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Síndrome Antifosfolípide

Autor:

Josélio Freire de Carvalho

Professor Colaborador da Disciplina de Reumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – FMUSP.
Médico Assistente Doutor do Serviço de Reumatologia do Hospital das Clínicas da FMUSP.

Última revisão: 13/10/2008

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INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES

A síndrome antifosfolípide (SAF) é definida como a presença de trombose e/ou abortamentos, de etiologia auto-imune na vigência de auto-anticorpos circulantes contra fosfolípides ou proteínas associadas a fosfolípides. É uma trombofilia adquirida, diferindo de uma série de condições hereditárias que se caracterizam por processos trombóticos de ocorrência familiar. A SAF pode ser primária, quando aparece isolada e que corresponde à maioria dos casos; ou secundária, quando conjuntamente presente com outra doença, mais comumente o lúpus eritematoso sistêmico (LES).

A doença, seja ela na sua forma primária ou secundária, predomina no sexo feminino. Estudos de prevalência em que se objetivou observar a freqüência de positividade dos anticorpos antifosfolípides, não os correlacionando com a clínica, demonstram a presença desses anticorpos entre 5% e 10% da população sadia. A prevalência aumenta com a idade. Esses valores se elevam e podem chegar a 30%-50% nos pacientes portadores de LES.

Existe um ambiente pró-aterogênico na SAF, pois todas as etapas do sistema de coagulação estão conjuntamente ativadas para que se produza a trombose. Desse modo, as células endoteliais estão ativadas, expressando um maior número de moléculas de adesão; o tônus vascular encontra-se aumentado, com uma maior quantidade de vasoconstrictores circulantes (endotelina-1); as plaquetas agregam-se entre si e se aderem mais ao endotélio vascular; alguns fatores de coagulação como a protrombina estão ativados e favorecem a formação da trombina e, conseqüentemente, a quebra do fibrinogênio em fibrina. Por sua vez, o sistema anticoagulante natural, representado pelas proteínas C e S, está reduzido, pois podem existir anticorpos contra essas proteínas, diminuindo o seu valor plasmático; e, de forma interessante, para se completar o ciclo, existe a inibição do sistema fibrinolítico.

Há ainda um componente genético intrínseco, com associação com o sistema HLA de classe II. Alguns autores relataram uma contribuição do HLA-DR4; outros, um desequilíbrio de ligação entre o HLA-DR4 e o HLA-DQB1*0302 (DQ8) ou DQB1*0301 (DQ7); outros ainda encontraram associação com o HLA-DR5 na SAF primária.

 

Tabela 1: Espectro clínico da SAF

         Anticorpos antifosfolípides positivos em assintomáticos

         SAF com eventos vasculares

         SAF com apenas eventos obstétricos

         SAF catastrófica

         Anticorpos antifosfolípides com manifestações não-trombóticas (condições associadas à SAF)

 

ACHADOS CLÍNICOS

A manifestação clínica trombótica mais comum é a presença de trombose venosa profunda dos membros inferiores. Ocorre em 32% dos pacientes e apresenta risco de evoluir com embolia pulmonar, o que pode incrementar a sua morbidade e mortalidade.

A segunda manifestação trombótica mais comum é o acidente vascular encefálico ou cerebral, acometendo o território arterial do encéfalo. Deve-se ressaltar que a ocorrência de trombose do sistema venoso cerebral é algo comum também na síndrome, com aparecimento de tromboses dos seios venosos intracranianos.

Praticamente, qualquer sistema vascular do organismo pode ser comprometido em pacientes com SAF. Desde os territórios mais comuns, como os descritos acima, como sistemas arteriais mais exóticos como a gastroepiplóica, o seio petroso superior, a veia adrenal e diversos outros territórios cuja trombose seja incomum, sendo estsa característica uma informação valiosa para que seja iniciada uma investigação nesses pacientes para o diagnóstico de SAF.

 

Alterações em Sistema Nervoso Central (SNC)

O acidente vascular cerebral (AVC) é a manifestação mais comum e pode comprometer quaisquer dos territórios encefálicos, como cérebro, tronco encefálico e medula espinal.

