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Pacientes imunocomprometidos

Última revisão: 14/05/2013

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Versão original publicada na obra Slavish, Susan M. Manual de prevenção e controle de infecções para hospitais. Porto Alegre: Artmed, 2012.

 

 

 

 

      O sistema imune comprometido torna o paciente suscetível a infecções.

 

      Certificar-se de que os pacientes receberam as imunizações exigidas.

      Evitar a exposição a fontes de água.

      Usar uma dieta para neutropenia.

      Proibir ou restringir a presença de flores e plantas vivas.

      Restringir os visitantes e certificar-se de que sigam os procedimentos de PCI.

      Limpar e desinfetar os brinquedos da população pediátrica.

      Seguir as práticas especiais de PCI para pacientes com transplantes, queimaduras, HIV e câncer.

 

Os pacientes imunocomprometidos são aqueles cujos mecanismos normais de defesa contra infecção estão comprometidos. Esses pacientes podem incluir, entre outros, receptores de transplante e de implante, queimados, portadores do vírus da imunodeficiência humana (HIV) e indivíduos com câncer.

Como o sistema imune do paciente torna-se mais e mais comprometido, os organismos menos virulentos progressivamente se tornam mais perigosos, deixando os pacientes com graves defeitos imunológicos mais suscetíveis a um número e uma variedade maior de doenças infecciosas. O quadro geral da imunossupressão do paciente determina seu risco para infecção e é afetado pela interação de muitas variáveis, incluindo:1

 

      A idade e a doença subjacente do paciente

      A dose e a duração da terapia imunossupressora

      O estado das defesas humoral e celular do hospedeiro

      A integridade da pele e das mucosas do corpo

      Fatores metabólicos, incluindo desnutrição, uremia, hiperglicemia e disfunção hepática

      Anormalidades do sistema reticuloendotelial (mais notavelmente a ausência de função esplênica)

      A presença ou ausência de infecções imunomoduladoras, como HIV, citomegalovírus, vírus da hepatite e vírus Epstein-Barr

 

Pode-se encontrar um paciente imunocomprometido em qualquer lugar do hospital. Com o aumento de intensas terapias imunossupressoras para várias condições médicas, é provável que esses pacientes estejam distribuídos por todo o hospital em vez de localizados em apenas uma unidade.2

As medidas gerais de prevenção e controle de infecções (PCI), como as precauções-padrão, devem ser seguidas para evitar infecções em populações imunocomprometidas. Além disso, existem estratégias únicas que devem ser empregadas para evitar infecções nesses pacientes. As precauções gerais serão examinadas primeiro, e depois seguidas por uma discussão dos tipos diferentes de pacientes imunocomprometidos e das estratégias de redução de risco relacionadas a estes.

 

Estratégias para evitar infecções em pacientes imunocomprometidos

A lista a seguir apresenta algumas estratégias gerais de PCI que devem ser usadas para cuidar de pacientes imunossuprimidos a fim de reduzir o seu risco de infecção:3,4

 

      Não reduzir a acidez gástrica, pois ela é uma barreira contra patógenos.

      Certificar-se de que os pacientes receberam todas as imunizações exigidas. Fornecer vacinas inativas de acordo com as diretrizes do Advisory Committee on Immunization Practices.

      Obedecer às exigências de higiene das mãos.

      Seguir as diretrizes de isolamento.

      Não administrar unilateralmente a profilaxia antimicrobiana, pois não foi demonstrado que ela reduz a mortalidade, bem como pode levar a toxicidade e fungos em excesso e levar a resistência bacteriana.

      Identificar pacientes com risco de desenvolvimento de pneumonia e usar as melhores práticas para evitar que ela se desenvolva nesse grupo de alto risco.

      Evitar expor os pacientes a fontes d’água, como bebedouros, pias e galões, e máquinas de gelo, pois elas podem agir como reservatório de patógenos.

      Não fornecer alimentos crus, como frutas e vegetais a esses pacientes, pois podem conter patógenos. Usar uma dieta neutropênica ou alimentos cozidos.

      Proibir ou restringir flores ou plantas em áreas de alto risco ou seguir precauções rigorosas quando manuseá-las, pois elas contêm flora microbiana.

