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Síndrome do Túnel do Carpo

Autor:

Robson Luis Oliveira de Amorim

Neurocirurgião do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 30/05/2010

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INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES

            A síndrome do túnel do carpo (STC) ou neuropatia compressiva do nervo mediano no punho é a mononeuropatia mais comum encontrada na prática clínica. Descrita inicialmente por James Paget em 1854 e considerada muitas vezes uma condição trivial, essa síndrome é um problema grave de saúde pública. Cerca de 22% dos pacientes não retornam para o trabalho 12 meses após a descompressão do nervo mediano. Não há dados nacionais disponíveis, mas se estima que a STC tenha uma prevalência de 125 casos por 100 mil habitantes e a incidência não está diminuindo. A prevalência de STC confirmada eletrofisiologicamente é de aproximadamente 3% entre as mulheres. Os principais sinais e sintomas clínicos são dor e parestesias nas extremidades dos membros superiores, positividade dos sinais provocativos, déficit de sensibilidade na distribuição do nervo mediano e fraqueza da musculatura tenar. Muitos desses achados clínicos não são únicos dessa doença e a distinção de outras condições é fundamental para determinação da terapêutica a ser adotada.

 

ETIOLOGIA, FISIOPATOLOGIA E ANATOMIA

 

Etiologia

            A etiologia da STC é multifatorial, com fatores locais e sistêmicos contribuindo em diversos graus. Há uma conexão bem estabelecida entre o aumento da pressão no canal carpal e a STC clínica. A lesão do nervo é então atribuída ao efeito pressórico intermitente sobre a circulação do nervo mediano associada a uma deficiência do transporte axonal. A manifestação mais precoce de uma compressão nervosa de baixa intensidade (20 a 30 mmHg) é a redução do fluxo sangüíneo epineural. Quando a compressão aumenta (em torno de 30 mmHg), o transporte axonal é afetado, e, entre 30 e 40 mmHg, alterações neurofisiológicas e sintomas como parestesias foram encontrados em voluntários assintomáticos. A compressão experimental de 50 mmHg por 2 horas leva a um bloqueio do transporte axonal, e pressão maior que 60 mmHg causa completa isquemia intraneural, evidenciada como um bloqueio sensorial completo seguido de bloqueio motor. A pressão no túnel do carpo dos pacientes com a doença tem uma média de 32 mmHg, comparado com apenas 2 mmHg nos pacientes sem a síndrome. Entretanto, a causa do aumento dessa pressão permanece desconhecida.

O aumento do tecido conectivo na forma de uma fibrose sinovial não inflamatória é possível, mas o mecanismo de base pode envolver processos bioquímicos e estruturais. O aumento da expressão da prostaglandina E2 e do fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) tem sido demonstrado em biópsia de tecido sinovial em pacientes que têm uma história de pelo menos cinco meses de evolução. As alterações patológicas microvasculares na sinóvia incluem proliferação, hipertrofia e obstrução vascular com espessamento da parede e redução do conteúdo de elastina. Na população sadia, o tecido conectivo subsinovial é constituído principalmente de colágeno do tipo 3 e nos pacientes com STC há uma prevalência do tipo 4.

            Muitas condições sistêmicas são fortemente associadas com a STC. Essas condições podem afetar direta ou indiretamente a microcirculação, os níveis de pressão para condução nervosa, o transporte axonal ou a pressão dos fluidos intersticiais. Distúrbios endocrinológicos como observados em indivíduos com diabetes, hipotiroidismo e em mulheres grávidas estão relacionados com a STC. Pacientes alcoolistas ou nefropatas dialíticos também apresentam predisposição.

            As descrições de fatores ocupacionais (movimentos repetitivos, vibração, força ou postura) como fatores predisponentes para o desenvolvimento da STC são controversas. Até o momento, não há dados na literatura que suportem tal associação.

 

Fisiopatologia

            A alteração fisiopatológica típica é a desmielinização. Em casos mais severos, a perda axonal secundária pode estar presente. Os achados principais de biópsia da tenosinóvia de pacientes com STC são esclerose vascular e edema devendo-se ter em mente que a inflamação não faz parte do processo fisiopatológico da STC crônica e idiopática.

