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Índice

Atingindo a eficácia da equipe por meio da mensuração da carga de trabalho

Última revisão: 14/05/2013

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Versão original publicada na obra Joint Commission Resources. Temas e estratégias para liderança em enfermagem: enfrentando os desafios hospitalares atuais. Porto Alegre: Artmed, 2008.

  

Um importante desafio para os enfermeiros-líderes é adequar com precisão os recursos de pessoal disponíveis às necessidades dos pacientes, e, ao mesmo tempo, equilibrar um custo razoável. O foco sobre os níveis seguros de pessoal, oriundo dos meios de comunicação e do governo, assim como a pressão interna das equipes de enfermagem, destaca a necessidade de dados para a projeção das demandas da carga de trabalho da enfermagem. Em 2003, 28 estados identificaram as proporções enfermeiro por paciente como um tema prioritário no atendimento de saúde, a fim de discutir ou implementar alguma ação legislativa (ver a Figura 4.1). A Califórnia foi o primeiro estado a obrigar a utilização da proporção de enfermagem, quando, em janeiro de 2004, a lei A.B. 394 (California Health and Safety Code, §1276.4) tornou-se efetiva.

 

Figura 4.1. Estados que consideram a obrigatoriedade das proporções de enfermagem

 

 

Conexão de padrões

Padrões de eficácia de pessoal

 

Embora a atenção esteja mais freqüentemente concentrada no padrão da Joint Commission que exige dos hospitais o monitoramento de um conjunto de indicadores de eficácia de pessoal, os padrões de abordagem da eficácia de pessoal aparecem nos capítulos “Administração de Recursos Humanos” (HR), “Melhoria do Desempenho Organizacional” (PI) e “Liderança” (LD) do Comprehensive Accreditation Manual for Hospitals: The Official Handbook.

O padrão HR1.10 exige que a organização proporcione um número adequado e uma combinação de habilidades de pessoal qualificada, ao passo que o padrão HR.1.30 exige que os hospitais monitorem um conjunto de indicadores clínicos, de serviços e de recursos humanos para ajudar a identificar as necessidades de pessoal. Cada organização deve selecionar dois indicadores de cada categoria (um indicador de cada categoria deve pertencer à lista aprovada pela Joint Commission), definir o indicador para sua organização e coletar e analisar os dados ao longo do tempo com o objetivo de identificar como os fatores de pessoal podem influenciar os resultados do paciente.

O padrão PI.1.10 exige que cada hospital identifique, no mínimo, medidas de desempenho (indicadores) relativas, como apropriado ao atendimento e aos serviços prestados, à eficácia do pessoal e aos resultados potencialmente relacionados, e que use esse dado de mensuração do desempenho para avaliar os resultados ou o desempenho de um processo propenso a problemas. Já o padrão PI.2.20 determina as situações em que o hospital deve conduzir análise intensa. Essas situações incluem a detecção ou a suspeita de desempenho ou de variação indesejável significativa e a ocorrência de determinados eventos, identificados no monitoramento do desempenho de processos clínicos específicos, inclusive os aspectos de eficácia potencial do pessoal.

O padrão LD.4.50 exige que os líderes estabeleçam prioridades para a melhoria do desempenho para a eficácia do pessoal.

 

Embora a necessidade de legislação sobre a proporção enfermeiro por paciente ainda exista, as proporções obrigatórias falham ao considerar o que ocorre com o paciente: os níveis de precisão variam consideravelmente. Na realidade, os regulamentos já existentes (sob o Título XXII, §70053.2 b, do Código de Regulamentos da Califórnia) exigiam que os hospitais do estado usassem sistemas de mensuração do trabalho (SMT)[*] e estabelecessem os níveis de pessoal de enfermagem de acordo com as estatísticas geradas por esses sistemas. A Joint Commission, em seus padrões e sua política pública, defende os níveis de pessoal com base na competência do enfermeiro e na combinação de habilidades relativa à combinação e à gravidade do paciente.

Uma estratégia eficaz para o estabelecimento de níveis de pessoal com base na competência, na combinação de habilidades e na necessidade do paciente, é o uso de um sistema de mensuração do trabalho (SMT) de enfermagem. A mensuração do trabalho de enfermagem teve início nos anos 1970, devido à necessidade de determinação da gravidade da doença e da eficácia de custos na unidade de tratamento intensivo. Nas décadas seguintes, a necessidade de instrumentos mais específicos para a investigação da carga de trabalho da enfermagem levou ao desenvolvimento de sistemas de escores mais enfocados nas atividades de enfermagem.

As atuais restrições financeiras, combinadas com o aumento dos custos de atendimento de saúde, demandam maior responsabilidade pela qualidade e pelo custo da prestação de serviços. À medida que os hospitais buscam o custo efetivo para prestar atendimento de saúde qualificado, aumentam a demanda por informações padronizadas para a melhoria da qualidade e a comparabilidade dos dados para o planejamento administrativo e orçamentário, a monitoração e a avaliação. Os SMTs podem integrar os dados estatísticos e financeiros disponíveis visando a mensuração da utilização dos recursos e da despesa da atividade.

Um processo complexo, dinâmico, destinado a auxiliar na determinação e na alocação de recursos de enfermagem, o SMT pode ajudar os enfermeiros-líderes a tomar decisões sobre a alocação e o planejamento orçamentário. A mensuração do trabalho de enfermagem busca determinar a quantidade total do tempo da enfermagem, incluindo os serviços de enfermagem diretos e indiretos, exigido pelos pacientes, bem como o número de pessoal exigido para prestar esses serviços. Cinco componentes gerais da carga de trabalho identificados por esses sistemas incluem: a carga de trabalho total, o cuidado de enfermagem, as atividades de enfermagem relacionadas, o atendimento de apoio e o transporte do paciente.

