e descarte os perfurocortantes em um recipiente resistente.

      Quando ressuscitar um paciente, use bocal, bolsa de ressuscitação ou outros dispositivos de ventilação para evitar o contato com a boca e as secreções orais.

      Use salas privativas para um paciente se este tiver um alto risco de contaminação, se o ambiente apresentar probabilidade de contaminar, se não tiver a prática de higiene adequada ou se apresentar alto risco de adquirir uma infecção ou desenvolver um resultado adverso após uma infecção.

      Oriente os pacientes sintomáticos a cobrirem a boca e o nariz ao espirrar ou tossir, a usarem lenços descartáveis e descartá-los em lixeiras sem toque. A higiene das mãos deve ser feita após sujá-las com secreções respiratórias. As máscaras cirúrgicas devem ser usadas pelos pacientes (se tolerarem) ao serem transferidos de seu quarto para uma área de diagnóstico, ou em um caso para determinar o estado de emergência ou na área de espera ambulatorial; de outra forma, deve-se manter uma área de separação de mais de 90 centímetros, se for possível.

 

Fonte: Adaptado de Siegel J.D., et al., and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee: Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings 2007. www.cdc.gov/hicpac/2007IP/2007isolationPrecautions.html (acessado em 15 de maio de 2010).

 

Precauções com base na transmissão

Embora as precauções-padrão sejam usadas ao interagir com todos os pacientes, às vezes não são suficientes para interromper a transmissão de infecções. Nesses casos, além das medidas-padrão, são usadas precauções com base na transmissão, para evitá-la de forma eficiente. Essa segunda linha de precauções adicionais é usada para pacientes com suspeita ou confirmação de infecção por patógenos contagiosos.3 As precauções com base na transmissão incluem os três tipos a seguir:

 

1.    Precauções de contato. As precauções de contato devem ser usadas quando agentes infectantes, em especial micro-organismos importantes do ponto de vista epidemiológico, como Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA), Clostridium difficile, Enterococos resistentes a vancomicina (VRE) e outros organismos multirresistentes (MULTIR), são disseminados mediante o contato direto ou indireto com o paciente ou o ambiente dos pacientes. Os indivíduos que precisam de precauções de contato devem ser colocados sozinhos nos quartos. Se não for possível, os PASs devem consultar o prevencionista de infecção do hospital para avaliar o risco de outras opções para alocação do paciente, como em grupos (colocar pacientes infectados de forma semelhante juntos) ou manter o paciente com seu(s) companheiro(s) de quarto. Quando pacientes que precisam de precauções de contato são acomodados em um quarto com vários pacientes, é necessária uma distância de pelo menos 90 centímetros separando as camas para reduzir o compartilhamento inadvertido de itens entre pacientes infectados e não infectados. Os PASs que cuidam de pacientes com precauções de contato devem vestir aventais e luvas para todas as interações envolvendo o paciente ou para contato com áreas potencialmente contaminadas no ambiente do paciente. Os EPIs devem ser usados ao entrar no quarto e removidos antes de sair do quarto para conter os patógenos e evitar sua transmissão.1

2.    Precauções com gotículas. Esse tipo de medida de precaução é utilizado quando existe risco de transmissão de patógenos como Bordatella pertussis ou influenza, rinovírus ou adenovírus, ou quando do contato respiratório próximo ou da membrana mucosa com secreções respiratórias contaminadas. Como ocorre nas precauções de contato, quando as precauções com gotículas devem ser seguidas para um paciente, este deve permanecer em um quarto individual. Quando isso não for possível, os leitos dos pacientes devem estar a pelo menos 90 centímetros um do outro e separados por uma cortina. Os PASs devem usar máscaras para o contato próximo com os pacientes infectados, devendo colocar a máscara antes de entrar no quarto. Quando os pacientes com precaução com gotículas são retirados do quarto, eles devem usar máscaras e seguir a higiene respiratória e a educação ao tossir.1 Como os patógenos que precisam dessas precauções não se deslocam por grandes distâncias, não são necessários sistemas de ventilação especiais para evitar a transmissão.3

3.    Precauções com a transmissão pelo ar. São necessárias precauções com a transmissão pelo ar quando os pacientes estão infectados com patógenos como vírus da varicela (catapora e herpes-zóster), M. tuberculosis e rubéola, que permanecem suspensos no ar, infectando a longas distâncias. Os pacientes que precisam de precauções de transmissão pelo ar devem permanecer em uma sala com isolamento de infecção transmitida pelo ar (SIIA), que é um quarto exclusivo, equipado com sistema especial para ventilação e tratamento do ar, incluindo trocadores de ar de pressão negativa do ar por hora e ar expelido diretamente para o exterior (ver Destaque 2.2). Quando não for possível alocar o paciente na SIIA, ele deve usar uma máscara (se for tolerável) e ser colocado em um quarto individual com a porta fechada. Os PASs devem usar máscaras ou respiradores quando cuidarem do paciente. Dependendo da situação, pode ser necessário usar um respirador N95 ou superior. Independentemente do tipo de máscara usada, ela deve ser colocada antes de entrar no quarto. Quando for possível, PASs não imunizados não devem cuidar de pacientes com doenças transmitidas pelo ar evitáveis com vacina, como sarampo, varíola ou varicela.1

 

Destaque 2.2

A sala de isolamento para infecções transmitidas pelo ar (SIIA)

 

Conhecida antigamente como sala de pressão negativa, uma SIIA é uma sala para cuidados usada apenas para isolar um paciente com suspeita ou confirmação de doença infecciosa transmitida pelo ar. A SIIA fornece pressão negativa na sala (o ar flui pelo espaço embaixo da porta para a sala). A taxa de vazão do ar deve ser de 6 a 12 trocas de ar/hora, o ar deve ser eliminado diretamente para o exterior do prédio ou recirculado através de um filtro HEPA antes de retornar para a circulação geral, e a porta da sala SIIA deve ser mantida fechada.

 

Fonte: Siegel J.D., et al., and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee: Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings 2007. www.cdc.gov/hicpac/2007IP/ 2007isolationPrecautions.html (acessado em 15 de maio de 2010).

 

Quando os PASs suspeitarem da necessidade de precauções com base na transmissão, devem implementá-las dependendo do quadro clínico dos possíveis patógenos. Pacientes que devem ser isolados precisam ser identificados o mais rápido possível para reduzir as chances de expor os PASs e outros pacientes ou contaminar o ambiente. Esperar o teste de confirmação da necessidade de tais precauções atrasará a prevenção e pode levar à transmissão da infecção.