 

Anatomia

            O nervo mediano tem contribuições das raízes de C5 a T1, e no punho passa sob o túnel do carpo.

O túnel do carpo é uma estrutura inelástica localizada na base da palma e distal à prega distal do punho. Tem aproximadamente 5 cm de comprimento e se comporta fisiologicamente como um compartimento fechado. É limitado lateralmente e no assoalho pelos ossos carpais, que formam um arco côncavo, e no lado palmar (teto), pelo ligamento transverso do carpo (LTC). Nove tendões flexores e o nervo mediano passam por esse túnel.

No limite distal do retináculo, o nervo mediano divide-se em seis ramos. A lesão iatrogênica geralmente envolve o ramo cutâneo palmar, que se origina aproximadamente 8 cm proximal à prega do punho e cursa diretamente sobre esta, podendo ser inadvertidamente lesado durante a exposição do LTC. O ramo recorrente motor pode apresentar algumas variações anatômicas e até mesmo a cruzar o LTC em até 23%, sendo facilmente lesado nas aberturas “às cegas”.

O arco superficial palmar está localizado de 2 a 26 mm ao limite distal do LTC e é protegido por gordura, o que é um marco intra-operatório do limite da abertura distal. Esse limite distal geralmente corresponde na pele à linha cardinal de Kaplan, que é uma linha imaginária transversa que se estende da base do polegar, cruzando a palma paralelamente à prega palmar superficial (figura 1).

 

Figura 1: Visão palmar da mão esquerda. A linha preta contínua na base do primeiro dedo (1) que segue um trajeto paralelo à prega palmar proximal (3) é a linha cardinal de Kaplan. A prega distal do punho (2) corresponde à extremidade proximal da incisão proposta (linha tracejada)

 

ACHADOS CLÍNICOS

 

História Clínica

      Na STC aguda, que pode se desenvolver após um trauma, como na fratura distal do rádio, são observados edema, dor e parestesias na distribuição do nervo mediano na mão.

      A STC idiopática, mais comum, acomete principalmente mulheres (91,3% em um estudo nacional) na faixa etária de 40 a 60 anos. Mais da metade dos pacientes apresenta sintomas bilaterais, podendo chegar a até 72,5%. Caracteristicamente, são pacientes com um quadro clínico de evolução de meses a alguns anos.

      As dores e as parestesias noturnas na distribuição do nervo mediano são as características mais marcantes. A dor tem caráter progressivo e pode estar totalmente ausente durante o dia. Tipicamente, o paciente acorda durante a noite com dor ou parestesias nos dedos polegar, indicador e médio, e os sintomas são aliviados sacudindo ou elevando a mão, abrindo e fechando os dedos, girando o braço ou fletindo e estendendo o punho. Esse achado apresenta uma sensibilidade de 96%. Por vezes, a dor acomete os demais dedos (raramente acometendo isoladamente o IV ou V dedos), estende-se pela face medial do antebraço e, ocasionalmente, até o ombro, o que pode levar a confusão diagnóstica com radiculopatia cervical. Entretanto, a dor noturna aliviada pelo movimento da mão é altamente sugestiva de STC. Na radiculopatia cervical, a dor é inicialmente percebida pela manhã ao despertar, agravada pelo movimento do pescoço e não melhora com o movimento da mão. A intensidade da dor na STC é variável e pode não estar intimamente relacionada com o tempo de doença ou com a alteração de sensibilidade. Os movimentos repetitivos tendem a precipitar ou piorar o quadro. Alguns pacientes podem referir tendência a deixar cair pequenos objetos. A redução de sensibilidade no território do nervo mediano, a diminuição da sudorese provocada por acometimento de fibras autonômicas e/ou a fraqueza da musculatura tenar em casos avançados podem explicar esse quadro.

      As escalas para avaliação do quadro doloroso (escala visual analógica, escala de McGill) podem ser utilizadas para o acompanhamento do paciente e a monitoração do tratamento.

