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Serviços de cuidado respiratório

Última revisão: 14/05/2013

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Versão original publicada na obra Slavish, Susan M. Manual de prevenção e controle de infecções para hospitais. Porto Alegre: Artmed, 2012.

 

 

 

 

         Os pacientes produzem grandes volumes de secreções respiratórias.

         Os equipamentos usados para diagnosticar ou tratar pacientes podem ser contaminados.

 

         Estimular os pacientes a usarem a higiene respiratória/educação ao tossir.

         Usar precauções de contato, de gotículas e de partículas transmitidas pelo ar para isolar os pacientes infectados.

         Usar EPIs.

         Reprocessar os equipamentos usando métodos adequados de limpeza, desinfecção e esterilização.

 

O departamento de serviços de cuidado respiratório (SCR) em um hospital é responsável pela avaliação, pelo tratamento e pelo cuidado de pacientes com distúrbios respiratórios ou cardiopulmonares. Portanto, a equipe do SCR atua em várias áreas do hospital, incluindo os serviços cirúrgicos, o departamento de emergência (DE), a unidade de terapia intensiva, os laboratórios de cateterização cirúrgica e demais áreas vitais. Os profissionais de SCR envolvem-se em vários procedimentos fundamentais de assistência, diagnóstico e terapia, principalmente fornecendo suporte de curto ou longo prazo, dispensando medicamentos inalatórios, extraindo gases do sangue, gerenciando as condições pulmonares crônicas, auxiliando os pacientes com terapias respiratórias e administrando a ventilação mecânica. Cada um desses procedimentos apresenta possibilidade de infecção, tanto para pacientes como para profissionais de assistência à saúde (PASs). Portanto, os responsáveis pelo SCR devem estar alertas para a prevenção de infecções. É importante evitar a contaminação cruzada da infecção por meio de dispositivos de auxílio respiratório, materiais, equipamentos e equipe.

 

Fontes de infecção nos serviços de cuidado respiratório

Os patógenos são transmitidos por várias vias, sendo as duas mais comuns no SCR a transmissão por gotículas carreadas pelo ar e o contato direto. Na primeira, as gotículas são formadas no trato respiratório de pessoas infectadas ou em líquidos contaminados nos equipamentos médicos e viajam até outra pessoa ou um objeto inanimado, provocando contaminação.1 As gotículas são transmitidas durante as atividades, como espirrar, tossir, succionar, intubar e ressuscitar. Devido à elevada frequência dessas atividades e dos procedimentos no SCR, o risco de infecção pela transmissão de gotículas pode ser muito maior entre pacientes submetidos a procedimentos nesse setor e profissionais desse departamento.

A transmissão por contato envolve a disseminação de agentes infecciosos por meio do contato direto ou indireto,1 que no SCR pode ocorrer de PASs para pacientes, de pacientes para PASs, de pacientes para pacientes ou do ambiente para pacientes. No SCR, a transmissão por contato de patógenos perigosos pode ocorrer por meio de fluidos contaminados; pelas mãos dos PASs e dos pacientes; e, principalmente, pelas várias peças dos equipamentos, dispositivos e materiais usados pelos profissionais para diagnosticar e tratar os pacientes.

Os fluidos que podem ser contaminados e servir de reservatório para micro-organismos incluem aqueles encontrados em pacientes (saliva, cuspe e sangue), assim como nos dispositivos médicos do setor (condensado nos umidificadores, circuitos e tubulação dos ventiladores). Esses fluidos tornam-se perigosos quando se deslocam de seu local original e entram em contato com pacientes, PASs ou ambiente por meio de respingos, fluidos ou tosse e espirro.