A identificação dos pacientes que precisam de precauções com base na transmissão deve ser claramente feita a todos os PASs para garantir que eles usem os EPIs necessários e sigam as rotinas de higienização e outras precauções adequadas. Os sinais que indicam o tipo de precauções e EPI a serem usados devem ser colocados na entrada do quarto do paciente (ver Fig. 2.1). Os sinais também são importantes para informar familiares e visitantes de pacientes infectados, assim como as precauções adequadas, como usar EPI, que eles devem seguir ao visitar o hospital. Os PASs devem garantir a orientação de pacientes, famílias e visitantes sobre seu papel na prevenção de infecções, como usar EPI adequado, fazer a higiene das mãos e observar a educação ao tossir.

Como ocorre com as precauções-padrão, os PASs devem receber orientação e treinamento sobre as precauções com base na transmissão e sobre quando devem ser usadas. Esses programas de treinamento devem explicar a importância do uso de precauções-padrão e com base na transmissão e do uso de EPI quando entrar em contato com pacientes isolados.

 

Figura 2.1. Aviso de equipamento de proteção individual.

 

 

Higiene das mãos

Um elemento central das precauções-padrão do hospital para PCI é a higiene eficaz das mãos. É amplamente aceito que a higiene das mãos é o método mais importante para evitar a disseminação de infecção, assim, um intenso programa de higiene de mãos deve ser o ponto fundamental do programa de PCI do hospital.4 A Joint Commission acredita que a higiene das mãos é tão vital para prevenir as infecções hospitalares, que escolheu esse tópico como a primeira solução a ser desenvolvida no seu Centro para Transformar a Assistência à Saúde (ver Destaque 2.3). Infelizmente, apesar de sua importância, muitas vezes a higiene das mãos não ocorre com a frequência que deveria. Estudos demonstraram que os procedimentos corretos para higiene das mãos ocorrem em uma média de apenas 40% das vezes em que deveriam ser feitos,4,5 e o Centro documentou uma taxa de adesão inferior a 50%.6 Isso é muito preocupante, pois a higiene das mãos tem papel fundamental na redução da transmissão de infecções.

 

Destaque 2.3

O Centro para Transformar a Assistência à Saúde da Joint Commission

 

Em 2009, a Joint Commission inaugurou o Centro para Transformar a Assistência à Saúde. Ele é dedicado a solucionar alguns dos atuais problemas mais importantes sobre segurança e qualidade na assistência à saúde, identificando falhas na assistência, analisando suas causas ocultas e desenvolvendo soluções direcionadas e práticas. O centro trabalha em colaboração com algumas das organizações nacionais líderes em assistência à saúde e emprega uma metodologia exclusiva chamada Robust Process Improvement™ (RPI), que utiliza Lean, Six Sigma, Processo de Gerenciamento de Mudanças e outras metodologias e ferramentas.

O primeiro projeto do centro foi voltado para melhorar e manter a adesão à higiene das mãos. Oito organizações usaram RPI para determinar a taxa de adesão à higiene das mãos, identificar e analisar as causas subjacentes da não adesão, e, então, formularam e testaram soluções que consideravam as causas específicas de não adesão. Um resumo de algumas das causas de falhas de higiene das mãos e soluções é apresentado a seguir, e o projeto completo e soluções de higiene das mãos podem ser acessados (em inglês) ao visitar www.centerfortransforminghealthcare.org/projects/display.aspx?projectid=5 (acessado em 15 de maio de 2010).

 

Causas da falta de limpeza das mãos

Soluções direcionadas

Instalação de dispensadores ou pias em locais inadequados

       Fornecer fácil acesso aos equipamentos para higiene das mãos

Os dados sobre adesão à higiene das mãos não são coletados nem relatados de forma precisa e com frequência

       Os dados fornecem uma visão para abordagem sistemática para melhorias

       Usar um sistema de medida consistente para determinar o escore verdadeiro em tempo real

       Examinar e questionar os dados

       Medir as causas específicas e de alto impacto da não adesão à higiene das mãos na instituição e direcionar soluções para essas causas

A cultura sobre segurança não enfatiza a higiene das mãos em todos os níveis

       Tornar a limpeza das mãos um hábito tão automático quanto olhar para os dois lados ao atravessar a rua ou colocar o cinto de segurança ao entrar no carro

       Garantir que os líderes estejam comprometidos em alcançar uma adesão à higiene das mãos maior do que 90%

       Servir como modelo ao fazer a higiene correta das mãos

       Compartilhar a responsabilidade com todos – médicos, enfermeiros, equipe de nutrição, hotelaria, capelães, técnicos e fisioterapeutas

Mãos ocupadas

       Criar um local para tudo: por exemplo, um profissional com as mãos ocupadas precisa de um local exclusivo onde possa colocar os itens enquanto lava as mãos

 

Diretrizes e padrões para higiene das mãos

Os padrões da Joint Commission e os National Patient Safety Goals exigem que as organizações sigam as diretrizes atuais para higiene das mãos do CDC ou as diretrizes da Organização Mundial da Saúde (OMS). É importante lembrar que as recomendações para as duas diretrizes não devem ser misturadas ou combinadas, ou seja, a equipe do hospital deve seguir uma ou outra, mas não ambas. Independentemente de qual diretriz o hospital siga, deve ser implementada de forma consistente na organização para garantir prevenção e controle eficazes da infecção. Na sequência, é apresentada uma rápida visão geral desses dois conjuntos de diretrizes.

 

As diretrizes do CDC

O CDC define higiene das mãos como lavagem das duas mãos com sabão simples ou com antisséptico e água e o uso de produtos à base de álcool (géis, higienizantes e espumas) que não exigem o uso de água.1 As diretrizes do CDC sobre higiene das mãos7 são projetadas para melhorar as práticas dessa higiene pelos PASs e reduzir a transmissão de micro-organismos patogênicos a pacientes, residentes e pessoal no ambiente de assistência à saúde. As atuais diretrizes para higiene das mãos do CDC foram publicadas em 2002 e podem ser encontradas (em inglês) no site www.cdc.gov/mmwr/preview/ mmwrhtml/rr5116a1.htm. Tais diretrizes discutem os seguintes tópicos:

 

      Quando descontaminar as mãos. A descontaminação deve ser feita antes do contato com o paciente, antes de colocar as luvas, antes de procedimentos invasivos e após contato com pacientes.

 

Online

Visite www.jcrinc.com/GICH09/extras para obter um quadro (em inglês) que explique as diferenças entre as diretrizes de higiene das mãos do CDC e da OMS.

 

      Usar sabão e água ou higienizante à base de álcool (HBA). As diretrizes exigem que os PASs usem sabão e água para lavar as mãos quando estiverem visivelmente sujas, contaminadas com material proteico ou sujas de sangue ou outros fluidos corporais. Se as mãos não estiverem visivelmente sujas, os PASs podem usar um HBA ou sabão e água para descontaminação de rotina das mãos.

      Técnica de higiene das mãos. As diretrizes descrevem o processo para descontaminar de forma eficiente as mãos quando usar HBA ou sabão e água (ver Destaque 2.4).

