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Propedêutica Neurológica

Autores:

Jerusa Smid

Neurologista do Grupo de Neurologia Cognitiva e do Comportamento do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Neurologista do Instituto de Infectologia Emílio Ribas
Especialista em Neurologia Cognitiva e do Comportamento pela Faculdade de Medicina da USP

Ricardo Nitrini

Professor Associado
Livre Docente
Chefe do Grupo de Neurologia Cognitiva e do Comportamento do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Coordenador do Curso de Pós-graduação do Departamento de Neurologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 15/09/2008

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INTRODUÇÃO

            Abordaremos neste capítulo os tópicos da propedêutica neurológica, com ênfase no exame neurológico propriamente dito.

A anamnese é a primeira etapa da avaliação neurológica, assim como nas diversas áreas da medicina. O tempo dispensado à anamnese é muito importante e o médico deve ouvir com muita atenção os detalhes da história apresentada pelo paciente ou informante. A formulação da hipótese diagnóstica inicia-se nessa etapa e os passos subseqüentes servirão para corroborar ou afastar as hipóteses aventadas neste momento.

Após a anamnese, são realizados o exame físico geral e o exame neurológico. Os dados do exame físico geral podem dar pistas sobre o diagnóstico neurológico, por exemplo, o encontro de nevo facial de coloração vinho em paciente com história clínica de crise epiléptica nos faz incluir dentre as hipóteses diagnósticas a síndrome de Sturge-Weber. O exame neurológico pode ser normal em diversas doenças neurológicas, destacando-se os quadros de cefaléias primárias e diversas síndromes epilépticas.

A presença de alterações à anamnese e ao exame neurológico leva à classificação sindrômica desses achados, primeiro passo para o diagnóstico neurológico. As síndromes são:

 

         síndrome piramidal (ou síndrome do neurônio motor superior);

         síndrome do neurônio motor inferior;

         síndrome sensitiva;

         síndrome extrapiramidal;

         síndrome cognitiva;

         síndrome cerebelar;

         síndrome de nervos cranianos;

         síndrome álgica;

         síndrome disautonômica.

 

Essa divisão facilita a realização do diagnóstico topográfico, que então conduzirá aos diagnósticos diferenciais etiológicos, conduzindo a conduta adequada para o caso.

O médico que não está habituado ao raciocínio neurológico tem freqüentemente a idéia errônea de que o exame neurológico é muito detalhista e demorado. No entanto, não há sentido prático em se avaliar a possibilidade de ocorrência de sinais que usualmente associam-se a um outro sinal principal quando este está ausente. Portanto, o exame deve ser orientado pelo sintoma ou sinal principal. Por exemplo, se um paciente não se queixa de distúrbios de sensibilidade e o exame não revela anormalidades que freqüentemente se associam a esses distúrbios, não há sentido prático em realizar a semiologia completa da sensibilidade.

Quando o examinador compreende bem seus objetivos, o exame neurológico pode ser breve, como veremos adiante.

 

ANAMNESE

A anamnese sempre deve ser realizada. Mesmo nos casos em que há alterações do nível de consciência ou da linguagem, um informante (familiar ou testemunha) deve ser entrevistado, com o objetivo de fornecer informações detalhadas sobre a doença em questão.

Muitas doenças neurológicas apresentam sintomas característicos sem alterações ao exame físico e neurológico, sendo primordiais os dados de anamnese para a suspeita diagnóstica e condução do caso.

O médico deve conduzir a história de maneira apropriada, fazendo intervenções pertinentes para o esclarecimento de suas dúvidas e formulação da hipótese diagnóstica, e deve lembrar-se de que a anamnese não é substituída por laudo de exames subsidiários.

A qualidade da anamnese, portanto, depende das capacidades de observação e de comunicação do paciente e, principalmente, do conhecimento do médico sobre a doença em questão. Por exemplo, ao se avaliar um paciente com cefaléia, a habilidade de extrair os dados mais significativos que permitirão o diagnóstico diferencial entre as diversas causas de dor de cabeça está diretamente relacionada ao conhecimento do médico sobre o assunto.

Também, à semelhança de outras áreas da medicina, a presença de antecedentes pessoais e familiares deve ser questionada ativamente, assim como o uso de substâncias exógenas, medicamentos, drogas lícitas ou ilícitas.

 

EXAME FÍSICO

O exame físico geral deve ser feito conforme propedêutica habitual. Sinais de insuficiência de órgãos ou sistemas são fundamentais para a correta interpretação dos sintomas neurológicos, que podem muitas vezes ser secundários a quadros metabólicos, como nos casos de encefalopatias tóxico-metabólicas.

Os dados da semiologia cardiovascular são muito importantes em casos de acidentes vasculares cerebrais (AVCs), por exemplo. Também é comum o diagnóstico de doenças previamente não conhecidas pelo paciente após o surgimento de quadro neurológico agudo, como no caso da hipertensão arterial sistêmica diagnosticada após AVC lacunar.

 

EXAME NEUROLÓGICO

O exame neurológico será dividido em seis partes:

 

1)     exame do equilíbrio e da marcha;

2)     exame da motricidade;

3)     exame da sensibilidade;

4)     exame das funções neurovegetativas;

5)     exame dos nervos cranianos;

6)     exame neuropsicológico.

 

Exame do Equilíbrio e da Marcha

O paciente deve ficar em pé, com os pés próximos, paralelos, descalços e sem meias, com os braços pendentes ao lado do corpo. Observa-se a postura, se há oscilações ou dança dos tendões. Leves empurrões para frente, para trás e para os lados permitem avaliar a capacidade de manter o equilíbrio. Na doença de Parkinson, pela ocorrência de instabilidade postural, pequenos empurrões permitem verificar se existe tendência à queda para trás. O sinal de dança dos tendões, observação dos tendões de Aquiles e do tibial anterior que ressaltam de forma irregular, é característico das ataxias cerebelares.

Em seguida, solicita-se ao indivíduo que feche os olhos. O sinal de Romberg, caracterizado por oscilação ou queda ao fechar os olhos, indica comprometimento das vias de sensibilidade proprioceptivas conscientes. Se houver latência e lado preferencial para queda, estamos diante de lesão vestibular, e denominamos o sinal de Romberg vestibular ou “pseudo-Romberg”.

Pede-se ao paciente que mantenha os braços estendidos para frente, com os indicadores apontando para os indicadores do examinador, e que procure não se desviar dessa posição, com os olhos fechados. Nas síndromes vestibulares, observa-se desvio lento de ambos os membros superiores para o mesmo lado da lesão, enquanto na síndrome cerebelar unilateral, apenas o membro superior ipsilateral à lesão cerebelar desvia para o lado afetado.

As alterações do equilíbrio manifestam-se mais nitidamente durante a marcha, especialmente quando o paciente se vira para mudar de direção. Enquanto ele caminha pela sala, indo e voltando, observa-se a postura, o balanço dos membros superiores e a presença de alterações como alargamento da base, irregularidade dos passos e desvios.

A manobra de caminhar encostando o calcanhar de um pé nos artelhos do outro é particularmente sensível para detectar distúrbios do equilíbrio. A marcha com olhos fechados, para frente e para trás, pode tornar evidentes alterações mais sutis do equilíbrio.