 

Quadro 4.1. Escolha de um SMT automatizado

Estratégia Para atingir consistência e flexibilidade em um sistema de carga de trabalho de enfermagem, o hospital pode considerar o investimento em qualquer um dos inúmeros produtos e sistemas automatizados. Esse sistema poderia investigar automaticamente as necessidades dos pacientes e as tarefas ou intervenções realizadas por cada pessoa da equipe que trabalha na unidade.

Considerar os seguintes aspectos ao comparar os SMTs:

 

      Soluções de mensuração da carga de trabalho com base em pesquisa e clinicamente testadas, adequadas para ambientes de departamentos específicos no hospital (médico/cirúrgico, atendimento crítico, pediatria, perinatal, ambulatório, e assim por diante).

      Formato de uso fácil compatível com os sistemas de informações hospitalares atuais.

      Transfere informações para a folha de pagamentos do pessoal e para os departamentos financeiros ou contábeis para gerar dados de custos clínicos compreensíveis, administráveis.

      Permite acesso a partir de qualquer computador conectado à internet nos horários convenientes aos membros da equipe.

      Permite que a equipe de enfermagem selecione e classifique rápida e facilmente os pacientes com base nas necessidades de atendimento investigadas.

      Pode ser diretamente vinculado aos sistemas automatizados de documentação hospitalar para automatizar a coleta de dados.

      Proporciona informações necessárias para cumprir com as exigências reguladoras externas.

      Pode gerar relatórios customizados para captar a carga de trabalho na maneira exigida pela legislação ou pelos regulamentos estaduais ou locais.

      Inclui as disciplinas clínicas e os serviços de apoio desejados.

      Proporciona capacidade extensa de relatórios, a pedido, para as necessidades de cuidado ao paciente e de pessoal nas unidades individuais e no hospital como um todo.

      Permite benchmarking ajustado à diferença entre as unidades e com outros hospitais.

      Proporciona informação abrangente para a composição do pessoal, a produtividade, a melhoria do desempenho e o orçamento.

      Sugere soluções apropriadas além do mero aumento de número do pessoal, por exemplo, redistribuindo os papéis de trabalho, contratando um escriturário para a unidade ou adquirindo equipamentos necessários.

      Permite que os administradores adicionem indicadores customizados para rastrear populações específicas de pacientes ou eventos e avaliar o impacto do pessoal sobre os resultados dos pacientes.

      Proporciona uma previsão precisa e eficaz para as exigências de pessoal com base nas mudanças do censo, da gravidade, da composição de pacientes e dos parâmetros de pessoal.

      Permite que os usuários manipulem variáveis para criar cenários para o preparo do orçamento e para as projeções de pessoal.

      Proporciona relatórios administrativos que podem ser usados para análise e monitoramento, a curto e longo prazo, incluindo a análise da produtividade por hora do dia, dia da semana, horas por paciente/dia, monitoramento financeiro de todos os prestadores de atendimento no nível da unidade, precisão da classificação por enfermeiro, análise do pessoal e tendências e previsões sobre a população de pacientes.

      Orientação customizada e serviços internos permanentes para implementar e manter o sistema de carga de trabalho visando preencher as metas e os objetivos da sua organização.

 

Como funciona a mensuração da carga de trabalho?

Os enfermeiros-administradores podem passar horas criando horários de trabalho flexíveis, garantindo que os níveis de pessoal correspondam às necessidades de cuidado dos pacientes e não fujam às restrições do orçamento. A programação manual e os sistemas que medem a gravidade geram diversos problemas, incluindo a confiança na intuição, a falha em levar em conta todas as atividades envolvidas no atendimento real ao paciente, a incapacidade de vincular os dados às exigências de recursos do pessoal, o aumento da burocracia, o compromisso excessivo de tempo para a criação do horário, entre outros.

Os progressos atuais na tecnologia da informação e na administração da carga de trabalho possibilitam que os enfermeiros-administradores criem todo o horário de um mês em 24 horas, além de ajudar a equilibrar as necessidades de atendimento do paciente e os níveis de pessoal.1 Naturalmente, nem todos os hospitais possuem os recursos exigidos pelos relatórios automatizados. Os enfermeiros-líderes devem, no entanto, continuar a trabalhar visando os sistemas automatizados, em que o monitoramento da carga de trabalho torna-se um subproduto da documentação.

Os sistemas de carga de trabalho com base nas atividades incluem uma investigação sobre as atividades envolvidas na prestação do cuidado de enfermagem exigido pelo paciente. Cada atividade exige um período alocado para ser realizada. Sistemas diferentes podem captar as medidas reais ou padronizadas para os horários de atividades ou usar uma combinação de ambos. A soma do tempo de atividade de enfermagem exigido pelo paciente deve ser igual ao tempo total exigido para o cuidado daquele paciente naquele turno ou dia.2

 

Fatos e Números: Cargas crescentes de pacientes

 

      Em um estudo a respeito dos hospitais da Pensilvânia, embora o número total de enfermeiros licenciados se mantivesse constante sua carga de trabalho aumentara em 14% de 1991 a 1997. Durante o mesmo período, a composição de habilidades de enfermagem, isto é, o número de enfermeiros licenciados comparado com o número de enfermeiros não-licenciados, caiu em 2%. Em uma maior incidência de quase todos os eventos adversos ocorreu nos hospitais com menos enfermeiros licenciados.*

      O mesmo estudo descobriu um aumento de 21% na gravidade do paciente hospitalar entre 1991 e 1996, e nenhuma mudança bruta no número de enfermeiros licenciados empregados. Isso resultou em uma diminuição total de 14,2% na proporção do pessoal de enfermagem licenciado para os dias de atendimento ao paciente ajustados à gravidade, devido ao aumento da gravidade do paciente.*

      Em outro estudo sobre os hospitais da Pensilvânia, uma redução de 29% no número de enfermeiros práticos licenciados durante os anos 1991 a 2000 afetou o pessoal de enfermagem com o aumento da carga de pacientes dos enfermeiros licenciados e uma ligeira diminuição na composição de habilidades. Quando ajustada à gravidade, a carga de pacientes aumentou significativamente tanto para os enfermeiros como para os licenciados.

