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febre reumática

Autor:

Pedro de Azevedo Nunes

Especialista em Cardiologia e Clínica Médica pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP
Cardiologista do Hospital Sírio Libanês

Última revisão: 29/09/2008

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INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES

            A Febre Reumática (FR) é ainda a principal etiologia das cardiopatias valvares. Estimativas conservadoras indicam que cerca de 15,6 milhões de pessoas em todo o mundo sejam acometidas pela cardiopatia reumática crônica e que ocorram 470.000 casos novos da doença anualmente, bem como 233.000 mortes. A maior parte desses casos e óbitos ocorre nos países em desenvolvimento, visto que a incidência de FR caiu de forma impressionante no mundo desenvolvido desde o início do século XX. No Brasil, dados de Meira e colaboradores referentes a 1992 apontam uma incidência de 360 por 100.000 por ano na faixa etária de 10 a 20 anos. Em virtude do declínio de sua importância nos países de mais alta renda, a FR tem recebido poucos recursos para seu estudo. Por exemplo, no período de 1967 a 1976 houve 516 publicações referentes à FR em revistas indexadas; já no período de 1997 a 2006 esse número foi de apenas 172.

            A FR aguda é uma complicação tardia e não supurativa da infecção faríngea pelo estreptococo beta-hemolítico do grupo A, que se desenvolve cerca de duas a três semanas após a ocorrência desta última. Não existem casos confirmados de FR após infecções estreptocócicas em outros sítios, embora tal possibilidade seja aventada por alguns autores, principalmente no que se refere às regiões de maior prevalência da doença.

 

ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA

            A fisiopatologia da FR, embora apresente muitos aspectos ainda mal compreendidos, certamente depende da resposta imune anormal a certos antígenos estreptocócicos por parte de hospedeiros susceptíveis. A fisiopatologia da FR envolve fatores relacionados ao estreptococo, ao hospedeiro e ao ambiente.

            Em relação ao estreptococo, há evidências de que certas cepas seriam mais “reumatogênicas” do que outras. A reumatogenicidade das cepas foi atribuída a variações na proteína M, presente na parede do estreptococo, e que permite a sua classificação em sorotipos. Contudo, evidências recentes mostram que o número de sorotipos de estreptococos beta-hemolíticos do grupo A implicados na gênese da FR é maior do que o que se supunha anteriormente, e que e algumas situações mesmo estreptococos de outros grupos, tais como C e G, podem desencadear FR. Em verdade, tal multiplicidade de cepas reumatogênicas pode explicar a grande propensão à recorrência de surtos de FR. 

            Fatores do hospedeiro também são fundamentais. Acredita-se que apenas 2 a 6% da população geral seja predisposta à FR. Recentemente foi identificada uma proteína da superfície dos linfócitos B conhecida como D8/17 cuja expressão é muito maior nos portadores de FR. Em nosso meio, demonstrou-se a associação signifivativa entre certos antígenos de histocompatibilidade (HLA-DR7 e HLA-DRw53) e a ocorrência de FR.

            Contudo, é inegável a participação de fatores ambientais. O declínio da prevalência de FR nos países desenvolvidos se iniciou mesmo antes do uso de antibióticos. A existência de aglomerações urbanas, ao permitir exposições repetidas ao estreptococo, é fundamental para que se desencadeie a FR. A melhoria das condições habitacionais, de higiene e o maior acesso aos serviços de saúde (permitindo assim a detecção e tratamento precoces das faringites estreptocócicas) certamente explicam a quase erradicação da FR do mundo desenvolvido. Corroborando esse princípio, observam-se surtos de FR em certas populações pobres e marginalizadas nos países desenvolvidos, tais como os aborígenes australianos.

            A fisiopatologia da FR provavelmente envolve a reação cruzada entre certos antígenos estreptocócicos (como  a proteína M e a N-acetil-glicosamina) e proteínas do hospedeiro, tais como miosina e laminina.  Na figura 1 encontramos uma esquematização da patogênese da FR.