 

Estratégias para evitar infecções nos serviços de cuidado respiratório

A equipe do SCR pode usar várias estratégias para reduzir o risco de infecção entre pacientes e PASs por meio de ar e contato; entre as mais importantes estão realizar a higiene das mãos, seguir os procedimentos de higiene respiratória/educação ao tossir, usar equipamentos de proteção individual (EPIs) e usar as precauções de contato. A higiene das mãos talvez seja a principal estratégia de prevenção e controle de infecção que os PASs podem utilizar. Esse princípio também se aplica aos profissionais do SCR, que devem fazer a higiene adequada das mãos, incluindo lavá-las com água e sabão ou um produto à base de álcool para as mãos, antes e após o contato com o paciente e com equipamentos ou dispositivos do setor, especialmente aqueles contaminados com secreções respiratórias.2,3

 

Higiene respiratória/educação ao tossir

Os pacientes com doenças ou condições respiratórias costumam tossir, espirrar ou produzir grandes volumes de secreções respiratórias que podem contaminar pacientes e PASs (incluindo os funcionários do SCR) nos hospitais. Muitas vezes, esses pacientes sentam em DEs lotados, áreas de internação, salas de espera, departamento de SCR e outras áreas do hospital nas quais entram em contato com diversas pessoas, o que aumenta o risco de infecção. Esse risco é exacerbado quando as pessoas infectadas não receberam diagnóstico, mas ainda têm contato com várias pessoas. Para evitar que os pacientes com infecções respiratórias contaminem amigos, família, visitantes, outros pacientes e PASs, os hospitais devem incentivá-los a fazer a higiene respiratória/educação ao tossir. A higiene respiratória/educação ao tossir é uma precaução-padrão defendida pelos Centers for Disease Control and Prevention (CDCs) para evitar a transmissão de doenças respiratórias e inclui as seguintes estratégias:1,4

 

      Estimular as pessoas a cobrir a boca e o nariz ao tossir e espirrar (usando lenços ou cobrindo seu rosto com a manga da blusa) ou fornecer máscara para pessoas potencialmente infectadas.

      Fornecer lenços para incentivar seu uso e instalar lixeiras para o descarte.

      Separar os pacientes com doenças respiratórias de outras pessoas em pelo menos 1 metro.

      Fazer a higiene das mãos após o contato com secreções respiratórias ou equipamentos contaminados.

      Orientar os PASs a observar as precauções das gotículas e usar EPIs adequados (ou seja, máscara e avental se for entrar em contato as secreções respiratórias).

      Educar PASs, pacientes, familiares, visitantes e todos do hospital sobre a higiene respiratória.

 

Precauções com base na transmissão

Quando as precauções-padrão não são suficientes para interromper a transmissão dos agentes infecciosos, devem ser usadas as precauções com base na transmissão. As precauções de contato, as precauções das gotículas e as precauções das partículas carreadas pelo ar são usadas para isolar os pacientes dos demais e dos PASs. Os pacientes com precauções de contato e de gotículas devem ser colocados em quartos para apenas um paciente ou, se isso não for possível, devem ser separados de outros pacientes em enfermarias a pelo menos 1 metro de distância.1 Pacientes com precauções de gotículas também devem ser separados dos demais por cortinas.

Os pacientes com precauções de infecções transmitidas pelo ar devem ser colocados em salas de isolamento para infecções transmitidas pelo ar (SIIAs). Para que a SIIA seja eficaz, é necessário colocar alguns controles de engenharia, incluindo o monitoramento de pressão negativa em relação à área ao redor, 6 a 12 trocas de ar por hora (dependendo de quando o prédio foi construído) e a retirada do ar diretamente para o exterior ou recirculado através de filtração de ar particulado de alta eficiência (HEPA) antes de retornar.5 A porta deve permanecer fechada, os movimentos do paciente dentro do quarto devem ser restritos, a entrada de visitantes deve ser limitada e deve-se observar a extensão adequada do isolamento para a doença em questão. Os hospitais sem SIIAs podem limitar o risco de infecção colocando máscaras nos pacientes e os separando em quartos reservados com as portas fechadas. Embora o isolamento dos pacientes exija um grande investimento nas instalações do prédio, equipamentos, materiais e mão de obra, ele é uma parte integral da prevenção da disseminação de doenças respiratórias, especialmente em casos de surto, como o ocorrido em 2009, na epidemia de H1N1.