      Usar as precauções adequadas quando da entrada de visitas. Os visitantes devem ser avaliados para garantir que não apresentam infecção: visitantes doentes não devem entrar nem crianças com menos de 12 anos – exceto se tiverem aprovação de um médico. Além disso, é importante orientar os visitantes sobre seus papéis na transmissão de infecção e os riscos que representam para os pacientes imunocomprometidos. Eles devem receber treinamento sobre o uso de equipamento de proteção individual (EPI) e lavagem das mãos.

      Não permitir a visitação de animais para pacientes com isolamento por contato.

      Limpar e desinfetar os brinquedos dos pacientes pediátricos imunocomprometidos, pois representam risco para transmissão de infecção entre pacientes. Os brinquedos devem ser limpos regularmente ou quando estiverem muito sujos com uso de água e sabão para remover sujeira e secreções, seguido de desinfecção com um desinfetante atóxico ou solução de água sanitária diluída e, depois, enxaguados. Brinquedos de pano ou de pelúcia devem ser proibidos, pois são contaminados mais facilmente e servem como reservatórios para patógenos.

      O uso de salas com ventilação de fluxo de ar laminar é opcional. Embora esse sistema de ventilação filtre o ar para remover Aspergillus nos quartos, o qual representa um risco para pacientes imunocomprometidos, não há indicação de que esse nível de filtração seja necessário.

 

Dica

Os hospitais devem usar diretrizes rigorosas para cuidar de flores e plantas vivas em áreas com pacientes imunocomprometidos.

As recomendações a seguir podem reduzir o risco de infecções por esses objetos:1

 

      Os pacientes não devem entrar em contato com plantas e flores, mas, se ocorrer o contato, devem usar um gel à base de álcool logo após.

      As plantas e flores devem ser manuseadas por profissionais de assistência à saúde (PASs) que não têm contato com pacientes.

      Os PASs que cuidam dos pacientes devem usar luvas ao manusear plantas e flores.

      Os PASs devem lavar suas mãos após o contato com plantas e flores.

      A água nos vasos deve ser trocada a cada 48 horas.

      Os PASs devem jogar a água dos vasos em pias que não estejam próximas dos pacientes e desinfetar os vasos.

 

Realização da limpeza do ambiente

Políticas e procedimentos escritos devem ser colocados em prática na limpeza com o intuito de reduzir o risco de infecção para pacientes imunocomprometidos, e a equipe de serviços ambientais deve ser treinada e confiável. Tais políticas e procedimentos de limpeza devem tratar especificamente da questão da poeira. Conforme discutido no Capítulo 6, a poeira é composta de milhares de partículas, incluindo micro-organismos que podem levar a infecção. A poeira deve ser evitada com a limpeza diária e retirada das superfícies horizontais. Os métodos de limpeza que geram poeira, como varrer a seco ou retirar pó, devem ser evitados. Quando os pacientes estão internados por longo período, como no caso de tratamento de câncer ou transplantes, as famílias devem ser incentivadas a reduzir desordem, pois ela dificulta a limpeza e é o “paraíso” da poeira.4

Os quartos dos pacientes imunocomprometidos devem ser totalmente limpos pelo menos uma vez ao dia com um desinfetante aprovado pela U.S. Environmental Protection Agency (EPA)[*]. Os pacientes não devem ser expostos à formação de vácuo que possa levar à formação de aerossol de esporos de fungos.5

 

Dica

Quando parte do hospital está em reforma, são necessárias medidas de contenção, como barreiras adequadas e pressão negativa dentro do local de construção para proteger os pacientes imunocomprometidos.2

 

Considerações especiais para receptores de transplante

Os pacientes de transplante estão sob risco de infecções associadas à assistência à saúde, oportunistas e relacionadas à comunidade. De fato, as infecções são o principal determinante no quadro do paciente de transplante.6 Em parte, isso ocorre porque os pacientes que aguardam alguns tipos de transplante, incluindo coração, pulmão e fígado, estão sujeitos a longos períodos de internação no hospital. Durante esse período, é comum adquirirem infecção.