A marcha em bloco caracteriza-se pela pobreza dos movimentos de balanço passivo associados dos membros superiores. Está presente nas síndromes extrapiramidais oligocinéticas, por exemplo, na paralisia supranuclear progressiva e na doença de Parkinson.

Na marcha ebriosa, típica das lesões cerebelares, observamos as pernas afastadas, o andar titubeante, com passos irregulares, ora amplos, ora pequenos, impedindo a marcha em linha reta. A marcha talonante, em que as pernas estão afastadas e os pés batem fortemente contra o chão, é observada em lesões das vias sensitivas. A marcha escarvante ocorre por déficit de flexão dorsal do pé e dos artelhos, secundário a lesões dos nervos fibular, ciático ou da raiz de L5. O paciente, com atitude de “pé caído”, tende a fletir a coxa exageradamente, a fim de evitar que os artelhos esbarrem no solo.

Nas lesões piramidais pode ocorrer a marcha ceifante, em que se observa movimento em forma de arco realizado pelo membro parético, semelhante ao movimento de uma foice.

 

Exame da Motricidade

O exame da motricidade pode ser dividido em exame da força muscular, do tônus, dos reflexos, da coordenação e dos movimentos involuntários anormais.

 

Exame da Força Muscular

Para a avaliação da força muscular, solicita-se ao paciente que mostre a dificuldade que apresenta tentando realizar movimentos com os segmentos afetados. Em seguida, os movimentos devem ser realizados contra a resistência oposta pelo examinador (manobras de oposição). Caso haja déficit de força ou dúvidas quanto à sua existência, utilizam-se manobras deficitárias. A força muscular é graduada de 0 a 5, conforme a tabela 1.

 

Tabela 1: Graduação de força muscular

Grau

Contração

Característica do movimento

0

Nula

Ausência de Contração muscular

1

Esboçada

Esboço de Contração; ausência de movimento

2

Fraca

Movimento executado desde que não haja ação da gravidade

3

Regular

Movimento executado, mesmo contra a ação da gravidade; não vence resistência oposta pelo examinador

4

Boa

Vence alguma resistência oposta pelo examinador

5

Normal

Vence o máximo de resistência oposta pelo examinador

 

A força grau 0 é denominada plegia. As demais alterações recebem o nome de paresia. Denomina-se monoparesia (ou plegia) o déficit restrito a um dos membros, adicionando o adjetivo braquial ou crural, a depender do segmento acometido, membro superior ou membro inferior, respectivamente. Os déficits dimidiados são denominados hemiparesia (ou plegia). O termo paraparesia é empregado para déficit nos membros inferiores bilateralmente, e o termo tetraparesia, para déficits nos quatro membros.

 

         Membros inferiores:

Em decúbito dorsal, o paciente deve executar movimentos de flexão e extensão dos pés, pernas e coxas. Em seguida, o examinador opõe resistência aos movimentos e compara a força entre segmentos simétricos do paciente.

A manobra de Mingazzini é a manobra deficitária mais utilizada nos membros inferiores. O indivíduo, em decúbito dorsal, mantém as coxas fletidas, formando ângulo reto com o tronco, as pernas fletidas sobre as coxas, horizontalmente, formando ângulo reto com as coxas, e os pés formando ângulo reto com as pernas na vertical. Normalmente, essa posição pode ser mantida por 2 minutos. Em condições em que há déficit, ocorrem oscilações ou quedas progressivas do pé, da perna ou da coxa, combinadas ou isoladas, caracterizando déficits distais, proximais ou combinados.

À manobra de Barré, o indivíduo, em decúbito ventral, mantém as pernas fletidas sobre as coxas. O déficit da musculatura flexora da perna leva a oscilações ou à queda da perna parética.

 

         Membros superiores:

Sentado ou deitado, o paciente realiza movimentos de oponência entre o polegar e cada um dos dedos, de abrir e fechar as mãos, de flexão e extensão dos punhos e dos antebraços, de abdução e de adução dos braços e de elevação dos ombros. Em seguida, os movimentos são realizados contra a resistência oposta pelo examinador.

Para detectar déficits pouco intensos, são mais úteis os testes de avaliação da força nos segmentos mais distais. Por exemplo, o paciente deve manter os dedos bem afastados um do outro enquanto o examinador tenta aproximá-los, comparando a resistência de cada uma das mãos.

Nas paresias leves, a redução da velocidade dos movimentos pode ser mais evidente que o déficit de força muscular, mas o alentecimento dos movimentos não é um sinal apenas de síndrome piramidal, sendo característico em algumas lesões extrapiramidais.

À manobra dos braços estendidos, o paciente sentado ou em pé mantém os membros superiores estendidos para frente no plano horizontal, com os dedos afastados entre si. Essa posição deve ser mantida por 2 minutos e permite constatar déficits distais, proximais ou globais.

 

         Tronco e pescoço

Devem ser realizados movimentos de flexão, extensão, inclinação lateral e rotação.

 

Exame do Tônus Muscular

             O tônus muscular pode ser examinado pela inspeção, palpação e movimentação passiva.

 A inspeção revelará o estado do trofismo muscular e a presença de atitudes anormais ou movimentos involuntários. As atrofias musculares acompanham as lesões do neurônio motor inferior, por exemplo.

A palpação dos músculos permite avaliar a consistência muscular. Nas miosites, por exemplo, os músculos podem apresentar consistência endurecida.

À movimentação passiva, o examinador realiza movimentos das diferentes articulações, avaliando a resistência oferecida. A amplitude do balanço passivo dos pés e das mãos, quando as pernas ou os braços são movimentados pelo examinador, mostra se há hipotonia (movimentos amplos) ou hipertonia (movimentos curtos ou ausência de movimentos, como se as partes estivessem soldadas). Também podemos detectar a presença dos sinais da roda denteada e do canivete.

O sinal da roda denteada é observado na rigidez plástica dos parkinsonianos e caracteriza-se por resistência ao estiramento muscular, com interrupções, de modo semelhante ao que se observa quando se movimenta uma engrenagem defeituosa.

O sinal do canivete indica espasticidade, característico da lesão piramidal. Caracteriza-se por grande resistência muscular inicial ao estiramento, que cessa bruscamente, semelhante ao que ocorre ao abrir ou fechar um canivete.

 

Exame dos Reflexos

      A avaliação dos reflexos é parte essencial da avaliação neurológica. Podemos, por exemplo, diferenciar o comprometimento do sistema nervoso central do comprometimento do sistema nervoso periférico a partir da análise dos reflexos. Esse tempo do exame neurológico é bastante fidedigno, porque independe da participação do paciente.

O exame dos reflexos divide-se em: exame dos reflexos profundos e exame dos reflexos superficiais.

 

A)    Reflexos profundos:

      O estímulo para avaliar os reflexos profundos deve ser um estiramento rápido do músculo causado pela percussão do tendão, realizada com o auxílio do martelo neurológico.

      O paciente deve manter os músculos bem relaxados e o examinador deve comparar as respostas entre os dois hemicorpos.