 

Equipamento de proteção individual

Os médicos do SCR também devem usar EPI adequado como linha de defesa contra as secreções respiratórias encontradas ao cuidar dos pacientes com condições e doenças respiratórias. Embora seja importante que os PASs em todos os departamentos no hospital usem EPI adequado, como já foi indicado, pacientes com doenças cardiopulmonares e doenças respiratórias crônicas tossem e espirram com mais frequência, o que torna o uso de EPI fundamental para os profissionais que cuidam desses pacientes. Além disso, esses PASs muitas vezes tratam pacientes com condições infecciosas, como tuberculose (ver Fig. 16.1) ou coqueluche, antes de estes serem diagnosticados, o que os coloca em maior risco em comparação a outros PASs. Ademais, profissionais do SCR encontram frequentemente doenças respiratórias causadas por patógenos que podem ser transmitidos de pacientes para PASs e vice-versa. O Destaque 16.1 lista algumas das doenças respiratórias mais comuns.

 

Figura 16.1. Pôster para prevenção da tuberculose.

 

 

Destaque 16.1

Infecções comumente encontradas nos serviços de cuidado respiratório

 

      Adenovírus

      Gripe aviária

      Coronavírus

      H1N1

      Gripe

      Parainfluenza

      Coqueluche

      Pneumonia (não associada com a ventilação mecânica)

      Vírus sincicial respiratório

      Rinovírus

      Síndrome respiratória aguda grave

      Tuberculose

 

O CDC recomenda que os PASs usem aventais e luvas não estéreis ao tratar pacientes com precauções de contato e máscaras cirúrgicas ao entrar em contato com pacientes com precauções de gotículas. Deve ser usada proteção para os olhos para qualquer atividade que possa gerar respingos de secreções respiratórias ou outro material infectante. Esse EPI deve ser usado antes de entrar no quarto do paciente e descartado antes de sair. Os médicos do SCR que tratam de pacientes com precauções de infecções transmitidas pelo ar devem usar proteção respiratória (máscara ou respirador) que seja adequada para o micro-organismo. Para alguns tipos de doenças respiratórias, devem ser usados equipamentos de respiração especializados; por exemplo, respiradores N95 ou respiradores com purificador de ar (PAPRs) são usados para cuidar de pacientes com confirmação ou suspeita de tuberculose.

 

Prevenção de infecções ao medir gás no sangue

Os médicos da SCR precisam ter cuidado ao tirar amostras percutâneas de sangue arterial ou venoso que serão usadas para vários testes laboratoriais, incluindo análise de gasometria, cooximetria ou eletrólitos. As estratégias de prevenção incluem higiene das mãos; uso de luvas de procedimentos limpas e de proteção para os olhos; preparo da pele do local de acesso da agulha; e uso de equipamento estéril.

Como o sangue é coletado usando agulhas e seringas, existe o risco de infecção para PASs e pacientes devido a acidentes com perfurocortantes. Os médicos do SCR que coletam sangue para medir gases devem seguir todas as estratégias de prevenção para proteção contra acidentes com perfurocortantes, incluindo o uso de dispositivos de segurança, uso de técnica segura de manuseio, descarte seguro do perfurocortante e uso de sistemas de injeção sem agulha.

 

Limpeza de equipamentos, dispositivos e materiais médicos

Uma das estratégias mais eficazes que os PASs podem usar para controlar a disseminação de infecções no SCR é adotar os protocolos adequados para manusear, limpar, desinfetar, esterilizar e armazenar equipamentos, dispositivos e materiais usados no departamento. Os médicos desse setor empregam vários dispositivos e equipamentos respiratórios quando fazem testes para diagnóstico e tratam pacientes, e essas pessoas e a equipe do departamento de serviços centrais devem garantir que esses itens sejam reprocessados corretamente para evitar a transmissão de patógenos das doenças respiratórias para outros pacientes e PASs.

Os equipamentos, dispositivos e materiais usados no SCR são classificados como itens semicríticos da assistência aos pacientes, pois entram em contato com membranas mucosas; portanto, deve ser usada pelo menos a desinfecção de alto nível para reprocessar esses itens e torná-los seguros para o uso.6 Os equipamentos desse setor devem ser esterilizados quando necessário, e deve-se usar métodos adequados para os itens sensíveis ao calor. A maioria dos dispositivos e equipamentos de cuidado respiratório pode ser reprocessada usando os procedimentos a seguir:6-8

 

      Limpar com um detergente.