 

Figura 1. Patogênese da Febre Reumática. Adaptado da referência no. 01.

 

ACHADOS CLÍNICOS

            O primeiro surto de FR geralmente ocorre entre os 5 e 10 anos de idade, as recorrências são comuns durante a adolescência e tornam-se muito raras após os 35 anos. A FR aguda é uma doença febril que se instala entre 2 e 3 semanas após uma faringite estreptocócica. Na grande maioria dos casos de FR aguda o diagnóstico é clínico, não existindo qualquer exame complementar que permita o diagnóstico definitivo da doença. Desde 1944 foram sistematizados requisitos clínicos para o diagnóstico de FR aguda, conhecidos como critérios de Jones (ver tabela 1). Tais critérios foram revisados em diversas ocasiões, tendo sido a última delas em 2002. Ao longo das revisões ocorreu uma redução da sensibilidade e aumento da especificidade dos critérios, atendendo a uma necessidade dos países desenvolvidos, aonde ocorreu declínio da prevalência de FR. Nos países em desenvolvimento, aonde a prevalência de FR é muito maior, a aplicação estrita dos critérios de Jones pode levar ao subdiagnóstico. Feita essa ressalva, contudo, os critérios de Jones são ainda muito úteis à definição do diagnóstico de FR aguda. Jones dividiu as manifestações clínicas da FR em duas categorias: os sinais maiores – aqueles com maior peso na definição diagnóstica, por sua maior especificidade – e os sinais menores, menos específicos. O diagnóstico de FR é feito na presença de dois sinais maiores ou um sinal maior e dois menores, além da evidência de infecção recente pelo estreptococo do grupo A. A ocorrência de coréia ou de cardite subclínica dispensam a evidência de infecção estreptocócica. O diagnóstico de recorrência de FR exige apenas a presença de um sinal maior ou dois sinais menores, além da evidência de infecção estreptocócica.  Nos sabidamente portadores de cardiopatia reumática crônica o diagnóstico de recorrência exige apenas a ocorrência de dois sinais menores além da evidência de infecção estreptocócica.

 

Tabela 1: critérios de Jones para diagnóstico da Febre Reumática Aguda

Sinais  Maiores

         Artrite

         cardite

         coréia

         Eritema marginatum

         Nódulo subcutâneo

Sinais menores

         Artralgia

         Febre

         Elevação do VHS e da Proteína C Reativa

         Prolongamento do intervalo PR no eletrocardiograma

Evidência de Infecção pelo estreptococo Beta-Hemolitico do Grupo A

         Cultura de orofaringe positiva ou Pesquisa rápida de antígeno estreptocócico positiva

         Anticorpos anti-estreptocócicos (ASLO, anti-DNAse) altos ou em elevação

         Escarlatina

Diagnóstico de Primeiro Surto de FR exige

         Evidência de infecção estreptocócica e dois sinais maiores ou um sinal maior e dois sinais menores

Diagnóstico de recorrência de FR exige                   

         No paciente sem lesao valvar: idem primeiro surto

         No paciente com valvopatia reumatica: dois sinais menores e infecção estreptocócica

Adaptado dos critérios de Jones revisados pela Organização Mundial de Saúde, 2003.

 

            A seguir comentamos cada um dos sinais maiores de Jones:

