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Transtornos Alimentares

Última revisão: 07/09/2008

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Daniela Ceron-Litvoc

Isabel Cristina Napolitano

 

INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES

            Os transtornos alimentares como anorexia nervosa (AN) e bulimia nervosa (BN) assumiram grande importância nas últimas três décadas, com melhor reconhecimento de sua prevalência e conseqüências. Casos resistentes à terapia são freqüentes, cerca de 25% dos pacientes desenvolvem quadros crônicos com conseqüências orgânicas importantes, e as taxas de mortalidade variam de 5% a 20%.

            Os transtornos alimentares afetam principalmente mulheres jovens com uma prevalência média da relação homem/mulher de 1:10 e até 1:20. Essa diferença diminui em indivíduos mais novos, com os meninos correspondendo de 19% a 30% dos casos de anorexia. Mulheres com as profissões de bailarinas, atletas e modelos apresentam risco maior de desenvolver quadros alimentares.

São quadros que cursam com grande prejuízo social e emocional, acometem indivíduos jovens, com impacto importante. São pacientes isolados, com seqüelas sociais e afetivas, maior incidência de transtornos de humor e ansiosos em paralelo ao quadro nutricional e com uma variedade de complicações metabólicas.

A ocorrência de depressão maior e distimia é freqüente, com taxas de 50% a 75%. Os quadros ansiosos são igualmente prevalentes na população com transtornos alimentares, com taxas entre 65% nas anoréxicas e de 36% a 58% nas bulímicas, com predomínio dos quadros de fobia social e transtorno obsessivo-compulsivo. Abuso de substâncias ocorre entre 30% a 37% na bulimia e 12% a 18% na anorexia.

            O DSM-IV-TR classifica como transtorno da alimentação apenas a AN e a BN. Outras manifestações de transtornos alimentares que não preenchem os critérios para AN ou BN, o DSM-IV classifica como transtorno alimentar sem outra especificação. Neste capítulo, faremos menção também ao transtorno da compulsão alimentar periódica (TCAP), entidade clínica inclusa no apêndice do DSM-IV como entidade que merece maiores estudos, porém sustentada pelos clínicos como um quadro psicopatológico à parte.

O objetivo deste capítulo é estabelecer o conceito de transtornos alimentares, correlacioná-los com entidades clínicas relevantes e descrever o mais completamente possível seu manejo, de forma a auxiliar a prática do médico generalista e especialista não psiquiatra.

Na tabela 1 listamos as principais características dos transtornos alimentares tratados nesse capítulo.

 

Tabela 1: Principais características clínicas e diferenças entre AN, BN e TCAP

 

Anorexia

Bulimia

TCAP

Características

Medo exagerado de engordar

Medo exagerado de engordar

Desconforto com o peso e a sensação de descontrole da ingesta alimentar

Peso do paciente

Peso abaixo do mínimo

Peso normal ou sobrepeso

Sobrepeso ou obesidade

Padrão alimentar

Padrão de restrição alimentar. No subtipo bulímico com episódios de comer compulsivo

Padrão de restrição alimentar intercalados com episódio de comer compulsivo: sensação de descontrole com ingesta de grandes quantidades em um curto período

Menor freqüência e intensidade dos episódios de restrição alimentar

Episódio de comer compulsivo: sensação de descontrole com ingesta de grandes quantidades em um curto período

Comportamento purgativo

No subtipo bulímico, Comportamento purgativo como indução de vômitos e abuso de laxantes

Comportamento purgativo como indução de vômitos e laxantes para compensar o excesso de ingesta dos episódios compulsivos

Não apresentam Comportamento purgativo

 

ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA

            A etiologia dos transtornos alimentares é determinada por uma miríade de fatores. Fatores genéticos, familiares, biológicos, de formação da personalidade, psicossociais e socioculturais estão intrinsecamente relacionados para o desenvolvimento desses quadros.

            Na compreensão do desenvolvimento das alterações alimentares, é importante definir os seguintes fatores: predisponentes (sem os quais é raro observar o desenvolvimento das alterações alimentares), fatores precipitantes (relacionados temporalmente no desencadeamento do quadro) e fatores de perpetuação.

      Os fatores considerados de predisposição são sexo feminino, história familiar de transtorno alimentar, traços de perfeccionismo na personalidade, dificuldade de comunicar emoções negativas, dificuldade em resolver conflitos e baixa auto-estima.

      A puberdade é compreendida como um fator de precipitação do quadro alimentar pelas seguintes características: alterações físicas do desenvolvimento dos caracteres sexuais; desejo de criar uma imagem de indivíduo independente, separado da família; conflitos de identidade; sentimento de ambivalência com o crescimento e suas conseqüências; desenvolvimento da personalidade com dificuldade para atingir padrões de independência (esses pacientes apresentam maior resistência nas transições para a idade adulta, como sair da casa dos pais para estudar, trabalhar ou casar).

      Fatores de perpetuação do quadros podem ser agrupados em biológicos e psicológicos. Os fatores biológicos envolvem os sintomas de desnutrição, ativação do centro de saciedade no sistema nervoso central e readequação dos padrões alimentares. Já as alterações psicológicas impedem o enfretamento dos problemas diretamente relacionados aos transtornos alimentares, podendo haver emoções intensas de raiva e negação ao restabelecer o peso saudável.

 

ANOREXIA NERVOSA

 

Definições

            A AN caracteriza-se por um padrão de redução extrema da alimentação ingerida, de forma consciente e deliberada, em busca de um ideal de corpo esguio e medo exagerado de engordar, levando a vários graus de emagrecimento. Alterações endocrinológicas estão presentes como amenorréia nas mulheres e desinteresse sexual e diminuição do desempenho entre os homens. A desnutrição causada por essa redução de ingesta auto-imposta é a principal causa de morte desses pacientes.

            O limiar de peso abaixo do esperado é definido por menor do que 85% do peso esperado para idade e altura no DSM-IV-TR ou índice de massa corporal (IMC) (calculado como peso em quilogramas/altura em metros ao quadrado) igual ou inferior a 17.5 kg/m2, segundo a Classificação Internacional de Doenças. Esse critério deve ser usado como orientação para o clínico, mas deve se considerar não razoável especificar um único padrão para um peso normal mínimo que se aplique para todos os indivíduos. Ao determinar o peso ideal, o clínico deve também considerar história ponderal e constituição corporal individual.

Anorexia é dividida em dois subtipos clínicos de acordo com a presença ou ausência de compulsão alimentar e comportamentos purgativos: tipo purgativo/compulsão periódica e tipo restritivo.

            O tipo purgativo apresenta algumas características peculiares: geralmente eram obesos antes de desenvolver o quadro, assim como vêm de famílias em que a obesidade é mais prevalente. Têm mais características de impulsividade e maior tendência de induzir o vômito e abusar de laxante na tentativa de perder peso. São mais impulsivos, com freqüência apresentam problemas com álcool e drogas, dificuldade para aceitar regras (furtos e transgressões) e mais freqüentemente se automutilam ou tentam suicídio. Comumente apresentam alterações de personalidade borderline, narcisista e anti-social, transtornos de personalidade relacionados com comportamento compulsivo.