      Desinfetar com glutaraldeído[*] (o desinfetante de alto nível mais usado para equipamentos de terapia respiratória). A pasteurização é uma alternativa à desinfecção de alto nível. Ela deve ser feita em uma lavadora desinfetante usando um desinfetante/esterilizante registrado na Environmental Protection Agency a >70°C por 30 minutos.

      Enxaguar o equipamento que entrará em contato com as membranas mucosas do trato respiratório superior com água estéril. A água estéril deve ser sempre usada; entretanto, se ela não estiver disponível, os itens devem ser enxaguados com água potável ou filtrada. Esse procedimento deve ser seguido de enxague com álcool, secagem com ar forçado e acondicionamento.

 

As seções a seguir fornecem instruções mais detalhadas sobre o reprocessamento específico de equipamentos e dispositivos do SCR.

 

Equipamentos e dispositivos usados para cuidado respiratório e diagnóstico

Os médicos do SCR realizam vários procedimentos de diagnóstico e usam diversos instrumentos e equipamentos para determinar a fonte do desconforto ou a doença respiratória do paciente. A seguir, são listados alguns dos dispositivos de diagnóstico mais comuns do SCR, as estratégias para evitar a transmissão associada a seu uso e os métodos de reprocessamento:

 

      Os riscos de infecção com o espirômetro vêm do bocal, da tubulação, dos clipes para o nariz ou do adaptador de tubulação.9 Muitos tipos de espirômetros são dispositivos de uso único e podem ser descartados, mas o bocal e a tubulação dos espirômetros reutilizáveis ficam contaminados; assim, essas peças devem ser trocadas entre os pacientes7 ou completamente rinsadas e secas com ar após cada uso em um mesmo paciente.8 Os filtros também podem ser usados entre o espirômetro e o bocal para evitar a contaminação cruzada de infecções do dispositivo para o paciente.10

      Os sistemas de monitoramento de CO2 expirado (ou sistemas de capnografia) usam bocal, tubulação, clipes para o nariz e adaptador de tubulação que devem ser descartados ou limpos.9 Além disso, o sensor e o adaptador devem ser reprocessados usando desinfecção de alto nível de acordo com as recomendações do fabricante.8

      Os broncoscópios podem ser limpos manualmente, submetidos à desinfecção de alto nível e enxaguados com água estéril; esse é o método mais recomendado para descontaminá-los.6 Esse processo é mais trabalhoso e demorado e também apresenta risco de o PAS entrar em contato com produtos químicos. Portanto, são usadas máquinas de reprocessamento automático em vários hospitais para reprocessar os broncoscópios. Entretanto, essas máquinas apresentam alguns problemas. Existem recomendações conflitantes para desinfecção e esterilização entre fabricantes de broncoscópios e fabricantes de máquinas de reprocessamento, e alguns modelos de broncoscópios são incompatíveis com alguns tipos de máquinas de reprocessamento. É válido perguntar ao fabricante sobre um dispostivo específico para verificar se um modelo é compatível com o reprocessador disponível. Além disso, devem ser desenvolvidos procedimentos de controle de qualidade que incluam inspeção visual do broncoscópio e teste regular da integridade do equipamento.

 

Dica

Os atomizadores contaminados estão envolvidos na transmissão de tuberculose na broncoscopia. Os bocais do atomizador devem ser bem limpos antes de serem colocados nas máquinas devido aos lúmens estreitos dos bocais. O reuso dos bocais também aumenta o risco de infecção. Os atomizadores de uso único são os mais seguros para o paciente.

 

Equipamentos e dispositivos usados para tratar condições ou doenças respiratórias

Outro conjunto de equipamentos e de dispositivos médicos é usado no tratamento de curto ou longo prazo de pacientes com condições e doenças respiratórias. Esses itens também devem ser descartados ou reprocessados de forma segura, em geral pela equipe do departamento de serviços centrais. A seguir, é apresentada uma lista de alguns dos equipamentos terapêuticos mais comuns usados pelos médicos do SCR para tratar os pacientes, junto com suas estratégias adequadas de processamento e métodos para evitar a transmissão associada com seu uso:

 