 

* Unruh L.: Licensed nurse staffing and its impact on adverse events in hospitals. Med Car 41 (1): 142-52, 2003.

Unruh L.: The effect of LPN reduction on RN patient load. J Nurs Adm 33 (4): 201-8, 2003.

 

O nível de habilidade também pode ser atribuído a cada atividade visando proporcionar a informação exigida para a composição da habilidade. Isso dá aos enfermeiros-administradores uma orientação objetiva na determinação da composição de habilidades apropriada entre a equipe de enfermagem licenciada e a não-licenciada, identificando o trabalho que confere aos “enfermeiros registrados” tanto no dia-a-dia quanto nos dias especiais.

Os SMTs captam os casos usando informação da admissão, da alta e da transferência, assim como dos pacientes que exigem contenção e monitoramento e dos pacientes criticamente enfermos, os quais exigem atendimento contínuo. Isso permite que o enfermeiro-administrador ajuste os padrões e os papéis de pessoal para as ocasiões de aumento da atividade de admissão e de alta.

Observar a tendência da informação ao longo do tempo mostra as horas de cuidado direto e permite que os administradores tenham como alvo a população média de pacientes. O sistema fornece insight às unidades que exigem mais ou menos horas de enfermagem por hora do dia, dia da semana e mês do ano. Isso torna o uso geral do pessoal de enfermagem mais apropriado ao cuidado do paciente e mais sólido financeiramente nos meses de verão, por exemplo, quando a gravidade demonstra ser mais alta.

É importante acertar a formação de pessoal. A má alocação do pessoal de enfermagem em um turno pode ocasionar falta de pessoal em outro, resultando em moral baixo, diminuição no cuidado ao paciente e desgaste no suprimento de enfermagem.3 Os hospitais continuam a melhorar o rastreamento dos picos e dos declínios da carga de trabalho com pacientes, adequando os horários aos padrões dos pacientes.

Embora a solução pareça simples – planejar uma medida de carga de trabalho, objetiva e simples, e estabelecer os níveis de pessoal apropriados –, existem inúmeros problemas, como:4

 

      A investigação da necessidade do paciente deve ser, por sua própria natureza, baseada no julgamento profissional do enfermeiro individualmente, variando conforme sua experiência e expectativas

      Não existem definições claras do papel do enfermeiro ou do âmbito do cuidado de enfermagem

      Não existem medidas de resultados claras ou padrões definidos que o atendimento deva atingir

      Os fatores locais influenciam a carga de trabalho independentemente da necessidade do paciente, por exemplo, as instalações, o ambiente, os papéis de trabalho e a disponibilidade e a competência dos enfermeiros e do pessoal de apoio

      O atendimento de saúde e os hospitais mudam constantemente

 

Fatos e Números: Insatisfação crescente com o trabalho

 

      Em um levantamento com 13.471 enfermeiros na Pensilvânia, 40% estavam insatisfeitos com seu trabalho. Esse é um número muito mais alto do que os níveis de 10 a 15% de insatisfação registrados por outros profissionais e pelos trabalhadores em geral nos Estados Unidos.

      Apenas 35,7% dos enfermeiros pesquisados descreveram como excelente a qualidade do atendimento em sua unidade.

      Uma grande proporção de enfermeiros, 44,8%, disse que tinha havido deterioração na qualidade do atendimento em seu hospital durante o ano anterior.

      Dos enfermeiros pesquisados, 83% relataram ter havido um aumento no número de pacientes atribuídos a eles durante o ano anterior.

      Apenas 34,4% dos enfermeiros acreditavam que existem enfermeiros suficientes para prestar atendimento de alta qualidade.

      Apenas 33,4% acreditavam que existe pessoal suficiente para realizar o trabalho.

 

Fonte: Aiken L.H. et al.: Nurses’ reports on hospital care in five countries. Health Aff 20 (3): 43-53, 2001.

 

Os SMTs auxiliam os enfermeiros a serem mais objetivos e sistemáticos sobre sua carga de trabalho, adicionando consistência à maneira como ocorre a composição do pessoal nas unidades e o planejamento e a priorização do atendimento. Os sistemas devem, entretanto, ser periodicamente revisados e atualizados para acompanhar as mudanças na prática de enfermagem, na prática médica, nas expectativas da enfermagem e do paciente e nas considerações ambientais.

 

Estratégias para fazer o SMT trabalhar por você

Estratégia: Crucial para qualquer sistema é o fornecimento da informação correta, para a pessoa correta, no momento correto, para a tomada de decisão oportuna. Usando consistentemente os sistemas de mensuração do trabalho, os enfermeiros-administradores fazem investigações retrospectivas da carga de trabalho ou utilizam os dados para prever o volume de trabalho no dia ou na semana seguinte.

 

As lideranças devem estar dispostas a investir tempo considerável para estabelecer, desenvolver e manter um SMT eficaz. Para operar, a maior parte dos sistemas também exige um comprometimento considerável da equipe de enfermagem. O apoio não será obtido se a equipe de enfermagem considerar que tem a incumbência de toda a coleta de dados, mas nunca verá qualquer ação ou resultado dessa atividade. Os sistemas de carga de trabalho falharam ou foram suspensos, no passado, quando as lideranças deixaram de esclarecer seus objetivos, levando à decepção disseminada. É preciso ser muito claro com o que se deseja atingir e monitorar, cuidadosamente, se os objetivos estão sendo atingidos. Além disso, a equipe de enfermagem talvez tema que as lideranças ou a administração do hospital usem essas medidas para minimizar o pessoal ou justificar cortes na equipe.

