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Redução do risco de infecções por meio de programas de saúde ocupacional

Última revisão: 14/05/2013

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Versão original publicada na obra Slavish, Susan M. Manual de prevenção e controle de infecções para hospitais. Porto Alegre: Artmed, 2012.

 

Trabalhar em um hospital pode ser uma tarefa arriscada para os profissionais de assistência à saúde (PASs) devido a vários fatores, incluindo a presença de infecção. Os PASs podem contrair doenças infecciosas de seus pacientes e transmiti-las para outras pessoas, muitas vezes transformando-se em um risco de infecção para os pacientes que deveriam ajudar.

Os hospitais são responsáveis por reduzir o risco de infecções aos PASs1 e protegê-los, bem como a seus pacientes. Uma forma de cumprir essa responsabilidade é ter um programa de saúde ocupacional abrangente que inclua práticas de prevenção e controle de infecções (PCI) sólidas.

As metas de um programa de saúde ocupacional são garantir a segurança dos membros da equipe e de seus pacientes e reduzir as chances de os PASs infectarem pacientes e de os pacientes infectarem PASs. Esse programa envolve vários procedimentos para os PASs, incluindo triagens e exames, imunizações e proteção contra a exposição a patógenos perigosos, como os transmitidos pelo sangue, tuberculose e Staphylococcus aureus resistente a meticilina. Este capítulo explora os diferentes componentes relacionados a PCI de um programa de saúde ocupacional, apresentando dicas e estratégias sobre como criar e manter um programa eficiente dentro do hospital.

 

Triagens e exames médicos

Um elemento do programa de saúde ocupacional do hospital envolve a triagem do funcionário quanto a exposição e imunidade para doenças específicas, assim como outras condições que possam predispor um PAS a uma infecção. Os PASs devem ser triados antes da contratação para ajudar a identificar e discutir qualquer risco potencial de infecção. A triagem antes da contratação pode garantir que os PASs não sejam colocados em situações que apresentariam risco indevido a outros PASs, a pacientes ou a visitantes.2 Por exemplo, algumas condições, como doenças autoimunes e condições cutâneas específicas, podem predispor um PAS a infecções. Uma triagem abrangente pode ajudar a identificar tais condições de modo que o hospital e o PAS possam tomar decisões sobre onde será alocado.

Um processo de triagem de saúde ocupacional completo deve incluir uma avaliação que ajude o hospital a obter informações sobre:1,2

 

      Saúde geral

      História de doenças infecciosas

      História de doenças imunossupressoras subjacentes

      Presença de doenças de pele que predispõem infecções, como eczema

      Gravidez

      Informações que poderiam ajudar a determinar se o trabalho ajudaria a adquirir ou transmitir uma doença

      Quadro de imunização, incluindo se o PAS está vacinado contra rubéola, sarampo, caxumba, varíola e hepatite B

      Resultado do teste cutâneo com tuberculina

 

Para garantir uma avaliação abrangente, os hospitais podem usar classificações escritas e exames físicos. A avaliação escrita é uma forma mais econômica de obter muitas informações, enquanto o exame físico pode identificar questões específicas e servir como um ponto de partida para determinar se qualquer possível doença futura está relacionada ao trabalho. Os médicos podem incluir testes diagnósticos, como exame laboratorial e raio X. Os exames médicos podem ser muito onerosos para alguns hospitais, assim, eles confiam na avaliação escrita para identificar pessoas com alto risco e fazem o exame médico apenas naquelas que apresentam maior risco para infecções.2

Da mesma forma, alguns hospitais podem fazer avaliações escritas para analisar todos os PASs e realizar exames médicos completos apenas nos que trabalham em áreas de alto risco, como a unidade de terapia intensiva (UTI) neonatal, a unidade de oncologia, no gerenciamento das instalações e na hotelaria.

Quando terminar a triagem, o PAS potencial deve se assegurar da total confidencialidade sobre seu registro e seu histórico médico.1 Se os resultados da triagem indicarem um problema que justifique mais cuidado, o hospital deve trabalhar com a pessoa para discutir esse caso. O hospital deve fornecer ou encaminhar o trabalhador para tratamento, profilaxia, aconselhamento ou imunização, o que for adequado.

A Joint Commission exige que os hospitais façam uma triagem de saúde de todos os funcionários para os quais os padrões de Recursos Humanos se aplicam. As triagens também devem ser disponibilizadas para médicos não empregados diretamente pelo hospital e outros profissionais independentes licenciados; entretanto, cada hospital pode decidir se essas triagens devem ser obrigatórias. Ao tomar essa decisão, os hospitais devem levar em consideração todas as exigências locais ou estaduais.3 Se um hospital usar substitutos temporários ou empresas de recrutamento de PASs temporários, deve assegurar-se de que as empresas possuem programas de triagem eficientes1 ao incluir triagem de PAS específica e exigências de saúde no contrato firmado entre o hospital e a empresa.

A triagem e o exame médico não são indicados apenas para potenciais funcionários. Após um PAS começar a trabalhar no hospital, ele pode precisar de mais triagens e avaliações. Por exemplo, alguns hospitais exigem exames médicos anuais para verificar a saúde e a imunidade dos seus funcionários e identificar problemas potenciais. Além disso, se os funcionários tiverem uma suspeita de exposição a um patógeno infeccioso, o nível de acompanhamento baseia-se na exposição ou no patógeno específico. Não é realizado um exame físico abrangente em todos os casos.

É importante que o prevencionista de infecção mantenha uma relação de trabalho próxima com o departamento de saúde ocupacional e o departamento de Recursos Humanos, já que estes definem as políticas que determinam a triagem de saúde e os testes laboratoriais a serem realizados em PASs novos ou já contratados. Além disso, esses departamentos colaboram para desenvolver políticas relacionadas a licenças dos PASs e períodos para retornar ao trabalho para trabalhadores potencialmente expostos ou doentes. Essas políticas de saúde ocupacional são desenvolvidas e atualizadas mediante revisão regular das diversas diretrizes dos Centers for Disease Control and Prevention (CDCs) voltadas para os PASs expostos. O prevencionista de infecção pode não ser um membro efetivo do departamento de saúde ocupacional, entretanto, pode ser chamado para fornecer assistência quando houver questões de PCI.3

 

Imunizações

A literatura médica recente está repleta de descrições sobre surtos de doenças que podem ser evitadas com vacinas – incluindo sarampo,4,5 coqueluche6,7 e caxumba,8,10 em cuja transmissão os PASs podem estar envolvidos.3 Os hospitais devem exigir prova clínica ou laboratorial para verificar se todos os PASs estão imunizados contra doenças que podem ser evitadas com vacinas. Se a prova não estiver disponível, eles devem ser imunizados para reduzir a incidência e a transmissão da infecção, protegendo, assim, os PASs e os pacientes atendidos por esses profissionais.