 

Destaque 2.4

Técnica de higiene das mãos

 

Um aspecto importante da higiene das mãos é a técnica que uma pessoa usa para descontaminar e limpar suas mãos. Como já citado, existem dois tipos de higiene das mãos: lavagem e desinfecção. Quando feita corretamente, a lavagem envolve as seguintes etapas:

 

1.    Molhar as mãos. A temperatura da água deve ser agradável, mas não muito quente, já que pode provocar dermatite.

2.    Aplicar sabão e esfregar vigorosamente as mãos por pelo menos 15 segundos, cobrindo toda a superfície das mãos e dos dedos. Molhar as mãos antes de aplicar o sabão reduz a irritação.

3.    Enxaguar as mãos com água.

4.    Secar completamente com papel toalha descartável.

5.    Fechar a torneira usando o papel toalha.

 

As etapas para desinfecção das mãos com um HBA incluem:

 

1.    Aplicar uma boa quantidade do produto.

2.    Esfregar as mãos vigorosamente, cobrindo toda a superfície das mãos e dos dedos.

3.    Esfregar até as mãos secarem. O processo completo deve levar aproximadamente 20 a 30 segundos.

 

Um tutorial simples sobre a prática de higiene das mãos está disponível (em inglês) no endereço eletrônico do CDC em www.cdc.gov/handhygiene/training/interactiveEducation (acessado em 15 de maio de 2010).

 

      Antissepsia cirúrgica das mãos. As diretrizes descrevem um processo específico que deve ser usado para lavar as mãos antes da cirurgia.

      Seleção dos tipos específicos de agentes para higiene das mãos. São apresentadas sugestões sobre agentes de limpeza adequados para usar no hospital.

      Cuidado com a pele. As diretrizes oferecem dicas para proteger a pele dos PASs, incluindo o uso de loções ou cremes.

      Outros aspectos sobre a higiene das mãos. Outros tópicos estão incluídos, como a proibição de unhas artificiais e o uso de luvas.

      Educação. As diretrizes recomendam que as organizações eduquem e monitorem a adesão dos PASs às práticas de higiene das mãos.

      Medidas administrativas. As diretrizes recomendam que as organizações desenvolvam programas de higiene das mãos e ofereçam HBAs de fácil acesso.

 

As diretrizes da Organização Mundial da Saúde sobre higiene das mãos

A OMS desenvolveu as Diretrizes sobre Higiene das Mãos na Assistência à Saúde8 para fornecer aos PASs evidência científica e recomendações para reduzir as infecções ao melhorar a higiene das mãos. Como ocorrem com as diretrizes do CDC para higiene das mãos, as diretrizes da OMS fornecem uma revisão abrangente dos dados científicos sobre a razão para higiene das mãos e práticas nos locais de assistência à saúde. Essa ampla revisão é projetada para apoiar materiais de treinamento e ajudar as estratégias para implementação do plano. O Destaque 2.5 mostra as sete etapas que a OMS recomenda para implementar um programa de higiene de mãos. As Diretrizes sobre Higiene das Mãos na Assistência à Saúde da OMS podem ser acessadas (em inglês) em http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241597906_eng.pdf.

 

Destaque 2.5

As sete etapas da OMS para higiene eficaz das mãos

 

As diretrizes da OMS recomendam as sete etapas a seguir para implementar um programa eficaz para higiene das mãos:

 

Etapa 1: Criar um esboço final bem definido das diretrizes de higiene das mãos para sua organização.

Etapa 2: Com a ajuda de um grupo de PASs experientes na instituição, classificar todas as recomendações em quatro tipos de práticas:

1.    A prática estabelecida na instituição

2.    As práticas não estabelecidas que são fáceis de implantar

3.    As práticas não estabelecidas que não possuem recursos disponíveis e que seriam de difícil implantação

4.    As práticas não estabelecidas que sofrem resistência dos PASs

Etapa 3: Trabalhar para fornecer os recursos necessários para a prática não estabelecida.

Etapa 4: Conduzir pesquisa sobre os motivos da resistência dos PASs em relação às práticas não estabelecidas.

Etapa 5: Medir os valores iniciais antes da introdução das novas diretrizes.

Etapa 6: Formular e executar um programa de educação voltado para os fatores de resistência às práticas não estabelecidas.

Etapa 7: Avaliar e monitorar o progresso.

 

Fonte: Organização Mundial da Saúde (OMS): WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care. Geneva, Switzerland, 2009. http://whqlibdoc.who.int/publications/ 2009/9789241597906_eng.pdf (acessado em 15 de maio de 2010).

 

Fatores ambientais que afetam a higiene das mãos

Embora o conceito de higiene das mãos pareça simples e claro, existem muitas barreiras à adesão dos PASs a essas exigências. Por exemplo, o ambiente da assistência pode ter muitos obstáculos para tal higiene. Em muitos casos, o projeto ruim das instalações inibe as técnicas adequadas, incluindo difícil acesso a pias, dispensadores de HBA, luvas e receptáculos para lixo.6,9,10 Essa falta de “conforto ao usuário” pode agir como um impedimento para a higiene das mãos. Para garantir o fácil acesso e uso de materiais e equipamentos para higiene das mãos, os hospitais devem avaliar:

 

      Localização dos lugares para lavagem das mãos. Quando considerar como melhorar a adesão à higienização das mãos, é importante pensar sobre a localização de lugares para lavá-las – pias e dispensadores de HBAs.6,10 As pias devem estar visíveis na entrada do quarto do paciente, com fácil acesso ao dispensador de sabão. Elas também devem estar ao alcance do leito do paciente.8 Os dispensadores de HBA devem ser colocados em áreas onde as pias não estejam disponíveis.4

 

Os PASs e outras pessoas estão mais propensos à higiene das mãos quando os dispensadores de HBA são colocados em várias áreas, ou na maioria das áreas de assistência ao paciente.4 O CDC recomenda que os hospitais coloquem os dispensadores de HBA, de preferência, na entrada de cada quarto de paciente, na sala de exame, na sala de tratamento ou em áreas semelhantes. Os dispensadores também podem ficar dentro dos quartos dos pacientes, próximos da porta ou adjacentes a cada leito.11 Além das áreas de cuidado do paciente, os hospitais devem colocar dispensadores em outras áreas de trânsito intenso, em locais facilmente visíveis, nas enfermarias e nos carrinhos de medicamentos. Outra opção é fornecer dispensadores individuais portáteis.12

 

Dica

Em muitas unidades de terapia intensiva (UTIs), os hospitais escolhem colocar um dispensador de HBA próximo ao leito do paciente, em uma área de muito trânsito. Um hospital deslocou o dispensador de uma pequena prateleira próxima ao leito do paciente para uma mesa aos pés do leito. Essa transferência melhorou a adesão à higiene das mãos na UTI, porque enfermeiros e médicos nessa unidade costumam ficar aos pés do leito, observando os monitores, aproveitando, assim, a oportunidade para higienizar as mãos.13

 

      Materiais adequados. É importante garantir que os materiais de higiene das mãos estejam sempre disponíveis. Esses materiais podem incluir sanitizante para mãos, sabão, papel toalha, lixeiras e luvas. Para garantir os materiais adequados, os líderes do hospital atribuem responsabilidades para trocar e reabastecer os dispensadores de HBA e sabão. Essa atribuição pode ser para pessoal da hotelaria ou da manutenção. Quem quer que seja o responsável, deve garantir que todos os dispensadores estejam limpos e funcionando corretamente, que tenham a quantidade correta do produto e não estejam vazios.