Artrite

            A Artrite típica da FR é uma poliartrite que afeta grandes articulações, sobretudo joelhos, tornozelos, cotovelos e punhos. Classicamente a poliartrite tem caráter migratório, ou seja, ocorre melhora significativa dos sintomas em uma articulação antes que outra seja acometida. Em geral os sinais inflamatórios não são exuberantes, predominando a artralgia. A Artrite da FR raramente determina deformidades.   Em adolescentes ou adultos jovens a Artrite costuma ser mais intensa do que nas crianças. Caracteristicamente a Artrite apresenta resposta brilhante ao ácido acetilsalicílico ou outros anti-inflamatórios não hormonais. Vale ressaltar que o uso de salicilatos e demais anti-inflamatórios modifica as características da Artrite, eliminando o aspecto migratório, até mesmo tornando-a uma monoartrite. Vale a pena citar uma entidade que deve ser diferenciada da FR, denominada Artrite reativa pós-estreptocócica (ARPE). Na ARPE ocorre uma poliartrite cujo período de latência após a faringite é de uma ou duas semanas, portanto mais curto do que observado na FR. Outras diferenças são o acometimento de pequenas articulações, a ausência do caráter migratório, assim como uma menor resposta aos salicilatos e anti-inflamatórios. Contudo, a diferenciação entre FR e ARPE pode ser muito difícil, especialmente nas regiões de alta prevalência de FR. Portanto, a maioria dos autores recomenda que o diagnóstico de ARPE seja feito com muita cautela e, na dúvida, é sempre mais acertado conduzir o caso como FR. Na tabela 2 há uma relação dos principais diagnósticos diferenciais da Artrite na FR.

 

Tabela 2: Diagnósticos diferenciais da Artrite na FR aguda

         Artrite séptica

         Doença de Lyme

         Artrite reumatóide

         Anemia falciforme

         Artrite reumatóide juvenil

         Endocardite infecciosa

         Lupus eritematoso sist6emico

         Leucemia e linfoma

         Artropatia viral

         Artrite gotosa

Cardite

            O acometimento cardíaco na FR aguda é na verdade uma pancardite, ou seja, existe concomitância de pericardite, miocardite e pericardite.  Muitas vezes os sintomas podem ser discretos ou até ausentes. Por exemplo, um screening ecocardiográfico realizado em crianças de países com alta prevalência de FR demonstrou que a prevalência de cardiopatia reumática crônica é dez vezes maior do que aquela suspeitada pela anamnese e exame físico realizados por cardiologistas experientes.  Como a cardiopatia reumática crônica é sempre precedida por uma cardite aguda, conclui-se que a maior parte dos casos de cardite reumática aguda são oligossintomáticos.

            Contudo, pode ocorrer dor torácica pleurítica e atrito pericárdico decorrentes da pericardite. É extremamente rara a ocorrência de derrame pericárdico volumoso.  A miocardite e a Endocardite podem determinar insuficiência cardíaca tanto em virtude de disfunção miocárdica quanto de insuficiência valvar, principalmente insuficiência mitral.  A insuficiência aórtica ou as estenoses valvares são muito mais frequentes na cardiopatia reumática crônica do que na fase aguda. Estudo recente realizado por Meira e colaboradores na UFMG mostrou que as variáveis preditoras de um maior risco de desenvolver cardiopatia reumática crônica grave são a gravidade da cardite aguda, o número de recorrências de FR e o nível educacional da mãe. Demonstrou também que essa última variável se correlaciona fortemente com o número de surtos de FR. Na tabela 3 estão listados os principais diagnósticos diferenciais da cardite reumática aguda.


Tabela 3: diagnósticos diferenciais da cardite reumática aguda

Sopros inocentes                                             

Cardiomiopatia hipertrófica

Prolapso da Valva Mitral                                

miocardite viral ou idiopática

Cardiopatias Congênitas                                  

Pericardite viral ou idiopática

Endocardite infecciosa

 

 

Coréia de Sydenham

            A coréia de Sydenham, também conhecida como Dança de São Vito, é um distúrbio neurológico caracterizado por movimentos involuntários abruptos, arrítmicos, associados a hipotonia, fraqueza muscular e alterações emocionais. Os movimentos em geral predominam em um lado do corpo, mas geralmente são bilaterais. Cessam durante o sono e se intensificam quando o paciente é observado. São comuns agitação, choro freqüente e em casos raros, até mesmo psicose. Não há déficits de sensibilidade ou comprometimento do trato piramidal.

            O período de latência entre a faringite estreptocócica e a coréia é de 1 a 8 meses, portanto muito mais longo do que observado nas outras manifestações agudas da FR. É mais comum nas crianças até 13 anos de idade e predomina nas meninas (relação feminino: masculino = 2). Na tabela 4 consta a relação dos diagnósticos diferenciais mais importantes da coréia de Sydenham. A duração total da coréia é em média de 12 a 15 semanas, mas há relatos de pacientes cujos movimentos coreicos persistiram por até 2 anos.