Programas de imunização bem-sucedidos exigem recursos exclusivos como vacinas, materiais para vacinação e equipe para gerenciar o programa. Embora um programa de imunização abrangente possa ser oneroso, ele tem melhor custo-benefício do que o controle de surto e o manejo de casos.2 Por exemplo, foi demonstrado que a vacinação contra gripe reduz os custos médicos diretos e indiretos causados pelo absenteísmo.11 Uma equipe dedicada pode garantir uma revisão abrangente do quadro de vacinação de cada funcionário.12

A verificação do quadro de vacinação dos PASs pode ser feita como parte do exame médico de admissão, durante o exame médico anual, se o hospital exigir, ou durante as atividades de revisão do registro de saúde ocupacional.

 

Dica

Para informações mais atualizadas sobre as vacinas que todos os PASs devem receber, os hospitais devem consultar a MMWR Recommended Adult Immunization Schedule mais recente, que é atualizada anualmente. A versão atual está disponível (em inglês) em www.cdc.gov/vaccines/recs/schedules/adult-schedule.htm#print (acessado em 15 de maio de 2010).

 

Existem várias doenças que podem ser evitadas com vacinas, sendo, assim, recomendada a vacinação dos PASs contra essas doenças. Algumas delas são citadas a seguir:12

 

      Gripe. Estão bem documentados casos nos quais os PASs transmitiram o vírus da gripe a seus pacientes,13 no entanto, o CDC estima que apenas 40% dos PASs nos Estados Unidos são vacinados contra gripe todos os anos,14 gerando, dessa forma, o risco de que pacientes tratados por esses profissionais não vacinados contraiam a doença. Os PASs podem adquirir gripe nos locais de assistência à saúde, assim como na comunidade, expondo, facilmente, pacientes ao vírus.

 

A imunização contra gripe é a forma mais eficiente para prevenir a infecção pelo vírus da gripe e suas complicações,14 uma vez que fornece 70 a 90% de proteção contra a infecção nos adultos saudáveis.15,16 A Joint Commission exige que os hospitais estabeleçam um programa para vacinação contra gripe, incluindo a sazonal e a H1N1 (ver Destaque 3.1). Além da Joint Commission, várias outras organizações voltadas para a área da saúde recomendam imunizações para PASs, incluindo o CDC, a Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA), a Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology (APIC), a Infectious Diseases Society of America e a National Foundation for Infectious Diseases.

 

Destaque 3.1

Os programas de vacinação para gripe da Joint Commission e da Joint Commission Resources

 

Para ajudar os hospitais a melhorar as taxas de vacinação de gripe sazonal por influenza, a Joint Commission publicou a monografia Providing a Safer Environment for Health Care Personnel and Patients Through Influenza Vaccination (Promovendo um ambiente seguro para pacientes e profissionais de saúde por meio de vacinação contra influenza), que fornece uma visão geral de diretrizes baseadas em evidências, estudos de pesquisa publicados, esforços legislativos e regulatórios e considerações de acreditação relacionados à vacinação contra gripe dos PASs. A monografia também apresenta intervenções baseadas em evidências e estratégias que os hospitais podem empregar para potencializar as taxas de vacinação contra gripe dos seus PASs. Ela pode ser obtida gratuitamente (em inglês) no site www.jointcommission.org/PatientSafety/InfectionControl/flu_monograph.htm (acessado em 15 de maio de 2010).

Além disso, todos os anos a Joint Commission incentiva “O Desafio da Vacinação contra Gripe” – um programa que ajuda a frear a disseminação da gripe sazonal ao aumentar as taxas de vacinação dos PASs. O programa oferece recursos educacionais, como audioconferências, pôsteres, artigos, programa de rastreamento e um podcast que fornecem informações sobre gripe e H1N1. Esse programa também inclui um blog no qual os participantes registrados podem compartilhar experiências, pensamentos, comentários, recursos e as melhores práticas relativas ao aumento da vacinação contra gripe para PASs para níveis acima da média norte-americana. Durante a gripe sazonal de 2008 a 2009, mais de 1.700 hospitais participaram no desafio, e 1,1 milhão de PASs foram vacinados.18 Além disso, 78% dos hospitais participantes aumentaram suas taxas de vacinação, e 94% cumpriram a meta de alcançar pelo menos 43% na taxa de vacinação.18 Para saber mais sobre o desafio e como participar, os funcionários podem consultar o site www.jcrinc.com/FLUChallenge/ (acessado em 15 de maio de 2010).

 

Os PASs não estão imunes contra gripe de um ano para outro, porque as cepas existentes estão mudando constantemente e novas cepas surgem. Consequentemente, uma vacina contra gripe deve ser oferecida a todos os PASs anualmente, de preferência semanas antes no início da estação da influenza.[*] 17 Com o surto recente de H1N1, os PASs podem precisar de imunizações diferentes para as diversas cepas de gripe.

 

      Varicela. O vírus da varicela-zóster está associado com duas doenças diferentes – varicela e herpes-zóster. A varicela é muito contagiosa e pode ser transmitida a pessoas suscetíveis pelo ar, quando uma pessoa infectada tosse ou espirra, pelo contato direto ou pela dispersão do vírus das lesões cutâneas para o ar. Para proteger PASs e pacientes, os hospitais devem vacinar pessoas não imunes sem história de varicela.