            A presença de amenorréia e o ponto de corte da perda de peso são itens ainda questionáveis para o diagnóstico.

            O DSM-IV-TR define a anorexia segundo os critérios listados na tabela 2.

 

Tabela 2: Critérios diagnósticos para a AN segundo o DSM-IV-TR

A.

Recusa em manter o peso corporal em um nível igual ou acima do mínimo normal adequado à idade e à altura (por exemplo, perda de peso levando
à manutenção do peso corporal abaixo de 85% do esperado; ou incapacidade de atingir o peso esperado durante o período de crescimento, levando a um peso corporal menor de 85% do esperado)

B.

Medo intenso de ganhar peso ou de engordar, mesmo estando com peso abaixo do normal

C.

Perturbação do modo de vivenciar o peso ou a forma do corpo, influência indevida do peso ou da forma do corpo sobre a auto-avaliação, ou negação do baixo peso corporal atual

D.

Nas mulheres pós-menarca, presença de amenorréia, isto é, ausência de pelo menos três ciclos menstruais consecutivos. (considera-se que uma mulher tem amenorréia se seus períodos ocorrem apenas após a administração de hormônios)

Especificar tipo:

Tipo restritivo: durante o episódio atual de AN, o indivíduo não se envolveu regularmente em um comportamento de comer compulsivo ou de purgação (isto é, indução de vômito ou uso indevido de laxantes, diuréticos ou enemas).

Tipo compulsão periódica/purgativo: durante o episódio atual de AN, o indivíduo se envolveu regularmente em um comportamento de comer compulsivo ou de purgação (isto é, indução de vômito ou uso indevido de laxantes, diuréticos ou enemas).

 

Epidemiologia

            Comportamentos inadequados para a perda de peso são extremamente comuns, principalmente entre adolescentes e adultos jovens do sexo feminino, mesmo sem diagnóstico de transtorno alimentar. Entre adolescentes de 13 a 16 anos, 26% das meninas e 22% dos meninos consideram-se acima do peso. Pesquisas com adolescentes americanos sem diagnóstico de transtorno alimentar sugerem que 18% delas e 6% deles jejuam com o objetivo de perder peso; 11% delas e 4% deles usam pílulas para emagrecer, e cerca de 7% delas usam métodos purgativos (laxantes ou vômitos) contra 2% deles.

            A prevalência varia entre 0,5% e 3,7%. A incidência em mulheres é estimada em 8 a cada 100 mil indivíduos, enquanto em homens seria de 0,5 a cada 100 mil.

            A mortalidade é estimada em 0,56% por ano, 5,6% por década. Esses dados são cerca de 12 vezes a mortalidade anual por todas as causas na população feminina entre os 15 a 24 anos, de acordo com dados americanos.

 

Achados Clínicos

 

História Clínica

            AN geralmente ocorre no início da puberdade, entre os 14 e os 18 anos, e 90% a 95% dos casos são no sexo feminino. É raro o início tardio, após 40 anos. O aparecimento pode estar associado com um fator estressor desencadeante. O curso da doença é muito variável, com alguns pacientes apresentando remissão completa dos sintomas após o primeiro episódio; alguns apresentam um padrão flutuante de ganho de peso intercalado por períodos de restrição alimentar; e outros apresentam um curso crônico, deteriorante, ao longo da vida.

            Após cinco anos de evolução, uma parte significativa dos indivíduos que iniciaram com um quadro restritivo desenvolve quadros de comer compulsivo, mudando de subtipo.

            O empenho pela magreza é uma característica central, com perda de peso progressiva, mas sempre incapaz de atingir a magreza desejada. Por mais emagrecido que estiver, o paciente dirá e mostrará o quanto ainda está enorme, gordo, roliço. Tem medo enorme de engordar, descrevendo o “estar gordo” como algo repugnante. Seu peso, o peso desejado, formas de atingir o peso ideal, comida e como evitá-la são os únicos temas que esses pacientes discorrem com entusiasmo. Todo o resto é secundário, sem importância. Negam as sérias conseqüências da perda de peso.

Presença de amenorréia, perda das funções sexuais e desinteresse sexual são conseqüências da disfunção hipotalâmica que ocorre na síndrome. Essas alterações são provavelmente em parte pelo emagrecimento e pela perda da massa adiposa, porém os mecanismos fisiopatológicos não estão desvendados.

Indivíduos com todo o quadro acima podem ainda não ter desenvolvido amenorréia pela gravidade da desnutrição, porém desenvolverão com a progressão do quadro.     

Mesmo com manutenção do peso e das funções hormonais em níveis normais, grande parte dos pacientes mantém alterações físicas, sociais e emocionais cronicamente. A taxa de cronicidade está em torno de 20%. As taxas de mortalidade variam de 5% a 20 %. As principais causas são 50% a 54% complicações da própria AN, 24% a 27% suicídio, e 15% a 19% desconhecidas.

 

Alterações Psiquiátricas

            São muito freqüentes os seguintes achados:

         comentários autodepreciativos sobre estar gordo, apesar da perda considerável de peso;

         preocupação constante com comida, calorias e gorduras;

         hábitos alimentares restritivos, como recusa a ingerir tipos específicos de alimentos e progressiva eliminação de categorias de comidas (gorduras e carboidratos, por exemplo);

         desenvolvimento de rituais alimentares (por exemplo, organização da comida no prato de forma que dê a impressão de que há mais comida do que realmente há, cortar a comida em pedaços muito pequenos, mastigar a comida por um período excessivamente longo, comer em uma ordem restrita);

         comportamentos que indiquem que perda de peso, regime e controle da ingesta alimentar tenham se tornado de primeira importância;

         hábito de negar sentir fome, apesar da perda de peso progressiva;

         preferência para roupas largas que disfarcem a perda de peso;

         esquiva a refeições em família ou outros contatos sociais em que esteja incluso alimentação;

         necessidade de seguir uma intensa (geralmente excessiva) rotina de exercícios a despeito do clima, de lesões musculares ou do estado de saúde;

         tendência ao isolamento social e esquiva de amigos e familiares;

         irritabilidade, intolerância, hostilidade e não-compartilhamento de projetos;

         dificuldade de concentração;

         queixas de fraqueza e síncopes.

 

      Quadros psiquiátricos associados são muito comuns. Cerca de 70% dos pacientes com anorexia apresenta um segundo transtorno psiquiátrico concomitante. Os quadros comórbidos mais comuns são:

         quadros de humor: transtorno depressivo maior;

         quadros ansiosos: os mais comuns são fobia social e transtorno obsessivo compulsivo;

         abuso de substância, geralmente associado aos quadros de bulimia e anorexia do tipo purgativo;

         transtorno de personalidade: a anorexia relaciona-se com o transtorno de personalidade de esquiva (forte ansiedade no convívio social, com baixa auto-estima e hipersensibilidade a crítica ou rejeição). Tipicamente relacionada com bulimia são os quadros de transtorno de personalidade borderline (impulsividade, relações interpessoais intensas e caóticas, auto-imagem instável e sensações extremadas como fúria intensa e desproporcional).

 

Alterações Clínicas e Laboratoriais

            Há importante redução de peso não associada com doença clínica. Achados físicos freqüentes são baixa freqüência cardíaca (entre 30 a 40 bpm), baixa pressão arterial e desidratação.