Outras manifestações clínicas provavelmente relacionadas à síndrome são a demência, a amaurose fugaz, a coréia e a psicose; a epilepsia e a mielite transversa são possivelmente associadas. Existem ainda diversos quadros neurológicos em que os anticorpos antifosfolípides foram detectados, como síndrome de Guillan-Barré, enxaqueca, polineuropatia desmielinizante, pseudotumor cerebri, surdez neurossensorial e esclerose múltipla.

 

Alterações Hematológicas

A plaquetopenia é a manifestação hematológica mais presente, aparecendo em 20% a 40% dos indivíduos com SAF; ocorre por um mecanismo de ativação plaquetária, o que justifica a quase ausência de sangramentos associados a essa alteração laboratorial. Os níveis de plaquetas dificilmente estão abaixo de 50.000, quando é dita plaquetopenia grave. Comumente, as plaquetas estão entre 50.000 e 100.000, quando é dita plaquetopenia moderada, ou acima de 100.000.

A anemia hemolítica é a outra manifestação possível, e em 10%-20% dos casos pode se acompanhar de teste de Coombs positivo. Quando ocorre associação de anemia hemolítica Coombs positiva – a plaquetopenia –, essa combinação é denominada síndrome de Evans. Se houver a presença de esquizócitos, é obrigatório o diagnóstico diferencial com as outras anemias hemolíticas microangiopáticas – como a púrpura trombocitopênica trombótica, a síndrome hemolítico-urêmica, a crise renal esclerodérmica, uso de ciclosporina e a síndrome HELLP –, embora alguns casos graves de SAF com anemia microangiopática possam apresentar esquizocitose.

 

Alterações Cardíacas

O envolvimento cardíaco se dá principalmente pelo acometimento das valvas, levando ao espessamento dos folhetos, recebendo o nome de endocardite asséptica de Libman-Sachs. A valva mitral é a mais acometida, seguida pela valva aórtica. O indivíduo é assintomático na maioria das situações e a realização do ecocardiograma permite esse diagnóstico em torno de 50% dos pacientes. Estudos de necropsia revelam uma prevalência ainda maior, em torno de 63% de acometimento valvar. O comprometimento hemodinâmico é incomum e, se presente, deve-se evitar a cirurgia, pois o prognóstico de cirurgia cardíaca em SAF é muito ruim, com altíssimo índice de mortalidade.

Os vasos coronários podem ser acometidos, levando a trombose seguida de infarto do miocárdio. Há descrições de trombos intracardíacos e derrame pericárdico. Existem trabalhos demonstrando que os indivíduos submetidos à revascularização coronária que apresentam positividade aos anticorpos antifosfolípides têm maior chance de trombose do enxerto vascular.

Uma característica importante e demonstrada experimentalmente é a aterosclerose acelerada e precoce nos animais com deficiência de receptores de LDL nos quais se foi induzida a SAF.

 

Alterações Pulmonares

O tromboembolismo pulmonar é o achado pulmonar mais comum, mas é possível a ocorrência de trombose in situ no território da artéria pulmonar ou da microcirculação pulmonar. A hipertensão arterial pulmonar é outra manifestação que pode ocorrer. A síndrome da angústia respiratória aguda (SARA ou ARDS) é um envolvimento descrito na SAF, principalmente na SAF catastrófica. Embora rara, a hemorragia alveolar é outra manifestação extremamente grave e de possível ocorrência.

 

Alterações Cutâneas

O livedo reticular é a lesão de pele mais freqüente e deve sempre levantar a suspeita da síndrome nos indivíduos que apresentam essa manifestação. Quando o indivíduo apresenta o livedo reticular associado a AVC, essa combinação recebe o nome de síndrome de Sneddon. Alguns indivíduos com essa síndrome neurológica também podem apresentar hipertensão arterial sistêmica e disfunção renal.

Isquemia de extremidades com úlceras, gangrena infartos periungueais não são manifestações infreqüentes na SAF.

A atrofia branca de Millian ou vasculite livedóide caracteriza-se pela presença de hipercromia nos membros inferiores, ulceração e posterior cicatrização com lesões atróficas de centro esbranquiçado.