      Hepatite B. Este patógeno é transmitido de forma eficiente pelo sangue. O vírus é o principal risco para PASs não vacinados; entretanto, ele também pode ser transmitido de profissionais com a forma crônica da doença para pacientes suscetíveis, em geral durante um processo invasivo.12 De acordo com a lei federal dos Estados Unidos a vacina para hepatite B é o único agente imunológico que os hospitais devem fornecer gratuitamente aos PASs sob risco.19 Assim, ela deve ser administrada a todas as pessoas não imunes que têm contato regular com sangue ou substâncias do corpo.

      Sarampo, rubéola e caxumba (MMR[†]). Essas três doenças são um risco para PASs, porque os pacientes infectados vão ao hospital quando estão muito doentes, podendo contaminar outras pessoas. Embora o sarampo seja o mais frequente dos três, a rubéola pode ter consequências desastrosas para mulheres grávidas não imunizadas.12 Os hospitais devem administrar uma dose dessa vacina a PASs nascidos antes de 1957[‡] que não têm evidência clínica de imunidade. Além disso, os PASs sem história da doença, os com documentação comprovando apenas uma dose da vacina ou a vacinação antes do primeiro aniversário, ou com evidência sorológica de imunidade contra sarampo também devem ser imunizados.

      Difteria, tétano e coqueluche (DPT). Existem vários relatos de surtos e exposições a coqueluche em instituições de assistência à saúde,20 e também existe o risco de exposição a difteria e tétano nos hospitais. Atualmente, nos Estados Unidos, existem quatro vacinas combinadas para prevenir difteria, tétano e coqueluche.21 As exigências do CDC recomendam que os PASs nos hospitais em contato direto com pacientes que não receberam a vacina para difteria, tétano e coqueluche (DTap ou Tdap) devem receber doses de Tdap e reforço se necessário.22

 

Embora os programas de vacinação reduzam a incidência da transmissão de infecção e o absenteísmo por causa da doença, os PASs podem resistir à vacinação. Existem vários motivos para recusar a vacinação, como medo dos efeitos adversos da vacina, falta de efetividade observada da vacinação, medo de agulhas, baixo risco observado para contrair doenças evitáveis com a vacina, contraindicações médicas e falta de tempo.11

Para aumentar a aceitação da vacina, os líderes dos hospitais devem orientar os PASs sobre a importância das vacinações. Eles devem facilitar o acesso à vacina contra essas doenças no momento da triagem inicial ou durante a avaliação médica anual, se for revelado que o PAS está sob risco. Para vacinações sazonais, como gripe, os hospitais podem oferecer vacinações em clínicas, no local, carrinhos móveis, imunizações fora do turno ou prêmios e incentivos para encorajar os PASs a se vacinarem. Os esforços com educação devem destacar o risco para o PAS e o paciente se não forem vacinados, bem como discutir as questões de segurança relacionadas a vacinações e sua eficácia (ver Fig. 3.1).12 Além disso, os líderes do hospital devem servir de exemplo:11 a vacinação dos líderes clínicos seniores e administrativos pode ajudar a melhorar a taxa geral de vacinação dos PASs no hospital.11 Finalmente, os hospitais devem informar que alguns estados obrigam todos os PASs a receber alguns tipos de vacinas.

Apesar dos melhores esforços do hospital, alguns PASs ainda podem se recusar a tomar a vacina. Nesses casos, pode ser necessário proibir tais profissionais de exercer alguns trabalhos e atividades em certas áreas. A recusa da vacinação deve ser registrada junto com o motivo do profissional.1

 

Figura 3.1. Pôster para incentivar a vacinação do profissional de assistência à saúde.

 

 

O cuidado da segurança das profissionais grávidas

PASs grávidas exigem atenção e precauções específicas para garantir sua segurança e saúde. Embora as precauções-padrão forneçam certo grau de proteção contra doenças infecciosas para todos os PASs, incluindo as gestantes, alguns agentes infecciosos podem provocar síndromes congênitas específicas no feto quando provocam infecções primárias durante a gravidez, levando à preocupação com as profissionais grávidas.23 Consequentemente, é muito importante que as PASs grávidas aceitem as precauções-padrão e sejam imunizadas contra doenças evitáveis com vacina antes da concepção ou após a concepção, se for considerado importante por seu médico. Por exemplo, a exposição ao vírus da varicela-zóster é um risco à mulher grávida se ela não for imunizada.[§] As PASs devem receber essa vacina antes da gravidez se não tiverem história de varicela.24

Ao contrário do que prega a crença popular, a gestação não aumenta o risco de adquirir infecções, e a maioria das manifestações clínicas das infecções não são mais graves nas mulheres grávidas do que nas demais. Grande parte da ansiedade entre as PASs gestantes é oriunda de falta de informação ou informação errada, por isso é importante que os hospitais eduquem as PASs em idade fértil sobre a exposição a agentes infecciosos.24 Programas educacionais, folhetos ou informações no site do hospital podem ajudar na orientação.

 

Proteção contra tuberculose

A Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis), bactéria que provoca tuberculose (TB), é transmitida pelo ar em partículas chamadas de núcleos de gotículas. Ela não é transmitida pela superfície de contato, mas pessoas suscetíveis podem se infectar se inalarem essas gotículas. A probabilidade de uma pessoa exposta contrair a infecção é proporcional à concentração das gotículas no ar e ao tempo de exposição.25

Todos os PASs no contato de rotina com pacientes correm risco de adquirir infecções por TB, desenvolver TB e, consequentemente, transmiti-la para outros PASs, pacientes e visitantes. Como ocorre com outros patógenos, algumas áreas do hospital têm maior risco de exposição e transmissão, incluindo:

 

      Serviços de cuidado respiratório

      Unidades de cirurgia torácica

      Unidades ou clínicas de doenças infecciosas

      Laboratórios de microbiologia e patologia

      Salas de necrópsia

      Departamento de emergência

 

Um programa de controle de TB abrangente, com os elementos-chave a seguir, pode ajudar a limitar a exposição de PASs e pacientes:

 

      Controles administrativos e ambientais. São as medidas de prevenção que compreendem a parte mais importante do plano de controle da TB. Esses controles incluem políticas e procedimentos do hospital planejados para educar os PASs a identificarem pacientes com TB o mais rápido possível, de modo que a instituição possa iniciar o isolamento e outros controles adequados possam ser estabelecidos. Além disso, os hospitais devem usar controles ambientais, como salas de isolamento para infecções transmitidas pelo ar; algumas instalações usam luz ultravioleta (UV) para matar ou inativar a M. tuberculosis.