 

Tabela 4: diagnósticos diferenciais da coréia de Sydenham

         Lupus Eritematoso Sistêmico           

         Doença de Huntington

         Intoxicações medicamentosas           

         Tumor intracraniano

         Doença de Wilson                              

         Doença de Lyme

         Encefalites                                          

         Paralisia cerebral coreoatetóide

Eritema marginatum

            O Eritema marginatum é um rash cutâneo não-pruriginoso, transitório, podendo as lesões surgir e desaparecer em questão de poucas horas. As lesões são rosadas, suas bordas são de cor mais intensa e contornos definidos sendo a porção central mais pálida e de contornos imprecisos. Localizam-se em geral no tronco ou segmento proximal dos membros e jamais no rosto. O Eritema marginatum ocorre apenas em pacientes que apresentam cardite reumática. Acomete os pacientes logo no início do surto de FR, podendo recorrer mais tarde mesmo quando as outras manifestações maiores já tenham desaparecido.

Nódulos subcutâneos

            São nódulos de consistência firme, indolores, que são adjacentes a proeminências ósseas ou tendões. A pele sobrejacente não apresenta sinais inflamatórios. Ocorrem em geral após algumas semanas de evolução do surto de FR, e sempre indicam a coexistência de cardite reumática.

 

EXAMES COMPLEMENTARES

Eletrocardiograma

            Na cardite aguda podemos observar graus váriáveis de bloqueio atrioventricular (até mesmo bloqueio atrioventricular total). Em casos de insuficiência cardíaca podemos ter taquicardia sinusal. São incomuns sinais eletrocardiográficos de pericardite.

Ecocardiograma

            O ecocardiograma identifica alterações na quase totalidade dos pacientes com FR aguda, na maioria das vezes apenas alterações discretas, tais como insuficiências valvares mínimas. O ecocardiograma é útil na detecção de cardite subclínica quando o diagnóstico de FR não está estabelecido, como por exemplo nos pacientes com febre e poliartrite. Ocasionalmente, pacientes com miocardite viral podem apresentar

   

Avaliação de Infecção estreptocócica recente

            A Organização Mundial de Saúde reconhece como evidências de infecção estreptocócica recente:

 

1 - Cultura de orofaringe ou pesquisa de antígeno estreptocócico positivos para o estreptococo beta-hemolítico do grupo A. A cultura de orofaringe é positiva em apenas 25% dos casos confirmados de FR aguda, visto que as primeiras manifestações de FR ocorrem apenas 2 a 3 semanas após a faringite.  Outra limitação da cultura e da pesquisa de antígenos é que a sua positividade pode indicar apenas estado de portador do estreptococo e não necessariamente infecção.

 

2 - Títulos elevados ou crescentes de anticorpos anti-estreptocócicos no soro. O mais freqüentemente utilizado é a antiestreptolisina O (ASLO). Os títulos de ASLO se elevam e atingem um pico por volta de 4 a 6 semanas após a faringite estreptocócica, ou seja, em torno da segunda ou terceira semana após o início da FR. É útil a dosagem de ASLO no momento da suspeita diagnóstica e cerca de duas semanas após, quando os títulos devem estar mais elevados, corroborando a infecção estreptocócica recente. Em 20% dos casos comprovados de FR não ocorre elevação dos títulos de ASLO. Outros anticorpos anti-estreptocócicos podem ser dosados, tais como anti-DNAse e anti-hialuronidase.  Devemos enfatizar que os títulos de ASLO não se correlacionam com a existência ou a magnitude da atividade reumática.

Provas de Atividade Inflamatória

            Testes sorológicos de fase aguda, como a velocidade de hemossedimentação (VHS) e a proteína C reativa (PCR) estão invariavelmente elevados durante o surto de FR. Contudo, os níveis de PCR e VHS podem ser reduzidos por anti-inflamatórios não-hormonais ou corticoesteróides. Tais exames são úteis no acompanhamento da atividade da doença, bem como no diagnóstico das recorrências.