      Diz-se que há hiperreflexia, sinal característico das lesões piramidais, quando a resposta esperada é obtida ao percurtir-se um dos pontos de exaltação. A hiporreflexia ou arreflexia é característica da síndrome do neurônio motor inferior. A tabela 2 resume os pontos de exaltação dos reflexos profundos, bem como os níveis de integração e nervos envolvidos.

 

Tabela 2: Pontos de exaltação dos reflexos profundos

Reflexo

Nervo

Nível de integração

Pontos de pesquisa de exaltação

Flexores dos dedos

N. mediano e N. ulnar

C7 aT1

Não há

Estilo-radial

N. radial

C5 a T1

Epicôndilo lateral do úmero

Bicipital

N. músculo-cutâneo

C5 a C6

Clavícula, olécrano, processos espinhosos da coluna cérvico-torácica, epicôndilo, acrômio

Tricipital

N. radial

C6 a C8

Não há

Patelar

N. femoral

L2 a L4

Tíbia

Adutor da coxa

N. obturador

L2 a L4

Margem anterior do púbis, processos espinhosos da coluna torácica ou lombar, côndilo medial da tíbia

Aquiliano

N. tibial

L5 a S2

Maléolos e face anterior da tíbia

 

         Reflexo aquileu: estando o paciente em decúbito dorsal, uma das pernas é colocada em ligeira flexão e rotação externa, e cruzada sobre a outra. O examinador mantém o pé em ligeira flexão dorsal e percute o tendão de Aquiles ou a região plantar, observando como resposta a flexão plantar do pé.

         Reflexo patelar: estando o paciente sentado com as pernas pendentes ou em decúbito dorsal, com os joelhos em semiflexão, apoiados pelo examinador, é percutido o ligamento patelar (entre a patela e a epífise da tíbia), observando-se extensão da perna. Nos casos de hipotonia, como na síndrome cerebelar, pode-se observar resposta pendular, quando a pesquisa é realizada com o paciente sentado.

         Reflexo adutor da coxa: a pesquisa deve ser realizada com o paciente em decúbito dorsal com os membros inferiores semifletidos, em ligeira adução, com os pés apoiados na cama ou sentado com as pernas pendentes. O examinador percute os tendões no côndilo medial do fêmur, com interposição de seu dedo, e observa adução da coxa ipsilateral ou bilateralmente.

         Reflexo dos flexores dos dedos: com a mão apoiada, uma das maneiras de pesquisar esse reflexo é a percussão da superfície palmar das falanges, com interposição dos segundo e terceiro dedos do examinador. A resposta esperada é a flexão dos dedos

         Reflexo estilo-radial: o antebraço semifletido é apoiado sobre a mão do examinador, com o punho em ligeira pronação. A percussão do processo estilóide ou da extremidade distal do rádio provoca a Contração do braquiorradial, produzindo flexão e ligeira pronação do antebraço.

         Reflexo bicipital: o antebraço deve estar semifletido e apoiado, com a mão em supinação. A percussão do tendão distal do bíceps, com intraposição do polegar do examinador, provoca flexão e supinação do antebraço.

         Reflexo tricipital: com braço em abdução, sustentado pela mão do examinador, de modo que o antebraço fique pendente em semiflexão. A percussão do tendão distal do tríceps provoca extensão do antebraço.

         Reflexo glabelar é pesquisado por percussão da glabela e observação do fechamento das pálpebras.

         Reflexo oro-orbicular: após percussão do lábio superior, na linha axial, observa-se a projeção dos lábios para frente, por Contração dos músculos peribucais, principalmente do orbicular dos lábios.

         Reflexo mandibular: há percussão do mento, com a boca entreaberta, e com interposição do dedo do examinador. Observa-se elevação da mandíbula secundariamente à Contração dos masseteres.

 

            A presença de clônus deve ser pesquisada, e é uma das características da lesão piramidal. O clônus do pé é pesquisado com a flexão dorsal do pé, feita brusca e passivamente pelo examinador, e manutenção do pé nessa posição. Ocorre Contração clônica e rítmica do músculo tríceps sural. Também podemos pesquisar o clônus patelar.

 

B)    Reflexos superficiais

      Nesta classe de reflexos, os estímulos são realizados sobre a pele ou mucosas e provocam contrações musculares, geralmente circunscritas aos grupos musculares da região excitada.

 

         Reflexo cutâneo-plantar: a excitação da planta do pé, em sua margem interna preferencialmente, no sentido póstero-anterior, provoca flexão plantar do hálux e dos artelhos. Denomina-se o reflexo como cutâneo-plantar em flexão. A pesquisa deve ser realizada estando o paciente deitado e relaxado, utilizando-se uma espátula ou um objeto de ponta romba. O sinal de Babinski, que consiste na extensão lenta do hálux, é mais facilmente obtido quando se estimula a parte lateral da planta do pé e é indicativo de lesão piramidal.

         Reflexos cutâneo-abdominais: a estimulação cutânea, rápida, da parede abdominal, no sentido látero-medial, provoca Contração dos músculos abdominais ipsilaterais, causando desvio da linha alba e da cicatriz umbilical para o lado estimulado. Distinguem-se os reflexos cutâneo-abdominais superior, médio e inferior, conforme a região estimulada (altura das regiões epigástrica, umbilical e hipogástrica, respectivamente). Esses reflexos são abolidos na síndrome piramidal aguda. Como a pesquisa é dificultada por obesidade, cicatriz cirúrgica e flacidez, tem maior valor o encontro de assimetrias.

         Reflexo cremastérico: a estimulação do terço superior da face medial da coxa, estando o paciente em decúbito dorsal, com os membros inferiores estendidos e em abdução, desencadeia Contração do cremáster e elevação do testículo ipsilateral.

         Reflexo anal: Contração do esfíncter anal externo em resposta à estimulação cutânea da região perianal.

         Reflexo palmomentual: consiste de Contração ipsilateral do músculo mentual e oro-orbicular após estímulo cutâneo na eminência tenar. Pode estar presente no envelhecimento normal, e há maior valor diagnóstico se é unilateral.

         Reflexo córneopalpebral: consiste na oclusão de ambas as pálpebras quando uma das córneas é ligeiramente estimulada com uma mecha fina de algodão. A via aferente do reflexo é o nervo trigêmeo ipsilateral à córnea estimulada, e a via eferente é o nervo facial bilateral. A integração ocorre na ponte.

 

Exame da Coordenação

            A coordenação entre tronco e membros é testada durante o exame do equilíbrio, solicitando-se ao paciente que incline o corpo para frente, para os lados e para trás, e verificando-se se ocorrem as correções apropriadas. A capacidade de levantar-se da cama para sentar-se sem auxílio das mãos é outra manobra útil.

A coordenação apendicular é testada por meio das provas index-nariz, index-index e calcanhar-joelho, realizadas com os olhos abertos e fechados. Na prova de index-nariz, o paciente deve tocar o indicador na ponta do nariz e estender o braço, repetindo o movimento diversas vezes. Na prova index-index, o alvo é o próprio dedo do examinador, que muda de posição quando o indivíduo está levando seu dedo ao nariz. Na prova do calcanhar-joelho, o paciente é orientado a tocar o joelho de uma perna com o calcanhar contralateral e deslizar o calcanhar pela tíbia até o pé. O movimento é repetido algumas vezes. O movimento normal é harmonioso, e a presença de decomposição do movimento, erros de medida ou de direção sugere ataxia apendicular.