 

Exame Físico

 

Exame Motor

O comprometimento motor geralmente se restringe ao músculo abdutor curto do polegar. Os demais músculos inervados pelo nervo mediano (adutor e flexor curto do polegar) ou têm inervação dupla pelo nervo ulnar ou são compensados pelos músculos longos do antebraço. A hipotrofia e a paresia do músculo abdutor curto pode ser facilmente demonstrada ao exame físico. Uma lesão motora pura é incomum, entretanto, pode ser encontrada principalmente em pacientes do sexo masculino que procuram atendimento médico somente após perceberem dificuldade de utilizar o polegar para tarefas específicas ou quando observam hipotrofia na parte lateral da eminência tenar.

 

Exame Sensorial

      A alteração de sensibilidade no exame físico, quando presente, é caracterizada por hipoestesia na distribuição do nervo mediano, que é mais bem evidenciada nas pontas dos dedos.

Os testes para a avaliação da sensibilidade profunda (monofilamentos de pressão de Semmes-Weinstein e de sensibilidade vibratória) podem revelar perda gradual da função do nervo, mas os testes que avaliam a densidade de inervação (discriminação de dois pontos – figura 2) podem permanecer normais até cessarem quase toda a condução sensorial.

 

Figura 2: Métodos para avaliação da sensibilidade e discriminação de dois pontos. Foto cedida gentilmente pela terapeuta ocupacional Érica Paula Katzulo Juliboni

 

  • monofilamentos de pressão de Semmes-Weinstein (figura 3)
  •            

                Monofilamentos de diâmetros crescentes são pressionados perpendicularmente contra a face palmar de cada dedo até ser determinado o monofilamento que corresponde ao limite máximo de pressão percebido em cada um.

     

    Figura 3: monofilamentos de pressão de Semmes-Weinstein. Foto gentilmente cedida pela terapeuta ocupacional Érica Paula Katzulo Juliboni

     

    Testes Provocativos

     

             Teste do Tinel (figura 4)

     

          O examinador realiza percussão digital ao longo do curso do nervo mediano no aspecto volar do pulso. O teste é considerado positivo quando a manobra causa parestesias na distribuição do nervo mediano. A sua sensibilidade varia de 23% a 67% e a sua especificidade é alta (67% a 93%).

     

    Figura 4: Teste do Tinel

     

  • Teste de Phalen (figura 5)
  •  

          Os cotovelos são fletidos 90º, com os antebraços no plano horizontal com o solo e punhos flexionados um contra o outro por 60 segundos. O teste é positivo quando ocorre dor ou parestesias dos dedos do aspecto radial da mão. Apresenta uma sensibilidade de 74% e, quando positivo, se relaciona com a severidade da STC.

     

    Figura 5: Teste de Phalen

     

             Teste de flexão do punho com compressão do nervo mediano (figura 6)

     

                A flexão do punho com pressão exercida sobre o nervo mediano por 20 segundos ocasionando os sintomas da STC tem uma sensibilidade de 82% e especificidade de 99%.

     

    Figura 6: Manobra com pressão sobre o nervo mediano e flexão do punho

     

    EXAMES COMPLEMENTARES

     

    Estudos Eletrofisiológicos

          Os testes eletrodiagnósticos, incluindo estudos de condução nervosa sensorial e motora e estudos eletromiográficos, têm papel importante na avaliação de um paciente com suspeita clínica de STC. Os testes eletrodiagnósticos têm demonstrado um alto grau de sensibilidade e especificidade na avaliação da STC. Eles ainda podem ajudar a identificar condições neuropáticas alternativas ou sobrepostas mimetizando a STC, como radiculopatia cervical, plexopatia braquial, neuropatia proximal do nervo mediano ou outra neuropatia do membro superior ou neuropatia periférica. Quando o teste eletrodiagnóstico é normal, condições inflamatórias como artrite e tendinite podem ser responsáveis pelos sintomas do paciente. Sempre se deve ter em mente que esses exames devem ser feitos por profissionais qualificados e com experiência, e que jamais esses estudos podem substituir a história e o exame físico do paciente.