      Materiais apropriados. Para garantir o uso regular de sabão e HBAs e evitar reação e irritações da pele, os líderes do hospital devem envolver os PASs ao escolher o produto apropriado. Alguns PASs evitam usar HBAs porque podem irritar a pele. Esse problema pode ser resolvido informando os PASs sobre as propriedades hidratantes dos HBAs, fornecendo loções ou cremes para mãos para “minimizar a ocorrência de dermatite de contato irritante associada a antissepsia ou lavagem das mãos”7 e envolvendo os PASs na seleção dos produtos para mãos.4

 

Dica

Antes de decidir qual produto para higiene das mãos será usado no hospital, é muito importante dar aos PASs a oportunidade de avaliar os diferentes produtos sob análise. Ao envolver os PASs no teste de diferentes produtos para mãos e escolher o mais apropriado, os hospitais terão a certeza de que os trabalhadores estão confortáveis com o produto escolhido e que irão usá-lo.

 

Melhora da adesão do profissional de assistência à saúde à higiene das mãos

Para que a higiene das mãos seja eficiente, os PASs devem se envolver na higiene regular e completa. Os hospitais que enfatizam a boa higiene das mãos como parte da ênfase geral sobre segurança podem ajudar a melhorar a adesão a ela. Eles devem incentivar uma cultura que não apenas destaque a importância de empregar a lavagem e antissepsia frequente e completa, mas que frise que não fazê-lo é inaceitável. Isso requer apoio e envolvimento claro da liderança, repetição, lembretes em todos os locais, monitoramento, feedback, estímulo aos PASs para que relatem casos de não adesão, sem medo de represália, e justificativa para a adesão. Quando há compromisso com a melhoria da higiene das mãos em todos os níveis do hospital, esse processo pode se tornar parte da cultura do hospital.

Embora existam várias formas para estabelecer uma cultura que apoie esse procedimento, algumas sugestões são listadas a seguir:

 

      Garantir que a higiene das mãos seja uma prioridade a partir do primeiro dia de trabalho do PAS (incluindo a equipe médica e a de apoio).6 Alguns hospitais escolhem distribuir ou fornecer pequenos sanitizantes de mãos a todos os novos empregados para reforçar a posição sobre esse procedimento.

      Identificar modelos na comunidade médica e de enfermagem que possam ajudar a melhorar a adesão à higiene das mãos.6 Ao observar um colega lavando as mãos ou usando o produto alcoólico antes ou depois de examinar um paciente, os PASs podem ser estimulados a melhorar seus hábitos e a falar se virem alguém que não cumpre os protocolos. No entanto, observar um funcionário que esquece ou opta por não lavar suas mãos e não intervir pode ser prejudicial para os programas. Foi demonstrado que uma boa adesão à higiene das mãos é muito menor em grupos nos quais um membro superior do grupo não segue o procedimento.14

      Criar um ambiente no qual os PASs sintam-se confortáveis para lembrar os demais sobre a higiene das mãos. Isso pode envolver a criação de um roteiro que os PASs possam seguir ao orientar um colaborador sobre a adesão à higiene. Esse roteiro pode incluir declarações como:

-      Obrigado por lavar suas mãos. Isso faz diferença.

-      Você precisa de sanitizante para as mãos? Eu tenho um aqui perto.

      Fazer da adesão parte das avaliações de desempenho, revisões de competência, credenciamento e privilégio. Essa prática mostra a todos os PASs, incluindo a equipe médica, que o hospital tem a higiene das mãos como prioridade. Os PASs devem compreender suas responsabilidades e receber feedback contínuo dos supervisores sobre seu desempenho.

      Coordenar a higiene das mãos e outros esforços de PCI na comunidade. Os hospitais devem ter relações fortes e ativas com os departamentos de saúde pública local.

      Fazer campanhas de educação variadas que incluam lembretes visuais, feedback, incentivos e outros métodos para lembrar os PASs de lavarem suas mãos (ver Fig. 2.2).

      Envolver pacientes e famílias nesse processo, pedindo que eles lembrem os PASs de lavarem as mãos (ver Fig. 2.3).

 

Um elemento importante de uma cultura que incentiva a adesão à higiene das mãos é a educação do PAS. A educação para PASs pode criar consciência da importância de tal procedimento e incentivar a adesão a esses protocolos. Os PASs devem ser orientados sobre a importância de lavar suas mãos, quando e como lavá-las. Também é importante orientá-los sobre as estratégias que podem empregar para lidar com colaboradores que não aderiram. Os hospitais devem fornecer informações com base em evidências sobre contaminação das mãos, sobre como os produtos de higiene das mãos afetam a fisiologia da pele normal e o elo entre as práticas adequadas de higiene e a transmissão de infecções. A responsabilidade pessoal deve ser reforçada. Os esforços de treinamento também devem destacar iniciativas atuais de higiene no hospital e o nível de adesão de unidades específicas e entre disciplinas específicas.8

 

Figura 2.2. Pôster sobre higiene das mãos para os profissionais da assistência à saúde.

 

 

Figura 2.3. Materiais usados para envolver os pacientes na higiene das mãos.

 

 

Medição da adesão à higiene das mãos

Para realmente compreender a eficácia e a consistência com que os PASs fazem a higiene das mãos, os líderes devem avaliar a adesão destes aos protocolos de higiene. Embora não exista um padrão universal aceito para medir a adesão às práticas adequadas de higiene das mãos, existem três métodos principais para sua avaliação:4

 

1.    Observação direta. Ocorre quando uma pessoa observa, abertamente ou não, os PASs lavando as mãos. A observação direta é recomendada pelo CDC e pela OMS e pode ser a melhor forma de avaliar a adesão às recomendações de higiene. Tal método avalia de forma confiável o comportamento, fornece informações detalhadas, pode destacar áreas fortes ou fracas e avaliar a adesão a oportunidades e técnicas para higiene das mãos. A observação direta também pode levar tempo, consumir recursos, ser onerosa e não ser totalmente precisa.15 O Centro para Transformar a Assistência à Saúde, da Joint Commission, descobriu que a observação direta é o melhor método, mas um plano de amostragem randomizado que represente a população é imprescindível.6 Além disso, quando a observação direta é visível, ela pode levar a mudanças no comportamento por causa da observação, o que é conhecido como “efeito Hawthorne” – a tendência de a pessoa observada se comportar diferentemente da forma que se comportaria se não estivesse sendo observada.