A diadococinesia, capacidade de realizar movimentos alternados e sucessivos, é avaliada por meio de movimentos alternados de pronação e de supinação das mãos ou de flexão e extensão dos pés. A diadococinesia está alterada (disdiadococinesia) nas síndromes cerebelares.

 

Exame dos Movimentos Involuntários

            Movimentos involuntários e posturas viciosas podem ser percebidos ao longo da anamnese ou dos exames físico e neurológico.

            Movimentos coréicos e distônicos geralmente se tornam mais evidentes durante o exame do equilíbrio e da marcha.

 

         Movimentos coréicos: são rápidos, arrítmicos, bruscos, irregulares, com tendência a comprometer diversas partes de um segmento. Têm preferência para as articulações distais, face e língua.

         Balismos: são movimentos amplos e abruptos, rápidos e ritmados, contínuos. Localizam-se predominantemente nas articulações proximais dos membros.

         Distonias: secundárias a contrações tônicas intensas, caracterizam-se por serem lentas, amplas e arrítmicas, geralmente afetando pescoço, tronco ou regiões proximais dos membros, e conferindo posturas anômalas.

         Tremores: são rítmicos e resultantes da Contração alternada de grupos musculares opostos. Podem acontecer no repouso ou durante o movimento. O tremor parkinsoniano, por exemplo, é caracteristicamente um tremor postural, com melhora à realização de movimentos voluntários. Já o tremor essencial piora em situações de movimentação ou posturas mantidas.

         Mioclonias: contrações súbitas, intensas, rápidas e bruscas, comparáveis a descargas elétricas. Podem acontecer em um grupo muscular, apenas um músculo ou alguns feixes musculares.

 

Exame da Sensibilidade

Deve-se questionar especificamente a presença de parestesias, dores espontâneas ou perversões da sensibilidade. O exame compreende a avaliação das sensibilidades superficial e profunda e a pesquisa dos sinais de irritação meníngea e radicular.

Os estímulos são aplicados das regiões distais para as proximais, sempre com comparação entre os dois hemicorpos.

Os distúrbios são classificados em anestesia, hipoestesia ou hiperestesia, respectivamente situações em que há supressão, diminuição e aumento da sensibilidade. A alodínea é o distúrbio sensitivo em que há percepção de um estímulo não-doloroso como estímulo doloroso. As parestesias são sensações espontâneas de formigamento, queimação, dor ou “agulhadas”, por exemplo.

 

Sensibilidade Dolorosa

Pesquisa-se preferencialmente com alfinetes descartáveis. Não utilizar estiletes ou dispositivos com pontas não descartáveis (como aqueles que vêm embutidos em martelos de reflexos).

 

Sensibilidade Tátil

            Pesquisa-se com uma mecha de algodão seco.

 

Sensibilidade Térmica

Pesquisa-se com dois tubos de ensaio, um com água gelada e outro com água morna. O paciente deve ser capaz de identificar os tubos, nas diversas áreas do corpo.

 

Sensibilidade Profunda

Rotineiramente são pesquisadas as sensibilidades cinético-postural, vibratória e localização e discriminação táteis.

A pesquisa da sensibilidade cinético-postural visa verificar se o paciente tem noção da posição dos segmentos em relação ao próprio corpo. Parte da pesquisa é realizada durante os testes de coordenação. Solicita-se ao paciente que, de olhos fechados, diga a posição assumida por segmentos deslocados passivamente pelo examinador. Por exemplo, segurando o hálux pelas porções laterais, o examinador o movimenta lentamente para baixo e para cima, devendo o paciente assinalar a posição assumida ao fim do movimento.

A sensibilidade vibratória ou palestesia é pesquisada com o auxílio de um diapasão (ou de palestesímetro), que é colocado sobre saliências ósseas.

As capacidades de localização ou de discriminação tácteis podem ser avaliadas solicitando-se ao paciente que indique o local exato do ponto estimulado ou pela pesquisa da grafestesia (reconhecimento de letras ou números desenhados na pele do paciente) ou da discriminação de dois pontos.

A capacidade de reconhecer objetos ou formas pelo tato depende principalmente da sensibilidade profunda e, quando está comprometida, pode haver impossibilidade de reconhecer uma chave, por exemplo, ou qualquer outro objeto familiar pelo tato.

Nos casos de agnosia tátil, ocorre incapacidade de reconhecer objetos pelo tato sem que existam distúrbios das sensibilidades profunda e superficial.

 

Sinais de Irritação Meníngea e Radicular

 

A)    Irritação meníngea

 

         Rigidez de nuca: resistência à flexão passiva do pescoço do paciente, que se encontra em decúbito dorsal.

         Sinal de Brudzinski: ao se tentar fletir passivamente o pescoço, como na pesquisa de rigidez de nuca, ocorre ligeira flexão das coxas e das pernas.

         Sinal de Kernig: consiste na impossibilidade de permitir a extensão passiva das pernas quando o paciente está em decúbito dorsal, e as coxas são semifletidas, formando ângulo de 90o com o tronco.

 

B)    Irritação radicular

 

         Sinal de Lasègue: caracteriza-se por dor lombar irradiada para a face posterior do membro inferior quando este é elevado passivamente e em extensão pelo examinador, que, com a outra mão, impede que o joelho seja fletido.

 

Exame das Funções Neurovegetativas

Alterações das funções neurovegetativas e distúrbios tróficos são comuns em lesões do sistema nervoso central ou periférico.

Deve-se interrogar especialmente sobre a presença de distúrbios vasomotores das extremidades, hipotensão postural, modificações da salivação e transpiração, alterações do controle esfincteriano e da potência sexual.

Durante a inspeção, o examinador deve observar o estado nutricional, a presença de deformidades osteoarticulares, o ritmo respiratório, o aspecto da pele e anexos e o trofismo muscular.

Quando há queixa ou suspeita de hipotensão postural, esta deve ser confirmada com a aferição de pressão arterial e pulso do paciente em decúbito horizontal, sentado e em pé, com intervalo de pelo menos 2 minutos após mudança de posição.

Alguns distúrbios e funções do sistema nervoso neurovegetativo, como a síndrome de Claude Bernard-Horner (miose, semiptose, e enoftalmo) e o reflexo fotomotor, são avaliados durante o exame dos nervos cranianos.

Os reflexos anal e bulbocavernoso (Contração do músculo bulbocavernoso após percussão ou pressão da glande) são essenciais na avaliação dos distúrbios do controle esfincteriano.

 

Exame dos Nervos Cranianos

 

Nervo Olfatório (I nervo)

As anormalidades do primeiro nervo são inicialmente investigadas durante a anamnese. Se houver queixa ou suspeita de que possa existir comprometimento do I nervo ou na base da fossa anterior do crânio, é realizado o exame alternado de cada narina com odores variados (café, perfume, chocolate).