     

    Principais Achados

  • As latências sensoriais e motoras do nervo mediano, assim como a velocidade de condução nervosa, são mensuradas ao nível do punho. Uma latência sensorial maior que 3,5 milissegundos ou uma latência motora maior que 4,5 milissegundos são considerados achados anormais. A comparação com a mão contralateral assim como o estudo das velocidades de condução do nervo ulnar dão solidez ao diagnóstico. A assimetria de mais de 0,5 milissegundo na condução sensorial e de mais 1 milissegundo na condução motora é anormal.
  • As latências de onda F mínimas do nervo mediano podem estar prolongadas nas pessoas com STC.
  • No estudo eletromiográfico, o músculo abdutor curto do polegar é o principal músculo a ser avaliado.
  •  

    Exames Laboratoriais

                É recomendado que em todo paciente com STC se faça uma avaliação laboratorial mínima com estudos da função tiroidiana (TSH e T4 livre) para exclusão de hipotiroidismo e da função renal para exclusão de insuficiência renal crônica que pode causar neuropatia urêmica. Deve-se também solicitar a glicemia para afastar o diagnóstico de diabetes, e o hemograma pode ser útil para o diagnóstico de mieloma múltiplo, que evolui comumente com anemia.

                Os testes de gravidez podem ser necessários em alguns casos selecionados, visto que a síndrome pode desaparecer após o término da gravidez.

    As anormalidades dos exames laboratoriais não contra-indicam um eventual procedimento cirúrgico, mas o tratamento da doença adjacente pode permitir a melhora dos sintomas em muitos doentes, evitando-se uma cirurgia desnecessária.

                           

    Exames de Imagem

     

             Radiografia simples: não deve ser realizada em todos os pacientes com STC. É útil em apenas 0,4%, podendo ser indicada em caso de história de trauma, artrite ou em casos de limitação articular.

             Ultra-sonografia: sua aplicação no diagnóstico da STC ainda está para ser determinada, entretanto, se considera que uma área seccional do nervo mediano no punho menor que 8 mm2 praticamente exclui o diagnóstico de STC. Por sua vez, uma área seccional maior que 12 mm2 relaciona-se com uma probabilidade elevada da síndrome.

             Ressonância magnética: exame não indicado de rotina, pode revelar aumento de sinal no nervo mediano e na bainha do tendão flexor. O aumento de sinal no nervo mediano na seqüência T2 é um bom preditor para o sucesso da cirurgia. Em uma fase avançada, pode ser evidenciado aumento do sinal na musculatura tenar.

     

    DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

     

    Síndrome da Dupla-Compressão (Double-crush syndrome)

                A hipótese da dupla-compressão foi postulada por Upton e McComas em 1973 e descreve o conceito de que a compressão do nervo em uma região diminui a sua habilidade de tolerar uma nova compressão distal. A correlação clínica desse fenômeno pode ser evidenciada pela alta incidência de STC em pacientes com radiculopatia cervical. Com isso em mente, o diagnóstico da STC pode considerar a possibilidade de concomitante compressão de raiz cervical, síndrome do desfiladeiro torácico ou lesão mais proximal do mesmo nervo. A descompressão do túnel do carpo pode aliviar os sintomas do paciente sem haver necessidade de descomprimir os outros sítios, mas o comprometimento da raiz cervical pode levar a sintomas persistentes mesmo após a descompressão.

     

    Radiculopatia Cervical C6

                Pode mimetizar a STC. Geralmente é aliviada com repouso e exacerbada com o movimento do pescoço. A alteração sensitiva tem distribuição dermatomérica.

     

    Síndrome do Desfiladeiro Torácico

                A alteração sensitiva é maior na face ulnar da mão e do antebraço e ocasiona perda da função motora de outros músculos da mão, que não a tenar.

     

    Síndrome do Pronador Redondo

                Causada pela compressão do nervo mediano na parte superior do antebraço, é caracterizada por dor palmar mais intensa que na STC, exatamente porque o ramo cutâneo palmar não passa sob o retináculo dos flexores.