2.    Medida do uso do produto. A adesão às práticas da higiene das mãos pode ser rastreada ao se monitorar o uso do produto. Os hospitais podem monitorar a quantidade de sabão, produto alcoólico para mãos e papel-toalha usados. Esse tipo de monitoramento indireto é feito ao calcular o volume de material usado por 1.000 pacientes-dias. Medir o uso do produto dá menos trabalho do que a observação, mas não indica que os produtos de higiene estão sendo usados de forma adequada nem fornece informações sobre quem está seguindo as diretrizes ou não. Quando esse tipo de monitoramento for realizado, é útil ter uma ferramenta que ajude na coleta e na análise dos dados coletados.

3.    Autorrelato. Com o autorrelato, um PAS relata seu nível de adesão. Os autorrelatos podem ser na forma de questionário, levantamento, entrevistas, agendas e diários. Embora seja menos oneroso, mais rápido e demande menos recursos do que a observação, esse método não é muito confiável. Os PASs podem esquecer a frequência com a qual lavam as mãos e, às vezes, podem exagerar sobre sua adesão, criando, assim, uma imagem excessivamente positiva. Ao usar ferramentas de autoavaliação, os hospitais podem querer verificar os resultados usando outro método de avaliação. Por exemplo, os hospitais podem executar algumas observações diretas para corroborar os achados da autoavaliação.13

 

Equipamentos de proteção individual e precauções de barreira

O CDC define EPI como uma variedade de barreiras e respiradores, usados sozinhos ou combinados, para proteger as membranas mucosas, as vias aéreas, a pele e a roupa do contato com agentes infectantes.1 O EPI é muito usado nas precauções-padrão e baseadas na transmissão para evitar a transmissão de infecções. A seguir, serão descritos alguns tipos de EPIs mais comuns.

As luvas são o tipo de EPI mais comum e devem ser usadas quando há possibilidade de tocar sangue, fluidos corporais, secreções, excreções ou objetos contaminados. Elas protegem o usuário contra infecções, mas também podem se tornar um meio para transmitir materiais infecciosos para o usuário, outros pacientes ou superfícies. Isso pode ocorrer quando um PAS trata um paciente infectado ou toca uma superfície contaminada, não troca suas luvas e, então, trata outro paciente, toca a si mesmo ou uma superfície, transmitindo, assim, a infecção.17 Consequentemente, as luvas devem sempre ser trocadas entre o atendimento a um paciente e outro.2

Quando usar luvas, é importante trabalhar a partir das áreas limpas para as áreas sujas do corpo. Em outras palavras, tocar os locais limpos do corpo antes de tocar nas partes sujas ou contaminadas. Os PASs não devem tocar seu rosto ou ajustar seu EPI usando luvas contaminadas. Além disso, não devem tocar superfícies, como maçanetas ou interruptores, exceto se for necessário. Se as luvas rasgarem, o PAS deve removê-las e lavar suas mãos antes de calçar as novas.15 Os dispensadores de luvas, com luvas de vários tamanhos, devem estar visíveis na entrada do quarto do paciente e perto do leito do paciente.10

Os aventais são outro tipo de EPI que protege os braços e as áreas expostas do corpo do PAS, o que evita a contaminação com sangue, fluidos corporais, secreções, excreções ou gotículas. Esses aventais devem ser resistentes à penetração de fluidos. Podem ser limpos (quando usados para isolamento) ou estéreis. Os aventais estéreis são necessários apenas na execução de procedimentos invasivos, como procedimentos cirúrgicos em salas de cirurgia ou inserção de cateteres vasculares no paciente. Nesses casos, ele serve como proteção contra a contaminação do PAS que usá-lo e também para o paciente.15 Eles podem ser descartáveis ou reutilizáveis; neste caso, devem estar claramente limpos para reuso.

A proteção respiratória é um tipo de EPI usado para proteger de perigos e aerossóis infectantes e inclui máscaras para o rosto e respiradores. As máscaras para o rosto são usadas para evitar que gotículas sejam transmitidas pela pessoa que esteja usando a máscara ou para evitar que respingos ou sprays alcancem a boca e o nariz do usuário da máscara. Existem vários formatos e tipos de máscaras, dependendo de seu uso. Um tipo se prende à cabeça com duas tiras e usa um ajuste flexível para a ponte do nariz a fim de manter a máscara no lugar. Esse tipo pode ser plano/dobrado ou com formato de bico de pato. Outro tipo é pré-moldado e se prende à cabeça com um elástico com ajuste flexível para a ponte do nariz. Também há um tipo que pode ser dobrado e plano e preso à cabeça usando as orelhas. Independentemente do tipo, essas máscaras devem cobrir completamente o nariz e a boca e ser resistentes à penetração de fluidos.17 Também devem ser descartáveis, de uso único.18 É importante observar que elas não são projetadas para proteger contra a respiração de aerossóis muito pequenos que possam conter vírus.

Existem vários tipos de respiradores, incluindo respiradores particulados e respiradores com purificador de ar (PAPRs)[*]. Os respiradores particulados, classificados como N (não resistente a óleo), R (resistente a óleo), ou P (à prova de óleo), podem ser descartáveis ou reutilizados e são do tipo máscara parcial ou face total. Os respiradores particulados descartáveis não exigem limpeza nem manutenção e são leves. Entretanto, são dispositivos de pressão negativa, assim, o processo de inalação permitirá que parte do ar contaminado entre na máscara, e, portanto, não podem ser usados ao trabalhar em um campo estéril.19 Os PAPRs são duráveis e funcionam com bateria. Existem dois tipos: os de ajuste firme e os de ajuste frouxo. Os PAPRs de ajuste firme possuem máscaras parciais ou completas, tubo de respiração, ventilador acionado por bateria e filtro HEPA para particulados, que remove os contaminantes e fornece ar purificado para a máscara. Esse respirador deve ser periodicamente inspecionado, limpo e consertado.19 Os PAPRs de ajuste frouxo possuem um escudo ou capacete, um tubo de respiração, um ventilador acionado por bateria e filtros HEPA. Oferecem mais proteção do que um respirador de máscara parcial e são mais confortáveis porque são frouxos. Os respiradores de uso mais comum em hospitais são respiradores particulados, que possuem filtros de submícron que excluem partículas menores que 5 mícrons. Se for executado um procedimento particularmente perigoso, como broncoscopia, pode ser necessário um respirador de nível superior, como um PAPR.17

Antes de usar qualquer respirador, um PAS deve ser submetido à avaliação médica e a um teste de ajuste para garantir que esteja apto a usá-lo com segurança e que este se encaixa corretamente (ver Fig. 2.4). O teste de ajuste deve ser feito pelo menos uma vez ao ano. Além disso, o PAS deve fazer uma verificação de ajuste do respirador sempre que usá-lo para verificar os selos no respirador. Uma verificação de ajuste pode ser feita antes de usar o respirador: ao colocá-lo no rosto, colocar as duas mãos sobre o respirador e exalar fortemente para ouvir o ar escapando. Se for detectado vazamento de ar, o respirador deve ser ajustado, e as tiras apertadas. O PAS deve exalar novamente para verificar se ainda há vazamento de ar.