      Uma avaliação de risco abrangente. A equipe do hospital deve conduzir uma avaliação para determinar os riscos de TB dentro da instituição (ver Tabela 3.1 para uma amostra da avaliação de risco de TB). Os riscos podem ser identificados em algumas áreas do hospital, assim como da comunidade. Os líderes do hospital podem avaliar os riscos internos ao revisar os registros de casos de PASs e pacientes com TB e os riscos da comunidade ao colaborar com a equipe do departamento de saúde pública ao examinar os registros de saúde pública. Com base no desfecho do processo de avaliação de risco, os líderes do hospital e prevencionistas de infecção devem desenvolver um plano para discutir o controle e a prevenção da infecção pela TB, o qual deve ser implantado conforme indicado para cada área do hospital. A implementação de qualquer protocolo para TB deve ser verificada periodicamente, com monitoramento mais frequente nas áreas com maior risco. As avaliações de risco também devem ser repetidas de tempos em tempos, sendo o intervalo determinado pelo nível de risco.25

      Teste da equipe. Antes da admissão, todos os PASs devem ser testados para TB por meio de um teste cutâneo inicial para tuberculina de duas etapas ou do exame de sangue recém-aprovado para M. tuberculosis (BAMT). Além disso, o teste anual é recomendado aos PASs com potencial de exposição à TB.1,2

 

Tabela 3.1. Avaliação de risco da tuberculose

Fatores a serem considerados

Cenários nos quais se espera encontrar pacientes com suspeita ou confirmação de tuberculose

Cenários nos quais não se espera encontrar pacientes com suspeita ou confirmação de tuberculose

Revisar o perfil da tuberculose na comunidade com os departamentos de saúde estadual ou local.

X

X

Consultar os programas locais ou estaduais de controle de tuberculose para obter dados de vigilância epidemiológica relacionados ao seu cenário.

X

X

Revisar o número de pacientes com suspeita ou confirmação de tuberculose no cenário durante os cinco anos anteriores ou período maior.

X

 

Determinar se pacientes com tuberculose não identificada foram internados ou entraram no hospital nos últimos cinco anos.

X

X

Determinar quais PASs precisam ser incluídos em um programa de triagem e a frequência dessa triagem com base na classificação de risco.

X

Determinar se algum PAS precisa ser incluído no programa de triagem de tuberculose.

Processo para a identificação e a avaliação imediatas de episódios suspeitos de transmissão de M. tuberculosis associados com a assistência à saúde.

X

Documentar os procedimentos que discutem essa questão.

Identificar áreas com risco maior que o acima e melhorar o controle da tuberculose nessas áreas.

X

 

Avaliar o número de salas necessário.

X

 

Determinar os tipos de controles ambientais em vigor e necessários.

X

X

Determinar quais PASs precisam ser incluídos no programa de proteção respiratória.

X

 

Conduzir reavaliações periódicas todo ano para garantir a implantação do plano e imediata detecção de casos suspeitos de tuberculose, bem como as respostas adequadas.

X

X

Identificar e corrigir lapsos no controle da infecção.

X

X

Uma avaliação de risco é útil para identificar fatores que poderiam levar a casos de tuberculose em um hospital.

Fonte: Adaptada de Centers for Disease Control and Prevention: Guidelines for preventing the transmission of Mycobacterium tuberculosis in health-care settings, 2005. MMWR Recomm Rep 54(RR17):1-141, 2005.

 

As pessoas que trabalham em áreas de alto risco podem ser incluídas nesse teste. É importante observar que os regulamentos de cada Estado também podem determinar a frequência de teste de TB para PASs. Se um novo contratado tiver recebido resultado positivo no passado, deve ser exigido um raio X do tórax feito nos últimos 12 meses, e esse funcionário deve ser monitorado. Se ele apresentar um teste positivo para TB durante a seleção, deve-se solicitar um raio X do tórax e encaminhá-lo para acompanhamento e monitoramento.

 

      Proteção respiratória individual. Um elemento crítico de qualquer programa de controle de TB envolve a proteção respiratória. A proteção respiratória deve ser usada pelos PASs antes de entrarem em salas onde pacientes com confirmação ou suspeita de TB estejam isolados. Essa proteção também deve ser usada ao tratar pacientes com TB quando são realizados procedimentos para induzir tosse ou geração de aerossol e em outros cenários nos quais os controles administrativos e de engenharia provavelmente não protegem os trabalhadores da inalação de gotículas de partículas infectantes transportadas pelo ar.24

 

Como ocorre com outros aspectos de um programa de saúde ocupacional, são necessários recursos exclusivos para garantir a proteção do PAS e de pacientes contra TB. Os hospitais devem adotar uma abordagem proativa para discutir essa questão a fim de preservar a segurança do PAS e dos pacientes, bem como o manejo dos surtos.

 

Proteção contra patógenos transmitidos pelo sangue

De acordo com a Occupational Safety and Health Administration (OSHA), os patógenos transmitidos pelo sangue são “micro-organismos patogênicos presentes no sangue humano que provocam doenças em seres humanos”.19 Na prática, essa definição pode ser expandida para incluir os patógenos presentes não apenas no sangue, mas em outros materiais potencialmente infectantes, como os demais fluidos corporais. O cenário de assistência à saúde está repleto de patógenos transmitidos pelo sangue, incluindo o HIV e os vírus das hepatites B e C.