Os administradores que aproveitam a experiência dos enfermeiros sobre o volume de trabalho podem ser capazes de encontrar estratégias para auxiliá-los a lidar com a carga de trabalho. Um pesquisador descobriu que as dimensões às quais os enfermeiros se referem sobre a carga de trabalho podem diferir das medidas utilizadas no levantamento de pesquisa e nos sistemas de mensuração do trabalho de enfermagem.5 Se o enfermeiro estiver experimentando sobrecarga qualitativa de trabalho e os dados do SMT não sustentarem essa conclusão, pode ser possível apoiá-lo proporcionando uma educação continuada, estruturando as atribuições relacionados ao paciente para experiências de aprendizado ou sugerindo técnicas de administração do estresse. Deve-se procurar a raiz do problema e responder adequadamente. Depois de explorar os fatores contribuintes, o hospital pode adicionar um assistente de enfermagem à equipe para evitar a exaustão ou a baixa produtividade.

Ao estabelecer as atribuições da carga de trabalho, os enfermeiros-administradores devem:4

 

      Proporcionar pessoal suficiente para assegurar a segurança do paciente e minimizar o risco clínico

      Manter altos padrões de atendimento

      Proporcionar, ao pessoal no trabalho, qualidade de vida que possa ajudar a recrutar e reter uma boa equipe

      Responder a iniciativas, leis ou regulamentos da equipe

 

Se o enfermeiro-administrador perceber que qualquer um desses objetivos está comprometido dentro dos recursos existentes, deve abordar o enfermeiro-executivo. A Figura 4.2 descreve os aspectos que os enfermeiros-administradores devem equilibrar durante esse processo.

 

Figura 4.2. Equilíbrio das prioridades do pessoal.

 

 

As unidades de internação típicas atribuem aos enfermeiros múltiplos pacientes em um único turno, com a exceção dos pacientes da área do atendimento crítico. Em comparação, unidades de diálise, radiologia, cateterismo cardíaco, laboratório e sala de operação empregam um único enfermeiro para atender um paciente durante todo o episódio de atendimento de saúde.6 O enfermeiro da sala de operação, por exemplo, é designado a um paciente durante todo o procedimento cirúrgico. As fórmulas de pessoal, nessas áreas de especialidade, devem ser diferentes dos instrumentos para a internação, levando em conta os atrasos dos pacientes, os procedimentos de longa duração e outras questões de uso da equipe.

 

Estudo de caso

Jersey Shore University Medical Center: uso de um SMT em uma unidade especializada

 

A demanda da carga de trabalho para os serviços de enfermagem é uma função tanto do censo (número de pacientes) como da gravidade (trabalho de enfermagem provocado pela natureza e pela intensidade da doença do paciente). A formação do pessoal de enfermagem tem sido um problema de longa duração no laboratório de cateterismo cardíaco (LCC) – uma área ambulatorial de procedimento-dia – no Jersey Shore University Medical Center (Neptune, NJ). Os padrões de pessoal freqüentemente faziam com que parte da equipe de enfermagem ficasse improdutiva a partir da perspectiva de atendimento ao paciente.

Embora várias unidades de internação, no Jersey Shore, usem um sistema específico de gravidade, o LCC decidiu tentar o sistema usado pelo departamento de emergência para coletar e mensurar objetivamente a informação relacionada à gravidade das necessidades dos pacientes ou sua gravidade. O sistema de classificação de pacientes em cinco tipos usa um conjunto de 29 indicadores de necessidades de atendimento do paciente, cada qual com um valor ou um peso atribuído. Combinando os pesos dos indicadores selecionados para aquele paciente, determina-se a sua gravidade. Os administradores calculam a carga total de trabalho da unidade somando os valores de todos os pacientes na unidade. A gravidade em uma unidade (carga de trabalho total dividida pelo censo dos pacientes) equivale à composição média de pacientes da unidade.

Os dados são coletados diariamente em fichas de classificação, verificando-se os indicadores apropriados em branco e redigindo-se na demografia abreviada do paciente. As fichas completas são escaneadas em um leitor, e a informação é inserida na base de dados para ser analisada. Os administradores da unidade recebem a informação relativa às horas de atendimento direto de enfermagem em sua unidade específica, os registros de alta, a carga de trabalho e a produtividade da equipe. Esses dados podem ser revistos e rastreados por hora, anualmente ou em qualquer período intermediário de tempo. A informação estatística adicional inclui a duração da permanência, a oportunidade, a utilização dos serviços, a população de pacientes por pagamento ou origem e qualquer dado opcional definido pelo hospital.

As modificações do sistema incluíram ligeiras alterações em sete indicadores existentes e a atualização das definições de todos os indicadores para refletir a atividade diária no LCC. Essas modificações foram recomendadas por um painel de especialistas composto pelo diretor de cardiologia, dois supervisores do LCC, o diretor do Comitê de Pesquisa de Enfermagem, o administrador do sistema de computação de enfermagem e um investigador de pesquisa. (O administrador do sistema de pesquisa foi chamado para auxiliar na garantia da validade e do processo computacional de coleta de dados.) Os pesos e as escalas associadas do sistema para a determinação do tipo do paciente foram modificados com a ajuda da equipe corporativa do sistema de gravidade. O painel de especialistas determinou que os pesos originais ainda refletiam precisamente a carga de trabalho representada por cada um dos indicadores originais. A produtividade envolvida em iniciar uma infusão EV, por exemplo, permanece a mesma independentemente de onde o enfermeiro estiver realizando a atividade. Alguns indicadores também foram numerados novamente para destacar os indicadores dicotômicos (como os testes laboratoriais de rotina e mais do que de rotina ou as amostras retiradas) que eram opções de única escolha.