Para evitar a infecção no pós-transplante, é essencial identificar e erradicar qualquer infecção no paciente antes do transplante.7 Isso pode ser feito por meio de uma triagem abrangente e de exames que incluem um longo histórico médico, social, de viagens e residência. As viagens e a residência são importantes, pois os patógenos comuns a algumas áreas geográficas podem aumentar o risco de infecção. O exame dos dentes, dos ouvidos, do nariz e da garganta podem ajudar a determinar a necessidade de tratamento de infecção do seio nasal ou extração de dente antes do transplante.8

Uma revisão da história de infecções do paciente também é útil para determinar os riscos de futuras infecções, pois os patógenos endêmicos do hospital em que o paciente estava antes do transplante podem ser diferentes daqueles presentes no hospital em que será feito o transplante.6 É importante realizar estudos sorológicos para algumas infecções. A vacinação para papilomavírus humano (HPV), herpes-zóster, catapora, tétano, difteria, coqueluche, pneumonia, gripe, meningite, poliomielite, rotavírus e hepatite B também deve ser avaliada.6,9 A triagem para tuberculose também é válida.6

A triagem do doador é uma parte importante do PCI para os receptores de transplante. A United Network of Organ Sharing exige exames específicos para várias infecções, incluindo HIV, hepatite, vírus do Oeste do Nilo, entre outras10 (ver Destaque 18.1). Os hospitais podem exigir exames adicionais se forem necessários. Além das triagens de doenças infecciosas, os hospitais devem ter a história médica e social completa de potenciais doadores. Essa história pode incluir imunizações, infecções, viagens, exposição ocupacional, história social e qualquer comportamento de risco, como uso de drogas, encarceramento ou hábitos sexuais.6

 

Destaque 18.1

Infecções investigadas para receptores de transplante

 

      Citomegalovírus

      Vírus da imunodeficiência humana 1, 2 (HIV)

      Vírus linfotrófico de células T humana

      Antígeno de superfície da hepatite B (HBsAg)

      Anticorpo do núcleo da hepatite B (HbcAb)

      Anticorpo de superfície da hepatite B

      Vírus da hepatite C (HCV)

      Sífilis

      Tuberculose (TB)

      Vírus Epstein-Barr

 

Os candidatos a transplante são avaliados para várias infecções antes da cirurgia.

Fonte: United Network for Organ Sharing: At a Glance. www.unos.org/PublicComment/pubcommentPropSub_247.pdf (acessado em 15 de maio de 2010).

 

A revisão e comparação dos resultados da triagem do doador e do receptor pode ajudar a identificar riscos de infecção e a necessidade de terapia profilática ou preventiva para ambos.6

Além do risco de desenvolver uma infecção antes ou após o transplante, os pacientes de transplante também estão sob risco de exposição durante a cirurgia, que pode levar a infecção pós-operatória.

É importante ficar alerta sobre as infecções mesmo após o término da cirurgia e a alta do paciente. Durante o primeiro mês após um transplante, com frequência inexiste infecção oportunista, pois o estado de imunossupressão ainda não é suficiente para permitir que organismos como Pneumocystis, Listeria, Legionella ou Aspergillus infectem o paciente. O período de maior vulnerabilidade é de 1 a 6 meses após o transplante.7

 

Dica

Durante os surtos de gripe na comunidade, os hospitais devem proteger os pacientes imunossuprimidos, incluindo os de transplante, pois a vacina e os tratamentos para gripe são menos eficazes nesses pacientes do que nas pessoas com o sistema imune normal. Os pacientes de transplante que adquirem gripe têm maior taxa de pneumonia viral e superinfecção bacteriana.7

 

Pacientes de transplante de células-tronco hematopoiéticas

Pacientes submetidos a transplante de células-tronco hematopoiéticas podem se beneficiar ao serem instalados em quartos com controles ambientais especiais. Esses quartos devem ter um sistema de ar particulado de alta eficiência (HEPA) para filtrar o ar que entra, fluxo de ar direcionado, pressão de ar positiva, quartos selados para evitar que o ar externo entre e ventilação que forneça >12 trocas de ar por hora.11 Além disso, as infecções bacterianas, fúngicas e virais comprometem seriamente a saúde dos pacientes. A descontaminação do trato intestinal com antibióticos pode ser usada para evitar infecções bacterianas.12 As infecções fúngicas, que são a principal causa de mortalidade relacionada a infecções nesses pacientes, podem ser evitadas com a profilaxia com fluconazol ou outros antibióticos.12

Os vírus, como o citomegalovírus, podem ser controlados pelo exame do paciente antes do transplante, seguido por profilaxia ou terapia de prevenção.123