 

TRATAMENTO

            O tratamento da FR aguda tem dois objetivos:

 

1) Alívio sintomático durante a fase aguda;

2) Erradicação do estreptococo beta-hemolítico do grupo A.

 

            Os anti-inflamatórios não-hormonais (AINH) são a base do tratamento da artralgia e da febre. Determinam uma rápida melhora dos sintomas. A falta de melhora da Artrite após os AINH é motivo para que se questione o diagnóstico de FR. Na tabela 5 são sugeridas doses de alguns AINH.

 

Tabela 5: Anti-inflamatórios não-hormonais na FR

Ácido Acetisalicílico

Crianças: 80-100mg/Kg/dia (em 4 doses)                                      Adultos:    4-8g/dia (em 4 doses)

Naproxeno          

Crianças: 10mg/Kg/dia (em 2 doses)                                      Adultos: 500-1000mg/dia (em 2 doses)

 

            A cardite reumática não necessita de tratamento específico nos casos leves. A dor secundária à pericardite responde aos AINH. A insuficiência cardíaca merece o tratamento habitual com vasodilatadores e diuréticos. Os digitálicos devem ser usados com cautela, pela freqüente ocorrência de bloqueio atrioventricular. O uso de corticoesteróides tem sido defendido por muitos especialistas, sobretudo nos casos de cardite grave. Os seus defensores advogam por seus efeitos na redução da gravidade e duração da cardite, bem como possível redução do risco de seqüelas valvares. Contudo, os estudos clínicos com corticoesteróides apresentam resultados conflitantes. Uma revisão publicada pelo grupo Cochrane em 2003 não demonstrou qualquer eficácia dos corticoesteróides quando comparados aos salicilatos no que se refere à evolução da cardite reumática aguda ou ao risco de valvopatia reumática crônica. Vale ressaltar, no entando, que os estudos revisados são muito antigos, realizados numa época em que o ecocardiograma não era disponível, o que torna seus  resultados intransponíveis para a prática clínica atual. São necessários novos estudos clínicos randomizados que definam o valor dos corticoesteróides na cardite reumática aguda. Caso sejam empregados, seu uso deve ser restrito aos casos de cardite moderada ou grave, preferindo-se a prednisona na dose de 2mg/Kg de peso por 1 a 2 semanas, com redução gradual da dose, conforme orientado pelo quadro clínico e pela evolução das provas inflamatórias.  Um estudo clínico com imuneglobulina endovenosa na cardite reumática aguda não mostrou qualquer benefício na evolução clínica a curto ou longo prazo. Portanto, até o presente momento, a admnistração de imuneglobulinas não pode ser recomendada no tratamento da cardite. 

            Muito excepcionalmente pode ser necessário o tratamento cirúrgico das lesões valvares durante a cardite reumática aguda. Tal tratamento deve ser reservado a casos de insuficiência cardíaca secundária à insuficiência valvar grave. A cirurgia deve ser realizada, sempre que possível, na vigência de pouca atividade inflamatória.

            A coréia de Sydenham não necessita de tratamento específico na maior parte dos casos, recomendando-se apenas o repouso em ambiente tranquilo, visto que os estímulos externos têm importante papel na exacerbação dos movimentos coreicos. Nos casos em que os sintomas são muito intensos e limitantes há algumas opções de tratamento farmacológico, embora todas elas com potenciais efeitos adversos. Os anticonvulsivantes valproato de sódio e carbamazepina são efetivos no controle dos movimentos coreicos, com certa superioridade do primeiro. O neuroléptico haloperidol, por apresentar maiores efeitos colaterais, tais como parkinsonismo e discinesia, deve ser prescrito apenas quando os sintomas forem intensos e refratários ao valproato de sódio. Estudos recentes indicam a eficácia dos corticoesteróides, tais como a prednisona 2mg/Kg por 4 semanas,  no encurtamento do período sintomático. Um estudo pequeno mostrou eficácia da imuneglobulina endovenosa em reduzir a duração da coréia. Portanto, como tratamento farmacológico da coréia de Sydenham as opções iniciais são o valproato de sódio isoladamente ou associado à prednisona. Devemos usar a menor dose necessária ao controle dos sintomas, pelo menor período possível. Ainda são necessários mais estudos para que avaliemos a indicação de imuneglobulina na coréia de Sydenham.