No exame físico, os pacientes apresentam perda de massa muscular, face encovada, ossos protusos, pele pálida, seca e amarelada. A temperatura corporal é geralmente baixa e as extremidades são frias e cianóticas. O paciente tende a usar muitas roupas para manter-se quente. É comum a presença de lanugo (pelagem fina) nos braços, tronco e face, e o cabelo torna-se seco, lânguido, quebradiço, e a queda é freqüente. Hipotensão ortostática também é comum e está relacionada à baixa pressão arterial. Pode haver distensão abdominal com flatulência e constipação, causada pela lentificação da motilidade intestinal, que ocorre com a desnutrição.

            Distúrbios hidroeletrolíticos são freqüentes, sendo mais comuns no grupo de pacientes que provocam vômito ou fazem uso recorrente de laxantes. Intoxicação aquosa pode ocorrer nos pacientes que ingerem elevadas quantidades de água como alternativa para diminuir a fome ou falsamente elevar o peso corporal antes das visitas médicas. Hiponatremia pode refletir excesso de ingestão de água ou secreção inapropriada de hormônio antidiurético. A função renal é geralmente normal, exceto em casos de desidratação. Hipocalemia e hipocloremia com alcalose metabólica estão associados com vômitos e acidose metabólica é associada ao uso abusivo de laxantes.

As complicações cardiológicas são as maiores responsáveis pelos quadros de morte nesses casos. No eletrocardiograma (ECG), é importante a avaliação do intervalo QT (se prolongado). Medicações que aumentam o intervalo QT elevam o risco de arritmia. Insuficiência cardíaca congestiva pode ocorrer no início do tratamento com a reintrodução da alimentação.

            As principais complicações neurológicas são convulsões e atrofia cerebral, com alterações na capacidade de manter o foco de atenção e déficits de memória.

Alterações hematológicas, como diminuição das células sangüíneas, são ocasionadas por supressão da medula óssea. Leucopenia e trombocitopenia são encontradas, porém esse achado não se relaciona com maior tendência a desenvolver quadros infecciosos ou sangramentos.

O quadro de desnutrição pode alterar o padrão de crescimento ósseo na adolescência e alguns pacientes podem nunca alcançar a altura esperada. A diminuição no crescimento é mais comum no sexo masculino do que no feminino. Proteínas totais e albumina são surpreendentemente normais pela tendência de ingerir (mesmo que em quantidades ínfimas) alimentos com alto índice protéico (considerados menos calóricos). Elevações importantes do colesterol são encontradas em pacientes desnutridos.

            A inibição pituitária e os níveis baixos de hormônios sexuais relacionados à amenorréia tendem a ser revertidos após a recuperação do peso corporal. Já a osteopenia causada pelos baixos níveis de estrógenos, desnutrição, baixo peso e altos níveis de cortisol pode não ser reversível.

Como AN é um quadro de diagnóstico clínico, não existe nenhum teste específico para o diagnóstico. Os exames são usados no intuito de avaliar o estado de saúde do paciente e tratar possíveis complicações.

Na tabela 3 correlacionamos os principais sintomas com respectivos achados físicos e alteração nos exames complementares.

 

Tabela 3: Correlação dos sintomas com exame físico e laboratorial na AN

Sintoma

Exame físico

Exames laboratoriais

Fraqueza e lassitude

Baixo peso corporal,

desidratação,

hipotermia, caquexia

IMC < 17,5 ou < 85% do esperado.

Menor porcentagem de tecido adiposo

Palpitações, sensação iminente de desmaio, dispnéia, dores no peito, extremidades frias

Bradicardia,

hipotensão ortostática,

pulso fraco e irregular, cianose nas extremidades

ECG: bradicardia, arritmia, prolongamento do intervalo QT, aumento do intervalo PR, bloqueio atrioventricular de primeiro grau, onda ST-T com alterações.

ECO: prolapso de valva mitral, efusão pericárdica.

RX: menor volume cardíaco

Apatia, dificuldade de concentração, sintomas depressivos e ansiosos

Alterações cognitivas, convulsões, neuropatia periférica

TC: aumento do volume ventricular

RNM: diminuição do volume da massa branca e cinzenta.

EEG: alterações não específicas, convulsão (raro)

Fatiga,

intolerância ao frio,

diurese

Baixa temperatura corporal

Alterações eletrolíticas (Hipocalemia, hipomagnesemia, hipofosfatemia, hipoglicemia, hipercolesterolemia).

Diminuição de T3.

Aumento da secreção de cortisol.

Deficiência de B12, folato, B3 e tiamina

Vômitos,

dor abdominal,

constipação

Distensão abdominal pós-prandial, queilite angular, glossite, diarréia, hiperplasia benigna de parótida (vômitos), cárie, gengivite

Alterações de enzima hepáticas,

Aumento de amilase nos purgativos (raramente evolui para pancreatite).

Atraso no esvaziamento gástrico, diminuição da motilidade intestinal. Síndrome da artéria mesentérica superior (raro), pancreatite.

EDA: processo inflamatório, esôfago de Barretts.

Aumento ou diminuição do volume urinário

Edema periférico

Diminuição da filtração glomerular, diminuição dos níveis de creatinina pelo baixo índice de massa corporal, falência renal (raro)

Cansaço, dispnéia

Alterações de coagulação, petéquias

Anemia (normocítica, microcítica ou macrocítica).

Leucopenia com linfocitose relativa.

Trompocitopenia.

Alterações de coagulação (raro)

Alterações de pele e cabelo

Cabelo seco, quebradiço, opaco, lanugo, queda de cabelo, pele seca, opaca e amarelada

Aumento dos níveis séricos de caroteno.

Deficiência de vitamina (B3) nos casos mais graves

Fraqueza muscular, cãibras, dores

Perda muscular

Aumento da creatinofosfoquinase (CPK)

Redução da capacidade aeróbica

Diminuição da musculatura respiratória

Diminuição da capacidade pulmonar

amenorréia, perda de interesse sexual e libido,

infertilidade

Atraso do desenvolvimento de caracteres sexuais

Diminuição de estrógeno em mulheres.

Diminuição de testosterona em homens.

Níveis de secreção de LH e FSH semelhantes aos de pré-puberes

Dores ósseas ao realizar exercício físico

Diminuição da estatura e do desenvolvimento ósseo

RX e densitometria óssea: maior incidência de fraturas por estresse, diminuição da densidade óssea, principalmente na espinha lombar e quadril

Vômitos freqüentes

Alterações erosivas no esmalte dentário, cicatrizes ou calos nos dorsos das mãos

 

Evidência de automutilação

Cortes nos braços ou regiões de fácil acesso

 

IMC: índice de massa corporal, ECG: eletrocardiograma, ECO: ecocardiograma, RX: exame de raio X, TC: tomografia computadorizada, RNM: ressonância nuclear magnética, EEG: eletroencefalograma, EDA: endoscopia digestiva alta.

Adaptado de American Psychiatry Association, 2006.

 

 

Diagnóstico Diferencial

            Outras causas de perda de peso devem ser questionadas no diagnóstico diferencial, especialmente se presentes com características atípicas (por exemplo, início após os 40 anos).