 

Xenotransplante

O xenotransplante ou transplante de órgãos, tecidos e células vivos entre duas espécies diferentes é realizado em alguns casos e é uma preocupação para os hospitais por causa do risco de infecção. Os pacientes imunossuprimidos submetidos ao xenotransplante lidam com os mesmos riscos de infecção oportunista que outros pacientes, entretanto, eles encaram riscos que os doadores, em geral porcos, transmitirão a esses pacientes, PASs, outros pacientes, familiares e visitantes.13 Um vírus que preocupa é o retrovírus endógeno suíno (PERV), que não ataca os porcos, mas pode ser perigoso para os humanos. As medidas de PCI no xenotransplante incluem a prevenção dos micro-organismos nos porcos ao colocá-los em condições de isolamento, evitando o contato com outros animais e esterilizando seu alimento.13

 

Considerações especiais para pacientes queimados

A causa número um de morbidade e mortalidade nos pacientes queimados é a infecção.14 As queimaduras aumentam as chances de aquisição de infecções, pois comprometem as defesas imunológicas e físicas do paciente. A integridade da pele é uma defesa importante contra infecções, e, quando ela está queimada, sua integridade é rompida, tornando o indivíduo vulnerável.14 As infecções mais comuns nos pacientes queimados surgem do Staphylococcus aureus (incluindo S. aureus resistente a meticilina [MRSA]), enterococos (incluindo os enterococos resistentes a vancomicina [VRE]), Pseudomonas aeruginosa e enterobactérias.14

As estratégias de PCI importantes para pacientes queimados incluem reforçar a higiene das mãos, da vestimenta e o uso de luvas. A lavagem das mãos antes e após o contato é essencial, e os PASs também devem usar as precauções-padrão. Aventais ou jalecos devem ser usados antes do contato com o paciente e descartados antes de deixar o quarto. Quando as luvas ficam sujas, elas devem ser trocadas antes de continuar o cuidado com o mesmo paciente ou outro paciente.

Também deve ser feita a biópsia da ferida da queimadura para procurar micro-organismos. A vigilância agendada da colonização microbiana nesses pacientes deve incluir culturas de escarro e da superfície da ferida três vezes por semana e culturas de urina e fezes duas vezes por semana. É necessário fazer a reavaliação contínua dos resultados da cultura e a correlação com os locais e o tratamento das infecções.15

Para evitar a infecção em pacientes queimados, deve-se fazer o isolamento em quartos individuais, pois isso reduz a incidência de infecções.15 Os equipamentos, como os componentes da hidroterapia, devem ser limpos e desinfetados antes do uso em cada paciente. Plantas, flores e aglomerações devem ser proibidas nos quartos desses indivíduos, pois podem transportar poeira e organismos gram-negativos. Os brinquedos também devem ser restritos, devido à possibilidade de transportar bactérias.14

 

Questões especiais para pacientes com o vírus da imunodeficiência humana

O HIV é um retrovírus que pode levar à síndrome da imunodeficiência humana. Por causa da sua natureza, o HIV suprime o sistema imune, apresentando risco para infecções, como pneumonia.

A infecção pelo HIV ocorre por meio da transferência do sangue, sêmen, fluido vaginal, pré-ejaculado ou leite materno. As vias de transmissão incluem relação sexual sem proteção, agulhas contaminadas, leite materno e transmissão da mãe infectada para seu bebê durante o nascimento. Não existe uma vacina eficaz para o HIV.16

Como o HIV é transmitido por meio de fluidos corporais e agulhas, os PASs devem proteger a si próprios e a outros pacientes usando as precauções-padrão (higiene eficaz das mãos e EPI adequado) ao cuidar de pacientes soropositivos e descartando as agulhas usadas (ver Fig. 18.1). Os PASs devem usar luvas ao tocar sangue, fluidos corporais, superfícies ou equipamentos contaminados com essas substâncias.17 As luvas devem ser trocadas entre os pacientes, e a higiene das mãos deve ser feita após a retirada desse EPI. Os PASs que fazem flebotomias devem usar luvas se tiverem cortes, arranhões ou outras lesões na pele; se estiverem sendo treinados para fazer flebotomia; se houver possibilidade de contaminação com sangue; e para fazer teste de dedo ou do pezinho em bebês e crianças.17

 

Figura 18.1. Protegendo os profissionais de assistência à saúde da exposição a patógenos transmitidos pelo sangue.