 

Figura 2.4. Procedimentos para colocar e verificar o ajuste dos respiradores.

 

 

Os óculos são outro tipo de EPI. Existem diferentes tipos de óculos que podem ajudar a evitar a transmissão de infecções. Por exemplo, os óculos de segurança devem ser usados para proteger os olhos no caso de haver respingo ou sprays de sangue ou de fluidos corporais. Eles devem se encaixar confortavelmente e podem ter características antiembaçantes. Os óculos pessoais não são substitutos dos óculos de segurança. Os escudos para o rosto são úteis para proteger a pele, além de proteger os olhos, se necessário – por exemplo, quando irrigar uma ferida. Os escudos de rosto protegem todo o rosto, incluindo olhos, nariz e boca.17

 

Ordem correta para colocar e remover os equipamentos de proteção individual

Os PASs devem fazer todo esforço possível para usar EPIs com cuidado a fim de evitar contaminar outros PASs, pacientes, visitantes e superfícies do ambiente. Se um EPI for necessário, deve ser vestido antes de entrar em contato com o paciente, geralmente antes de entrar no quarto e, logicamente, antes de qualquer contato com o paciente. Após terminar a assistência ou depois de ter encerrado seu trabalho, deve-se remover cuidadosamente e descartar o EPI.

Existe uma ordem específica que deve ser seguida para colocar e remover o EPI a fim de evitar contaminação. O EPI deve ser colocado na seguinte ordem (ver Fig. 2.5): avental, máscara ou respirador, óculos de segurança ou escudo de rosto e luvas. Na hora de remover o EPI, as luvas devem ser retiradas primeiro, porque elas são consideradas a parte do EPI mais contaminada (ver Fig. 2.6). O escudo do rosto ou os óculos de proteção devem ser removidos a seguir, porque eles podem interferir na remoção de outros EPIs, sendo seguidos pelo avental e, finalmente, a máscara ou respirador.

Devem ser disponibilizados recipientes adequados para depositar o EPI na entrada do quarto do paciente ou em uma antessala. Se o PAS usar apenas luvas, é possível descartá-las em uma lixeira no quarto do paciente. Se o PAS usar avental ou EPI completo, estes devem ser removidos na entrada do quarto ou em uma antessala. Os respiradores devem sempre ser removidos fora do quarto, após fechar a porta. Após o EPI ser removido, o PAS deve fazer imediatamente a higiene das mãos para garantir a prevenção e o controle de infecções.15

 

Figura 2.5. A sequência correta para colocar o equipamento de proteção individual.

 

 

Figura 2.6. Sequência correta para remover o equipamento de proteção individual.

 

 

Garantia da disponibilidade de materiais e equipamentos

Os padrões da Joint Commission exigem que os PASs usem EPI adequado ao cuidar de pacientes para evitar a transmissão de infecções e acidentes e enfermidades nos PASs. Os líderes do hospital devem, portanto, fornecer o EPI no local do cuidado. Para cumprir essa exigência, os líderes do hospital devem estabelecer e manter um inventário de EPI e gerenciá-lo. Cada unidade ou departamento deve ser capaz de demonstrar que tem um mecanismo que garante a reposição dos materiais quando seu estoque estiver baixo ou acabar. Além das operações normais do dia a dia, os líderes do hospital devem desenvolver planos de contingência para garantir que um suprimento adequado de EPI esteja disponível em caso de emergência. Isso pode incluir trabalhar com fornecedores externos e outras organizações da comunidade.

Outros órgãos reguladores também têm exigências sobre EPI. Por exemplo, os regulamentos da Occupational Safety and Health Administration (OSHA) afirmam que os empregadores devem fornecer EPI adequado aos funcionários e garantir que os EPIs descartáveis sejam descartados de forma adequada e que os EPIs reutilizáveis sejam limpos, lavados, consertados e armazenados após o uso.17

 

Isolamento do paciente

Como já mencionado, pacientes com suspeita de alguma doença infecciosa exigem precauções com base na transmissão. Dependendo do caso, essas precauções incluem isolar o paciente (ver Destaque 2.6). Apesar da importância do isolamento, apenas 17 a 43% dos pacientes que devem ser isolados o são de fato, e apenas 50% dos procedimentos de isolamento são continuados após serem iniciados.2 Um estudo mostrou que mesmo quando os pacientes precisam de isolamento em quartos reservados, apenas 46% são realmente isolados.20

 

Destaque 2.6

Evitando a transmissão da tuberculose

 

A tuberculose é uma doença infecciosa comum, e muitas vezes fatal, sendo causada pelo Mycobacterium tuberculosis. Os sintomas incluem tosse crônica, muitas vezes com cuspe com sangue, dor no peito, perda de peso e transpiração noturna.4,21 A tuberculose é transmitida de pessoa a pessoa por meio de gotículas carreadas pelo ar quando a pessoa tosse, espirra, fala ou canta.22

Ao tratar pacientes com suspeita de tuberculose, são necessários quartos privativos até que sua secreção salivar seja analisada. A porta do quarto deve permanecer fechada, exceto quando paciente, PASs ou outras pessoas devem entrar ou sair do quarto. As precauções com a transmissão pelo ar devem ser observadas. Visitantes e PASs devem usar proteção respiratória adequada, pelo menos um respirador N95. Quando o paciente deixar a sala de isolamento para tuberculose, deve usar uma máscara cirúrgica em formato de cone. Os pacientes com tuberculose devem ser educados sobre como cobrir o nariz e a boca ao tossir ou espirrar e sobre onde colocar os lenços usados, de modo que possam ser tratados como lixo hospitalar.3

 

Se for possível, os pacientes infectados devem ficar em quartos reservados; entretanto, é possível que pacientes com a mesma infecção transmissível por contato ou por gotícula compartilhem um quarto caso não seja possível usar quartos individuais.1 Pacientes em isolamento devem ser confinados, exceto se for necessário retirá-los por questões médicas, como fazer um teste de diagnóstico ou procedimentos terapêuticos. Ao transportar pacientes em isolamento, os PASs precisam tomar as precauções adequadas para reduzir o risco de exposição para outros PASs, pacientes, visitantes ou outras pessoas no hospital. Essas precauções incluem usar barreiras no paciente, como colocar máscara ou cobrir feridas ou lesões com ataduras.1 Além disso, é importante notificar o departamento que vai receber o paciente ou, se ele for transportado para outro local, notificar a organização sobre seu quadro de infecção e as precauções necessárias.