A causa neurológica mais comum de anosmia (diminuição ou perda do olfato) é o trauma de crânio. Quadros de anosmia também pode ser observados em pacientes com doença de Alzheimer e doença de Parkinson, podendo ser um sintoma inicial desses quadros degenerativos. As crises epilépticas localizadas no uncus do hipocampo (crises uncinadas) são caracterizadas por sensação de odor fétido que ocorrem de forma paroxística, o que é denominado de cacosmia.

 

Nervo Óptico (II nervo)

           O exame de nervo óptico inclui a avaliação da acuidade visual, do campo visual e do fundo de olho.

           No exame da acuidade visual podem ser empregados mapas como o de Snellen, que é colocado a 20 pés (cerca de seis metros) do paciente. Cada olho é examinado separadamente, com o uso de óculos para corrigir eventuais déficits oftalmológicos preexistentes. Os resultados são expressos em frações comparativas com o normal. O indivíduo com visão 20/40 consegue ver à distância de 20 pés o que um indivíduo normal vê a 40 pés.

            A visão para perto é avaliada com cartões específicos (de Jaeger ou de Rosembaum), mantidos à distância de 35 cm do globo ocular.

Na ausência de mapas ou de cartões, pode-se avaliar grosseiramente a acuidade visual solicitando-se que o paciente leia algum texto colocado à distância de 35 cm.

Quando existe déficit intenso de acuidade visual, pode-se verificar se o paciente consegue contar dedos mostrados pelo examinador a três metros, aproximando-os, se necessário, até que seja possível contá-los. Quando o déficit é mais intenso, é possível perceber apenas o movimento da mão do examinador, e, quando ainda mais grave, apenas a presença de luz.

O campo visual é avaliado pelo exame de confrontação. O examinador solicita que o paciente fique à sua frente, a 60 cm, e feche um dos olhos. O examinador fecha o olho oposto e explica ao paciente que ele deve olhar para seu nariz. O examinador estende seu braço para o lado, a meia distância entre ambos. Movendo o indicador, a mão é lentamente aproximada, e o paciente deve perceber o movimento. Cada olho é testado isoladamente, nos quatro quadrantes.

O campo visual de pacientes confusos pode ser examinado pela reação de piscamento à ameaça. Aproxima-se rapidamente o dedo, lateralmente em direção ao globo ocular, e observa-se se há piscamento. As principais alterações de campo visual serão descritas a seguir.

Escotoma: falha parcial ou completa dentro do campo visual. Pode ter tamanho, forma e posição variável, e pode ou não ser percebido pelo paciente. Os escotomas centrais estão circunscritos à região da mácula e ao campo circunjacente. Resultam de lesão da área macular da retina, do feixe papilo-macular ou dos córtex visuais bilaterais.

Contração: redução do campo visual periférico, da periferia para o centro. Pode ocorrer em neurites retrobulbares, atrofia ótica e degeneração pigmentar da retina.

Hemianopsia: Escotoma de metade do campo visual de cada olho. A qualificação é feita pela metade do campo visual que desaparece. Denomina-se heterônima se os lados diferentes dos campos são acometidos, e homônima se o mesmo lado dos campos estiver acometido. As lesões responsáveis pelas hemianopsias heterônimas situam-se no quiasma óptico. As lesões responsáveis pelas hemianopsias homônimas localizam-se nas vias retroquiasmáticas. Determina-se quadrantanopsia o defeito de campo visual que atinge um quadrante.

 

O exame do fundo de olho pode revelar atrofia de papila, edema de papila ou papilite, além de alterações retinianas pertinentes (por exemplo, a presença de sinais de hipertensão no contexto clínico de AVC).

 

Nervos Óculo-motor (III Nervo), Troclear (IV Nervo) e Abducente (VI Nervo)

Os nervos motores oculares são examinados conjuntamente na avaliação da motricidade ocular intrínseca (respostas pupilares) e extrínseca (movimentação ocular).

O nervo óculo-motor inerva os músculos oblíquo inferior, reto medial, reto superior, reto inferior e elevador das pálpebras. Inerva também o esfíncter pupilar, sendo responsável pela Contração pupilar. O nervo troclear inerva o músculo oblíquo superior. O nervo abducente inerva o músculo reto lateral. A tabela 3 mostra as funções de cada músculo citado anteriormente.

 

Tabela 3: Funções dos músculos responsáveis pela motricidade ocular extrínseca

Inervação

Músculo

Função

nervo óculo-motor

Reto medial

Adução

nervo óculo-motor

Reto superior

Elevação e inciclodução

nervo óculo-motor

Reto inferior

Abaixamento e exciclodução

nervo óculo-motor

Oblíquo inferior

Elevação e exciclodução

nervo troclear

Oblíquo superior

Abaixamento e inciclodução

nervo abducente

Reto lateral

Abdução

 

As pupilas devem ser observadas quanto a forma, diâmetro, simetria e quanto à presença do reflexo fotomotor direto e consensual, e reflexo de acomodação.

Solicitando-se que o paciente olhe para a direita, para a esquerda, para cima e para baixo, observa-se se ocorre estrabismo, interroga-se sobre diplopia e pesquisam-se os movimentos voluntários sacádicos. Pedindo-lhe que olhe alternadamente para os dedos indicadores do examinador colocados a cerca de 30 cm dos olhos do paciente e com distância de 30 cm entre si, examina-se a ocorrência de dismetria e de oscilações ao final do movimento.

Deslocando o indicador à frente dos olhos do paciente, o examinador observa os movimentos de seguimento horizontais, verticais e de convergência.

O exame neuro-oftalmológico pode revelar alterações da córnea, por exemplo o anel de Kayser-Fleischer, que apresenta coloração acinzentada ou castanha, situa-se no contorno do limbo corneano, e é patognomônico da doença de Wilson.

 

Nervo Trigêmeo (V Nervo)

O nervo trigêmeo é dividido em dois componentes: sensitivo e motor. A porção sensitiva é responsável pela sensibilidade da face; a porção motora inerva os músculos mastigatórios.

A sensibilidade da face é examinada do mesmo modo que nos membros ou tronco, como apresentado anteriormente. A sensibilidade profunda não é pesquisada rotineiramente. O reflexo córneopalpebral é importante em casos em que há dúvida de comprometimento sensitivo objetivo na face. Quando há lesão unilateral do trigêmeo, não há resposta ao se estimular a córnea do lado afetado, sem comprometimento do reflexo ao se estimular o outro lado. Na paralisia facial periférica unilateral, o olho do lado parético não se fecha qual quer que seja a córnea estimulada, enquanto as pálpebras do lado não paralisado ocluem-se à estimulação de ambos os lados.

Os músculos da mastigação são avaliados solicitando-se que o paciente feche a boca com força. A palpação dos músculos masseter e temporal durante o fechamento da boca pode revelar assimetrias de massa muscular. Em lesões unilaterais, é possível observar que, quando o paciente morde com força um abaixador de língua, é muito mais fácil retirá-lo do lado parético do que do lado não afetado. Ao abrir a boca, há desvio da mandíbula para o lado da lesão porque, em condições normais, os músculos pterigóides externos de cada lado deslocam a mandíbula para frente e para o lado oposto.