            Sempre que for feito diagnóstico de FR aguda está recomendado o uso de antibióticos ativos contra estreptococos por um período de 7 a 10 dias, visando à erradicação desse agente. Tal conduta independe dos resultados da cultura ou da pesquisa de antígenos estreptocócicos. Na tabela 6 constam algumas opções de antimicrobianos para a erradicação.

 

Tabela 6: antimicrobianos para tratamento da faringite (profilaxia primária da FR)

Penicilina G Benzatina

1,2 milhões UI IM, dose única; 600.000 UI se peso < 27Kg

Penicilina V ou amoxicilina

Crianças: 250 mg   VO 8/8h, por 10 dias                                                 Adultos: 500 mg VO 8/8h, por 10 dias

Eritromicina

40 mg/Kg/dia (máximo de 1000mg/dia) divididos em 4 doses, por 10 dias

 

PROFILAXIA

            A profilaxia da FR, definida como práticas visando à redução da incidência da doença, pode ser efetuada em vários níveis (ver  figura 2).

 

Figura 2: Estratégias de profilaxia da FR e da cardiopatia reumática crônica (Adaptado da referência no. 02)

 

            O primeiro nível de profilaxia pode ser denominado profilaxia primordial. As estratégias nesse nível são a melhoria das condições de habitação e higiene da população, diminuindo assim a transmissão do estreptococo. Essa profilaxia foi a grande responsável pela redução da prevalência de FR nos países desenvolvidos. Contudo, tais medidas dependem de decisões políticas e recursos que não estarão disponíveis em curto prazo nos países pobres com mais alta prevalência de FR.

            O segundo nível de prevenção é a profilaxia primária, que objetiva detectar e tratar precocemente as faringites estreptocócicas em toda a população, sobretudo nas crianças de 5 a 15 anos. O uso de antibióticos eficazes é capaz de evitar um surto de FR se usado até por volta do nono dia após o início da faringite. Contudo, a profilaxia primária tem várias limitações. Em primeiro lugar, cerca de dois terços dos pacientes com FR não apresentam sintomas de faringite precedendo o surto, mostrando que a infecção pelo estreptococo beta-hemolítico do grupo A é muitas vezes subclínica. Além disso, o diagnóstico precoce das faringites estreptocócicas depende de melhorias no acesso e na estrutura dos serviços de saúde dos países em desenvolvimento, objetivos alcançáveis apenas em longo prazo. Estão em estudo vacinas antiestreptocócicas, porém a grande variedade de cepas reumatogênicas torna a obtenção de uma vacina eficaz improvável em curto prazo. Na tabela 6 constam opções de antimicrobianos para a profilaxia primária.  

            A profilaxia secundária baseia-se na admnistração, por longos períodos, de antibióticos eficazes contra o estreptococo a indivíduos que já têm diagnóstico de FR, determinando redução da exposição ao agente e menor número de surtos da doença. Tal estratégia já demonstrou sua efetividade em vários estudos clínicos, reduzindo acentuadamente o risco de cardiopatia reumática crônica. Além disso, é a estratégia mais viável a curto prazo nos países em desenvolvimento, embora exija o diagnóstico precoce da FR. Nesse sentido, alguns estudiosos defendem o emprego de screening ecocardiográfico de  cardiopatia reumática crônica nos países de alta prevalência da doença. Em estudo recente, o screening ecocardiográfico realizado em populações de alta prevalência de FR foi capaz de diagnosticar dez vezes mais casos de cardiopatia reumática do que a anamnese e exame físico.