 

 

Os PASs também devem usar máscaras, proteção para olhos e aventais no caso de risco de gotículas ou respingos de sangue ou de fluidos corporais. Além disso, os hospitais devem ter em vigor planos de profilaxia de acompanhamento pós-exposição como parte de seus programas de saúde ocupacional.

 

Online

Visite www.jcrinc.com/GICH09/extras para obter uma cópia da revista de Exposures to Blood, do CDC, que contém diretrizes sobre como evitar o HIV e profilaxia pós-exposição.

 

A limpeza, desinfecção e esterilização de superfícies e equipamentos de cuidado ao paciente são estratégias eficazes para controle de transmissão e prevenção do HIV. Os Centers for Disease Control and Prevention (CDCs) apresentam a seguinte lista como os princípios gerais para desinfetar superfícies e reprocessar equipamentos de cuidado ao paciente com o HIV:18

 

      Germicidas químicos padrão em concentrações muito menores que as comumente usadas na prática podem inativar o HIV no sangue ou respingos de fluidos corporais. As superfícies devem ser desinfetadas com um agente tuberculocida registrado na EPA, um germicida registrado na EPA com ações específicas para HIV ou uma solução de hipoclorito de sódio na diluição correta.

      Os equipamentos não críticos podem ser limpos com um detergente.

      Os equipamentos semicríticos devem ser esterilizados se possível e sofrer pelo menos desinfecção de alto nível.

      Os equipamentos críticos devem ser esterilizados usando um germicida químico registrado como esterilizante na EPA e liberado para uso em dispositivos médicos pela U.S. Federal Drug Administration (FDA), ou usando esterilização a vapor, óxido de etileno ou química.

      Os dispositivos médico-hospitalares que precisam ser esterilizados ou desinfetados devem ser completamente limpos para reduzir material/biocarga antes de serem expostos ao processo de desinfecção ou esterilização. Se for usado um esterilizante químico, devem ser obedecidas as instruções do esterilizante e do fabricante do dispositivo.

      Não são necessárias medidas excepcionais para desinfetar paredes, chão ou outras superfícies. Diferentemente da hepatite B, o HIV não pode sobreviver por longos períodos fora do corpo humano. Entretanto, a limpeza e remoção da sujeira devem estar incluídas na rotina.

 

Considerações especiais para pacientes com câncer

Vários tratamentos para câncer podem levar a efeitos colaterais locais e sistêmicos, os quais podem deixar o paciente vulnerável a infecções, como:19

 

      A radio e a quimioterapia podem provocar inspiração de micro-organismos, o que pode causar pneumonia em pacientes com câncer de cabeça e pescoço.

      Podem surgir bacteremia e varicela por causa da irradiação total do corpo nos pacientes com linfoma de Hodgkin e não Hodgkin.

      A irradiação do baço aumenta o risco de sepse.

      A irradiação pode provocar infecções orais.

      Pacientes submetidos a radioterapia pélvica têm risco de infecções de pele na área perineal e infecções vaginais.

      Pacientes pediátricos estão vulneráveis a neutropenia induzida pela quimioterapia.20

 

Por causa desses riscos de infecções devido às terapias para câncer, muitas estratégias de PCI são direcionadas para evitar ou reduzir esses efeitos colaterais em pacientes com essa doença. Muitas das precauções de PCI para esses pacientes são semelhantes àquelas usadas para pacientes imunocomprometidos, incluindo higiene eficaz das mãos, terapia antimicrobiana, uso de EPI ao tratar o paciente, entre outras.

Para pacientes com câncer que receberam transplantes de medula óssea, deve estar disponível um ambiente de proteção que inclua pressão positiva, tratamento do ar com filtro HEPA e suprimento de água livre de Legionella. Também deve estar disponível uma equipe especialmente treinada para cuidar do paciente adotando uma abordagem multidisciplinar de PCI. Nesses pacientes, também deve-se avaliar o uso prudente de agentes anti-infecciosos profiláticos, já que eles podem reduzir a incidência de infecções bacterianas, fúngicas e virais. Higiene eficaz das mãos, cuidado e manejo de cateteres intravasculares, controle da poeira e seleção dos visitantes também são fundamentais para esse tipo de paciente.9

 

Referências

1.        Risi G.F., Tomascak V.: Prevention of infection in the immunocompromised host. Am J Infect Control 26:594–604, Dec. 1998.