  • Condições médicas gerais como doença gastrointenstinal, tumores malignos, AIDS. Nesses quadros clínicos, pode ocorrer importante perda de peso, mas os indivíduos não têm uma imagem distorcida de seus corpos e a magreza não é desejada. Síndrome da artéria mesentérica superior (vômitos pós-prandiais secundários a obstrução intermitente da saída gástrica) deve ser diferenciada, embora esse quadro possa ocorrer na AN como uma complicação no início do tratamento.
  • No transtorno depressivo maior podem ocorrer intensa perda de peso e recusa a alimentação, mas esse quadro não está acompanhado do desejo de perder peso ou de distorções da imagem corporal.
  • Na esquizofrenia, os sintomas psicóticos podem refletir em alterações bizarras do padrão alimentar com restrições graves. Porém, nesses quadros, as restrições estão relacionadas aos conteúdos dos pensamentos psicóticos (medo de a comida estar envenenada, por exemplo) e não ao ideal de perder peso.
  • Na fobia social, o desconforto de comer em público apresentado pelos pacientes deve ser diferenciado nas suas origens psicopatológicas. Nesse quadro, os sintomas não estão relacionados somente aos hábitos alimentares, mas sim a sensação de estar exposto à avaliação dos outros nas situações sociais.
  • No transtorno obsessivo compulsivo é válido o mesmo critério. Pacientes com AN podem apresentar sintomas obsessivos e compulsivos relacionados com o padrão alimentar e a meta de perder peso, mas o diagnóstico diferencial deve ser feito quando os sintomas presentes não se relacionam apenas à esfera central da anorexia.
  •  

    Tratamento

    A principal meta do tratamento é o ganho de peso até o retorno do IMC aos parâmetros normais (acima de 19 pontos).

    As metas do tratamento para a anorexia são:

  • restaurar peso para níveis saudáveis (associado com retorno da menstruação, retorno do desenvolvimento sexual esperado para idade, normalização dos hormônios sexuais e restauração do padrão de crescimento adequado para a idade);
  • tratar complicações físicas;
  • aumentar a colaboração do paciente em manter um peso adequado e padrões saudáveis de alimentação;
  • promover educação sobre padrões adequados de alimentação e nutrição;
  • ajudar os pacientes a reavaliar alterações cognitivas, atitudes, motivos, conflitos e sensações relacionados às alterações alimentares;
  • tratar alterações psiquiátricas associadas;
  • promover a estruturação da família para que esta possa atuar como suporte;
  • prevenir recaídas.
  •  

    O tratamento é realizado com equipe interdisciplinar que inclui médico clínico, psiquiatra, psicólogo e nutricionista. A avaliação do paciente deve incluir:

             histórico da variação de peso e altura;

             história alimentar (restrições e compulsões) e padrão de atividade física;

             comportamentos compensatórios como purgativos ou outros;

             padrão de atitudes e comportamentos relacionados com a alimentação, forma física e peso;

             quadros psiquiátricos comórbidos;

             história familiar de transtorno alimentar e outros quadros psiquiátricos;

             história familiar de obesidade;

             relação da família com o quadro apresentado pelo paciente;

             comportamento familiar em relação a alimentação, exercícios físicos e preocupação com aparência física.

     

    Para o tratamento é importante criar uma aliança entre os familiares, evitando culpar indivíduos e comportamentos. No tratamento de crianças e adolescentes, a aliança com os pais e cuidadores é essencial.

    A decisão de hospitalização na anorexia está geralmente indicada nas seguintes situações:

             rápido ou persistente declínio da ingesta de alimentos;

             manutenção da perda de peso, apesar das intervenções ambulatoriais;

             recusa do paciente em aderir ao tratamento proposto e recusa de manter ou participar do tratamento, exceto esteja intensamente supervisionado;

             alterações das funções vitais como:

    ü  hipotensão ortostática importante com aumento da freqüência cardíaca em 20 bpm;

    ü  queda dos níveis de pressão acima de 20 mmHg;

    ü  bradicardia com FC < 40 bpm;

    ü  taquicardia com FC > 110 bpm;

    ü  incapacidade de manter a temperatura corporal;

             alterações laboratoriais;

    A decisão de internação de crianças ou adolescentes pode ser precipitada como uma medida de proteção de alterações irreversíveis das funções de crescimento e desenvolvimento.

     

          Durante a internação, se a via de ingestão alimentar for impraticável pela recusa da paciente, alimentação nasogástrica ou endovenosa pode ser considerada. A decisão de promover uma via de alimentação contra a vontade da paciente deve ser cuidadosamente discutida com os familiares.

                Nos pacientes com desnutrição severa (peso < 70% do peso esperado), a retomada da alimentação pode ser associada com várias complicações clínicas. O aumento de fluidos pode levar à insuficiência cardíaca congestiva. É recomendável monitoramento cardíaco, dosagem diária dos níveis de fósforo, magnésio, potássio, sódio e cálcio nos cinco primeiros dias de tratamento.

                Com a recuperação do peso, os pacientes sentem-se assustados por retornar a números (em termos de quilogramas) que associam a padrões de obesidade e podem reagir de forma negativa, com sintomas ansiosos e depressivos. A recuperação do peso pode se associar com aumento temporário de retenção de líquidos, com edemas, desenvolvimento de acne, seios intumescidos, distensão abdominal e diminuição da motilidade intestinal causada pela desnutrição.

          Na alta hospitalar, apenas a recuperação do peso não pode ser considerada critério suficiente. A relação com o corpo após atingir níveis adequados de peso e o padrão de alimentação devem ser também observados.

     

    Tratamento Psicoterápico

                No quadro agudo, no início da introdução alimentar e do ganho de peso, intervenções focadas na compreensão do quadro, explicações, suporte, encorajamento, enfatizar os sucessos obtidos e reforço positivo são as possibilidades mais eficazes, considerando o estado geral dos pacientes. Processos psicoterápicos mais elaborados são de questionável aplicabilidade em pacientes desnutridos com alterações cognitivas.

                Para crianças e adolescentes, as intervenções familiares são as mais efetivas.

                Com o processo de ganho de peso, a psicoterapia terá importante papel na compreensão da doença, avaliação de distorções cognitivas e como elas estão associadas aos sintomas, na identificação de fatores predisponentes e precipitantes do quadro, na compreensão de como o quadro alimentar está relacionado a dificuldades emocionais pré-existentes e como evitar ou minimizar recaídas. Melhora do humor e diminuição da relevância das distorções cognitivas parecem desempenhar importante papel na melhora da reaquisição de padrões alimentares saudáveis, mesmo antes de poder ser aferida pelo ganho de peso.

    Os indivíduos com AN são resistentes às intervenções externas, o que contribui para uns dos mais altos índices de recusa e desistência prematura do tratamento. Aqueles que permanecem, freqüentemente apresentam padrão de resistência às orientações e, geralmente, apresentam altos índices de recaídas.