Durante os cinco dias de coleta de dados, 87 pacientes foram atendidos no LCC, tendo sido preenchidas 54 fichas de classificação desses pacientes, 62% da população total de pacientes da semana. (Os enfermeiros receberam uma explicação educacional, durante o trabalho, sobre o preenchimento correto das folhas de indicadores. A confiabilidade entre os índices foi confirmada pela comparação de 2 ou 3 (cerca de 10%) das anotações reais dos enfermeiros com as fichas combinadas a cada dia.

Mais de 80% dos 54 pacientes (45) foram classificados como nível de gravidade do Tipo 3, bem acima do padrão Tipo 1 da categoria de gravidade do paciente para o sistema. O paciente típico do Tipo 3 tem múltiplas necessidades que criam carga de trabalho de enfermagem significativa; ele não depende totalmente da enfermagem. As unidades de internação de telemetria e as unidades de internação médico-cirúrgicas, com maioria de pacientes do Tipo 3, exigiam entre 50 e 100 minutos de atendimento por visita e tinham uma carga de trabalho de enfermagem significativa. Essas unidades localizam-se onde o LCC obtém a maior parte da sua população de pacientes. Oito pacientes no estudo foram classificados nos Tipos 4 e 5 e eram provenientes da unidade de tratamento intensivo ou do setor de emergência.

A equipe determinou que a maioria dos pacientes exigia 120 minutos ou menos de tempo real de atendimento, com a maior parte deles exigindo entre 30 e 60 minutos. Os minutos de atendimento são significativos para a determinação da duração do horário diário no LCC. Usando a informação a partir do instrumento de acuidade, o LCC pode ajustar as horas de operação e eliminar o desperdício de pessoal no final do dia. Por exemplo, com dois laboratórios, apenas dois procedimentos podem ser realizados em determinada hora. Se quatro pacientes durante o dia exigirem procedimentos de duas horas e os demais pacientes exigirem um procedimento de 30 a 60 minutos cada, o LCC será operacional por mais de oito horas. Se o LCC for programado para proporcionar atendimento durante uma média de 16 horas por dia, os dados demonstram que menos pessoal será necessário para atendimento ao paciente após as 21 horas.

Os resultados do estudo permitiram que os enfermeiros-líderes justificassem o pessoal por meio da produtividade dos trabalhadores. O instrumento de gravidade proporcionou dados tangíveis e objetivos sobre a carga de trabalho diária e a produtividade por meio da mensuração das necessidades do paciente. Embora a criação de instrumentos específicos às áreas consuma um pouco de tempo, depois de criado, eles podem fornecer informações sobre a produtividade que, de outro modo, poderiam ser apenas presumidas.

 

Fonte: Urbanowicz J.A.: An evaluation of an acuity system as it applies to a cardiac catheterization laboratory. Comput Nurs 17 (3): 129-34, 1999.

 

É preciso ter certeza para classificar de forma correta os enfermeiros-administradores, os coordenadores do cuidado ao paciente e os líderes da equipe, bem como uma definição clara de suas atividades. Se mais de 80% do tempo de determinado grupo de enfermeiros for gasto nos deveres de realização de cuidado ao paciente, designá-los como pessoal de produção da unidade e coletar as informações sobre a carga de trabalho de acordo com isso. Se mais de 80% do tempo de outro grupo for gasto na administração ou nas operações de apoio, deve-se designá-los como categoria de apoio. Se os deveres dos enfermeiros forem tanto clínicos como administrativos, destinar seu tempo para os grupos respectivos e para coleta de informações sobre a carga de trabalho do tempo gasto em atividades de cuidado.

 

Mensuração da carga de trabalho e melhora no processo

Os SMTs identificam todas as atividades da unidade funcional de enfermagem associadas com as atividades clínicas e não-clínicas. A coleta de estatísticas das atividades de serviços (como dias de internação, procedimentos) e as estatísticas da situação dos casos (como admissões de internação, altas) suplementam a carga de trabalho. A mensuração da carga de trabalho, a atividade de serviços e as estatísticas da situação dos casos dão uma boa indicação da quantidade e do tipo de serviço proporcionado pela unidade específica, transferindo o enfoque da composição de pessoal para longe daquela dirigida pelo censo. Sabe-se que à medida que a duração das hospitalizações diminuiu, a gravidade geral dos pacientes aumentou.

Usando os dados coletados de um SMT, os enfermeiros-administradores podem desenvolver indicadores ou proporções de dados financeiros e estatísticos que ajudam a planejar, monitorar e avaliar o desempenho. Os indicadores de monitoramento também permitem que os administradores acompanham as variações entre os resultados orçados e os reais, determinem as causas e decidem sobre as ações corretivas.

 

Estratégia: Os enfermeiros-líderes podem usar o SMT em conjunto com outras atividades de mensuração como ferramentas para avaliar resultados em qualquer uma das seguintes áreas:7

 

      Desempenho da organização

      Eficácia clínica

      Satisfação do paciente

      Qualidade do serviço

      Propriedade do atendimento

      Resposta do paciente ao tratamento

      Custo dos serviços

      Eficácia dos serviços fornecidos

 

Para garantir dados de qualidade sobre os resultados, o hospital deve considerar a qualidade de qualquer método de coleta de dados usado com o SMT. Inevitavelmente, a informação obtida destacará as áreas a serem melhoradas no cuidado de enfermagem e na redução de erros.