            A duração da profilaxia secundária é matéria de debate. Devem ser consideradas as seguintes variáveis: idade do paciente, tempo transcorrido desde o último surto de FR, número de surtos apresentados, grau de exposição ao estreptococo bem como a presença e gravidade da cardiopatia reumática.

            As recomendações da Organização Mundial de Saúde a respeito da profilaxia secundária da FR são as seguintes:

 

1) Pacientes com FR mas sem evidências de cardite: devem receber profilaxia por pelo menos 5 anos após o último surto e pelo menos até os 18 anos de idade;

2) Pacientes com FR e lesão valvar mínima ( por ex: insuficiência mitral discreta): devem receber profilaxia por pelo menos 10 anos após o último surto e pelo menos até os 25 anos de idade;

3) Pacientes com valvopatia reumática moderada a grave ou que já tenham necessitado cirurgia valvar: profilaxia por toda a vida.

 

            Considerando que o risco de recorrência de FR cai substancialmente após os 35 anos de idade, alguns especialistas preconizam que a profilaxia secundária seja interrompida a partir desta idade, salvo em situações de grande exposição a infecções estreptocócicas (p. ex: professores, funcionários de creches, etc). Na tabela 7 constam algumas opções de antibióticos para a profilaxia secundária da FR.

 

Tabela 7: antimicrobianos para profilaxia secundária da FR

Penicilina G Benzatina

1,2 milhões UI IM (ou 600.000 UI se peso < 27Kg) a cada 3 semanas

Penicilina V

250mg VO 12/12h

Eritromicina

250mg VO 12/12h

Sulfadiazina

500mg/dia se peso <27Kg ou 1000mg/dia  se peso > 27Kg

 

TÓPICOS IMPORTANTES E RECOMENDAÇÕES

         A FR é a principal etiologia das cardiopatias valvares. Atualmente é doença muito mais prevalente nos países em desenvolvimento.

         A FR ocorre devido a resposta imune anormal a certos antígenos estreptocócicos em hospedeiros susceptíveis. A fisiopatologia envolve fatores relacionados ao estreptococo, ao hospedeiro e ao ambiente.

         O diagnóstico de FR é feito na presença de dois sinais maiores ou um sinal maior e dois menores, além da evidência de infecção recente pelo estreptococo do grupo A.

         Os sinais maiores são: 1) Artrite; 2) cardite; 3) coréia; 4) Eritema marginatum; e 5) Nódulo subcutâneo e os sinais menores são: 1) artralgia; 2) febre; 3) elevação do VHS e da Proteína C reativa e; 4) prolongamento do intervalo PR no eletrocardiograma.

         Os principais exames na avaliação do paciente com suspeita de FR são eletrocardiograma, ecocardiograma, exames que indicam infecção estreptocócica recente (ASLO, cultura de orofaringe e pesquisa de antígeno) e as provas de atividade inflamatória (VHS e PCR).

         Os AINH são a base do tratamento da artralgia e da febre e determinam uma rápida melhora dos sintomas. A falta de melhora da Artrite após os AINH é motivo para que se questione o diagnóstico de FR.

         Antbióticos para erradicação dos estreptocócicos deve ser empregado em todos os casos de FR aguda.

         As diferentes estratágias de profilaxia são a profilaxia primordial, que é a melhoria das condições de habtação e higiene, a profilaxia primária, que é a detecção e tratamento precoce das faringites estreptocócicas e a profilaxia secundária, que é a antibioticoterapia prolongada em indivíduos que já tem diagnóstico de Febre Reumática.

 

BIBLIOGRAFIA

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4) Meira ZMA. Prevalence of rheumatic fever in children from a public high school in Belo Horizonte, Brazil. Arq Bras Cardiol  1995; 65: 331-334.

5) Marijon E, Ou P, et al. Prevalence of rheumatic heart disease detected by echocardiographic screening. N Engl J Med 2007; 357: 470-476.    

6) Cilliers AM, Manyemba J, et al. Anti-inflammatory treatment for carditis in acute rheumatic fever.Cochrane Database Syst Rev 2003; (2) CD003176.

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