 

Nervo Facial (VII Nervo)

O nervo facial é responsável pela motricidade da mímica da face. Durante seu trajeto fora do tronco cerebral, agregam-se a ele algumas fibras que se situam entre o nervo facial e o vestíbulo-coclear, que constituem o nervo intermédio.

O nervo intermédio é responsável pela sensibilidade gustativa dos dois terços anteriores da língua e pela inervação parassimpática da glândula lacrimal e das glândulas salivares sublingual e submandibular.

Solicitamos ao paciente que realize movimentos como franzir a testa, fechar os olhos com força contra a resistência do examinador, mostrar os dentes (como num sorriso forçado), e abrir a boca para que se avalie a simetria dos sulcos nasogenianos.

Quando o exame revela presença de paralisa facial periférica, isto é, que afeta toda a hemiface (superior e inferior), há necessidade de pesquisar a sensibilidade gustativa dos dois terços anteriores da língua para verificar se o nervo intermédio também foi atingido. O comprometimento associado do intermédio é muito sugestivo de que a lesão situe-se fora do tronco cerebral. Quando há paralisia central, apenas a porção inferior da face está comprometida do lado contralateral à lesão.

 

Nervo Vestíbulo-coclear (VIII Nervo)

A semiologia do nervo vestibular é realizada, em grande parte, durante o exame do equilíbrio.

Quando existe queixa de tontura, é necessário distinguir, mediante interrogatório específico, os diferentes tipos de tontura. A sensação de vertigem (de vertigine, redemoinho) está relacionada com etiologia vestibular.

A presença de nistagmo espontâneo é pesquisada durante a avaliação da motricidade ocular extrínseca, pedindo-se ao paciente que mantenha a cabeça estática e que desvie o olhar 30° para a direita, para a esquerda, para cima e para baixo. Desvios acima de 40° podem produzir nistagmo de pequena amplitude e alta freqüência, sem valor patológico.

A queixa de vertigem ao mudar a posição da cabeça ou ao deitar-se em determinada posição é muito freqüente. Em tais casos, a semiologia do equilíbrio e a pesquisa do nistagmo espontâneo usualmente nada revelam, e é necessário pesquisar o nistagmo de posição. O paciente senta-se na beira do leito e deita-se transversalmente ao eixo maior do leito, de modo que sua cabeça, sustentada pelo examinador, fique 45o abaixo da horizontal. A cabeça é girada a 45o para um dos lados, com manutenção nessa posição por 1 minuto para a observação de nistagmo e de vertigem. Por vezes, a tontura e o nistagmo ocorrem quando o paciente se levanta. A manobra deve ser realizada para os dois lados.

A função auditiva é pesquisada interrogando o paciente sobre surdez ou sobre a ocorrência de zumbidos. Com um diapasão, compara-se a audição de ambos os ouvidos. A condução óssea também deve ser avaliada e comparada com a condução aérea. Coloca-se o cabo do diapasão no processo mastóide bilateralmente. A condução aérea é superior à condução óssea, em situações normais.

 

Nervo Glossofaríngeo (IX Nervo) e Nervo Vago (X Nervo)

Os nervos glossofaríngeo e vago participam da inervação motora e sensitiva da faringe, e são avaliados em conjunto.

Lesões desses nervos causam disfagia alta, cujo sintoma comum é o refluxo nasal de alimentos. Lesão do vago acompanha-se de disfonia por paralisia de corda vocal, e lesão do glossofaríngeo causa comprometimento da gustação do terço posterior da língua.

Observa-se o palato ao pedir que o paciente abra a boca e dia “ah” de forma sustentada. Nota-se se há simetria na elevação do palato e se a rafe mediana da faringe se eleva. Em lesões unilaterais, o palato do lado afetado não se eleva e a rafe da faringe é desviada para o lado normal, lembrando o movimento de uma cortina puxada lateralmente (“sinal da cortina”).

Pesquisam-se também os reflexos palatino e faríngeo (ou nauseoso). O reflexo palatino consiste na elevação do palato mole e retração simultânea da úvula quando se toca esta ou o palato com uma espátula. No reflexo faríngeo, existem elevação e constrição da faringe, retração da língua e sensação de náusea, em resposta à excitação da parede posterior da faringe com uma espátula.

 

Nervo Acessório (XI Nervo)

O nervo acessório é composto por duas porções: nervo acessório bulbar e nervo acessório espinal. O nervo acessório bulbar inerva a laringe, e sua lesão está associada a alteração na fonação e na respiração.

O nervo acessório espinal é essencialmente um nervo motor, que inerva o músculo esternocleidomastóideo e a porção superior do músculo trapézio.

Pesquisa-se a força do esternocleidomastóideo solicitando-se ao paciente que vire a cabeça livremente e contra a resistência. A força e a massa muscular de ambos os lados devem ser comparadas. O esternocleidomastóideo flete a cabeça, inclina-a para o mesmo lado, e gira a face para o lado oposto.

O trapézio é examinado quando o paciente eleva os ombros, inicialmente sem oposição do examinador, e, posteriormente, contra sua resistência. Na lesão do nervo acessório, o ombro do lado afetado fica caído e nota-se atrofia dos músculos envolvidos.

 

Nervo Hipoglosso (XII Nervo)

O nervo hipoglosso é responsável pela inervação dos músculos intrínsecos e extrínsecos da língua.

O exame consiste na observação da língua dentro da boca, verificando se há assimetria, atrofia ou fasciculações. Em seguida, solicita-se ao paciente que exteriorize a língua, movimento que depende dos músculos genioglossos, que a exteriorizam, desviando-a para o lado oposto. Em condições normais, a Contração simultânea de ambos os genioglossos exterioriza a língua, para frente, sem desvios. Em lesão do nervo hipoglosso unilateral, há atrofia e fasciculações da hemilíngua ipsilateral à lesão. Dentro da boca, a língua desvia-se para o lado são, mas, ao ser exteriorizada, há desvio da ponta da língua para o lado afetado.

 

Exame Neuropsicológico

Durante a anamnese, o examinador é capaz de avaliar o estado de consciência e o grau de atenção, além do humor, da iniciativa, das capacidades de julgamento e de crítica, da concatenação de idéias, da memória para fatos recentes e antigos, e da capacidade de comunicação verbal (expressão e compreensão) de modo subjetivo. A presença de queixas de alterações mentais ou a suspeita pelo examinador dessas alterações durante a anamnese demanda um exame aprofundado do estado mental.

 

Avaliação Global

Alguns testes padronizados podem ser empregados para avaliar o estado mental de forma geral. O Miniexame do Estado Mental (MEEM) de Folstein et al. (1975) é um exame de rastreamento para quadros demenciais e um dos testes mais utilizados na prática clínica por ser de fácil aplicabilidade e interpretação.

Os domínios cognitivos avaliados no MEEM são: orientação temporal, orientação espacial, atenção, memória, cálculo, linguagem e habilidade de copiar um desenho, como mostra a tabela 4.