    A terapia cognitiva comportamental apresenta-se como um método eficaz na manutenção. Estudos indicam que 70% dos pacientes tratados com terapia cognitiva não mais satisfaziam os critérios de diagnóstico para a AN no sexto mês, embora tenham mantido, em média, um peso significativamente baixo. Outros modelos de intervenção psicoterápicos como interpessoal e psicoanalítico também parecem desempenhar papel importante na prevenção. Em crianças e adolescentes, terapia familiar é essencial na manutenção do tratamento.

               

    Tratamento Medicamentoso

                Até o momento, nenhum psicofármaco usado isoladamente foi mais eficaz do que o placebo em melhorar os sintomas da AN.

    Apesar das poucas evidências, os antidepressivos inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) são largamente utilizados em associação com psicoterapia no tratamento medicamentoso da AN. Essa indicação não está relacionada diretamente aos sintomas da AN, mas sim aos sintomas depressivos, ansiosos, obsessivos-compulsivos, que estão geralmente presentes, assim como a presença de episódios bulímicos.

                Entre as classes de antidepressivos, a bupropiona é contra-indicada por aumentar o risco de convulsão nesses pacientes.

                O algoritmo da Associação Americana de Psiquiatria coloca como contra-indicação o uso de antidepressivos tricíclicos e os inibidores da monoamino-oxidade (IMAO), pois pacientes desnutridos apresentam mais reações adversas a essas medicações. Porém, a imipramina mostrou-se mais eficaz do que o placebo no ganho de peso em um ensaio clínico, podendo ser considerada uma possibilidade terapêutica.

                Antipsicóticos de segunda geração como olanzapina, risperidona e aripiprazol são usados com freqüência, mas ainda não existem estudos controlados que atestem a sua eficácia. O uso de quetiapina pode provocar alterações no intervalo QT na condução cardíaca, o que se constitui em uma contra-indicação para esses pacientes.

                Medicações que estimulem a motilidade intestinal, como metoclopramida, podem ser úteis para diminuir a distensão abdominal no início do tratamento.

                Eletroconvulsoterapia somente é indicada quando o quadro alimentar está associado a outro transtorno psiquiátrico que receba essa indicação, por exemplo, quadro de depressão grave refratário ao tratamento medicamentoso.

     

    BULIMIA NERVOSA

               

    Definições

    A BN foi descrita por Gerald Russell em 1979 e vem da união dos termos gregos bou (boi) ou bou (grande quantidade) com lemos (fome), ou seja, uma fome muito intensa ou suficiente para devorar um boi.

    As características essenciais da BN consistem em episódios de hiperfagia e métodos compensatórios inadequados para evitar o ganho de peso. Além disso, a auto-avaliação dos indivíduos com BN é excessivamente influenciada pela forma e pelo peso do corpo. Para qualificar o transtorno, a compulsão periódica e os comportamentos compensatórios inadequados devem ocorrer, em média, pelo menos duas vezes por semana por pelo menos três meses.

    Um episódio bulímico é definido pela ingestão, em um período limitado de tempo, de uma quantidade de alimento definitivamente maior do que a maioria dos indivíduos consumiria sob circunstâncias similares.

    O clínico deve considerar o contexto no qual o episódio ocorreu – o que seria considerado um consumo excessivo em uma refeição comum poderia ser considerado normal durante uma celebração ou uma ceia festiva.

    Um episódio bulímico isolado não precisa ser restrito a um contexto. Por exemplo, um indivíduo pode começar um episódio em um restaurante e continuá-lo ao voltar para casa. O ato de ingerir continuamente pequenas quantidades de comida durante o dia inteiro não seria considerado um episódio bulímico.

    Embora o tipo de alimento consumido durante os ataques de hiperfagia varie, ele tipicamente inclui doce e alimentos com alto teor calórico, como sorvetes ou bolos.

    Os indivíduos com BN tipicamente se envergonham de seus problemas alimentares e procuram ocultar seus sintomas. As crises bulímicas ocorrem geralmente em segredo. Um episódio pode, ou não, ser planejado de antemão e em geral (mas nem sempre) caracterizado por um consumo rápido.

    A crise bulímica freqüentemente prossegue até que o indivíduo se sinta desconfortável, ou mesmo dolorosamente repleto. Pode ser desencadeada por estados de humor disfóricos, estressores interpessoais, intensa fome após restrição por dietas, ou sentimentos relacionados a peso, forma do corpo e alimentos. O episódio compulsivo alimentar pode aliviar temporariamente os sintomas de humor, mas autocríticas e humor deprimido freqüentemente retornam logo após. Geralmente é associado a sentimento de falta de controle. Em quadros crônicos, os indivíduos podem afirmar que seus episódios compulsivos não mais se caracterizam por um sentimento agudo de perda do controle, mas por uma dificuldade em resistir a comer em excesso ou dificuldade para cessar um episódio bulímico uma vez iniciado.

    Outra característica essencial da BN é o uso recorrente de comportamentos compensatórios inadequados para prevenir o aumento de peso. A técnica compensatória mais comum é a indução de vômito após um episódio bulímico. Esse método purgativo é empregado por 80% a 90% dos indivíduos que se apresentam para tratamento em clínicas de transtornos da alimentação. Os efeitos imediatos do vômito incluem alívio do desconforto físico e redução do medo de ganhar peso.

    Figura também como Comportamento purgativo o uso indevido de laxantes e/ou diuréticos. Aproximadamente um terço dos indivíduos com BN utiliza laxantes após um ataque de hiperfagia.

    Os indivíduos com BN podem jejuar por um dia ou mais ou exercitar-se excessivamente na tentativa de compensar o comer compulsivo.

    Os indivíduos com diabete melito e BN podem omitir ou reduzir as doses de insulina para reduzir o metabolismo dos alimentos consumidos durante os ataques de hiperfagia.

    Os bulímicos colocam uma ênfase excessiva na forma ou no peso do corpo em sua auto-avaliação, sendo esses fatores, tipicamente, os mais importantes na determinação da auto-estima. Podem apresentar estreita semelhança com os pacientes com AN, em seu medo de ganhar peso, em seu desejo de perder peso e pela insatisfação com seu próprio corpo.

    A BN é dividida em dois subtipos: purgativo e não purgativo. O DSM-IV-TR define a BN segundo os critérios listados na tabela 4.

     

    Tabela 4: Critérios diagnósticos para a BN segundo o DSM-IV-TR

    A.

    Crises bulímicas recorrentes. Uma crise bulímica é caracterizada por ambos os aspectos:

    1. Ingestão, em um período limitado de tempo (por exemplo, dentro de um período de 2 horas) de uma quantidade de alimentos definitivamente maior do que a maioria das pessoas consumiria durante um período similar e sob circunstâncias similares
    2. Um sentimento de falta de controle sobre o comportamento alimentar durante o episódio (por exemplo, um sentimento de incapacidade de parar de comer ou de controlar o tipo e quantidade de alimento)

    B.

    Comportamento compensatório inadequado e recorrente, com o fim de prevenir o aumento de peso, como indução de vômito, uso indevido de laxantes, diuréticos, enemas ou outros medicamentos, jejuns ou exercícios excessivos

    C.

    A crise bulímica e os comportamentos compensatórios inadequados ocorrem, em média, pelo menos duas vezes por semana, por três meses.

    D.