Uma lesão característica na SAF é o anetoderma, em que há desorganização das fibras elásticas da pele.

 

Alterações Renais

O sistema vascular renal pode ser envolvido com trombose em qualquer dos seus ramos, desde a artéria renal na sua origem da aorta até a entrada no rim, os ramos arteriais renais segmentares e subsegmentares até o tufo de capilares glomerulares. O sistema venoso, da mesma forma, pode estar envolvido desde os pequenos vasos intra-renais até a veia renal e veia cava inferior. Deve-se lembrar da possibilidade da existência de hipertensão arterial renovascular, disfunção renal e isquemia cortical com necrose cortical. Em termos anatomopatológicos, em algumas ocasiões pode-se concluir o diagnóstico ao se encontrarem capilares ou arteríolas trombosados ou em processo de recanalização. No entanto, esse não é o achado mais freqüente. Habitualmente, encontra-se, na histopatologia, atrofia cortical, hiperplasia fibrosa da íntima vascular e duplo contorno da membrana basal glomerular – o achado mais característico e que alguns autores consideram patognomônico –, caracterizando todos esses achados a microangiopatia trombótica. Deve-se ressaltar a dificuldade de obtenção desses espécimes na atualidade, pois a anticoagulação impossibilita a biópsia renal na grande maioria das situações clínicas. Nos indivíduos em diálise com SAF existe chance elevada de trombose da fístula artério-venosa, e. naqueles que receberam um enxerto renal, seu acompanhamento deve ser mais cuidadoso, pois há uma chance grande de trombose dos vasos do rim transplantado.

 

Síndrome Antifosfolípide Catastrófica

A SAF catastrófica é uma manifestação rara da SAF que ocorre em menos de 1% dos casos. Caracteriza-se pela trombose de três sítios distintos num período de até uma semana, na presença de anticorpos antifosfolípides. Caso seja possível obter uma amostra de tecido demonstrando trombo intravascular, conclui-se definitivamente o diagnóstico de SAF catastrófica. É importante salientar que o envolvimento vascular na SAF catastrófica difere da SAF, pois tende a ser do território da microcirculação. A SAF catastrófica pode ser a apresentação inicial da SAF, na maioria das vezes em que ocorre, em 75% dos casos. A principal manifestação clínica é a insuficiência renal em 78%; pode-se apresentar com quadro de hipertensão arterial maligna, e os pacientes necessitam de diálise em 25% dos casos. Em seguida, a SARA é a manifestação mais prevalente, ocorrendo em 66% dos casos, bem como o AVC (56%) e o envolvimento da pele com necrose cutânea (50%); por fim, vem o acometimento cardíaco, com disfunção miocárdica em 50% dos casos. A mortalidade na SAF catastrófica chega a 50%, e graças à terapêutica combinada com anticoagulação, corticosteróide em forma de pulsoterapia e plasmaférese ou imunoglobulina intravenosa, consegue-se essa sobrevida de 50%. Deve-se sempre ter o conhecimento de que existem fatores precipitantes da SAF catastrófica, destacando-se infecções, retirada da anticoagulação, procedimentos endovasculares e cirurgias, sendo aqueles mais importantes e que devem ser sempre procurados.

 

Tabela 2: Achados clínicos na SAF

SNC

         Principal manifestação: acidente vascular encefálico

         Outras: demência, amaurose fugaz, coréia e psicose

Hematológico

         Mais comum: plaquetopenia (dificilmente estão abaixo de 50.000)

         anemia hemolítica Coombs positiva

         síndrome de Evans: plaquetopenia + anemia hemolítica Coombs positiva

Cardíaco

         Principal: endocardite asséptica de Libman-Sachs (valva mais acometida: mitral, depois aórtica)

         Outras: infarto agudo do miocárdio e aterosclerose acelerada

Pulmonar

         Mais comum: TEP

         Outras: SARA e hemorragia alveolar

Cutâneo

         Principal: livedo reticular

         síndrome de Sneddon: livedo reticular + acidente vascular encefálico

         Outras: isquemia de extremidades, atrofia branca de Millian ou vasculite livedóide, anetoderma

Renal

         Hipertensão arterial renovascular, disfunção renal, isquemia cortical com necrose cortical

 

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS

         Em janeiro de 2006, surgiram os mais recentes critérios diagnósticos da SAF. São ditos critérios de Sidney, na Austrália, e compreendem a obrigatoriedade da presença de pelo menos um critério clínico e pelo menos um critério laboratorial. A tabela 3 traz a relação de tais itens.

