Olho Vermelho

INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES

            A queixa de olho vermelho é o motivo de cerca de 35% das consultas de urgência em oftalmologia.

            A hiperemia ocular pode estar presente, desde casos simples, como conjuntivites, até casos complexos e perigosos, como uveítes e glaucoma agudo. Via de regra, o médico do pronto-socorro é quem presta o primeiro atendimento ao paciente com olho vermelho, por isso é fundamental que ele compreenda as principais doenças associadas a esse sinal, podendo assim detectar sinais de perigo. Com essas noções em mente o médico pode conduzir com maior segurança cada caso, tratando prontamente alguns pacientes e solicitando a avaliação de um oftalmologista para outros.

ACHADOS CLÍNICOS

História clínica

            Existem questões fundamentais na anamnese de um paciente com olho vermelho, como: localização da hiperemia, prurido, secreção, fotofobia, dor, lacrimejamento, e diminuição da acuidade visual. Deve-se também indagar quanto ao tempo de início, a duração do quadro e eventuais recidivas. Além dos antecedentes pessoais habituais, lembrar de antecedentes oftalmológicos relevantes como utilização de medicações oculares, uso de óculos, lentes de contato e cirurgias prévias.

Exame físico

            No exame físico, alguns aspectos podem ser determinados apenas com a utilização de uma lanterna, enquanto outros dependem de equipamentos oftalmológicos e colírios específicos. Alguns pontos importantes do exame são:

ü  Setorial: quando envolve determinado quadrante do globo ocular.

ü  Tarsal: quando envolve a cojuntiva que recobre as pálpebras.

ü  Pericerática: quando envolve a região próxima à córnea.

         Há secreção? Qual seu aspecto? Ao simples exame externo pode-se também definir se há ou não secreção ocular, que pode ter característica purulenta, mucosa ou aquosa.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

            Pode-se restringir o diagnóstico diferencial ao se analisar a localização da hiperemia e a presença ou não de dor, como verificamos nas Tabelas de 1 a 4.

Tabela 1: hiperemia localizada com dor ocular

Tabela 2: hiperemia localizada sem dor ocular

Tabela 3: hiperemia difusa e com dor

Tabela 4: hiperemia difusa e sem dor

Conjuntivite

            Doença ocular mais comum podendo ser dividida em aguda ou crônica. Pode ser dividida em bacteriana, viral, por irritante químico, alérgica e ceratoconjuntivite sicca. O modo de transmissão é por contato direto, através de mãos, toalhas e outros objetos de uso comum.

Conjuntivite bacteriana

         Etiologia: estafilococica e por estreptococos mais comum.

         História clínica: provável contato prévio com desconforto leve sem diminuição da visão e com secreção purulenta.

         Tratamento: ofloxacino 0,3%, colírio de quatro em quatro horas, por sete dias.

Conjuntivite gonocócica

         Etiologia: neisseria gonohorroae.

         História clínica: contato ocular com secreção de genitália contaminada. O paciente apresenta secreção purulenta copiosa.

         Tratamento: sem envolvimento corneano = 1 g de ceftriaxone IM; contudo, se houver envolvimento corneano = ceftriaxone 1 g parenteral, por cinco dias. Não esquecer de pesquisar outras doenças sexualmente transmissíveis.

Conjuntivites por chlamídias

Tracoma

         Etiologia: chlamidia tracomatis.

         História clínica: recorrentes episódios de infecção na infância com cicatrização e folículos em pálpebra superior a eversão.

         Tratamento: eritromicina ou tetracicliana 250 mg, de seis em seis horas, por cinco dias, ou doxiciclina 100 mg, de doze em doze horas, por cinco dias. Azitromicia 20 mg/kg, dose única.

Conjuntivite de inclusão

         Etiologia: chlamidia tracomatis.

         História clínica: importante causa de conjuntivite causada por contaminação de genitália, por isso que os adultos jovens sexualmente ativos são os mais acometidos.

                        O indivíduo apresenta hiperemia ocular aguda com secreção e irritação. Nos achados oculares tem-se conjuntivite folicular (Figura 1) com leve ceratite, e pode-se ter também linfonodos pré-auriculares palpáveis.

         Tratamento: tetraciclina ou eritromicina 250-500 mg, de seis em seis horas, ou doxiciclina, inicialmente 300 mg, seguida de 100 mg ao dia, por duas semanas. Antes do tratamento os pacientes devem ser submetidos à avaliação para infecção de trato genital.

