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Dor Escrotal Aguda

Autores:

Marco Antonio Arap

Médico Assistente do Serviço de Urologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP
Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da USP

Rafael Ferreira Coelho

Urologista pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 10/11/2008

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INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES

            Qualquer indivíduo com dor escrotal aguda deve ser avaliado e tratado com urgência, uma vez que a torção testicular é um dos diagnósticos diferenciais e o salvamento da gônada depende diretamente do tempo de isquemia (cujo início corresponde ao início da dor). A torção testicular determina inicialmente uma obstrução ao fluxo venoso, com conseqüente edema e hemorragia no órgão. Em seguida, ocorre a trombose arterial e, finalmente, a necrose da gônada. Apesar da torção testicular ser mais frequente em adolescentes, ela pode ocorrer em qualquer faixa etária, inclusive em recém-natos. A incidência estimada é de 1:4.000 homens.

            A causa da torção testicular é desconhecida, mas acredita-se estar relacionada a alguma anormalidade anatômica, como túnica vaginal espaçosa, conexão epidídimo-testicular frouxa, criptorquidia ou fixação testículo-escrotal deficiente. Esta última é a teoria mais aceita, e como essa anormalidade é bilateral, o testículo contralateral deve ser fixado durante a abordagem cirúrgica, independentemente do destino da gônada torcida.

            A dor escrotal aguda também pode significar epididimite, orquite ou orquiepididimite, e, nesses casos, quase sempre existe uma infecção determinando o quadro. Em recém-natos e pré-púberes, a orquiepididimite é mais provavelmente relacionada a uma anormalidade geniturinária ou à disseminação hematogênica. Em adolescentes, o quadro é usualmente secundário à infecção urinária ascendente, sobretudo no caso de vida sexual ativa.

 

ACHADOS CLÍNICOS

            A dor escrotal aguda tem características diferentes dependendo da etiologia (Tabela 1).

 

Tabela 1: Achados clínicos na dor escrotal aguda

 

torção testicular

orquite/orquiepididimite

Início da dor

Súbita

Mais gradual

Disúria/sintomas miccionais

Ausente

Pode estar presente

Urina I

Normal

Leucocitúria

Exame físico

Inflamação ausente no início

Sinais inflamatórios evidentes

Reflexo cremastérico

Ausente

Presente

 

            História de manipulação uretral, cirurgia urológica recente, cateterismo uretral, bexiga neurogênica e malformação urológica sugerem orquite/orquiepididimite. Em recém-natos, a dor escrotal aguda manifesta-se por irritabilidade, agitação e falta de apetite. Pode não haver edema no testículo afetado, portanto o diagnóstico diferencial é mais difícil nessa faixa etária. No caso de orquite/orquiepididimite, existe febre em até 18% dos casos, sendo rara em casos de torção testicular. Frequentemente, a história clínica revela tratar-se de testículo migratório. Alguns pacientes podem apresentar história prévia de quadros dolorosos intermitentes, sugerindo episódios de torção reversível.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

            O diagnóstico diferencial de dor escrotal aguda envolve principalmente torção testicular (Figura 1), orquite/orquiepididimite (Figura 2) e trauma testicular (Figura 3). O diferencial deve ser feito rapidamente, uma vez que o prognóstico da gônada nos casos de torção depende diretamente do tempo de isquemia (calculado como o tempo de dor). Normalmente a história e o exame físico podem indicar com relativa segurança a etiologia da dor. Em caso de dúvida, a ultra-sonografia com Doppler está indicada e deve ser realizada rapidamente.

 

Figuras 1a e 1b: torção testicular. As fotos mostram aspecto intra-operatório de pacientes com diagnóstico de torção testicular. A foto da esquerda mostra testículo torcido sem sofrimento vascular significativo e, portanto, passível de preservação. A foto da direita mostra testículo torcido com sofrimento vascular severo e sinais de necrose de coagulação que determinaram a perda da gônada.

 

 

 

 

Figura 2: orquiepididimite. O painel mostra detalhe de ultra-sonografia com Doppler de paciente com dor escrotal aguda sugestiva de orquiepididimite. Nota-se grande aumento de fluxo intratesticular e epididimário.

 

 

Figuras 3a, 3b e 3c: Trauma testicular. O painel esquerdo mostra detalhe de ultra-sonografia realizada na sala de emergência. Nota-se descontinuidade da túnica albugínea do testículo esquerdo, secundária a trauma contuso de escroto. A foto central mostra detalhe da cirurgia, com lesão complexa de túnica e perda significativa de parênquima testicular. O paciente foi submetido a ressecção da gônada e a patologia da peça (foto da direita) confirmou grande hemorragia parenquimatosa.

 


 




            Quando a isquemia por torção tem duração menor que 6 horas, existe grande chance de preservação testicular; se dura mais de 12 horas, a chance de preservação é pequena. Apesar disso, o diagnóstico e o tratamento devem ser instituídos rapidamente, mesmo no caso de dor por mais de 12 horas, uma vez que a torção parcial (< 360°) é freqüente e, nesses casos, o testículo pode ser viável pela interrupção apenas parcial do fluxo sanguíneo testicular.

            Casos menos frequentes de dor escrotal aguda são decorrentes de torção de apêndices testiculares, hérnia estrangulada, hidrocele infectada, hematocele e tumor testicular. Nesses casos, o diagnóstico diferencial é facilmente feito por meio de dados de história e exame físico.