    A auto-imagem é indevidamente influenciada pela forma e pelo peso do corpo

    E.

    O distúrbio não ocorre exclusivamente durante episódios de AN

    Especificar tipo:

    Tipo purgativo: durante o episódio atual de BN, o indivíduo envolveu-se regularmente na indução de vômitos ou no uso indevido de laxantes, diuréticos ou enemas.

    Tipo não purgativo: durante o episódio atual de BN, o indivíduo usou outros comportamentos compensatórios inadequados, como jejuns ou exercícios excessivos, mas não se envolveu regularmente na indução de vômitos ou no uso indevido de laxantes, diuréticos ou enemas.

     

    Epidemiologia

                A prevalência da BN entre mulheres adolescentes e adultas jovens é de 1,1% a 4,2%. A taxa de ocorrência em homens é de aproximadamente um décimo da que ocorre em mulheres. Entre os homens com transtornos alimentares parece haver associações específicas com homossexualidade masculina e índices elevados de sintomatologia bulímica e anoréxica. Alguns dados sugerem que os homens com BN têm maior prevalência de obesidade pré-mórbida do que as mulheres com o transtorno.

                A incidência de BN é de 13 por 100 mil indivíduos em uma população pareada por ano.

                Há um predomínio de transtornos ansiosos de 36% a 58% em bulímicas, principalmente quadros clínicos de fobia social e transtorno obsessivo compulsivo. Abuso de substâncias ocorre em 30% a 37% dos casos. De 22% a 75% das pacientes com transtornos alimentares também apresentam transtornos de personalidade.

                A BN parece ter evolução mais favorável que a AN, em torno de 50% a 70% de recuperação total, dependendo do acompanhamento após manejo terapêutico e boa rede social de suporte. Todavia as taxas de recaída situam-se entre 30% e 50%. Fatores que indicam pior evolução são sintomatologia mais severa, freqüência aumentada de vômitos no início do quadro, flutuações extremas de peso, impulsividade, baixa auto-estima, conduta suicida e transtornos comórbidos, como uso de substâncias no início da doença.

                As taxas de mortalidade na BN são baixas, porém existem e estão entre 0,3% a 3%.

     

    Achados Clínicos

     

    História Clínica

                Os pacientes apresentam peso próximo da faixa normal. Pode ocorrer em indivíduos com obesidade, apesar de incomum. De forma geral, apresentam maior tendência a excesso de peso. Entre os episódios, tendem a restringir de forma radical a ingesta e a qualidade de alimentos (evitam os considerados calóricos).

                Apresentam maior freqüência de quadros de humor (distimia e depressão maior) e de quadros de ansiedade, que podem preceder os quadros ou desenvolver-se simultaneamente. Em cerca de um terço dos indivíduos com o transtorno, ocorre abuso ou dependência de substâncias, particularmente envolvendo álcool e estimulantes. O uso de estimulantes está relacionado à tentativa de controlar o apetite e o peso. Transtorno de personalidades, principalmente borderline, está associado em uma parcela significativa dos pacientes bulímicos.

                O tipo purgativo apresenta mais sintomas depressivos e maior preocupação com a forma e o peso do que os indivíduos do tipo não purgativo.

     

    Alterações Psiquiátricas

             Evidências de Comportamento purgativo (idas freqüentes ao banheiro após refeições, sinais de vômito, embalagens vazias de laxantes e de diuréticos).

             Evidências do consumo excessivo de alimentos em curto período de tempo: desaparecimento de grande quantidade de comida e aparecimento de embalagens ou pacotes vazios.

             Exercícios em excesso, mesmo quando o paciente está machucado, doente ou em dias com tempo ruim.

             Comportamentos que indiquem que a perda de peso, dietas e controle de alimentos ocupam importância primária em suas preocupações.

             Mudanças repentinas de humor.

     

    Exame Físico

                O vômito recorrente provoca perda do esmalte dentário, especialmente das faces linguais dos dentes anteriores. Esses dentes podem lascar e ter uma aparência serrilhada e corroída, com maior incidência de cáries dentárias. As glândulas salivares, particularmente as glândulas parótidas, podem tornar-se notavelmente hipertróficas. Calos e cicatrizes na superfície dorsal da mão, por traumas repetidos produzidos pelos dentes na indução dos vômitos.

    Pacientes que usam o xarope de ipeca para a indução de vômitos podem apresentar miopatias cardíacas e esqueléticas.

                Irregularidades menstruais ou amenorréia ocorrem em mulheres com BN; as causas clínicas ainda não foram definidas, mas podem estar relacionadas a flutuação de peso, deficiências nutricionais ou estresse emocional.

    Os indivíduos que abusam cronicamente de laxantes podem tornar-se dependentes deles para estimularem os movimentos intestinais.

    As perturbações hidroeletrolíticas resultantes do Comportamento purgativo podem ser suficientemente graves a ponto de constituírem problemas clinicamente sérios. Complicações raras, porém fatais, incluem rupturas do esôfago, ruptura gástrica e arritmias cardíacas. Prolapso retal também foi relatado entre indivíduos com esse transtorno.

                Na tabela 5, relacionamos os principais sintomas com os respectivos achados físicos e alterações nos exames complementares.

     

    Tabela 5: Correlação dos sintomas com exame físico e laboratorial na BN

    Sintoma

    Exame físico

    Exames laboratoriais

    Fraqueza, palpitações

    Arritmias

    EGC: depressão do segmento ST, prolongamento do intervalo QT, alargamento do complexo QRS, alterações na amplitude da onda P, aumento do intervalo PR

    Apatia, dificuldade de concentração

    Alterações cognitivas, ansiedade, depressão, humor irritável,

    convulsões, neuropatia periférica

     

    TC: atrofia cortical, aumento do volume ventricular.

    PET e RNM funcional: alteração do fluxo sangüíneo e metabolismos cerebral

    RNM: diminuição da massa branca e cinzenta cortical.

    EEG: alterações não específicas

    Refluxo, hematêmese, dores abdominais, distensão abdominal, vômitos involuntários, alteração da motilidade intestinal, obstipação,

    ruptura esofagiana

    Aumento das glândulas salivares,

    gastrite, esofagite, alterações da motilidade com refluxo gastroesofágico, pancreatite

    Aumento da amilase sérica (isoenzima salivar),

    aumento da amilase pancreática (raro), pancreatite

     

     

    Alterações cutâneas

    Machucados no dorso das mãos,

    hemorragias de mucosa

    Erosão do esmalte dentário

    Flutuação de peso,

    cãibras

     

     

    Pele ressecada, sem brilho, desidratação

     

     

    Urina I: aumento da densidade urinária

    Nos indutores de vômitos: Hipocalemia, hipocloremia e alcalose metabólica.

    Nos indutores de vômitos e usuários de laxantes: hipomagnesemia e hipofosfatemia

    ECG: eletrocargiograma, TC: tomografia computadorizada, PET: tomografia por emissão de pósitrons, RNM: ressonância nuclear magnética, EEG: eletroencefalograma.

    Adaptado de American Psychiatry Association, 2006.