      Os nebulizadores devem usar apenas água estéril como diluente para os medicamentos aerossóis,11 e o fluido deve ser liberado de forma asséptica.7 Os nebulizadores também vêm em uma forma de pequeno volume e descartável para uso em um único paciente. Entre cada uso no mesmo paciente, esses nebulizadores devem ser desinfetados e secos com ar ou enxaguados com água estéril ou pasteurizada.7 Os nebulizadores de pequeno volume, em linha, usados para pacientes com ventilação, devem ser desinfetados e enxaguados com água estéril ou ar seco.7

      Os umidificadores com pequena vazão apresentam um baixo risco de infecção e precisam ser trocados apenas entre os pacientes.8 Os umidificadores de alta vazão apresentam risco de infecção, entretanto, não existem dados para recomendar os intervalos de troca; assim, os hospitais devem usar a vigilância interna para determinar a frequência de troca desses umidificadores.8 A tubulação do umidificador deve ser trocada apenas quando visivelmente suja ou não estiver funcionando direito.7 Os umidificadores devem ser limpos e secos após o uso e não devem ser armazenados com água dentro, pois podem servir como reservatório para micro-organismos.

 

Equipamentos e dispositivos usados para dar suporte a pacientes com condições ou doenças respiratórias

Outro conjunto de equipamentos no SCR é usado para auxiliar os pacientes a manter as vias aéreas funcionando – às vezes a respiração dos pacientes precisa de suporte por pequenos períodos, mas em geral os dispositivos dessa categoria são usados por períodos mais longos.

Como esses dispositivos e equipamentos ultrapassam os sistemas de vias aéreas normais do pacientes, eles também ultrapassam os mecanismos de defesa normal do corpo contra infecções pelas vias aéreas; portanto, estão associados a um alto risco de infecção. A lista a seguir descreve os dispositivos usados para manter as vias aéreas, seus riscos de infecção associados e os métodos de reprocessamento:

 

      Os sistemas de ventilação mecânica são projetados para salvar vidas; no entanto, eles também apresentam um alto risco de infecção se mantidos ou usados de forma inadequada por longos períodos. O principal risco é o desenvolvimento da pneumonia associada a ventilação mecânica (PVM). Um bundle (grupo de medidas preventivas) de ventiladores – um conjunto das melhores práticas para evitar PVM – obteve grande sucesso na redução da taxa de PVM nos hospitais12. A lista a seguir apresenta as melhores práticas associadas à prevenção de PVM via equipamento de ventilação mecânica:

-      Trocar os circuitos do ventilador. A tubulação do circuito do ventilador pode estar contaminada com secreções do paciente e condensar. De acordo com o CDC, o circuito de respiração (tubulação, válvulas de exalação e umidificador embutido) não deve ser trocado na rotina, apenas quando estiver visivelmente sujo ou com problemas mecânicos.7

 

Dica

Os circuitos ventiladores não devem ser trocados em intervalos definidos, como 48 horas. Foi demonstrado que a troca dos circuitos em intervalos de 7, 14 e 30 dias reduz a taxa de PVM quando comparada com intervalos mais frequentes de 48 horas.13 O tempo máximo pelo qual os circuitos podem ser usados com segurança é desconhecido. A troca periódica dos circuitos não evita a PVM, mas contribui para aumentar os custos em termos de recursos e tempo da equipe.

 

-      Drenar o condensado do circuito de respiração. O condensado coletado na tubulação deve ser drenado periodicamente e descartado de acordo com os procedimentos de lixo infectante; deve-se ter cuidado para evitar que o condensado retorne para o paciente ao realizar esse procedimento.7 Essa prática reduz a chance do condensado ser aspirado ou respingar no reservatório do nebulizador durante a manipulação da tubulação.

-      Limpar os sistemas de ventilação seguindo as diretrizes do CDC, das organizações profissionais e dos fabricantes. Os circuitos internos não apresentam risco de infecção e não precisam ser limpos. Os sistemas de ventilação devem ser limpos primeiro, depois reprocessados usando esterilização a vapor ou desinfecção de alto nível.7 Se forem usados processos de desinfecção química, os equipamentos devem ser enxaguados usando água estéril.7 Os sensores de temperatura na linha devem ser desinfetados de acordo com as instruções do fabricante.14

      Os tubos endotraqueais, como tubos orotraqueais, nasotraqueais e de traqueostomia, podem ser contaminados pelas vias intraluminal e extraluminal, por isso deve-se ter cuidado ao manuseá-los. Os PASs devem fazer a higiene das mãos e usar luvas antes de inserir e manipular a tubulação nas vias aéreas. Esses tubos nunca devem ser reutilizados e precisam ser descartados de forma adequada.