 

EXAMES COMPLEMENTARES

            Quando o diagnóstico etiológico da dor escrotal aguda não puder ser feito pela história e pelo exame físico, utiliza-se a ultra-sonografia com Doppler de bolsa testicular, que é o padrão-ouro na avaliação de dor escrotal aguda. Ele tem o objetivo de excluir ou confirmar a torção testicular, e a confirmação diagnóstica indica automaticamente o tratamento cirúrgico. O Doppler apresenta muitas vantagens em relação aos outros métodos propedêuticos de avaliação de dor escrotal. É um exame rápido, indolor, não necessita preparo e pode ser realizado na sala de emergência. Entretanto, o Doppler não deve atrasar o diagnóstico etiológico da dor. No caso do aparelho ou do examinador estarem inacessíveis ou do tempo de isquemia ser limítrofe para o salvamento do testículo, deve-se indicar a cirurgia imediatamente. É prudente realizar urina I e urocultura para possível isolamento de agente infeccioso no caso de orquite/orquiepididimite. A cintilografia com tecnécio era utilizada anteriormente no auxílio ao diagnóstico diferencial da dor escrotal aguda, mas deixou de ser utilizada após a introdução da ultra-sonogrfafia com Doppler, tendo atualmente perdido importância .

 

TRATAMENTO

            O tratamento da dor escrotal aguda varia de acordo com a patologia que a determina. No caso de orquite/orquiepididimite, o tratamento é conservador. Em crianças com piúria e possível origem bacteriana da infecção, a cobertura antibiótica de amplo espectro está indicada e pode ser feita com cefalosporina de 3ª geração quando há febre, queda do estado geral e quando a criança fica internada. Após o resultado da urocultura, o antibiótico pode ser trocado de acordo com o antibiograma do agente isolado e o paciente recebe alta com antibioticoterapia oral. Quando não existe queda importante do estado geral e febre, não há necessidade de internação e o tratamento oral pode ser realizado com cefalosporina de 2ª geração ou quinolona. É importante lembrar que, durante ou após o tratamento do quadro agudo, deve-se realizar avaliação radiológica do trato urinário da criança para pesquisa de malformações urológicas associadas. Em adultos, deve-se introduzir antibióticos (quinolona, macrolídeo ou cefalosporina) pela possível origem bacteriana do quadro, analgésicos e até antiinflamatórios não-hormonais para o controle da dor. Todo paciente com diagnóstico de orquite/orquiepididimite deve ser mantido com suspensório escrotal e em repouso no leito por pelo menos 72 horas para o controle da dor e para que não ocorra grande edema escrotal.

            No caso de torção testicular, o tratamento é cirúrgico e deve ser instituído de imediato. A exploração é realizada via escrototomia mediana, seguida de avaliação do testículo torcido. O urologista deve desfazer a torção e manter o testículo aquecido por alguns minutos para que se possa avaliar a viabilidade do mesmo. Durante esse intervalo, o testículo contralateral deve ser fixado na túnica albugínea, conforme mencionado anteriormente. Se o testículo torcido recuperar a viabilidade (este é um critério subjetivo, avaliado pelo fluxo e pela cor do órgão no momento da cirurgia), ele deve ser preservado e também fixado na túnica albugínea. Caso contrário, é ressecado e enviado para análise anatomopatológica.

Todo paciente que perde o testículo, seja por torção ou atrofia pós-orquite, permanece com as funções testiculares preservadas. A gônada remanescente em geral é capaz de manter a fertilidade e a função endócrina, e isso deve ser sempre informado ao paciente ou familiar responsável.

 

TÓPICOS IMPORTANTES

         A dor escrotal aguda deve ser avaliada de imediato, pela possibilidade de urgência cirúrgica.

         O diagnóstico diferencial envolve principalmente torção testicular e orquite/orquiepididimite.

         O diagnóstico é realizado por meio de história e exame físico, além de ultra-sonografia com Doppler de bolsa testicular. Quando o fluxo sanguíneo testicular está interrompido, confirma-se o diagnóstico de torção testicular. Caso contrário, o diagnóstico mais provável é de orquite/orquiepididimite.

         O tratamento de processos inflamatórios/infecciosos envolve antibioticoterapia de amplo espectro, analgesia e repouso.

         O tratamento da torção testicular depende da viabilidade da gônada torcida. No caso de sofrimento vascular intenso ou necrose, o testículo deve ser retirado; caso mostre-se viável, deve ser fixado na bolsa testicular. O testículo contralateral deve ser fixado em qualquer uma das situações.

         A fertilidade e a função endócrina testicular quase sempre são preservadas, mesmo no caso de gônada única.

 

ALGORITMO

Algoritmo 1: Abordagem diagnóstica e terapêutica da dor escrotal aguda

 

BIBLIOGRAFIA

1.     Arap MA, Cocuzza MAS, Mesquita JLB, Arap S. Análise comparativa de ultrassom Doppler pré-operatório com achado cirúrgico em 30 casos de torção testicular. ACTA Urol Port 2000; 17(1):55-58.

2.     Arap MA, Cocuzza MAS, Mesquita JLB, Arap S. Torção de testículo – Análise de 62 casos atendidos no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. ACTA Urol Port 2000; 17(1):49-54.

3.     Ciftci AO, Senocak ME, Tanyel FC, Buyukpamukcu N. Clinical predictors for differential diagnosis of acute scrotum. Eur J Pediatr Surg 2004; 14(5):333-338.

4.     Favorito LA, Cavalcante AG, Costa WS. Anatomic aspects of epididymis and tunica vaginalis in patients with testicular torsion. Int Braz J Urol 2004; 30(5):420-424.

5.     Rajfer J. Congenital anomalies of the testis and scrotum. In: Campbell’s urology. 7. ed. Saunders, . p.2172-2192.

6.     Shortliffe LMD. Urinary tract infections in infants and children. In: Campbell’s urology. 7. ed. Saunders, . p.1681-1707.

 

Adaptado, com autorização do livro – Clínica Médica: dos Sinais e Sintomas ao Diagnóstico e Tratamento – Editora Manole 2007

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