 

Tabela 4: Miniexame do Estado Mental

Área cognitiva avaliada

Comandos de avaliação

Escore

Orientação temporal

Perguntar qual o: ANO – ESTAÇÃO – MÊS – DIA – DIA DA SEMANA (um ponto para cada)

0 a 5

Orientação espacial

Perguntar qual o: ESTADO – RUA – CIDADE – LOCAL – ANDAR (um ponto para cada)

0 a 5

Registro

O examinador nomeia 3 palavras comuns (por exemplo, carro, vaso, bola). Em seguida, pede-se que o paciente repita as 3 palavras. O paciente receberá um ponto por cada acerto. Permita 5 tentativas até o paciente aprender as 3 palavras, mas pontuar apenas a primeira.

0 a 3

Atenção e cálculo

Peça para subtrair 7 de 100 sucessivamente (5 vezes):

100 – 93 – 86 – 79 – 72 – 65

(dar um ponto para cada acerto)

Se não atingir o escore máximo, peça que soletre a palavra MUNDO. Corrija os erros de soletração e então peça que soletre a palavra MUNDO de trás para frente.

(dar um ponto para cada letra na posição correta)

Considerar o maior resultado obtido no cálculo ou na soletração da palavra

0 a 5

Memória de evocação

Peça para o paciente repetir as 3 palavras aprendidas anteriormente (dar um ponto para cada acerto)

0 a 3

Linguagem

1o teste

Apontar o lápis e perguntar o que é. Fazer o mesmo com o relógio (um ponto para cada acerto)

0 a 2

2o teste

Pedir para repetir a seguinte frase: NEM AQUI, NEM ALÍ NEM LÁ (um ponto se acertar)

0 a 1

3o teste

Peça para que execute a seguinte tarefa:

PEGUE ESTE PAPEL COM A MÃO DIREITA (PAUSA); COM AS DUAS MÃOS, DOBRE-O AO MEIO UMA VEZ (PAUSA) E, EM SEGUIDA, JOGUE-O NO CHÃO (dar um ponto para o acerto em cada comando)

0 a 3

4o teste

Escrever em uma folha de papel o seguinte comando: FECHE OS OLHOS. Peça para o paciente ler e obedecer ao comando (se acertar, dar um ponto)

0 a 1

5o teste

Peça para o paciente escrever uma frase completa

(um ponto se conseguir)

0 a 1

6o teste

Peça para que copie o seguinte desenho (dar um ponto se acertar):


0 a 1

 

A pontuação máxima é de 30 pontos, e pontuações inferiores a 24 pontos sugerem comprometimento cognitivo em populações com escolaridade média de 7 anos.

Como o desempenho em avaliações cognitivas é influenciado pela escolaridade, em nosso meio utilizamos diferentes pontos de corte em função de diferentes graus de escolaridade, definidos a partir de estudo em nossa população (tabela 5).

 

Tabela 5: Pontos de corte do MEEM em função da escolaridade

Escolaridade

Pontuação normal

Analfabetos

= 20

1 a 4 anos

= 25

5 a 8 anos

= 27

9 a 11 anos

= 28

Maior que 11 anos

= 29

Brucki et al., 2003

 

A aplicação do MEEM não substitui uma avaliação cognitiva completa, que poderá ser necessária em situações particulares. Quando persistirem dúvidas, pode haver necessidade de testes específicos, que são realizados por especialistas.

 

Atenção

            A atenção deve sempre ser avaliada, uma vez que os distúrbios de atenção prejudicam o desempenho em todas as outras habilidades cognitivas testadas durante o exame. Os principais déficits de atenção são: déficits de vigília, déficits em concentração com distratibilidade e flutuação da atenção, e inatenção ou negligência unilateral (tabela 6). Testes facilmente aplicáveis pelo médico para avaliar diferentes déficits de atenção são: extensão de dígitos, teste da letra A, e secção de linhas.

 

Tabela 6: Principais déficits de atenção e correlação topográfica

Tipo de déficit de atenção

Correlação anatômica

Sonolência

Sistema reticular ativador ascendente

Lesão hemisférica bilateral

Distratibilidade

Lobo frontal

Negligência unilateral

Sensitiva

Tálamo, lobo parietal

Motora

Núcleo caudado, lobo frontal

Cummings e Mega, 2003

 

Linguagem

            A avaliação da linguagem compreende a avaliação da fala espontânea, a compreensão oral, a repetição de palavras e frases, a nomeação, a leitura e a escrita. Devemos lembrar que déficits de acuidade auditiva poderão prejudicar a avaliação da linguagem.

 

1. Fala espontânea: fluência verbal, articulação de fonemas, ocorrência de substituições ou de supressões de fonemas, sílabas ou palavras, e presença de dificuldades no encontro de palavras podem ser observados durante a anamnese pelo avaliador.

2. Compreensão oral: deve ser avaliada em níveis crescentes de dificuldade, fornecendo ordens ao paciente ou formulando questões de resposta ‘sim’ ou ‘não’.

3. Repetição: a capacidade de repetir fonemas e palavras permite avaliar se a discriminação auditiva e a articulação estão preservadas. A repetição de frases depende também da capacidade de memorizar as palavras e de conservar a estrutura gramatical. Pede-se ao paciente que repita palavras curtas e longas inicialmente, e, posteriormente, frases curtas e longas.

4. Nomeação: dificuldade na nomeação de objetos (anomia) é uma das alterações de linguagem mais freqüentes. Para o exame, solicita-se ao paciente que dê nome a objetos comuns do ambiente, partes do corpo e cores. É importante verificar se o reconhecimento visual está íntegro e a dificuldade em nomear não é secundária à agnosia visual. Na agnosia visual, um objeto não reconhecido pela visão pode ser facilmente nomeado pelo tato.

5. Leitura: solicita-se que o paciente obedeça a ordens escritas como: “abra a boca”, “feche os olhos’’. A leitura de um texto em voz alta pode ser solicitada.

6. Escrita: o paciente deve escrever, em uma folha em branco, seu nome, endereço e algumas frases, espontaneamente e sob ditado.

 

Com base nessa avaliação da linguagem é possível identificar afasias e separá-las das disfonias e das disartrias.

 

Memória

            A memória é dividida em memória imediata, memória recente e memória remota. A avaliação da memória imediata é feita no exame da atenção, sendo que esse tipo de memória refere-se à memória de ultracurta duração.

            A memória recente é a habilidade de aprender e evocar novas informações, e pode ser avaliada com testes de evocação (para memória verbal ou visual) e de orientação temporal e espacial. Nos testes de evocação, é apresentada lista com palavras ou figuras que devem ser memorizadas. A apresentação do estímulo é repetida e, após alguns minutos, solicita-se ao indivíduo que evoque os estímulos apresentados previamente.

            A memória remota pode ser avaliada durante a anamnese, com a recordação de eventos autobiográficos e pela argüição de conhecimentos comuns (datas históricas, por exemplo).

 

Abstração

             A capacidade de abstração é avaliada pela capacidade de compreensão de provérbios populares ou por provas de semelhanças e diferenças. Por exemplo, pergunta-se ao paciente qual é a semelhança entre uma laranja e uma maçã.

 

Funções Executivas

            Alguns testes de fácil aplicação podem avaliar as funções executivas: o teste de fluência verbal (pede-se ao paciente que diga o maior número de animais que puder em 1 minuto, por exemplo), o teste “go-no-go”, e o teste do desenho do relógio.