Conjuntivite viral

         História clínica: se o agente for o adenovírus tipo 3, o indivíduo apresentará mal estar, febre, faringite e adenomegalia pré-auricular, como pródromos e sintomas oculares de hiperemia ocular aguda com secreção aquosa e prurido. Contudo, se os tipos de adenovírus 8 e 19 forem os responsáveis, teremos a ceratoconjuntivite epidêmica, com o paciente podendo apresentar, além dos sintomas citados, baixa acuidade visual por infiltrados corneanos subepiteliais e edema palpebral pronunciado.

         Tratamento: lubrificantes de seis em seis horas, compressa fria e, se ocorrer diminuição da visão, colírios de corticoesteróide (fluormetolona), de seis em seis horas.

Conjuntivite alérgica

            Geralmente associada a asma, rinite alérgica ou dermatite atópica.

         História clínica: os sintomas são prurido, fotofobia, secreção aquosa, hiperemia (na maioria das vezes leve), e em alguns casos, edema conjuntival importante (quemose). Manifesta-se, na maioria das vezes, na adolescência. Existem vários tipos de conjuntivite alérgica, algumas podendo gerar diminuição da visão pelo acometimento não só conjuntival, mas também corneano.

         Tratamento: controle ambiental e lubrificantes são as medidas iniciais que levam à melhora do quadro nos casos menos intensos. Nos casos moderados podem ser usados colírios antiistamínicos, como levocabastina (Livostin®), ou estabilizadores de membrana de mastócitos, como o cromoglicato (Cromolerg®). Colírios de corticóide devem ser usados somente para controle de exacerbações agudas, pois catarata e glaucoma são os efeitos colaterais potencialmente induzidos.

Síndrome do olho seco

            Essa é uma das principais condições que levam o indivíduo a procurar o oftalmologista, conhecida como condição multifatorial. Excessiva evaporação da lágrima,  ambientes ressecados, muito quentes ou com ar condicionado ou anormalidades do componente lipídeo do filme lacrimal como na blefarite, geram a sensação de olho seco. Outro fator importante é a hipofunção das glândulas lacrimais, gerando diminuição do componente aquoso da lágrima, e ocorrendo por vezes em razão de idade, desordens hereditárias como síndrome de Sjögren, artrite reumatóide e outras doenças imunes, além de medicamentos sistêmicos ou tópicos como b-bloqueadores.

         História clínica: sensação de “areia” no olho com vermelhidão, que em muitos casos piora no final do dia. Nos casos mais graves, temos fotofobia, desconforto intenso e dificuldade de piscar. Uma maneira rápida de se fazer o diagnóstico é instilando colírio de fluoresceína no olho do paciente, e examinando com azul cobalto presente em alguns oftalmoscópios. Se for observada coloração esverdeada na superfície ocular, o diagnóstico pode ser suspeitado.

         Tratamento: depende da intensidade de olho seco. Medida inicial fundamental é a modificação do ambiente. Aplicam-se colírios lubrificantes e pomadas em casos acentuados, e nos graves, deve-se encaminhar o paciente para oftalmologistas. Blefarite deve ser tratada prontamente, e em casos de presença de muito muco, colírio de acetilcisteína pode gerar alívio dos sintomas.

Pinguécula

            Elevação arredondada amarelada presente em área da fissura palpebral comumente no setor nasal, que pode gerar olho seco ou dor, e hiperemia ocular quando inflamada (pingueculite). O tratamento, quando não-inflamada, é idêntico ao do olho seco e colírio de corticóide nas pingueculites.

Pterígio

            Elevação hiperemiada triangular presente em região de fissura palpebral, mais comum do lado nasal. Apresenta etiologia multifatorial, sendo a radiação ultravioleta um dos principais fatores responsáveis.

         História clínica: prurido, sensação de corpo estranho, fotofobia, secreção aquosa e rara sensação de dor são os principais sintomas. Dependendo do grau de crescimento, pode invadir o eixo visual e causar diminuição da visão.

         Tratamento: em casos brandos com sintomatologia leve, usar colírio de lubrificante, de seis em seis horas; e nos casos com sintomas acentuados, cirurgia de excisão.

Úlcera corneana

            Mais comumente verificada por infecção, como bactérias, vírus (herpes simples ou zoster), fúngica ou ameba, principalmente em usuários de lente de contato. Existem as de causa não-infecciosa, como neurotróficas, em pacientes com distúrbios de sensibilidade corneana.

História clínica: dor ocular, fotofobia, diminuição da visão, secreção aquosa ou mucopurulenta. Ao exame externo, pode-se notar ”mancha” esbranquiçada na córnea e olho vermelho com maior evidência em região pericerática.

         Tratamento: envolve o tratamento específico para o provável agente causal. O tratamento cabe especificamente ao oftalmologista, já que as úlceras de córnea podem levar a uma diminuição importante da visão, e seu tratamento e acompanhamento requerem exames especializados.