No cenário hospitalar, existem várias possibilidades de exposição a patógenos transmitidos pelo sangue. Por exemplo, os PASs podem ser expostos a produtos com sangue contaminado e/ou fluidos corporais por meio de respingos, acidentes com agulhas, outros materiais perfurocortantes ou superfícies ou equipamentos contaminados. Ocorre exposição do PAS quando o material potencialmente infectante entra em contato com feridas abertas, pele não intacta (seca e rachada ou arranhada) ou membranas mucosas, como nariz, boca ou ao redor dos olhos.25

Muitas atividades em um hospital exigem o contato direto com sangue e fluidos corporais e podem ser um risco de exposição. Por exemplo, pode ocorrer respingo no centro cirúrgico, ao tratar de feridas, trocar curativos, abrir tubos de sangue, esvaziar bolsa coletora de urina e descartar lixo hospitalar infectado. Os PASs envolvidos nessas atividades correm risco de exposição a patógenos transmitidos pelo sangue, particularmente se eles estiverem tratando pacientes que podem ter tais patógenos.26

Em 1991, a OSHA lançou seu Padrão de Patógenos Transmitidos pelo Sangue para proteger trabalhadores do risco de exposição a patógenos pelo contato com sangue e fluidos corporais. Dez anos depois, o Needlestick Safety and Prevention Act foi aprovado pelo congresso norte-americano em um esforço para reduzir mais a exposição e, em resposta, a OSHA atualizou o Padrão de Patógenos Transmitidos pelo Sangue. São necessários funcionários para aderir aos padrões sobre patógenos transmitidos pelo sangue da OSHA (ver www.osha.gov/SLTC/bloodbornepathogens/index.html). Qualquer organização de assistência à saúde que não adotar esses padrões está sujeita a uma intimação judicial e multa da OSHA.

Os destaques do Padrão de Patógenos Transmitidos pelo Sangue incluem:19

 

      Oferecer programas de treinamento abrangentes. Cada PAS deve ser treinado sobre os riscos associados à exposição a patógenos transmitidos pelo sangue durante a triagem inicial e pelo menos uma vez ao ano. O treinamento deve incluir uma explicação sobre epidemiologia e sintomas das doenças transmitidas pelo sangue, modos de transmissão, informações sobre o plano de controle de exposição, processos para descontaminação e descarte de equipamentos de proteção individual (EPIs), procedimentos após emergências e informações sobre pós-exposição.

      Implantar controles de engenharia adequados. Os controles de engenharia[**] para patógenos transmitidos pelo sangue isolam ou removem os perigos desses patógenos do local de trabalho e podem incluir recipientes para descarte de material perfurocortante, agulhas com protetor de segurança e sistemas sem agulha. Junto com as precauções universais, os controles de engenharia devem ser a primeira linha de defesa do hospital contra a exposição a esses patógenos.

      Fornecer EPIs. Quando houver um risco de exposição ocupacional a patógenos transmitidos pelo sangue, os líderes do hospital devem fornecer EPIs adequados aos PASs. Os EPIs incluem luvas, máscaras e outros equipamentos que evitam que sangue ou outros materiais infectados entrem em contato com o profissional.

      Desenvolver, implementar e manter um plano de controle de exposição. Esse plano é um programa escrito do hospital para reduzir ou eliminar a exposição do PAS a patógenos transmitidos pelo sangue. Deve estar disponível para todos os PASs e ser revisado e atualizado sempre que necessário, mas pelo menos uma vez ao ano. As revisões devem refletir qualquer mudança na tecnologia que tenha ocorrido nesse período que possa eliminar ou reduzir a exposição a tais patógenos. As revisões também devem incluir qualquer dispositivo médico mais seguro que tenha sido avaliado e estudado.

      Garantir a avaliação pós-exposição. Se um PAS se expor a um patógeno transmitido pelo sangue, uma pessoa indicada deve executar avaliação médica confidencial e fazer o acompanhamento, que inclui documentação da via de exposição, circunstâncias e pessoa que transmitiu (se possível). O sangue da pessoa que transmitiu deve ser testado o mais rápido possível, e os resultados devem ser disponibilizados ao PAS exposto. Os PASs expostos ao sangue também devem ser testados, se consentirem, e acompanhados para profilaxia pós-exposição (se indicado), aconselhamento e avaliação da doença documentada.

      Manter um diário para registro de acidentes com perfurocortantes. Esse diário deve garantir a privacidade do PAS e conter, pelo menos, o tipo e a marca do dispositivo envolvido no incidente, se conhecido, a localização e a descrição do incidente. (Ver Fig. 3.2 para uma amostra de diário de registro de acidentes com perfurocortante.)

 

Online

Visite www.jcrinc.com/GICH09/extras para consultar um folheto de prevenção de acidentes com material perfurocortante para PASs (em inglês).

 

Figura 3.2. Amostra de diário de registro de acidente com perfurocortantes.

 

 

Proteção contra acidentes com agulhas e outros materiais perfurocortantes

Os PASs que normalmente usam ou são expostos a agulhas, bisturis e outros instrumentos perfurocortantes estão sob risco de acidentes com esses materiais. Existem vários tipos de acidentes desse tipo, os quais podem ocorrer por diversos motivos. As ocorrências com agulhas – feridas causadas por agulhas que acidentalmente perfuram a pele – são os mais comuns, com alguns hospitais relatando que um terço do corpo de enfermagem e laboratório sofre tais acidentes todo ano.27 Outros problemas com perfurocortantes, incluindo bisturi e agulha de sutura, também podem ocorrer com maior frequência que o desejado. Estudos indicam que 6 a 16% dos acidentes com materiais perfurocortantes ocorrem durante a passagem de instrumentos perfurocortantes, agulhas de sutura e outros dispositivos afiados de mão a mão, sendo a área mais comumente afetada a mão não dominante.28 Esses acidentes também podem ocorrer ao se colocar ou reposicionar uma agulha durante a sutura, ao retrair ou esticar tecido, ao colocar uma lâmina de bisturi descartável, durante o descarte, na remoção do lixo ou quando o material é deixado sem proteção.28

O risco de infecção causado pelo acidente depende do patógeno envolvido, da gravidade do acidente e da disponibilidade e do uso de tratamento profilático adequado. Existem várias formas de evitar e/ou reduzir a probabilidade de acidentes com agulhas e outros perfurocortantes, algumas sugestões são apresentadas a seguir:18,25

 

      Como ocorre com outras exposições potenciais, os hospitais devem fazer uma avaliação de risco sobre o potencial de acidentes com agulhas e outros materiais perfurocortantes para identificar qualquer perigo ou tendência.

      O uso de agulha deve ser eliminado quando existirem alternativas, como sistemas de medicação intravenosa (IV) por meio de cateter usando conexões sem agulha e sistemas de injeção jet que liberam medicamentos líquidos abaixo da pele ou através de um músculo (ver Destaque 3.2).