O monitoramento das cargas de trabalho pode ajudar a estabelecer as prioridades e ajustar as atividades do trabalho. A mensuração dos resultados proporciona justificativa para a carga de trabalho, determinando se a atividade fez diferença, e pode chamar a atenção para a importância da remoção das barreiras ao sistema e da promoção de apoio permanente no local de trabalho em busca de resultados melhores. Quando o monitoramento da carga de trabalho revelar, por exemplo, que uma quantidade significativa de tempo do enfermeiro foi gasta em tarefas de escritório, talvez haja necessidade de um escriturário em tempo parcial; se a investigação das intervenções mostrar que equipe de atendimento tem realizado atividades que não são de cuidado, deve-se reorganizar os papéis e utilizar assistentes de enfermagem para realizar o trabalho de atendimento não-direto. Alternativamente, se a investigação mostrar um volume significativo de tempo gasto na manutenção e na reparação de equipamento essencial, sugerir a aquisição de novos equipamentos para liberar mais tempo do enfermeiro para o atendimento direto ao paciente.

 

Benefícios da mensuração da carga de trabalho

O enfermeiro-líder pode usar os dados do SMT para tomar decisões sábias nas áreas-chave, desde que os dados sejam confiáveis e válidos. Os enfermeiros-líderes podem:

 

      Avaliar o desempenho do trabalho

      Identificar os níveis de recursos necessários

      Equilibrar as necessidades de atendimento do paciente com os níveis de pessoal

      Identificar as necessidades de recrutamento

      Ajudar a reter o pessoal de enfermagem qualificado

      Reduzir o tempo levado pelos enfermeiros-administradores para a programação de escalas

 

Os benefícios específicos dos SMTs são descritos nas seções seguintes. O estudo de caso a seguir descreve como um SMT automatizado beneficiou dois hospitais na área metropolitana de Nova York/Nova Jersey.

 

Estudo de caso

St. Joseph’s Medical Center: experiência de um hospital com o SMT automatizado

 

Sistema de saúde de 750 leitos, que abrange dois hospitais e várias instalações ambulatoriais, o St. Joseph’s Medical Center, na área metropolitana de Nova York/Nova Jersey, implementou a automação do horário de pessoal em 1995 para melhorar a gestão do tempo dos 30 membros da equipe administrativa e dos 1.200 enfermeiros. Em 1999, a organização estendeu o valor de seu sistema para desempenhar a mensuração da carga de trabalho – uma técnica relativamente nova, usada para avaliar o desempenho do trabalho e identificar os níveis de recursos necessários. A mensuração da carga de trabalho vai além do diagnóstico do paciente para revelar as horas de atendimento às necessidades de determinada população.

O St. Joseph’s fez uma parceria com seu vendedor de software para customizar o sistema e captar não apenas os dados do censo, mas também as horas de atendimento, a gravidade do paciente e outras atividades relacionadas ao paciente. Fazendo isso, a instituição pode documentar as admissões, as altas, as transferências e os pacientes de cuidado intensivo, inclusive os que exigem bombas de balão intra-aórtico no atendimento crítico, os pacientes individualmente em qualquer andar, os pacientes que exigem contenção e necessitam de cuidado de enfermagem adicional e os pacientes criticamente enfermos que podem exigir cuidado à cabeceira durante as 24 horas. O St. Joseph’s levou o conceito de gravidade (ou seja, carga de trabalho) ao nível seguinte, atribuindo matrizes híbridas de pessoal de atendimento de “classe do paciente” e “visita” (proporção de pacientes de 1:4) e adicionou um componente para classificar os pacientes como gravidade “alta”, “média” ou “baixa”, juntamente com indicadores específicos nas áreas de especialidade, tais como a administração endovenosa de sulfato de magnésio para as pacientes em trabalho de parto prematuro, a observação individual do paciente e as observações freqüentes. O software registra essas condições especializadas enquanto documenta a atividade relacionada ao paciente.

Embora a mensuração da carga de trabalho computadorizada tenha possibilitado ao St. Joseph’s justificar a contratação de inúmeros empregados desde a sua implantação, o compromisso inicial da instituição foi atender às normas regulamentares e não o fato de ter uma equipe insuficiente, levando-a a monitorar a carga de trabalho. Em 2001, Nova Jersey tornou-se um dos primeiros estados norte-americanos a instituir a obrigatoriedade que transferiu o foco da proporção de pessoal para a mensuração da carga de trabalho, antes da implementação das exigências de eficácia de pessoal da Joint Commission, em 2002. Como importante prestador de atendimento de saúde e empregador regional, o St. Joseph’s reconheceu a necessidade de implementar apoio tecnológico para satisfazer os regulamentos estaduais. Como Nova Jersey foi um dos primeiros estados a recorrer à documentação para substanciar os prestadores de cuidado à cabeceira por população de paciente, essas exigências precederam à adoção da mensuração da carga de trabalho pelo St. Joseph’s. A solução flexível de administração de pessoal da instituição auxiliou na realização desse tipo especializado de documentação, calculando o número de horas de atendimento que cada grupo de pacientes necessita e o número de horas de atendimento que cada tipo de cuidador deve prestar.

No entanto, a capacidade de vincular corretamente os enfermeiros, os práticos licenciados e os assistentes de enfermagem às necessidades de atendimento da população de pacientes não se refere apenas aos números. A tecnologia do St. Joseph’s permite que ele mensure e analise os dados captados com o objetivo de apoiar o processo de orçamento da instituição e justificar que seus departamentos ofereçam os números apropriados de cuidadores para os pacientes de alto risco. Atualmente, quando o New Jersey Department of Health e a Joint Commission solicitam, o St. Joseph’s pode prontamente fornecer esses valiosos dados de pessoal.

 

Fonte: Walsh E.: Get real with workload measurement. Nurs Manag 34 (2): 38-42, 2003.