     

    Exames Complementares

                Os principais exames e seus achados estão sumarizados na tabela 5, mas é importante ressaltar que o Comportamento purgativo freqüente de qualquer espécie pode produzir anormalidades hidroeletrolíticas, mais comumente Hipocalemia, hiponatremia e hipocloremia. A perda de ácido gástrico por meio dos vômitos pode produzir uma alcalose metabólica, e a freqüente indução de diarréia pelo abuso de laxantes pode causar acidose metabólica.

                Alguns indivíduos com BN apresentam níveis levemente elevados de amilase sérica, provavelmente refletindo aumento da isoenzima salivar.

     

    Diagnóstico Diferencial

                Os indivíduos cujo comportamento de compulsão alimentar ocorre apenas durante a AN recebem o diagnóstico de AN periódica/purgativo, e não devem receber o diagnóstico adicional de BN.

                Em certas condições neurológicas ou outras condições médicas gerais, como a síndrome de Kleine-Levin, existe uma perturbação do comportamento alimentar, mas os aspectos psicológicos característicos da BN, como preocupação exagerada com a forma e o peso do corpo, não estão presentes.

                A hiperfagia é comum em um transtorno depressivo maior, com características atípicas, mas esses indivíduos não apresentam comportamento compensatório inadequado nem demonstram a característica preocupação exagerada com a forma e o peso do corpo.

                O comportamento de compulsão alimentar, incluído no critério de comportamento impulsivo, também faz parte do quadro clínico do transtorno da personalidade borderline.

     

    Tratamento

                Na bulimia, a meta principal do tratamento é a regularização do padrão alimentar, com suspensão de práticas purgativas e restritivas. Para a maioria dos pacientes com BN, o primeiro passo é a indicação de um tratamento psicoterápico; caso não haja sucesso, medicações antidepressivas podem ser associadas.

                As metas do tratamento são:

             reduzir ou, se possível, eliminar comportamentos compulsivos alimentares e purgativos;

             tratar complicações físicas;

             conseguir que o paciente aumente sua motivação para o tratamento;

             promover educação em relação aos hábitos alimentares e padrões nutricionais;

             ajudar os pacientes a reavaliar pensamentos disfuncionais, atitudes, motivos, conflitos e emoções relacionados ao transtorno alimentar;

             tratar quadros psiquiátricos associados como transtornos de humor, déficit de controle de impulsividade, auto-avaliação e alterações de comportamento;

             promover a estruturação da família para que esta possa atuar como suporte;

             prevenir recaídas.

     

          Em relação à dieta, um primeiro conceito fundamental é ajudar o paciente a desenvolver um padrão estruturado de alimentação, evitando episódios de restrição alimentar com conseqüentes comportamentos de descontrole alimentar e purgativos.

          A decisão de hospitalização na bulimia deve seguir os seguintes parâmetros:    

             não-resposta ao tratamento ambulatorial com manutenção de sintomas intensos;

             alterações clínicas como:

    ü  alterações metabólicas;

    ü  hematêmese;

    ü  alterações dos sinais vitais;

    ü  vômitos incontroláveis;

             risco de suicídio;

             outras alterações psiquiátricas que necessitem de internação (dependência de álcool e drogas, por exemplo).    

     

    Tratamento Psicoterápico       

                É recomendado que as intervenções psicossociais sejam escolhidas com base na compreensão de cada paciente individualmente, considerando seu desenvolvimento psicológico, suas cognições, a psicodinâmica interna, comorbidade psicopatológica, idade e situações familiares.

                Para o tratamento da BN há forte evidência que apóia a terapia cognitiva comportamental como a mais eficaz intervenção individual, pois as técnicas utilizadas reduzem a freqüência dos episódios bulímicos, da compulsão e restrição alimentares e dos comportamentos purgativos, além de melhorar o humor e funcionamento social e diminuir a preocupação com o peso e formato corporal.

                A modificação das idéias supervalorizadas constitui uma das metas principais do tratamento cognitivo-comportamental para a AN e a BN.

                Por meio dessa abordagem, o tratamento é individualmente conduzido e dura cerca de cinco meses. Ele é semi-estruturado, voltado para o problema e basicamente preocupado com o presente e o futuro, não com o passado. Trata-se de um processo ativo, e a responsabilidade pela mudança cabe ao paciente. A terapia tem grande importância e deve ser considerada principalmente no tratamento de adolescentes.

                Três estágios do tratamento podem ser distinguidos:

    1.     a visão cognitiva da BN é delineada e as técnicas comportamentais são usadas para ajudar os pacientes a recuperar o controle sobre o consumo alimentar;

    2.     no exame e na modificação dos pensamentos e atitudes problemáticas, as técnicas são usadas tanto para acabar com qualquer tendência a fazer regimes quanto para modificar as preocupações com relação à forma e ao peso;

    3.     o enfoque reside na manutenção da mudança.

    Alguns programas de tratamento empregam inclusive técnicas de prevenção de recaídas, treinamento em resolução de problemas, treinamento de assertividade e exposição com prevenção de resposta.

    Alguns pacientes, particularmente aqueles que possuem personalidade patológica ou outras comorbidades, requerem um período de tratamento mais longo.

     

    Tratamento Medicamentoso

     

             Fase aguda: medicações antidepressivas são componentes importantes no tratamento da BN, com redução da freqüência de episódios bulímicos e vômitos, além de atuar em sintomas depressivos e ansiosos. Os ISRS são as medicações com maior evidência de eficácia com o melhor perfil de efeitos colaterais. Os IMAO também podem ser úteis, mas o risco de ingerir alimentos proscritos por essa medicação nos episódios bulímicos restringe o uso.

                Entre os ISRS, a fluoxetina é a medicação mais estudada e a única que foi aprovada pelo Food and Drug Administration (FDA) no tratamento da BN. Sertralina mostrou-se efetiva em um estudo clínico randomizado. Geralmente são necessárias dosagens maiores do que as utilizadas no tratamento para depressão (60 mg/dia de fluoxetina, por exemplo) para o tratamento efetivo da bulimia.

                Topiramato, um anticonvulsivante, mostrou-se efetivo em pequenos ensaios clínicos no tratamento dos episódios de descontrole alimentar, mas, pelo perfil complicado de efeitos adversos (déficits cognitivos, parestesias, litíase renal), seu uso ficou restrito a um segundo plano. Pacientes em uso de Topiramato tendem a perder peso, o que pode ser uma contra-indicação nos pacientes com peso abaixo do esperado.

     

             Manutenção: ainda não existe evidencia robusta de que fluoxetina possa diminuir os episódios de compulsão alimentar. Episódios de recorrência são freqüentes mesmo nos pacientes em tratamento. Na ausência de evidência adequada, a maioria dos clínicos recomenda manutenção do tratamento com ISRS por nove meses a um ano.

                O tratamento de terapia cognitiva comportamental associada aos ISRS tem se mostrado mais eficaz em alguns estudos.

               

    TRANSTORNO DE COMPULSÃO ALIMENTAR PERIÓDICA

                O transtorno de compulsão alimentar periódica (TCAP) está incluído no apêndice B do DSM-IV desde 1994, sob a forma de transtorno que necessita de maiores estudos para melhor caracterização, desde aí tem recebido maior atenção e se caracterizado cada vez mais como uma entidade clínica.