 

Destaque 3.2

Utilização da tecnologia para garantir a segurança de perfurocortantes

 

Com o avanço da tecnologia, o hospital desenvolve habilidades para evitar acidentes com perfurocortantes. Várias tecnologias que praticamente eliminam o uso de instrumentos perfurocortantes, como bisturis ou agulhas, incluem:

Dispositivos de proteção para cateter intravenoso. Tradicionalmente, os cateteres são presos aos pacientes por suturas ou fita cirúrgica. Os dispositivos de proteção de cateter não usam suturas e não exigem o uso de agulhas para sutura, reduzindo o risco de acidentes com agulhas.

Tecnologias que usam laser. Alguns lasers e equipamentos eletrocirúrgicos podem ser usados para corte como uma alternativa aos bisturis.

Dispositivos de infusão sem agulhas. A maioria dos hospitais norte-americanos elimina o uso desnecessário de agulhas ao implantar os sistemas de liberação IV que não exigem (e em alguns casos não permitem) o acesso de agulhas. Essa estratégia vem eliminando as agulhas presas a equipo IV, como os usados para infusão intermitente e outras agulhas usadas para conectar e acessar partes do sistema de liberação IV.29

Tecnologias para cicatrização de feridas. Os hospitais podem fechar pequenas feridas com cola cirúrgica, eliminando a necessidade de suturas e agulhas de sutura para esse tipo de feridas.

Sistemas de liberação de fármacos. Esses sistemas liberam medicação sem o uso de agulhas. Um exemplo é um dispositivo que libera insulina em pacientes diabéticos por meio de feixe pressurizado microfino de medicamento que penetra a pele.30

Os hospitais devem se manter atualizados sobre as novas tecnologias para segurança no uso de perfurocortantes que poderiam beneficiar a organização.

 

      Dispositivos com recursos de segurança devem ser implementados. Esses dispositivos podem incluir bisturis com lâminas retráteis ou agulhas com proteção. Os PASs devem ser incluídos na seleção e avaliação de tais dispositivos.

      As práticas de trabalho com risco de acidente com agulhas ou outros materiais perfurocortantes devem ser modificadas. Por exemplo, PASs no departamento de cirurgia podem instituir um protocolo de bisturi seguro, que envolva o uso de removedor de lâmina de bisturi para usar com uma mão e técnica de passagem sem uso das mãos. Também, ao se prepararem para usar instrumentos cortantes, os PASs devem se concentrar na tarefa e minimizar qualquer distração, interrupção ou excesso de equipamentos na área do corte.

      O descarte de agulhas e de outros materiais perfurocortantes deve ser adequado para evitar acidentes. O equipamento usado deve ser descartado em recipientes adequados para perfurocortantes, que sejam à prova de vazamento e resistente a furos.

 

Com relação a outros aspectos da PCI, os PASs devem ser treinados sobre o uso seguro e descarte de agulhas e outros materiais perfurocortantes, e os procedimentos devem ser colocados em prática para comunicar e acompanhar todos esses acidentes.

 

Dica

O CDC oferece um livro de prevenção abrangente que inclui ferramentas e planilhas para auxiliar quem trabalha com medicina ocupacional e prevenção de infecções a fim de gerenciar seu programa de segurança de perfurocortantes. O manual do CDC para planejar, implementar e avaliar um programa de acidente com perfurocortantes pode ser acessado (em inglês) em www.cdc.gov/sharpssafety/ (acessado em 15 de maio de 2010).

 

Quando ocorre a exposição: profilaxia pós-exposição

Como pôde ser observado ao longo deste capítulo, os PASs podem ser expostos a várias substâncias potencialmente perigosas durante a execução de suas tarefas. Ainda que os hospitais e os PASs façam o possível para evitar a exposição a substâncias perigosas, existe o risco de exposição acidental.

Para direcionar imediatamente os riscos de exposição, os PASs devem conhecer sinais, sintomas e potenciais exposições que exigem atenção do profissional de saúde ocupacional ou prevencionistas de infecção. Os hospitais também devem ter formas fáceis, acessíveis e consistentes de comunicar esses incidentes. Muitas vezes, esses incidentes são relatados por meios eletrônicos, embora os formulários de papel também possam ser usados (a Fig. 3.3 mostra um exemplo de formulário de comunicado de exposição ocupacional). Os dados desses incidentes podem ser agregados e analisados para ajudar a identificar tendências e padrões que orientarão a formulação de políticas e procedimentos do hospital sobre a profilaxia pós-exposição.

 

Figura 3.3. Exemplo de formulário de comunicação de exposição ocupacional.

 

 

Quando os PASs são expostos a substâncias potencialmente perigosas ou contaminadas, os hospitais devem acionar os planos de acompanhamento pós-exposição. Primeiro, o hospital deve determinar se realmente ocorreu a exposição. Depois, deve tratar os efeitos da exposição no PAS. Esse tratamento pode ser feito de várias formas. Por exemplo, o CDC tem diretrizes para o manejo de exposições ocupacionais a vários patógenos, incluindo HIV, HBC e HCV, e recomenda a profilaxia pós-exposição com uma combinação dos medicamentos mais eficientes.31 Independentemente do tipo de exposição, a próxima etapa é o acompanhamento de longo prazo, que deve ser feito por um especialista.1

Quando a exposição envolve feridas, perfurações ou outras áreas da pele que tiveram contato direto com sangue ou fluidos corporais potencialmente infectados, o tratamento médico pode envolver lavar a área totalmente com sabão e água ou, no caso de exposição de membranas mucosas, lavar o local abundantemente com água corrente. Se os olhos foram expostos, devem ser lavados com água estéril ou solução oftálmica.32

 

Dica

Se um PAS for exposto a agentes infecciosos enquanto executa suas tarefas, é imperativo que receba a profilaxia pós-exposição adequada. Para ajudar a equipe do hospital a escolher e acompanhar os protocolos corretos, o CDC produziu vários guias. Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HBV, HCV, and HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis podem ser acessados (em inglês) em www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5011a1.htm (acessado em 15 de maio de 2010). As recomendações de profilaxia para tuberculose podem ser encontradas em Guidelines for Preventing the Transmission of Mycobacterium tuberculosis, documento que pode ser acessado em www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5417a1.htmls_cid=rr5417a1_e (acessado em 15 de maio de 2010). Por fim, o texto Recommended Antimicrobial Agents for the Treatment and Postexposure Prophylaxis of Pertussis pode ser encontrado em www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5414a1.htm (acessado em 15 de maio de 2010).