 

Previsão das necessidades de pessoal

Estratégia: O pessoal e a programação de enfermagem têm sido um desafio significativo para os enfermeiros-líderes durante muitas décadas. Os dados do SMT apóiam a análise de tendências, rastreando as mudanças ao longo do tempo e destacando as transferências significativas no fornecimento de serviços. Essa informação torna-se, então, disponível para apoiar as decisões administrativas prudentes relativas à carga de trabalho a ser modificada, à destinação do pessoal e ao orçamento.8 Quando a quantidade de pacientes dos enfermeiros permanece consistente, eles podem ser melhores prestadores de cuidado e melhores colegas.9

 

Fatos e Números: Produtividade do enfermeiro

 

      Estudos demonstram que 20 a 50% das atividades dos prestadores estão relacionadas com o trabalho improdutivo, como os atrasos nos testes laboratoriais, doses de medicamentos descartadas ou guardadas no carro errado, inventário excessivo e outras atividades de reprocessamento ou re-trabalho.*

      Um estudo das unidades cardíaca e cardiovascular de um hospital descobriu que a produtividade/utilização da enfermagem (definida como carga de trabalho sobre as horas trabalhadas) deve ser mantida em 85%, mais ou menos 5%; quando os índices se elevam acima de 80%, os custos aumentam e a qualidade do cuidado diminui.

      Quando os níveis de produtividade/utilização são mantidos abaixo de 80%, os enfermeiros têm mais probabilidade de satisfação com seu trabalho, e o absenteísmo é reduzido. Os enfermeiros têm menos probabilidade de desejar deixar seu trabalho quando a produtividade/utilização é inferior a 83%.

 

* Herbert N.: “Provider, CON Position” in Improving productivity: A payer provider debate, Van Slyck A. (ed) J Nurs Adm 29 (1): 51-56, 1999.

O’Brien-Pallas L. et al.: Evidence-based Standards for Measuring Nurse Staffing and Performance. Ottawa, Ontário: Canadian Health Services Research Foundation, Sep. 2004.

 

Justificativas das vagas de enfermagem

Estratégia: Os serviços de enfermagem, devido aos números elevados do pessoal e à proporção de dólares operantes reclamados por eles, são sempre vulneráveis quando são iniciados programas de cortes de custos.10 Sem uma base adequada para projetar as necessidades de pessoal, os enfermeiros-administradores ficam pressionados financeiramente a justificar as exigências de recursos de enfermagem. Durante anos, os enfermeiros-líderes confiaram em seus anos de experiência para justificar suas decisões ou influenciar as decisões dos outros.

 

Os dados do SMT, no entanto, proporcionam informações para justificar os níveis de recursos e explicar os usos dos recursos humanos e financeiros em termos quantificáveis (como custo do atendimento por paciente internado/dia, carga de trabalho das unidades por visita, e assim por diante). Os enfermeiros-administradores podem validar os padrões de pessoal usados para preencher as exigências e as necessidades dos pacientes desde a admissão até a alta. À medida que os hospitais fazem cortes no quadro de pessoal ou sofrem de escassez involuntária, esses instrumentos de acuidade podem ser usados para avaliar a produtividade e justificar a retenção da equipe, especialmente dos enfermeiros.6

Quando, em um hospital-escola universitário de 1.200 leitos, o pessoal desejou quantificar, registrar e analisar a carga de trabalho dos enfermeiros de controle da infecção, a fim de usar o resultado como base em um caso de gestão cujo objetivo era expandir o pessoal atual (dois enfermeiros de controle de infecção), foi implementado um instrumento de mensuração da carga de trabalho durante cinco meses.11 Os resultados da análise indicaram que, embora as exigências médias de atendimento diário ao paciente fossem de 15,9 horas, os enfermeiros de controle de infecção eram capazes de proporcionar apenas 12,7 horas para satisfazer essa necessidade. Eles passavam 5,3 horas lidando com o Staphylococcus aureus resistente à meticilina, principalmente nos setores de geriatria, e apenas 3,9 horas ensinando. Isso salienta que o tempo do enfermeiro está focado no controle de infecção dos episódios agudos, em detrimento de suas atividades de prevenção. Esses dados foram usados para apoiar as recomendações para um maior foco na educação e na administração do controle da infecção. Eles também foram usados em um exercício de composição de habilidades que resultou na indicação de pessoal adicional para a equipe de controle de infecção – um assistente do atendimento de saúde para desempenhar o trabalho de secretaria e triagem.11

 

Construir relacionamentos com as finanças

Estratégia: Desenvolvidos com a finalidade de prever as necessidades de pessoal, os instrumentos de classificação de pacientes recentemente têm sido usados para definir o custo do atendimento de enfermagem.12 A quantificação correta da carga de trabalho é um instrumento valioso na justificativa dos custos, principalmente em vista do regulamento do atendimento de saúde, e no desenvolvimento de sistemas de contas que reflitam a verdadeira prática de enfermagem. Os SMTs podem satisfazer a necessidade de resultados referentes ao dados, financeiros, atribuindo valores aos serviços e identificando as oportunidades de negócios que necessitam de dados clínicos.

 

Monitorar o uso de enfermeiros agenciados e de horas extras

Estratégia: O SMT automatizado rastreia o uso da agência e da hora extra em tempo real. Com essa possibilidade, os administradores podem calcular o dinheiro gasto por unidade durante determinado período e verificar os custos e a produtividade. Isso ajuda os departamentos a monitorar as restrições de orçamento e a determinar quando o gasto adicional está assegurado. As tendências também podem ajudar os administradores a detectarem os picos no uso da agência.

 

Rastrear habilidades especializadas para a destinação às áreas necessitadas

Estratégia: Alguns SMTs têm a capacidade de rastrear enfermeiros e apoiar a equipe com a avaliação de competências demonstradas em áreas especializadas, como a flebotomia e a condução de ECGs. Os enfermeiros-líderes têm acesso às listas desses profissionais habilitados, o que os ajuda a preencher as posições em que forem mais necessários.