 

Tabela 3: Critérios clínicos e laboratoriais da SAF

Critérios

clínicos

         Trombose arterial e/ou venosa e/ou de capilares, confirmada por imagem ou histopatologia

         1 ou + óbito fetal = 10 sem

         3 ou + abortos espontâneos < 10 sem

         1 ou + parto prematuro (< 34 sem) – eclâmpsia, pré-eclâmpsia ou insuficiência placentária

Excluir alterações hormonais, anatômicas e cromossômicas

Critérios

laboratoriais

         Anticoagulante lúpico

         Anticardiolipina IgG ou IgM em título médio ou alto (tabela 4)

         Anti-ß2-glicoproteína I IgG ou IgM

Obrigatoriamente, devem-se ter duas dosagens positivas do anticorpo, separadas por intervalo mínimo de 12 semanas

 

Tabela 4: Títulos de Anticardiolipina

Baixo

< 40 GPL ou MPL

Médio

40 a 80 GPL ou MPL

Alto

> 80 GPL ou MPL

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

As condições trombóticas que levam a eventos venosos devem ser diferenciadas das trombofilias hereditárias, cuja história positiva familiar auxilia e orienta a solicitação dos exames complementares. Nesse grupo, deve-se considerar a presença do fator V de Leiden ou das deficiências das proteínas C, S ou antitrombina III. E, ainda, a protrombina mutante. Condições mais habituais como o uso de estrogênio, o periparto e a síndrome nefrótica devem ser pesquisados sempre, bem como manifestações paraneoplásicas levando a trombose, como a síndrome de Trousseau (neoplasia de pâncreas e tromboflebites recorrentes). A hiper-homocisteinemia pode levar a eventos venosos e também arteriais.

Por sua vez, as condições que levam à trombose arterial podem corresponder à hiper-homocisteinemia. Um importante diagnóstico diferencial da SAF é a aterosclerose, cuja idade mais avançada e a presença de fatores de risco depõem a favor dessa última condição. As vasculites sistêmicas devem ser lembradas, principalmente a doença de Behçet. Nas crianças, deve-se lembrar das cardiopatias congênitas com possíveis embolizações, as malformações arteriais do SNC e a doença de Moyamoya. Em adultos, a fibrilação atrial crônica e a endocardite infecciosa com embolização periférica também podem ser uma possibilidade.

Outras condições que podem evoluir com plaquetopenia são a púrpura trombocitopênica idiopática (PTI), a púrpura trombocitopênica trombótica (PTT), a síndrome hemolítico-urêmica (SHU), trombocitopenia induzida por heparina (TIH) e a coagulação intravascular disseminada (CIVD). Na presença de esquizócitos, lembrar sempre da PTT e SHU.

Em relação às perdas gestacionais, deve-se, sempre que possível, pesquisar alterações anatômicas, genéticas e malformações no feto, além de sorologias para doenças infecciosas que produzam teratogenicidade (toxoplasmose, rubéola, sífilis, citomegalovirose, herpes, Aids; mnemônico: Torscha). Deve-se sempre observar se não há alterações hormonais maternas ou anatômicas uterinas, além do uso de álcool ou drogas que predisponham à perda fetal recorrente.

 

Tabela 5: Diagnósticos diferenciais de SAF segundo a manifestação

Trombose venosa

         fator V de Leiden

         Deficiência de proteína C ou S

         Deficiência de antitrombina III

         protrombina mutante

         Hiperhomocisteinemia

         Condições clínicas: AVC, periparto, síndrome nefrótica, pós-operatório etc.