Separar os pacientes em quartos ou áreas reservadas requer um grande investimento em termos de instalações, equipamentos, materiais e tempo da equipe de PASs. Entretanto, o isolamento é uma parte integral de um programa de PCI abrangente a fim de interromper a transmissão de doenças infectocontagiosas. Dito isso, a decisão de isolar o paciente não deve ser tomada sem um motivo ou por conveniência do hospital. Isolar pacientes pode ter um impacto psicológico negativo sobre eles, assim como um efeito adverso na qualidade da assistência prestada, porque o paciente pode se sentir afastado da assistência especializada.3 Se o isolamento só for possível ao transferir o paciente do quarto para uma área do hospital que não fornece assistência necessária, a liderança do hospital é responsável por disponibilizar equipe que possa prestar o nível de atenção exigida. Por exemplo, um paciente da UTI pode necessitar de isolamento por transmissão pelo ar em uma unidade que não tem capacidade para fazer esse isolamento. Portanto, o paciente deve ser assistido em uma sala de isolamento por transmissão pelo ar pela equipe da UTI. Ao decidir isolar um paciente, a condição subjacente deste deve orientar a decisão, e a necessidade de continuar o isolamento deve ser reavaliada diariamente, de modo que o paciente possa receber alta do hospital ou retornar para a população geral do hospital na primeira oportunidade.3

Todos os PASs devem ter conhecimento sobre os pacientes em isolamento e tomar as precauções adequadas ao cuidar deles. Como já mencionado, os hospitais devem considerar o uso de sinais claros para indicar os pacientes que estão isolados. Esses sinais devem fornecer informações suficientes, sem quebrar a confidencialidade do paciente. Além disso, não devem estigmatizar o paciente de forma alguma.3

 

Aplicação segura de medicações parenterais e controle e prevenção de infecções

Diariamente, os PASs injetam medicamentos, e esse simples ato tem propensão a potenciais riscos de PCI, incluindo acidentes com agulhas, reutilização de equipamentos para injeção e de frascos de multidose. As seções a seguir examinam esses riscos ambientais.

 

Dica

Para obter mais informações sobre aplicações de injeção seguras, os PASs podem contar com vários recursos educacionais (em inglês) da Safe Injection Practices Coalition (www.oneandonlycampaign.org/default.aspx). Um vídeo útil serve para lembrar os PASs sobre as precauções que podem tomar para proteger a si próprios e aos pacientes durante a aplicação de injeção.

 

Acidentes com agulhas

O CDC estima que, todos os anos, ocorram 385 mil acidentes com agulhas e outros materiais perfurocortantes entre os PASs.23 Os acidentes com materiais perfurocortantes podem estar diretamente relacionados com a transmissão de infecções aos PASs. O CDC recomenda que os PASs adotem medidas apropriadas ao manusear agulhas e outros materiais perfurocortantes de forma a evitar o acidente ao usuário e a outras pessoas que possam encontrar o material após ter sido descartado, como a equipe da hotelaria ou da manutenção.1

Os hospitais devem garantir que os PASs estejam adequadamente treinados sobre o uso e o descarte seguros das agulhas, o que inclui treinamento sobre riscos, por exemplo, como evitar recapar as agulhas, planejar manuseio e descarte seguros da agulha após iniciar qualquer procedimento e descartar as agulhas usadas imediatamente em recipientes adequados para descarte de material perfurocortante. Além disso, os hospitais devem adotar sistemas de injeção sem agulhas.

Os líderes devem estabelecer procedimentos e estimular a comunicação e o imediato acompanhamento de todos os acidentes com agulha e materiais perfurocortantes. Finalmente, é essencial avaliar a efetividade dos esforços para prevenção de acidentes com agulhas e fornecer feedback sobre o desempenho.24

 

Reutilização de equipamentos para injeção

Ao usar um equipamento para injeção, os hospitais não devem reutilizá-lo em diferentes pacientes, porque as agulhas são contaminadas pela primeira pessoa e podem infectar a próxima. Embora isso pareça óbvio, a reutilização de equipamento de injeção ainda é um problema nos hospitais e leva à transmissão de doenças infecciosas. De fato, uma preocupação global importante é a disseminação dos vírus da imunodeficiência humana (HIV), da hepatite B (HBV) e da hepatite C (HCV) devido à reutilização dos dispositivos para injeção. Esse problema afeta os países desenvolvidos e os em desenvolvimento.25 De acordo com o CDC, o rastreamento dos quatro principais surtos de hepatite nos Estados Unidos levaram aos PASs que reutilizaram agulhas e empregaram outros procedimentos não seguros com materiais perfurocortantes.26

Para ajudar a evitar a transmissão de doença a partir de dispositivos para aplicação de injeção contaminados, o CDC recomenda o uso de agulhas e seringas estéreis, de uso único, descartáveis, para cada injeção administrada, a fim de evitar a contaminação do equipamento e da medicação.1 Já a OMS recomenda a promoção do uso único de dispositivos de injeção como prioridade de segurança para todos os hospitais e o desenvolvimento de programas de treinamento contínuos que expliquem a importância dos dispositivos de injeção de uso único e as práticas de aplicação de injeção seguras. Para promover o uso de dispositivos de injeção de uso único, os líderes dos hospitais podem ter de planejar e fazer um orçamento dos equipamentos especializados, incluindo sistemas sem agulhas ou equipamentos descartáveis.23

 

Reutilização de frascos de multidose

Outro risco de infecção associado a medicamentos injetáveis é a reutilização de frascos de multidose. Esses tipos de frascos apresentam riscos de infecção por causa da possibilidade de contaminação cruzada entre pacientes. Por exemplo, em 2007, após relatos de um surto de HCV em uma clínica de endoscopia em Nevada, nos Estados Unidos, a observação direta identificou “reutilização inapropriada de seringas e utilização em várias pessoas de frascos de medicamento para uso em apenas um indivíduo”.27

Para garantir que os frascos de multidose sejam seguros, eles devem ser usados de forma apropriada. Por exemplo, os medicamentos acondicionados em frascos de uso único nunca devem ser usadas em mais de um paciente. Também é preferível usar frascos de multidose em um único paciente, sempre que possível.27 Se um frasco de multidose precisa ser usado em vários pacientes, seringa e agulha novas devem ser utilizadas em cada aspiração. Além disso, a data de validade deve ser verificada antes do uso e uma inspeção visual para procurar sinais de contaminação, incluindo turvação ou partículas visíveis, deve ser realizada.28 As tampas dos frascos devem ser descontaminadas usando um swab com álcool a 70% antes de o diafragma ser perfurado com um dispositivo de múltiplo acesso ou com uma nova agulha estéril.29

Também é importante armazenar os frascos de multidose de forma adequada e segura, seguindo as instruções do fabricante. Todos os frascos devem receber data de acordo com as políticas e os procedimentos do hospital. Pode ser útil aplicar rótulos nos frascos com a “data de abertura” quando o frasco for aberto pela primeira vez. Essa data ajuda os PASs a monitorar o tempo transcorrido desde que os frascos foram abertos. Se forem encontrados frascos abertos e sem data, os PASs devem descartá-los imediatamente.