 

Desvantagens da mensuração da carga de trabalho

Uma objeção comum à mensuração da carga de trabalho é a percepção de que os sistemas não refletem a verdade. Embora os sistemas recentemente desenvolvidos abordem a complexidade e a gravidade do paciente, muitos sistemas amplamente usados nem sempre captam a carga de trabalho de demandas simultâneas, os eventos não-antecipados, as interrupções, entre outros.

Embora os SMTs existentes, isolados, não possam captar todo o âmbito da carga de trabalho da enfermagem, combinando-se os SMTs com o benchmarking e a mensuração de resultados, pode-se proporcionar um quadro mais verossímel do pessoal.

As mensurações com base nas atividades avaliam a enfermagem linearmente, reunindo atividades distintas como se fossem similares. Isso ignora a capacidade do enfermeiro de preencher várias necessidades simultaneamente, como, por exemplo, ajudar um paciente a ir ao banheiro enquanto investiga sua capacidade de andar e discute as circunstâncias domésticas relacionadas com o encaminhamento para a alta.2 Além disso, os sistemas podem produzir estimativas idealizadas, não realistas, tanto da carga de trabalho quanto do pessoal exigido. A destinação de tempo é freqüentemente estabelecida com base no que seria necessário se a tarefa ou o paciente recebessem o cuidado ideal. O tempo necessário para realizar uma atividade é, muitas vezes, determinado pelo paciente e não pela equipe de enfermagem.

A importância de estabelecer a validade e a confiabilidade para os SMTs é enfatizada na literatura. Ainda assim, muitos estudos relatam validade e confiabilidade mínima ou omitem o relato de validade ou confiabilidade e carecem de aplicabilidade aos ambientes especializados. Os mecanismos de teste da validade e de monitoramento da confiabilidade são necessários para assegurar a precisão e a eficácia de um SMT e a integridade dos dados que ele produz. O uso de definições padronizadas favorece a validade de um SMT. Os programas abrangentes de validade e confiabilidade podem ser estabelecidos, mas os enfermeiros-líderes devem manter a devida diligência em qualquer SMT proposto para uso no hospital.13 Infelizmente, na maior parte dos hospitais, a atenção para os aspectos de confiabilidade e de validade ocorre apenas na implementação do sistema e, depois, este é deixado sem assistência.

Um sistema perfeito para a mensuração da carga de trabalho de enfermagem provavelmente não existe, mas as metodologias atuais fizeram grandes progressos na promoção de dados padronizados para a previsão e o monitoramento do cuidado ao paciente e das necessidades de pessoal. Antes de implementar um SMT, deve-se verificar os testes de validade e os mecanismos de monitoramento da confiabilidade para garantir a precisão e a eficácia do sistema e assegurar que os usuários recebam programas de educação e de orientação. A orientação relacionada com a coleta, o relato e o uso dos dados deve ser proporcionada permanentemente para garantir que todas as revisões sejam comunicadas aos administradores e à equipe de enfermagem em cada hospital.

 

Referências

1.        Walsh E.: Get real with workload measurement. Nurs Manag 34 (2): 38-42, 2003.

2.        Hughes M.: Nursing workload: An unquantifiable entity. J Nurs Manag 7 (6): 317-22, 1999.

3.        Cox T.A.: “Meeting the nursing shortage head on: A roundtable discussion. Healthc Financ Manage 57 (3): 52-58, 60, 2003.

4.        Audit Commission Portfolio Project Team: Ward Staffing Management Tools: Practical Tips for Budget Setting. London: Commission for Healthcare Audit and Inspection, 2004. www.healthcarecommission.org.uk/assetRoot/04/00/04/33/04000433.pdf (acessado em 31 de agosto de 2004).

5.        Gaudine A.P.: What do nurses mean by workload and work overload? Canadian Journal of Nursing Leadership 13(2) May/Jun 2000. www.nursingleadership.net/NL132/NL132APGaudine.html (accessado em 31 de agosto de 2004).

6.        Urbanowicz J.A.: An evaluation of an acuity system as it applies to a cardiac catheterization laboratory. Comput Nurs 17 (3): 129-34, 1999.

7.        Simpson R.L.: Who’s minding our profession? Assessing the quality of nursing performance, part 2. Nurs Manag 35 (6): 13-14, 2004.

8.        Williams V.: In support of a nursing workload measurement system. St. John’s, NF: Newfoundland and Labrador Centre for Health Information. www.nlchi.nf.ca/pdf/mis/arnnl.pdf (acessado em 25 de agosto de 2004).

9.        Thrall T.H.: “Work redesign.” Hosp Health Netw 77 (3): 34-38, 40, 42, Mar 2003. www.hhnmag.com/hhnmag/hospitalconnect/search/article.jsp?dcrpath=AHA/NewsStory_Article/data/0303HHN_CoverStory&domain=HHNMAG (acessado em 10 de agosto de 2004).

10.    Beyers M.: Ask AONE’s experts ... about productivity indicators. Nurs Manag 29(9):88, 1998.

11.    Trundle C.M. et al.: GRASPing infection: A workload measurement tool for infection control nurses. J Hosp Infect 49 (3): 215-21, 2001.

12.    McCloskey J.C., Bulechek G.M.: Defining and classifying nursing interventions. National Institute of Nursing Research. http://ninr.nih.gov/ninr/news-info/pubs/por_conf/mcclosky.pdf (acessado em 31 de agosto de 2004).

13.    Hernandez C.A., O’Brien-Pallas L.L.: Validity and reliability of nursing workload measurement systems: Strategies for nursing administrators. Can J Nurs Adm 9 (4): 33-52,1996.



[*] N. de T.: Do inglês “workload measurement systems” (WMSs).

 

 

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