 

TÓPICOS IMPORTANTES E RECOMENDAÇÕES

         O primeiro passo para o diagnóstico neurológico é a classificação sindrômica. Essa divisão facilita o diagnóstico topográfico, que então conduzirá aos diagnósticos diferenciais etiológicos. As síndromes neurológicas são:

ü  síndrome piramidal (ou do neurônio motor superior);

ü  síndrome do neurônio motor inferior;

ü  síndrome sensitiva;

ü  síndrome extrapiramidal;

ü  síndrome cognitiva;

ü  síndrome cerebelar;

ü  síndrome de nervos cranianos;

ü  síndrome álgica;

ü  síndrome disautonômica.

         Na doença de Parkinson costuma haver instabilidade postural, verificados pela tendência a queda desencadeada por pequenos empurrões.

         O sinal de dança dos tendões é característico das ataxias cerebelares.

         O sinal de Romberg vestibular caracteriza-se por latência após a oclusão dos olhos e lado preferencial para queda.

         Marcha em bloco é sugestiva de síndromes extrapiramidais oligocinéticas (por exemplo, paralisia supranuclear progressiva e doença de Parkinson); marcha ebriosa é típica de lesões cerebelares; marcha talonante pode ser observada em lesões das vias sensitivas; marcha escarvante ocorre por déficit de flexão dorsal do pé e dos artelhos, e o paciente tende a fletir a coxa exageradamente; e marcha ceifante ocorre nas lesões piramidais, em que se observa movimento em forma de arco, realizado pelo membro parético.

         O exame da motricidade pode ser dividido em: exame da força muscular, do tônus, dos reflexos, da coordenação e dos movimentos involuntários anormais.

         O sinal da roda denteada é característico de parkinsonismo e caracteriza-se por resistência ao estiramento muscular, com interrupções, de modo semelhante ao que se observa quando se movimenta uma engrenagem defeituosa.

         O sinal do canivete é característico de lesão piramidal e caracteriza-se por grande resistência muscular inicial ao estiramento, que cessa bruscamente, semelhante ao que ocorre ao abrir ou fechar um canivete.

         A hiperreflexia é característica das lesões piramidais, e a hiporreflexia ou arreflexia é característica da síndrome do neurônio motor inferior.

         A coordenação apendicular e a diadococinesia podem se alterar nas síndromes cerebelares.

         O tremor parkinsoniano é um tremor postural, de repouso, e melhora com a movimentação. Já o tremor essencial piora em situações de movimentação ou posturas mantidas

         A avaliação da sensibilidade superficial e profunda sempre deve ser feita de forma comparativa entre os dois hemicorpos, com estímulos aplicados das regiões distais para proximais.

         Os distúrbios são classificados em anestesia, hipoestesia ou hiperestesia, respectivamente situações em que há supressão, diminuição e aumento da sensibilidade.

         Alodínea é o distúrbio sensitivo em que há percepção de um estímulo não-doloroso como estímulo doloroso, e parestesias são sensações espontâneas de formigamento, queimação, dor ou “agulhadas”, por exemplo.

         Os sinais clássicos de irritação meníngea são a rigidez de nuca e sinais de Kernig e Brudzinski.

         O sinal de Lasèque caracteriza-se por dor lombar irradiada para a face posterior do membro inferior quando este é elevado passivamente e em extensão pelo examinador, que, com a outra mão, impede que o joelho seja fletido, e é característico de irritação radicular.

         Na suspeita de hipotensão postural, esta deve ser confirmada com a aferição de pressão arterial e pulso do paciente em decúbito horizontal, sentado e em pé, com intervalo de pelo menos 2 minutos após mudança de posição.

         A causa neurológica mais comum de comprometimento do nervo olfatório (I) gerando anosmia (diminuição ou perda do olfato) é o trauma de crânio, sendo também observada em pacientes com doença de Alzheimer e doença de Parkinson.

         O exame de nervo óptico (II) inclui a avaliação da acuidade visual, do campo visual e do fundo de olho.

         Os nervos óculo-motor (III), troclear (IV) e abducente (VI) são os responsáveis pela motricidade ocular intrínseca (respostas pupilares) e extrínseca (movimentação ocular).

         O nervo trigêmeo (V) tem componentes sensitivo (responsável pela sensibilidade da face) e motor (inerva os músculos mastigatórios).

         O nervo facial (VII) é responsável pela motricidade da mímica da face. Na paralisia facial periférica há comprometimento de toda a hemiface (superior e inferior). Já na paralisia facial de origem central, apenas a porção inferior da face está comprometida do lado contralateral à lesão.

         A semiologia do nervo vestibular (VIII) é realizada pelo exame de equilíbrio e audição.

         Os nervos glossofaríngeo (IX) e vago (X) participam da inervação motora e sensitiva da faringe, e são avaliados em conjunto. Lesões desses nervos causam disfagia alta, cujo sintoma comum é o refluxo nasal de alimentos.

         O nervo acessório (XI) bulbar inerva a laringe, e sua lesão está associada a alteração na fonação e na respiração. O nervo acessório espinal inerva o músculo esternocleidomastóideo e a porção superior do músculo trapézio.

         O nervo hipoglosso (XII) é responsável pela inervação dos músculos intrínsecos e extrínsecos da língua.

         O Miniexame do Estado Mental (MEEM) é um exame de rastreamento para quadros demenciais e avalia o estado mental de forma global.

         Os domínios cognitivos avaliados no MEEM são: orientação temporal, orientação espacial, atenção, memória, cálculo, linguagem e habilidade de copiar um desenho.

         É exame de fácil aplicabilidade e interpretação, e os resultados são influenciados pela escolaridade.

 

BIBLIOGRAFIA

1.     Adams RD, Victor M. Principles of neurology. 4 ed. New York: McGraw-Hill; 1989.

2.     Bickerstaff ER. Exame neurológico na prática médica. Rio de Janeiro: Atheneu; 1975.

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4.     Cummings JL, Mega MS. Neuropsychiatry and behavioral neuroscience. New York: Oxford University Press; 2003.

5.     De Jong RN. The neurologic examination. New York: Harper; 1979.

6.     Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. “Minimental state”. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975;12:189-98.

7.     Julião OF. O exame neurológico do adulto. In: Tolosa APM, Canelas HM. propedêutica neurológica. 2 ed. São Paulo: Savier; 1971, p. 365-411.

8.     Mesulam MM. Principles of behavioral neurology. Philadelphia: Davis; 1985.

9.     Mutarelli E. propedêutica neurológica: do sintoma ao diagnóstico. São Paulo: Savier; 2000.

10.  Nitrini R, Bacheschi LA. A neurologia que todo médico deve saber. 2 ed. São Paulo: Atheneu; 2003.

11.  Smid J, Nitrini R. Avaliação neurológica. In: Louzã Neto MR, Elkis H. Psiquiatria básica. Porto Alegre: Artmed; 2007, p. 96-106.

12.  Wilson-Pauwels L, Akesson EJ, Stewart PA. Cranial nerves. Anatomy and clinical comments. Toronto: Decker; 1988.

 

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