2.        Siegel J.D, the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee, et al.: Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings. www.cdc.gov/hicpac/2007IP/2007isolationPrecautions.html (acessado em 15 de maio de 2010).

3.        Risi G.F.: The immunocompromised host. In Carrico R. (ed.): APIC Text of Infection Control and Epidemiology, 3rd ed. Washington, DC: Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology, 2009, pp. 15-1–15-15.

4.        Heath J.A.: Infection prevention measures for immune compromised populations. In Carrico R. (ed.): APIC Text of Infection Control and Epidemiology, 3rd ed. Washington, DC: Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology, 2009, pp. 42A-1–42A-8.

5.        Centers for Disease Control and Prevention: How Well Does HIV Survive Outside the Body? www.cdc.gov/hiv/resources/qa/qa35.htm (acessado em 15 de maio de 2010).

6.        Squier C., Singh N.: Solid organ transplantation. In Carrico R. (ed.): APIC Text of Infection Control and Epidemiology, 3rd ed. Washington, DC: Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology, 2009, pp. 42B-1–42B-11.

7.        Pizzo P.A.: Considerations for the prevention of infectious complications in patients with cancer. Rev Infect Dis 11:S1551–S1559, Nov.–Dec. 1989.

8.        Holzmann D., et al.: Effects of sinus surgery in patients with cystic fibrosis after lung transplantation: A 10-year experience. Transplantation 77:134–136, Jan. 2004.

9.        Marion N.: Hematopoietic stem cell transplantation. In Carrico R. (ed.): APIC Text of Infection Control and Epidemiology, 3rd ed. Washington, DC: Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology, 2009, pp. 42C-1–42C-12.

10.    United Network for Organ Sharing: http://unos.org/ (acessado em 15 de maio de 2010).

11.    Sehulster L., et al.: Guidelines for environmental infection control in health-care facilities. Recommendations from CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). MMWR Recomm Rep 52:1–42, Jun. 2003.

12.    Shamsuddin H.H., Diekema D.J.: Opportunistic infections in hematopoietic transplant recipients. In Wenzel R.P. (ed.): Prevention and Control of Nosocomial Infections, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003, pp. 385–401.

13.    Cooper D.K.C., Ayares D.: Xenotransplantation. In Carrico R. (ed.): APIC Text of Infection Control and Epidemiology, 3rd ed. Washington, DC: Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology, 2009, pp. 42D-1–42D-7.

14.    Weber J.M., Neely A.N., Mayhall C.G.: Burns. In Carrico R. (ed.): APIC Text of Infection Control and Epidemiology, 3rd ed. Washington, DC: Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology, 2009, pp. 43-1–43-12.

15.    Mozingo D.W., McManus A.T., Pruitt B.A.: Infections of burn wounds. In Jarvis W.R. (ed.): Bennett & Brachman’s Hospital Infections, 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007, pp. 600–608.

16.    Carrico R.: HIV/AIDS. In Carrico R. (ed.): APIC Text of Infection Control and Epidemiology, 3rd ed. Washington, DC: Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology, 2009 pp. 82­-182-79.

17.    Centers for Disease Control and Prevention: Universal Precautions for Prevention of Transmission of HIV and Other Bloodborne Infections. www.cdc.gov/ncidod/dhqp/bp_universal_precautions.html (acessado em 15 de maio de 2010).

18.    Rutala W.A., Weber D.J., and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee: Guideline for Disinfection and Sterilization in Healthcare Facilities, 2008. www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/Disinfection_Nov_2008.pdf (acessado em 15 de maio de 2010).

19.    Nihill D.M.: Imaging services and radiation oncology. In Carrico R. (ed.): APIC Text of Infection Control and Epidemiology, 3rd ed. Washington, DC: Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology, 2009, pp. 64-1–64-6.

20.    Rosenthal A., et al.: Pediatrics. In Carrico R. (ed.): APIC Text of Infection Control and Epidemiology, 3rd ed. Washington, DC: Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology, 2009, pp. 39-1–39-21.



[*] N. de R. T.: No Brasil, pela Anvisa.

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