     

    Epidemiologia

                Estudos americanos recentes estimam que a prevalência de TCAP nessa população seja de 2% a 3% da população geral, e 5% a 30% em pacientes obesos que procuram tratamento clínico para a perda de peso. No Brasil, a estimativa é de 15% a 22% dos pacientes que procuram tratamento para emagrecer. Entre os pacientes que realizam a cirurgia bariátrica, a prevalência pode variar de 27% a 47%.

     

    Achados Clínicos

    O comportamento do TCAP é caracterizado pela ingestão de grande quantidade de alimentos em um período limitado de tempo (até duas horas) acompanhada da sensação de perda de controle sobre o que ou quanto se come. Esses episódios devem ocorrer em pelo menos dois dias na semana nos últimos seis meses, não acompanhados de comportamentos compensatórios dirigidos para perder peso. Os pacientes com TCAP relatam menos episódios de restrição alimentar quando comparados aos pacientes com BN.

    Os episódios são acompanhados de sensação de angústia, culpa, vergonha e até nojo. Podemos delimitar o quadro em duas esferas: a subjetiva (sensação de perda de controle) e a objetiva (a quantidade exagerada do consumo em um curto espaço de tempo). O tempo necessário e a quantidade de alimentos ingerida para se caracterizar um episódio de compulsão alimentar ainda são objeto de discussão na literatura médica. Ao contrário da bulimia, em que a compulsão alimentar geralmente é seguida de um episódio purgativo colocando fim a um ciclo, no TCAP esse Comportamento purgativo não está presente, dificultando a delimitação do que seria considerado o episódio de compulsão.

                Em comparação aos pacientes com bulimia, os pacientes com TCAP costumam apresentar IMC maior e menor intensidade de restrição alimentar. Os pacientes com TCAP parecem ingerir mais alimentos do que as pessoas obesas sem esse quadro. Na história clínica, relatam inúmeras tentativas prévias de dietas para controle alimentar e sensação de desespero em relação ao descontrole da ingesta. Após inúmeros fracassos, alguns pacientes abandonam tentativas de realizar dietas. História de flutuação de peso mais intensas do que nos pacientes obesos sem TCAP. Os episódios compulsivos podem estar relacionados com estresse.

                No exame físico, os pacientes apresentam peso acima do esperado, de sobrepeso a obesidade. Em geral há história de oscilações bruscas e importantes de peso ao longo da vida.

     

    Tratamento

    No TCAP, os objetivos do tratamento são a redução dos episódios de compulsão alimentar, diminuição do peso corporal para os pacientes obesos e melhora dos sintomas psicopatológicos associados (depressivos e ansiosos). Geralmente associam-se psicofármacos e psicoterapia. As medicações mais estudadas no TCAP são antidepressivos, inibidores de apetite com ação central e anticonvulsivantes.

                O uso de antidepressivos vem sendo realizado pela similaridade entre episódios compulsivos alimentares e episódios bulímicos, que usualmente respondem a esta terapêutica. Também se deve considerar a alta prevalência de transtornos depressivos, com taxas de até 51% dos casos.

    Os estudos controlados indicaram redução dos episódios de compulsão alimentar com o uso dos respectivos ISRS: fluvoxamina, Sertralina, fluoxetina e citalopram.

    Quando TCAP está associado com obesidade, o uso de inibidor de apetite de ação central pode promover melhora do quadro. Um estudo controlado com o uso de sibutramina teve resultados promissores com essa medicação: 63% de redução dos episódios compulsivos alimentares para os pacientes em uso de sibutramina contra 5,7% de redução para os pacientes em uso de placebo.

    Topiramato e zonisamida, dois anticonvulsivantes, promovem diminuição do apetite e perda de peso e podem ser alternativas eficazes para diminuir os episódios bulímicos.

    Ainda não há evidências em estudos controlados com venlafaxina e naltrexona, porém estudos abertos e relatos de caso parecem indicar alguma resposta.

     

    TÓPICOS IMPORTANTES E RECOMENDAÇÕES

             Os principais transtornos alimentares são anorexia nervosa, bulimia nervosa e transtorno da compulsão alimentar periódica. Acometem principalmente mulheres jovens e trazem grande prejuízo social e emocional, além de complicações clínicas e metabólicas. Têm associação muito freqüente com quadros depressivos e ansiosos.

             A AN caracteriza-se por um padrão de redução extrema da alimentação ingerida, de forma consciente e deliberada, em busca de um ideal de corpo esguio e medo exagerado de engordar, levando a vários graus de emagrecimento.

             Anorexia é dividida em dois subtipos clínicos de acordo com a presença ou ausência de compulsão alimentar e comportamentos purgativos: tipo purgativo/compulsão periódica e tipo restritivo.

             Além da perda de peso e desnutrição, a anorexia costuma causar manifestações clínicas e laboratoriais diversas, que podem ir desde alterações cutâneas sem maior gravidade até manifestações cardíacas e neurológicas graves.

             Na avaliação do paciente com suspeita de anorexia, devem-se afastar condições médicas causando a perda de peso, assim como outras doenças psiquiátricas levando à perda de peso. Nesses casos, apesar de haver perda de peso, os indivíduos não têm distorção da imagem corporal e a magreza não é desejada.

             A decisão de hospitalização na anorexia está geralmente indicada em pacientes com declínio rápido ou persistente da ingestão alimentar, nos pacientes não aderentes ou refratários ao tratamento ou quando houver alterações clínicas importantes levando a risco de vida.

             A realimentação em pacientes com desnutrição severa deve ser realizada com cuidado e com monitorização clínica e laboratorial, pois pode ser associada a graves complicações se realizada de forma intempestiva.

             As características essenciais da BN consistem em episódios de hiperfagia e métodos compensatórios inadequados para evitar o ganho de peso. Um episódio bulímico é definido pela ingestão, em um período limitado de tempo, de uma quantidade de alimento definitivamente maior do que a maioria dos indivíduos consumiria sob circunstâncias similares.

             Ao contrário dos pacientes com anorexia, os pacientes com bulimia costumam apresentar peso próximo da faixa normal e têm evolução clínica geralmente mais favorável.

             As perturbações hidroeletrolíticas resultantes do Comportamento purgativo podem ser graves. Complicações raras, porém fatais, incluem rupturas do esôfago, ruptura gástrica e arritmias cardíacas.

             A associação de psicoterapia com tratamento medicamentoso geralmente é indicada em pacientes com BN.

             Os antidepressivos são importantes no tratamento da BN, com redução da freqüência de episódios bulímicos e vômitos, além de atuar em sintomas depressivos e ansiosos, que são muito comuns nesses pacientes.

             Os ISRS são as medicações com maior evidência de eficácia e com o melhor perfil de efeitos colaterais.

             O TCAP é caracterizado por episódios de ingestão de grande quantidade de alimentos em um período limitado de tempo (até duas horas), acompanhados de sensação de perda de controle sobre o que ou quanto se come. Diferentemente dos pacientes bulímicos, os episódios de restrição alimentar são menos freqüentes, assim como não são freqüentes métodos compensatórios inadequados para se evitar o ganho de peso. Os pacientes em geral são obesos ou com sobrepeso.

     

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