     

    Síndrome de Quervain

                É uma tendossinovite do abdutor longo do polegar e do extensor curto do polegar, causada por movimentos repetitivos da mão. A dor é principalmente no pulso, junto ao polegar, e é agravada pela flexão do polegar com desvio ulnar do punho (teste de Finkelstein) (figura 7).

     

    Figura 7: teste de Finkelstein

     

    TRATAMENTO

     

    Tratamento Clínico

                Muitos pacientes que apresentam sintomatologia leve como dor e parestesias noturnas que não limitam o sono ou as atividades diárias podem apresentar melhora espontânea. As medidas iniciais consistem de tratamento farmacológico e não-farmacológico.

     

    Tratamento Farmacológico

     

  • Antiinflamatórios não-esteroidais: podem ser utilizados para aliviar a dor ao longo do dia, mas estudos não revelaram benefício com o seu uso.
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  • Corticóides: podem ser utilizados por via oral. Um estudo revelou melhora significativa por mais de quatro semanas. A injeção direta no túnel do carpo proporciona alívio mais intenso e duradouro. Um estudo relatou alívio completo dos sintomas em 76% das mãos após seis semanas de tratamento, mas após 12 meses de tratamento a proporção de alívio dos sintomas nas mãos caiu para 22%. A melhora com o corticóide local é considerado um bom preditor para o sucesso da descompressão cirúrgica.
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  • Vitamina B6: pode ser utilizada como tratamento adjuvante, baseada nas suas teóricas propriedades antinociceptivas, porém, tem benefício clínico controverso.
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    Tratamento Não-farmacológico

     

  • Imobilização (figura 8): corresponde ao principal pilar do tratamento conservador nos pacientes com STC. O seu uso, principalmente no período noturno, proporciona alívio importante dos sintomas, principalmente após quatro semanas de uso.
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    Figura 8: Órtese para imobilização do punho. Weinstein. Foto gentilmente cedida pela terapeuta ocupacional Érica Paula Katzulo Juliboni

     

  • Medidas comportamentais: evitar movimentos repetitivos e estresses mecânicos que podem estar relacionados com o processo doloroso. Avaliação da terapia ocupacional.
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  • Ultra-som: a terapia com ultra-som pode ser utilizada, porém, apresenta resultados controversos.
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  • Yoga: um estudo revelou bons resultados quando comparada com a imobilização do punho.
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  • Outros: acupuntura, terapia com laser de baixa intensidade, magnetoterapia e quiropraxia são tratamentos descritos e que não demonstraram ser melhores que placebo.
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    Tratamento Cirúrgico

                É um tratamento gratificante para o cirurgião graças à evidente melhora no pós-operatório na maioria dos casos. A descompressão cirúrgica do túnel do carpo está indicada nos pacientes refratários ao tratamento clínico, ou que apresentam sinais e sintomas que denotam gravidade da doença, como déficit de sensibilidade que impeça autodefesa ou acometimento motor como hipotrofia tenar.

                Os pacientes que têm indicação cirúrgica são comumente referidos para o neurocirurgião, cirurgião de mão ou ortopedista.

                As modalidades de tratamento cirúrgico compreendem a cirurgia aberta, descrita com mais detalhes a seguir, e a cirurgia endoscópica. Não há benefício com relação ao prognóstico funcional de uma técnica sobre a outra, e ambas proporcionam um alívio dos sintomas em mais de 90% dos pacientes. Entretanto, há uma tendência de retorno às atividades laborativas mais precocemente com o procedimento endoscópico. Este é realizado mediante uma ou duas incisões menores quando comparado com a cirurgia convencional. A escolha do tipo de tratamento deve ser guiada pela preferência do cirurgião e do paciente.

     

    Cirurgia Convencional

    A anestesia pode ser geral, regional ou local. Muitos cirurgiões usam um torniquete inflado no braço para o controle do sangramento no campo operatório. A utilização de coagulação com bipolar, praticada principalmente por neurocirurgiões, diminui a necessidade do uso do torniquete.

             Incisão: inicia-se na prega palmar distal e segue longitudinalmente e distalmente por cerca de 3 cm no plano do IV dedo conforme a figura 1.