Glaucoma agudo

            Geralmente acomete indivíduos adultos e idosos, particularmente em asiáticos e hipermétropes. O fator desencadeador são condições que determinam dilatação pupilar e levam ao fechamento do ângulo de drenagem do humor aquoso. Situações determinantes são: ambiente de baixa luminosidade, situações estressantes que levam maior liberação de epinefrina, uso de medicações anticolinérgicas e midríase farmacológica para exame oftalmológico.

         História clínica: o paciente queixa-se de dor intensa, muitas vezes referida como cefaléia do lado acometido, associado a náuseas e vômitos. Esse quadro muitas vezes é confundido com um quadro de hipertensão intracraniana, o que leva à execução de inúmeros outros exames com tomografia de crânio, que não ajudam no diagnóstico e ainda atrasam o tratamento adequado do paciente. No exame do paciente nota-se ainda o olho vermelho, endurecido e com médio midríase fixa.

         Tratamento: entidade grave que necessita de encaminhamento ao oftalmologista. Uso de hipotensores oculares colírios e comprimidos, manitol, colírio de pilocarpina e identação corneana.

Uveíte

            A inflamação da úvea (Uveíte) é dividida em anterior, posterior ou anterior e posterior (panuveíte). As principais causas de Uveíte são auto-imunes e infecciosas. A principal causa de Uveíte posterior em nosso meio é a toxoplasmose.

         História clínica: dor ocular com embaçamento visual e olho vermelho, principalmente em região pericerática, e tensão ocular igual ou até diminuída quando comparado com o outro olho. Algumas vezes a Uveíte anterior pode se desenvolver após trauma ocular (Uveíte traumática)

         Tratamento: encaminhar ao oftalmologista. Uso de colírios cicloplégicos (tropicamida e Ciclopentolato) e de corticoesteróides. O tratamento pode envolver antibióticos para agentes causadores específicos, e nos casos mais graves de uveítes auto-imunes, imunossupressores e moduladores podem ser necessários.

Corpo estranho corneano

            O paciente relata atividade prévia de manipulação de ferramentas contra objetos ou queda de objeto estranho no olho.

         História clínica: sensação de corpo estranho, olho vermelho, secreção aquosa, dor ao piscar e fotofobia.

         Tratamento: retirada do corpo estranho com auxílio da lâmpada de fenda. Após a retirada, inicia-se colírio antibiótico (ofloxacino 0,3%, de três em três horas, por cinco dias).

Ceratite por radiação ultravioleta

            Acomete predominantemente indivíduos que se expuseram excessivamente à radiação ultravioleta. Em nosso meio, a principal causa está associada à utilização de solda elétrica sem máscara de proteção.

         História clínica: após o dia todo de trabalho com solda, o paciente relata bilateralmente sensação de dor ocular forte na presença de olho vermelho, dificuldade de piscar e até de abrir os olhos e edema palpebral leve.

         Tratamento: encaminhar ao oftalmologista para descartar a presença de corpo estranho de córnea. Após o exame, é feito curativo oclusivo no olho mais acometido, com pomada oftálmica de antibiótico.

Ceratite química

            Paciente relata queda de substância química nos olhos. O produto pode ter características ácidas ou básicas.

         História clínica: olho acometido vermelho, dolorido com secreção aquosa.

         Tratamento: lavagem ocular copiosa no local do acidente e também no local do primeiro atendimento (não aguardar a avaliação do oftalmologista para fazer a lavagem ocular). Em seguida, o paciente deve ser avaliado por especialista. O tratamento específico pode envolver apenas oclusão ocular nos casos mais brandos, até colírios de corticoesteróides e hipotensores oculares nos casos mais graves.

TÓPICOS IMPORTANTES E RECOMENDAÇÕES

            O quadro de olho vermelho é uma queixa extremamente comum na prática clínica. A grande maioria dos casos envolve situações de pequena complexidade e que o médico que presta o primeiro atendimento pode resolver sem o auxílio de um oftalmologista; são exemplos: olho seco, ceratite fotoelétrica, pterígeo, pinguécula e conjuntivites. No entanto, existem doenças que se apresentam com um quadro de olho vermelho e que requerem uma avaliação mais especializada, como glaucoma agudo, uveítes e úlceras de córnea. Sinais de alerta que devem chamar atenção de quem presta o primeiro atendimento são, principalmente, dor ocular e diminuição da acuidade visual.

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Adaptado, com permissão do livro Clínica Médica: dos Sinais e Sintomas ao Diagnóstico e Tratamento - Editora Manole 2007