 

Além dos efeitos físicos da exposição, o bem-estar mental do PAS precisa ser avaliado e tratado. O profissional deve receber aconselhamento e apoio após exposição a uma doença infecciosa. O aconselhamento deve envolver informações compreensíveis e objetivas sobre o risco de infecção relacionado ao tipo de exposição, bem como incluir os riscos e benefícios de possíveis opções de tratamento. Dependendo do tipo de exposição, ela pode ser uma experiência traumática para um PAS. Os hospitais devem responder de acordo e expressar empatia e confiança.31 Por causa do estresse que alguns casos causam aos familiares dos PASs expostos, os hospitais devem fornecer aconselhamento e apoio a essas pessoas e a todos os funcionários.

 

Restrições de trabalho

Quando os PASs trabalham com doenças que podem ser transmitidas a outros profissionais e aos pacientes, independentemente de serem causadas por uma exposição ocupacional ou doença adquirida na comunidade – como a gripe –, os hospitais devem ter planos para restringir as tarefas dos PASs.33 Tais restrições variam dependendo da doença e podem ir desde proibição do contato com todos os pacientes até a restrição do contato com bebês, neonatos, pacientes imunocomprometidos ou outros pacientes de alto risco. Em alguns casos, as restrições podem incluir mandar o PAS para casa. Embora as restrições variem, são descritas a seguir algumas restrições sugeridas para doenças ou enfermidades específicas:33

 

      Diarreia, hepatite A, Streptococcus A e infecções ativas por Staphylococcus. Os PASs devem ficar longe dos pacientes – principalmente dos de alto risco –, assim como do ambiente e do alimento desses pacientes.

      Hepatite B e HIV. As pessoas que executam procedimentos propensos a exposição não devem executá-los até receberem conselho de um quadro de revisão de especialistas. O quadro deve revisar e recomendar procedimentos que o PAS pode executar, tendo em mente o procedimento específico e a habilidade e técnica do funcionário. Os regulamentos estaduais também devem ser consultados, e precauções-padrão devem ser adotadas.

      Sarampo, meningite, caxumba, coqueluche, rubéola, varicela, tuberculose ativa, difteria. Os PASs devem ser dispensados da atividade.

      Piolho, escabiose e herpes-zóster. Os PASs devem ser afastados do contato com pacientes até serem tratados e liberados por avaliação médica. No caso do herpes-zóster, devem ser afastados até as lesões secarem e encrostarem.

 

Para obter mais informações sobre restrições de trabalho para doenças ou problemas específicos, consulte o Guideline for Infection Control in Health Care Personnel do CDC (em inglês) no site www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/guidelines/InfectControl98.pdf (acessado em 15 de maio de 2010).

As decisões sobre restrições de trabalho devem se basear na enfermidade, no seu modo de transmissão e na sua epidemiologia.2 Os hospitais devem ter políticas que destaquem restrições de trabalho para diferentes situações e indicar uma pessoa – em geral um prevencionista de infecção – que tenha autoridade para decidir quando um PAS deve receber restrição e quando essas restrições são obrigatórias. As restrições de trabalho devem ser aplicadas de forma consistente, e todos os chefes de departamento, supervisores e enfermeiros-chefes devem conhecer as enfermidades que justifiquem as restrições e as pessoas que devem ser comunicadas.2

Quando delinear uma política de restrição de PAS, é importante garantir que ela não desencoraje os profissionais de relatarem suas doenças ou exposições. Quando um PAS tem uma enfermidade – e o comunicado leva a perda de salário, benefícios ou status – ele pode evitar comunicar a doença, aumentando o risco de transmissão. Consequentemente, a política deve equilibrar a necessidade de ser informado sobre a enfermidade e exposição do trabalhador com a necessidade deste de permanecer no trabalho.

 

Manutenção dos registros de saúde ocupacional

Um dos principais elementos de um programa de saúde ocupacional é a manutenção de registros abrangentes que permitam aos hospitais monitorar de forma eficiente a saúde de cada PAS e rastrear enfermidades que podem colocar outros PASs e pacientes em risco por exposição ocupacional. Esses registros devem incluir informações sobre triagens, exames físicos, imunizações, exposições, exames médicos e quaisquer acompanhamentos pós-exposição. De preferência, essas informações devem ser mantidas em um banco de dados – computadorizado, se possível, de modo que possam ser facilmente recuperadas, gerenciadas e interpretadas. Esses registros devem proteger e manter a confidencialidade do funcionário – de acordo com o Health Insurance Portability and Accountability Act de 1996 e a American Disabilities Act, mas também devem estar acessíveis se um PAS quiser revisar seu registro2,34 ou quando as informações forem importantes para prevenir ou conter um surto; rastrear a via de transmissão do PAS para o paciente ou entre PASs; ou para proteger a saúde do PAS ou do paciente.

 

Referências

1.        Damani N.N.: Manual of Infection Control Procedures, 2nd ed. New York: Cambridge University Press, 2003, pp. 203–221.

2.        Beltrami E.M., Bolyard E.A.: Personnel health services. In Jarvis W.R. (ed.): Bennett & Brachman’s Hospital Infections, 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007, pp. 45–58.

3.        Lundstrom T., Sebaszco S.: Occupational health issues. In Soule B., Arias K. (eds.): The APIC/JCR Infection Prevention and Control Workbook, 2nd ed. Oak Brook, IL: Joint Commission Resources, 2009.

4.        Centers for Disease Control and Prevention: Update: Measles—United States, January–July 2008. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 57:893–896, Aug. 22, 2008.

5.        Centers for Disease Control and Prevention: Outbreak of measles—San Diego, California, January–February 2008. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 57:203–206, Feb. 2008.

6.        Centers for Disease Control and Prevention: Use of mass Tdap vaccination to control an outbreak of pertussis in a high school—Cook County, Illinois, September 2006–January 2007. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 57:796–799, Jul. 25, 2008.