             Após, o tecido subcutâneo é retraído medial e lateralmente, expondo-se a fáscia palmar superficial. Esta é dividida no mesmo plano que a abertura da pele até se evidenciar o LTC.

             O LTC é então aberto cautelosamente com uma pinça curva hemostática ou com lâmina de bisturi. Após se realizar uma pequena abertura, uma tesoura curva romba é utilizada para se abrir o LTC proximalmente, o que deve ser feito sob visão direta até o nervo estar totalmente liberado, e distalmente com o limite no arco palmar superficial, que deve ser protegido.

             Caso haja necessidade de se estender a incisão proximalmente além da prega do cotovelo, ela deve ser angulada.

             A hemostasia deve ser rigorosa para se evitar dor no pós-operatório e a síntese, realizada em plano único com fio náilon 4.0, mantendo-se as bordas bem coaptadas.

     

    Em pacientes com STC bilateral recomendamos que a descompressão cirúrgica, quando indicada, seja feita em dois tempos, com intervalo mínimo de 2 a 3 semanas entre cada procedimento. A descompressão simultânea pode ser bem tolerada em alguns pacientes, mas essa proposta apenas deve ser oferecida após uma discussão pré-operatória intensa e caso seja este o desejo do paciente. Um suporte educacional detalhado no pós-operatório é essencial para a tolerabilidade de tal procedimento.

     

    Cuidados Pós-operatórios

                Apesar da aparente simplicidade e eficiência da descompressão do túnel do carpo, ela não produz invariavelmente bons resultados. A evolução desfavorável pode ocorrer em decorrência de uma série de fatores, incluindo diagnóstico errado, complicações cirúrgicas iatrogênicas, neuropatias associadas e ganho secundário ligado a compensação trabalhista. Excluindo-se essas complicações, a falta de cuidado no pós-operatório pode culminar em uma evolução não esperada.

    O edema é uma conseqüência inevitável da lesão cirúrgica na mão. A imobilização pós-cirúrgica pode contribuir para edema, limitando a habilidade do paciente de comprimir as veias dorsais da mão que permitem um fluxo venoso e linfático adequado. Agudamente, o edema causa dor e rigidez na mão. Cronicamente, leva a uma fibrose e fixação dos diferentes planos teciduais.

    Portanto, o manejo pós-operatório no controle do edema é crítico. Algumas recomendações são pertinentes:

             imediatamente após o procedimento cirúrgico, a mão é enfaixada, deixando a articulação metacarpo-falangiana livre, orientando manter a mão em uma posição mais elevada, com o cotovelo fletido, o que pode ser conseguido com a ajuda de uma tipóia;

             no pós-operatório recente deve-se controlar a dor. O enfaixamento é retirado após dois a três dias e um curativo simples é utilizado até a retirada dos pontos que deve ser feita de 10 a 15 dias;

             durante esse período, encorajamos o paciente a fazer alguns movimentos com os dedos e o punho e a aumentar progressivamente a realização de atividades do cotidiano o quanto for tolerado;

             após 3 a 6 semanas, caso o paciente esteja com a ferida bem cicatrizada, sem limitação articular ou hipersensibilidade, é recomendado retornar a suas atividades habituais;

             os pacientes que não apresentam recuperação adequada, rigidez e hipersensibilidade devem ser encaminhados para um programa agressivo de reabilitação e terapia ocupacional.

     

    Complicações

     