Trombose arterial

         Aterosclerose

         Vasculites sistêmicas

         Hiperhomocisteinemia

         Cardiopatias congênitas

         Fibrilação atrial crônica

         Endocardite infecciosa

plaquetopenia

         PTI

         PTT

         SHU

         TIH

         CIVD

Perda gestacional

         Malformação fetal ou uterina

         Toxoplasmose

         Rubéola

         Sífilis

         Citomegalovirose

         Herpes

         Aids

         Drogas

 

EXAMES COMPLEMENTARES

Na atualidade, o diagnóstico proposto de SAF inclui a dosagem laboratorial de Anticardiolipina dos subtipos IgG e/ou IgM; anti-ß2-glicoproteína I IgG e/ou IgM e Anticoagulante lúpico.

O Anticoagulante lúpico deve ser realizado segundo as normas da International Society for Thrombosis and Hemostasis. São testes funcionais e compreendem três etapas, sendo a primeira um teste de triagem utilizando-se pelo menos dois dos seguintes testes: TTPa, teste da víbora de Russel ou ainda o teste de coagulação de Caolim. Nessa etapa, utilizam-se testes dependentes de fosfolípides. O prolongamento desses testes indica a presença de um inibidor ou deficiência de fatores de coagulação; na etapa seguinte, mistura-se o plasma do paciente meio-a-meio com plasma de um indivíduo sadio. Na deficiência de fatores de coagulação haverá uma correção dos testes utilizados na triagem, pois o plasma de um indivíduo sadio contém os fatores necessários; entretanto, na presença de um inibidor, o teste permanece prolongado, e prossegue para a terceira etapa, que é a adição de um excesso de fosfolípides (plaquetas, por exemplo) que irá competir com os anticorpos antifosfolípides neutralizando a sua ação in vitro e corrigindo, portanto, o tempo de coagulação.

O ensaio da Anticardiolipina deve conter uma fonte de ß2-glicoproteína I, que poderá ser soro bovino adulto ou fetal, e utiliza-se a técnica padronizada de imunoensaio enzimático (ELISA). São colocados controles positivos internacionalmente utilizados para que esse teste tenha menor variabilidade e corresponda aos padrões internacionais (tabela 4).

Os anticorpos anti-ß2-glicoproteína também são utilizados e detectados pela técnica de ELISA, e foram recentemente incluídos nos critérios de classificação. Obrigatoriamente, devem-se ter duas dosagens positivas do anticorpo, separadas pelo intervalo mínimo de 12 semanas para afastar a possibilidade de uma positividade transitória dos anticorpos antifosfolípides induzida por infecções ou drogas.

A realização de técnicas complementares para se confirmar os eventos clínicos é obrigatória. Portanto, a confirmação da trombose venosa profunda mediante ultra-som Doppler, venografia, pletismografia ou fibrinogênio marcado é importante. Da mesma forma, a embolia pulmonar deve ser confirmada por cintilografia pulmonar de ventilação-perfusão, tomografia helicoidal ou arteriografia. Na histopatologia, a observação de trombos intravasculares, com nenhum ou discreto processo inflamatório da parede vascular, conclui o diagnóstico clínico da SAF.

 

TRATAMENTO

O primeiro estágio do tratamento da SAF é a realização de um diagnóstico acurado baseado principalmente nos critérios de classificação recentemente propostos. Por ter um diagnóstico diferencial amplo e por ter muitas características clínicas inespecíficas de doenças, o tratamento do episódio agudo de trombose não difere daquele estabelecido nos pacientes não portadores de SAF. Portanto, a infusão de heparina intravenosa 5.000UI, seguida da infusão intravenosa contínua de aproximadamente 1.000UI/hora ou a injeção subcutânea de 10.000 a 15.000 UI de 12/12 horas, deve ser realizada, com o controle do TTPa a cada 6 horas até se obter aumento do R desse tempo de coagulação entre 1,5 a 2 vezes.

O uso de heparinas de baixo peso molecular também é uma opção terapêutica, com as vantagens de não necessitar de controle laboratorial e de necessitar apenas da aplicação subcutânea. Por outro lado, o custo individual desta heparina é maior. A dose de enoxaparina é de 1 mg/kg/dose aplicado subcutaneamente de 12/12 horas ou 1,5 mg/kg/dia em dose única. A dalteparina pode ser aplicada na dose de 100 UI/kg/dose também duas vezes ao dia, via subcutânea.