Ao tratar pacientes com patógenos conhecidos transmitidos pelo sangue, os frascos individuais devem ser armazenados com os materiais do paciente, de modo que sejam usados apenas nele. Essa prática deve ser seguida devido ao alto risco de contaminação cruzada quando um frasco usado em um paciente com um patógeno transmitido pelo sangue é usado em outro paciente. A separação dos frascos usados por esses pacientes reduz as chances de serem usados em outros pacientes, evitando, assim, a possível transmissão de patógenos. Quando o paciente recebe alta, esses frascos devem ser descartados.30

Como ocorre com outros aspectos do PCI, a educação abrangente sobre a segurança da injeção e o uso de frascos multidose é essencial para garantir que os PASs compreendam as questões e os riscos relacionados com as práticas de aplicação de injeção.

 

Referências

1.             Siegel J.D., the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee, et al. Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings. www.cdc.gov/hicpac/2007IP/2007isolationPrecautions.html (acessado em 15 de maio de 2010).

2.             Rangel-Frausto M.S.: Isolation of communicable diseases. In Wenzel R., Brewer T., Butzler J-P. (eds.): A Guide to Infection Control in the Hospital. Boston: International Society for Infectious Diseases, 2002, pp. 6–10.

3.             Damani N.N.: Isolation precautions. In Manual of Infection Control Procedures, 2nd ed. New York: Cambridge University Press, 2003, pp. 95–118.

4.             Haas J.P., Larson E.L.: Compliance with hand hygiene guidelines: Where are we in 2008? Am J Nurs 108:40–44, Aug. 2008.

5.             Joint Commission Resources: Hand hygiene guidelines by the World Health Organization (WHO). The Joint Commission: The Source 6:6–8, Jul. 2008.

6.             The Joint Commission Center for Transforming Healthcare: Facts about the Hand Hygiene Project. www.centerfortransforminghealthcare.org/projects/about_hand_hygiene_project.aspx (acessado em 15 de maio de 2010).

7.             Boyce J., Pittet D.: Guideline for hand hygiene in health-care settings. MMWR Recomm Rep 51(RR-16):1–45, Oct. 25, 2002.

8.             World Health Organization (WHO): WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care. Geneva, Switzerland. 2009. http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241597906_eng.pdf (acessado em 15 de maio de 2010).

9.             Suresh G., Cahill J.: How “user friendly” is the hospital for practicing hand hygiene? An ergonomic evaluation. Jt Comm J Qual Patient Saf 33:171–179, Mar. 2007.

10.         The Joint Commission Center for Transforming Healthcare: Hand Hygiene Project Storyboard. www.centerfortransforminghealthcare.org/UserFiles/file/hand_hygiene_storyboard.pdf. (acessado em 15 de maio de 2010).

11.         Underwood M.A.: Hand hygiene. In Carrico R. (ed.): APIC Text of Infection Control and Epidemiology, 3rd ed. Washington, DC: Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology, 2009, pp. 19-1–19-6.

12.         Institute for Healthcare Improvement: How-to Guide: Improving Hand Hygiene. www.ihi.org/IHI/Topics/CriticalCare/IntensiveCare/Tools/HowtoGuideImprovingHandHygiene.htm (acessado em 15 de maio de 2010).

13.         Robinson O.: Using psychology has improved hand hygiene at one trust. Nurs Stand 18:22, Jul. 7, 2004.

14.         Lankford M.G., et al.: Influence of role models and hospital design on hand hygiene of healthcare workers. Emerg Infect Dis 9:217–223, Feb. 2003.

15.         The Joint Commission: Hand Hygiene: Toolkit for Implementing National Patient Safety Goal 7. Oak Brook, IL: Joint Commission Resources, 2008.

16.         Eckmanns T., et al.: Compliance with antiseptic hand rub use in intensive care units: The Hawthorne Effect. Infect Control Hosp Epidemiol 27:931–934, Sep. 2006.

17.         Centers for Disease Control and Prevention: Guidance for the Selection and Use of Personal Protective Equipment (PPE) in Healthcare Settings. www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/ppe/PPEslides6-29-04.pdf (acessado em 15 de maio de 2010).

18.         Centers for Disease Control and Prevention: Interim Recommendations for Facemask and Respirator Use to Reduce Novel Influenza A (H1N1) Virus Transmission. www.cdc.gov/h1n1flu/masks.htm (acessado em 15 de maio de 2010).

19.         National Institute for Occupational Safety and Health: TB Respiratory Protection Program in Health Care Facilities, Administrator’s Guide. www.cdc.gov/niosh/docs/99-143/#step2 (acessado em 15 de maio de 2010).

20.         Richet H., et al.: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus control in hospitals: The French experience. Infect Control Hosp Epidemiol 17:509–511, Aug. 1996.

21.         Centers for Disease Control and Prevention: Tuberculosis (TB). http://www.cdc.gov/tb/ (acessado em 15 de maio de 2010).

22.         Jarvis W.R.: Tuberculosis. In Jarvis W.R. (ed.): Bennett & Brachman’s Hospital Infections, 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007, pp. 540–557.

23.         Panlilio A.L., et al.: Estimate of the annual number of percutaneous injuries among hospital-based healthcare workers in the United States, 1997–1998. Infect Control Hosp Epidemiol 25:556–562, Jul. 2004.

24.         National Institute for Occupational Safety and Health: Preventing needlestick injuries in health care settings. NIOSH Alert. www.cdc.gov/niosh/docs/2000-108/pdfs/2000-108sum.pdf (acessado em 15 de maio de 2010).

25.         The Joint Commission and WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions: Single use of infection devices. Patient Safety Solutions 1:1–3, May 2007.

26.         Centers for Disease Control and Prevention: Transmission of hepatitis B and C viruses in outpatient settings—New York, Oklahoma, and Nebraska, 2000–2002. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 52:901–906, Sep. 2003.

27.         Centers for Disease Control and Prevention: Acute hepatitis C virus infections attributed to unsafe injection practices at endoscopy clinic—Nevada, 2007. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 57:513–517, May 16, 2008.

28.         Institute for Safe Medication Practices: ISMP medication safety alert! Nurse Advise–EER 9: 2004.

29.         Hutin Y.J.F., et al., and the Members of the Injection Safety Best Practices Development Group: Best infection control practices for intradermal, subcutaneous, and intramuscular needle injections. Bull World Health Organ 81:491–500, Sep. 2003.

30.         Paparella S.: The risks associated with the use of multidose vials. J Emerg Nurs 32:428–430, Oct. 2006.



[*] N. de R. T.: PAPR, do inglês powered air-purifying respirators.

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