  • Sintomas persistentes (7%-20%): pode ser devido à transsecção incompleta do LTC. Os pacientes devem ser re-operados e completar a transsecção. Outra possibilidade é o diagnóstico incorreto, o que geralmente ocorre quando não são realizadas avaliações eletrofisiológicas no pré-operatório.
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  • Sintomas recorrentes: nova compressão do nervo mediano por cicatriz hipertrófica, geralmente causada por uma incisão que cruza o pulso perpendicular à prega de flexão. Outra causa é a formação de tecido cicatricial em torno do nervo mediano, que pode ser evitada por meio de uma hemostasia meticulosa; exercícios de amplitude de movimentos pós-operatórios adequados podem, em teoria, reduzir a morbidade associada a esse problema.
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  • Novos sintomas: As complicações neurológicas geralmente envolvem lesão acidental de um dos ramos ou do próprio nervo mediano. O problema mais freqüente é a lesão do ramo cutâneo palmar e pode ser evitado ao se realizarem sempre incisões longitudinais e deslocadas radialmente à prega intertenar. Os fascículos mais superficiais e anteriores do nervo mediano são os mais vulneráveis à lesão. Quando lesados causam hipoestesia e parestesias nos II e III dedos. Outras complicações neurológicas incluem lesão do nervo ulnar, formação de neuroma e síndrome da dor regional complexa.
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  • Outras complicações: lesão da artéria ulnar e do arco superficial palmar; adesões no tendão flexor, dedo em gatilho; infecções; rigidez articular causada por imobilização pós-operatória prolongada.
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    TÓPICOS IMPORTANTES E RECOMENDAÇÕES

  • Os principais sinais e sintomas da STC são dor e parestesias nas extremidades dos membros superiores, positividade dos sinais provocativos, déficit de sensibilidade na distribuição do nervo mediano e fraqueza da musculatura tenar.
  • Distúrbios endocrinológicos como diabetes e hipotiroidismo estão relacionados com a STC. Mulheres grávidas, pacientes alcoolistas e nefropatas dialíticos também apresentam predisposição.
  • Dores e parestesias noturnas acometendo principalmente os dedos polegar, indicador e médio, e aliviadas pela movimentação da mão são altamente sugestivas de STC.
  • Na radiculopatia cervical, que é um diagnóstico diferencial importante, a dor é inicialmente percebida pela manhã ao despertar e agravada pelo movimento do pescoço, além de não melhorar com o movimento da mão.
  • Os principais testes provocativos que corroboram o diagnóstico de STC são o Teste do Tinel, O Teste de Phalen e a manobra de flexão do punho com pressão sobre o nervo mediano.
  • A eletroneuromiografia é exame fundamental para a melhor avaliação da STC, assim como exames laboratoriais selecionados, como hormônios tiroidianos, glicemia de jejum, hemograma, função renal e teste de gravidez, caso esta seja possível.
  • Na ausência de estudos eletrofisiológicos, o uso de métodos de imagem como o ultra-som pode contribuir para a compreensão da gravidade do problema.
  • As formas de tratamento clínico são inúmeras, mas muitas carecem de evidência científica. O uso de imobilização com tala e injeção local de corticóide proporciona os melhores resultados.
  • O tratamento cirúrgico alivia intensamente os sintomas da STC e deve ter indicação precisa, visto que as complicações podem ser extremamente prejudiciais à qualidade de vida do doente. Está indicado nos pacientes refratários ao tratamento clínico, ou que apresentam sinais e sintomas que denotem gravidade da doença, como déficit de sensibilidade que impeça autodefesa ou acometimento motor como hipotrofia tenar. O manejo pós-operatório do edema é fundamental para o sucesso da cirurgia.
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    CONCLUSÕES E ALGORITMO

                Achados clínicos típicos de STC associados à correspondência eletrofisiológica são diagnósticos de STC. Com a clínica atípica, uma investigação mais cautelosa deve ser realizada, principalmente se os achados eletroneuromiográficos forem duvidosos. Nesses casos, a complementação com estudos de imagem pode ajudar a definir o diagnóstico. O tratamento deve ser conservador, inicialmente com a imobilização do punho, medidas ocupacionais e tratamento adjuvante com corticóide oral e vitamina B6. A imobilização do punho pode ser feita com tala ou órteses específicas. O corticóide injetável é uma opção nos casos refratários em pacientes selecionados. O momento ideal da descompressão cirúrgica deve ser avaliado sempre em conjunto com o paciente.

     

    Algoritmo 1: Avaliação e tratamento da STC

     

    ENMG: eletroneuromiografia; USG: ultra-sonografia diagnóstica do punho; RM: ressonância magnética do punho; RX: radiografia do punho.

     

    BIBLIOGRAFIA

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