Algumas situações especiais durante o uso de heparinas de baixo peso molecular requerem a monitorização laboratorial do fator anti-Xa. Dentre elas, destaca-se o excesso de peso, que alguns autores consideram ser acima de 90 kg e outros acima de 130 kg ou IMC > 32; prematuridade; gravidez; insuficiência renal com creatinina acima de 2,5 mg/dl ou o clearance de creatinina < 30 ml/min; e, de forma importante, naqueles indivíduos que apresentam hemorragia ou trombose na vigência de uma dose adequada corrigida pelo peso da heparina de baixo peso molecular.

Após o episódio agudo, o tratamento a longo prazo com anticoagulante oral é a terapia de eleição. O uso de varfarina para manter o INR do tempo de protrombina entre 2 e 3 para os episódios de trombose venosa e entre 3 e 4, com algumas controvérsias, para os fenômenos arteriais, é a forma adequada e realizada nos grandes centros mundiais nos quais se estuda a SAF.

Por sua vez, o estudo APASS, realizado com um grande número de pacientes, levantou o questionamento de que a anticoagulação oral com INR entre 2 e 3 não é superior à utilização de AAS nos casos de primeiro episódio de AVC isquêmico.

A interação medicamentosa é extremamente importante naqueles pacientes que fazem uso de anticoagulação oral (tabela 6), bem como a necessidade de tomar cuidado com a alimentação devido às fontes de vitamina K (tabela 7).

 

Tabela 6: Interações medicamentosas com a varfarina

Redução do efeito anticoagulante

Azatioprina

Barbitúricos

Carbamazepina

Ciclofosfamida

Colestiramina

Corticosteróides

Dicloxacilina*

Diuréticos

Drogas antitireóideas

Etanol (uso crônico)

Hidróxido de alumínio

Fenitoína*

Fenobarbital*

Mercaptopurina

Quinidina

Rifampicina*

Sucrafalto

Vitamina C

Vitamina K

Aumento do efeito anticoagulante

AAS

AINH em geral

Alopurinol

Amiodarona*

Andrógenos

Antidepressivos tricíclicos

Antidepressivos (IRSS)*

Antifúngicos

Cimetidina*

Clofibrato

Clorpropamida

Etanol (agudo)

Eritromicina*

Fluconazol*

Hormônios tireoidianos

Isoniazida

Metronidazol*

Omeprazol*

Paracetamol

Metilprednisolona (pulso)

Quinolonas*

Salicilatos

SMX/TMP*

Ticlopidina

Tamoxifeno

Vitamina E

Zafirlucaste*

Zileuton*

AINH: antiinflamatório não-hormonal

IRSR: inibidores seletivos de recaptação de serotonina

* Via interação com citocromo P450 2c9

 

Tabela 7: Fontes alimentares de vitamina K

Alimentos ricos

em vitamina K

         Vegetais folhosos verdes: espinafre, brócolis, alguns tipos de alface, couve, repolho, couve de Bruxelas

         Gorduras vegetais: óleos (canola, soja, algodão e oliva), margarinas

         Alimentos hipergordurosos

         Legumes com casca

         Alimentos processados ou refogados em óleo

         Miúdos: fígado, coração, dobradinha

         Maionese, temperos para saladas, molhos de tomate prontos, principalmente com salsa

         Atum enlatado em óleo

         Ovos fritos

         Creme de leite e queijos gordurosos (aumentam a absorção da vitamina)

         Soja e derivados, lentilha, ervilha e grão de bico

         Vagem, quiabo, pepino, abobrinha

         Kiwi, abacate, ameixa seca, figo, amora, uvas e abacate (frutas com casca têm teor maior)

         Fast-foods: hambúrgueres, pizzas, petiscos (por serem gordurosos)

         Wafles, biscoitos recheados, panquecas

         Oleaginosas: nozes, castanha de caju

         Folhas verdes para preparo de chás e o grão de café

Alimentos pobres

em vitamina K

         Azeitona, cogumelos, tomate vermelho

         Óleos de milho, de amendoim e manteiga (têm teor reduzido, dentre as gorduras, sendo considerados moderados e não pobres)