7.        Centers for Disease Control and Prevention: Hospital acquired Pertussis among newborns—Texas, 2004. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 57:600–603, Jun. 6, 2008.

8.        Centers for Disease Control and Prevention: Update: Multistate outbreak of mumps—United States, January 1–May 2, 2006. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 55:559–563, May 18, 2006.

9.        Centers for Disease Control and Prevention: Exposure to mumps during air travel—United States, April 2006. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 55:401–402, Apr. 14, 2006.

10.    Centers for Disease Control and Prevention: Mumps epidemic—Iowa, 2006. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 55:366–368, Apr. 7, 2006.

11.    Pearson L., Bridges C., Harper S.: Influenza vaccination of health-care personnel. MMWR Recomm Rep 55:1–16, Feb. 24, 2006.

12.    Nora J.J., Doebbeling B.N.: New vaccines and vaccination programs for hospital staff members. In Wenzel R.P. (ed.): Prevention and Control of Nosocomial Infections, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003, pp. 413–427.

13.    Harper S.A., et al.: Prevention and control of influenza: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 54:1–40, Jul. 29, 2005.

14.    Fiore A.E., et al.: Prevention and control of influenza; Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2008. MMWR Recomm Rep 57:1–60, Aug. 8, 2008.

15.    Bridges C.B., Kuehnert M., Hall C.B.: Transmission of influenza: Implications for control in health care settings. Clin Infect Dis 37:1094–1101, Oct. 15, 2003.

16.    The Joint Commission: Providing a Safer Environment for Health Care Personnel and Patients Through Influenza Vaccination. Oak Brook, IL: Joint Commission Resources, 2009.

17.    Vos M.C.: Is the health care worker a source of transmission? In Wenzel R., Brewer T., Butzler J-P. (eds.): A Guide to Infection Control in the Hospital. Boston: International Society for Infectious Diseases, 2002, pp. 22–28.

18.    The Joint Commission: JCR Asking Health Care Workers to Raise the Bar and Increase Vaccination Rates to Help Decrease the Transmission of the Flu to Patients. www.jcrinc.com/common/PDFs/fpdfs/DEP_audio/Perspectives Article.pdf (acessado em 15 de maio de 2010).

19.    U.S. Department of Labor, Occupational Safety and Health Administration: Occupational exposure to bloodborne pathogens: Final rule. 29 CFR Part 1910.1030. Fed Regist 66:64174–64182, Jan. 18, 2001. www.premierinc.com/safety/topics/needlestick/downloads/02_bbp_final_rule.pdf (acessado em 15 de maio de 2010).

20.    Haiduven D., Poland G.: Immunization in the healthcare worker. In Carrico R. (ed.): APIC Text of Infection Control and Epidemiology, 3rd ed. Washington, DC: Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology, 2009. pp.107-1–107-36.

21.    Centers for Disease Control and Prevention: Pertussis (Whooping Cough) Vaccination. www.cdc.gov/vaccines/vpd-vac/pertussis/default.htm#vacc (acessado em 15 de maio de 2010).

22.    Centers for Disease Control and Prevention: Pertussis Disease In-Short. www.cdc.gov/vaccines/vpd-vac/pertussis/in-short-both.htm#who (acessado em 15 de maio de 2010).

23.    Gall S.A.: The pregnant healthcare worker. In Carrico R. (ed.): APIC Text of Infection Control and Epidemiology, 3rd ed. Washington, DC: Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology, 2009, pp.109-1–109-12.

24.    National Institute for Occupational Safety and Health: TB Respiratory Protection Program in Health Care Facilities, Administrator’s Guide. www.cdc.gov/niosh/docs/99-143/#step2 (acessado em 15 de maio de 2010).

25.    Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations: Protecting Those Who Serve: Health Care Worker Safety. Oakbrook Terrace, IL: Joint Commission Resources, 2005.

26.    Beltrami E.M., et al: Risk and management of blood-borne infections in health care workers. Clin Microbiol Review 13:385–407, Jul. 2000.

27.    Canadian Centre for Occupational Health and Safety: Needlestick Injuries. www.ccohs.ca/oshanswers/diseases/needlestick_injuries.html (acessado em 15 de maio de 2010).

28.    Association of periOperative Registered Nurses (AORN): AORN Guidance Statement: Sharps Injury Prevention in the Perioperative Setting, 2008. In Perioperative Standards and Recommended Practices, 2008. Denver: AORN, 2008, pp. 251–256.

29.    Centers for Disease Control and Prevention: Workbook for Designing, Implementing, and Evaluating a Sharps Injury Prevention Program. www.cdc.gov/sharpssafety/index.html (acessado em 15 de maio de 2010).

30.    National Alliance for the Primary Prevention of Sharps Injuries: Primary Prevention Devices. www.nappsi.org/whynappsi6.shtml (acessado em 15 de maio de 2010).

31.    Centers for Disease Control and Prevention: Updated U.S. public health service guidelines for the management of occupational exposures to HBV, HCV, and HIV and recommendations for postexposure prophylaxis. MMWR Recomm Rep 50:1–52, Jun. 29, 2001.

32.    Henderson D.K.: Blood borne pathogen prevention. In Jarvis W.R. (ed.): Bennett & Brachman’s Hospital Infections, 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007, pp. 701–727.

33.    Sebaszco S: Occupational health. In Carrico R. (ed.): APIC Text of Infection Control and Epidemiology, 3rd ed. Washington, DC: Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology, 2009, pp. 26-1—26-16.

34.    U.S. Department of Labor: Occupational Safety and Health Administration: Reporting Fatalities and Multiple Hospitalization Incidents to OSHA. www.osha.gov/pls/oshaweb/owadisp.show_document?p_table=STANDARDS&p_id=12783 (acessado em 15 de maio de 2010).



[*] N. de R. T.: Refere-se ao inverno.

[†] N. de R. T.: Ou tríplice viral.

[‡] N. de R. T.: Em outros países, a data é referente ao ano em que a vacina foi disponibilizada oficialmente nos programas governamentais.

[§] N. de R. T.: O vírus varicela-zóster é o mesmo na herpes-zóster e na varicela. Aqui o autor refere-se apenas à varicela.

[**] N. de R. T.: Refere-se a organização de estrutura.

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