      Os sistemas de sucção aberta devem usar cateteres estéreis e ser manuseados por profissionais do SCR usando luvas estéreis. Os sistemas de sucção estéril fechados seguem as mesmas diretrizes que as trocas do circuito de ventilação. Os PASs devem garantir que todos os tubos e reservatórios de sucção sejam trocados entre os pacientes.8

      As bolsas de ressuscitação (máscaras de válvula e bolsa) possuem máscaras faciais e bolsas que podem ser contaminadas com o manuseio e as secreções do paciente. Esse risco pode ser evitado usando bolsas de ressuscitação descartáveis. Quando essa opção não for viável, o dispositivo deve ser completamente desmontado, limpo e esterilizado ou submetido à desinfecção de alto nível.7

 

Referências

1.        Siegel J.D., the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee, et al.: Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings. www.cdc.gov/hicpac/2007IP/2007isolationPrecautions.html (acessado em 15 de maio de 2010).

2.        Boyce J.M., et al.: Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. MMWR Recomm Rep 51(RR-16):1–45, Oct. 25, 2002.

3.        World Health Organization (WHO): WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care. Geneva, Switzerland: WHO, 2009. http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241597906_eng.pdf (acessado em 15 de maio de 2010).

4.        Centers for Disease Control and Prevention: Respiratory Hygiene/Cough Etiquette in Healthcare Settings. www.cdc.gov/flu/professionals/infectioncontrol/resphygiene.htm (acessado em 15 de maio de 2010).

5.        American Institute of Architects (AIA): Guidelines for the Design and Construction of Hospital and Health Care Facilities. Washington, DC: AIA Press, 2006.

6.        Rutala W.A., Weber D.J., Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee: Guideline for Disinfection and Sterilization in Healthcare Facilities, 2008. www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/guidelines/Disinfection_Nov_2008.pdf (acessado em 15 de maio de 2010).

7.        Tablan O.C., et al: Guidelines for preventing health-care-associated pneumonia, 2003: Recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. MMWR Recomm Rep 53(RR-3):1–36, Mar. 2004.

8.        Kane C.: Respiratory care services. In Carrico R. (ed.): APIC Text of Infection Control and Epidemiology, 3rd ed. Washington, DC: Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology, 2009, pp. 63-1–63-10.

9.        Hiebert T., Miles J., Okeson G.C.: Contaminated aerosol recovery from pulmonary function testing equipment. Am J Respir Crit Care Med 159(2):610–612, 1999.

10.    Leeming J.P., et al.: Use of filters for the control of cross-infection during pulmonary function testing. J Hosp Infect 23(3):245–246, 1993.

11.    Mastro T.D., et al.: Nosocomial Legionnaires’ disease and use of medication nebulizers. J Infect Dis 163(3):667–671, 1991.

12.    Institute for Healthcare Improvement: Getting Started Kit: Prevent Ventilator-Associated Pneumonia How-to Guide. www.ihi.org/nr/rdonlyres/d823e3fd-d10b-493e-a6a837c767825780/0/vaphowtoguide.doc (acessado em 15 de maio de 2010).

13.    Fink J.B., et al.: Extending ventilator circuit change interval beyond 2 days reduces the likelihood of ventilator-associated pneumonia. Chest 113(2):405–411, 1998.

14.    Rogues A.M.: Electronic ventilator temperature sensors as a potential source of respiratory tract colonization with Stenotrophomonas maltophilia. J Hosp Infect 49(4):289–292, 2001.



[*] N. de R. T.: No Brasil, o glutaraldeído tem sido substituído por outros germicidas sempre que possível, por sua toxicidade relacionada a problemas ocupacionais, não tendo sido o desinfetante mais usado nos últimos anos.

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