         Alimentos hipogordurosos

         Legumes sem casca

         Sopas que não sejam tipo creme

         Carnes com pouca gordura e sem fritura

         Aves e peixes sem acréscimo de óleo

         Molho de tomate “simples”

         Atum enlatado em salmoura

         Ovos cozidos ou pochê

         Laticínios desnatados e seus derivados

         Cereais: arroz, trigo, aveia (e derivados)

         Grãos: feijão

         Tubérculos: batata, rabanete, beterraba (a cenoura tem um teor um pouco maior, principalmente se for cozida)

         Sucos e frutas cítricas

         Frutas sem casca

         Lanches com pouca gordura e sem molhos

         Biscoitos simples, sem recheio

         As infusões preparadas com as folhas: chás e café, prontos

 

TÓPICOS IMPORTANTES E RECOMENDAÇÕES

         A SAF é uma trombofilia adquirida de etiologia auto-imune caracterizada pela ocorrência de tromboses ou abortamentos, mais comum em mulheres.

         A maioria dos casos é primária, mas existem casos de SAF secundária, principalmente associada ao lúpus.

         A manifestação trombótica mais comum é trombose venosa profunda dos membros inferiores, que ocorre em 32% dos pacientes. A segunda manifestação trombótca mais comum é acidente vascular encefálico.

         Acidente vascular encefálico é a manifestação de SNC mais comum.

         plaquetopenia ocorre em 20% a 40% dos casos. anemia hemolítica Coombs positiva ocorre em 10% a 20% dos casos. síndrome de Evans: associação desses dois achados.

         Presença de esquizócitos: fazer diferencial com anemias hemolíticas microangiopáticas (PTT, SHU, síndrome HELLP, crise renal esclerodérmica e uso de ciclosporina).

         O principal acometimento cardíaco é a endocardite asséptica de Libman-Sachs, que acomete mais a valva mitral.

         O tromboembolismo pulmonar é o achado pulmonar mais comum. Embora rara, a hemorragia alveolar é outra manifestação de possível ocorrência.

         O livedo reticular é a lesão de pele mais freqüente. síndrome de Sneddon: livedo reticular associado a acidente vascular encefálico.

         As alterações renais incluem hipertensão arterial renovascular, disfunção renal e isquemia cortical com necrose cortical.

         A SAF catastrófica ocorre em menos de 1% dos casos e caracteriza-se pela trombose de três sítios distintos num período de até uma semana, na presença de anticorpos antifosfolípides. As manifestações mais comuns são  insuficiência renal (75% dos casos), SARA (66% dos casos) e AVC (56% dos casos). A mortalidade chega a 50% dos casos.

         O diagnóstico é baseado nos critérios de Sidney, onde é necessário que haja pelo menos um critério clínico e um critério laboratorial (tabela 3).

         Os diagnósticos diferenciais podem ser feitos com base nas manifestações clínicas: trombose venosa pode sugerir trombofilia hereditária ou condição clínica pró-trombótica associada; trombose arterial pode sugerir aterosclerose, vasculite sistêmica ou doença que curse com alteração estrutural cardíaca; plaquetopenia pode sugerir PTI, PTT, SHU, TIH ou CIVD; perdas gestacionais podem sugerir malformação fetal ou uterina, ou infecções congênitas.

         Os exames complementares incluem a dosagem laboratorial de Anticardiolipina dos subtipos IgG e/ou IgM; anti-ß2-glicoproteína I IgG e/ou IgM e Anticoagulante lúpico.

         O local das tromboses deve ser confirmado com exame de imagem como Doppler venoso, angiotomografia, arteriografia etc.

         O tratamento na fase aguda envolve o uso de heparina fracionada ou heparina de baixo peso molecular.

         Após o episódio agudo, utiliza-se anticoagulante oral para manter o INR entre 2 e 3 para os episódios de trombose venosa e entre 3 e 4, com algumas controvérsias, para os fenômenos arteriais.

 

ALGORÍTMO

Algoritmo 1: Guia para diagnóstico e tratamento da síndrome antifosfolípide

 

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