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Hematúria

Autores:

Marco Antonio Arap

Médico Assistente do Serviço de Urologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP
Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da USP

Rafael Ferreira Coelho

Urologista pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 22/11/2008

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INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES

            Hematúria é definida como a presença anormal de eritrócitos na urina. É classicamente dividida em macroscópica ou microscópica, sendo esta última mais comum em crianças. Hematúria macroscópica é definida como qualquer grau de Hematúria que pode ser identificada a olho nu. Já a Hematúria microscópica pode ser aferida por qualquer dos seguintes métodos:

 

         determinação do número de eritrócitos por mililitro de urina excretada (câmara de contagem);

         exame do sedimento urinário centrifugado (contagem de sedimento);

         exame indireto da urina por meio de dipstick (o modo mais simples para identificação da Hematúria microscópica). A definição recomendada pela Associação Americana de Urologia (AUA) para Hematúria microscópica é a presença de 3 ou mais eritrócitos por campo na avaliação do sedimento urinário em pelo menos 2 de 3 amostras de urina corretamente coletadas. 

 

            A Hematúria é geralmente um sinal clínico importante, sendo muitas vezes a única evidência de doença do trato urinário. Até 20% dos pacientes portadores de Hematúria microscópica assintomática apresentam alguma afecção urológica que requer tratamento.

            A Hematúria também pode ser classificada clinicamente como inicial, quando aparece no início da micção (sangramento geralmente proveniente da uretra), terminal, quando identificada ao final da micção (sangramento geralmente proveniente do colo vesical ou uretra posterior) ou total (sangramento geralmente proveniente da bexiga ou trato urinário alto). Também podemos classificar a Hematúria em sintomática ou assintomática. Na primeira, o conjunto de sinais e sintomas que acompanha o sangramento permite, em muitos casos, estabelecer uma hipótese diagnóstica. Já na segunda, a inexistência de qualquer outra manifestação clínica costuma oferecer dificuldade na identificação da condição etiológica. É importante ressaltar que a suspeita de Hematúria macroscópica deve sempre ser confirmada por exame de sedimento urinário, uma vez que diversas condições podem produzir urina avermelhada sem a presença de eritrócitos (Tabela 1).

 

Tabela 1: Condições que podem mimetizar Hematúria

Heme positivo

Heme negativo

Hemoglobinúria

Drogas

Hemólise

Sulfas

Sepse

Nitrofurantoína

Diálise

Alimentos

Mioglobinúria

Beterraba

Cetoacidose

Corantes

Miosite

Metabólitos

Trauma

Porfirina

 

Ácido homogentísico

 

ETIOLOGIA

Hematúria Microscópica

            A prevalência de Hematúria microscópica varia de 0,2% a 16%. Esta grande diferença se deve à variações na idade e no sexo das populações avaliadas, além da variação no tempo de seguimento dos pacientes. Em homens com mais de 40 a 50 anos de idade, que apresentam risco mais alto de afecções urológicas, a prevalência de Hematúria microscópica pode chegar a 20%. A Hematúria microscópica tem diversas etiologias (Tabela 2), incluindo desde patologias incidentais, que não necessitam tratamento específico, até tumores malignos e condições que apresentam risco imediato de morte.

 

Tabela 2: Causas de Hematúria microscópica (em ordem decrescente de freqüência)

Origem

Menos de 50 anos de idade

50 anos de idade ou mais

Glomerular

 

Nefropatia por IGA

Nefropatia por IGA

Doença da membrana basal (Hematúria benigna familiar)

Nefrite hereditária (síndrome de Alport)

Nefrite hereditária (síndrome de Alport)

Glomerulonefrite leve focal e outras causas

Glomerulonefrite leve focal e outras causas

 

Não-glomerular

Trato urinário superior

Nefrolitíase (Figura 1)

Nefrolitíase

Pielonefrite

Carcinoma de células renais

Doença renal policística (Figura 2)

Doença renal policística

Rim esponjoso medular

Pielonefrite

Hipercalciúria, hiperuricosúria

Carcinoma de células transicionais em pelve e ureter (Figura 3)

Trauma renal

Necrose papilar

Necrose papilar

Infarto renal

Estenose de junção ureteropiélica, ureter e hidronefrose (Figura 4)

Estenose de junção ureteropiélica, ureter e hidronefrose

Anemia falciforme

Tuberculose renal (Figura 5)

Infarto renal

 

Malformação arteriovenosa

 

Tuberculose renal

 

Trato urinário inferior

Cistite, prostatite, uretrite

Cistite, prostatite, uretrite

Pólipos e tumores vesicais e ureterais benignos

Câncer de bexiga (Figura 6)

Câncer de bexiga

Câncer de próstata

Estenose de uretra e meato

Pólipos e tumores vesicais e ureterias benignos

Incerta

 

Hematúria por exercício

Hematúria por exercício

Hematúria benigna (Hematúria microscópica inexplicável)

Hiperanticoagulação

Hiperanticoagulação

 

Hematúria factícia

 

 

Figura 1: Grande massa de cálculos renais bilaterais. A foto mostra radiografia simples de abdome, onde observa-se litíase complexa no rim direito. Os cálices e a pelve renal estão totalmente preenchidos pelos cálculos. O rim esquerdo tem cálculos principalmente na pelve e cálices inferiores. A litíase renal é uma das causas de Hematúria mais comuns e geralmente alguns procedimentos cirúrgicos são necessários para o tratamento de casos como o da foto em questão.

 

Figura 2: Doença renal policística. A foto mostra detalhe de tomografia computadorizada, na qual verifica-se aumento importante do volume dos rins. Esse aumento é devido a grande número de cistos de tamanhos variados que chegam a substituir o parênquima renal e podem até levar à insuficiência renal crônica terminal. 

 

Figura 3: Tumor urotelial. A foto mostra detalhe de tomografia computadorizada na qual verifica-se lesão que capta contraste (setas) na região da junção ureteropiélica (JUP) esquerda. Observa-se também pequena dilatação da pelve renal à montante. O paciente foi submetido a ressecção cirúrgica da lesão, que se mostrou um carcinoma de células transicionais invasivo, o tipo histológico mais comum de tumor urotelial.

 

Figura 4: Estenose de junção ureteropiélica (JUP) esquerda. A foto mostra detalhe de tomografia computadorizada, na qual verifica-se dilatação pielocalicial direita secundária à estenose de JUP. Esta pode acarretar Hematúria principalmente após traumas abdominais ou esforço físico exagerado. Atualmente, o padrão-ouro para o tratamento da estenose de JUP é a correção laparoscópica associada à passagem de cateter duplo-J.

 

Figura 5: Tuberculose urinária. A foto mostra peça cirúrgica de nefrectomia por tuberculose urogenital. A tuberculose é condição prevalente no Brasil e vem apresentando aumento da incidência nos países em desenvolvimento. Pode causar Hematúria tanto em fase inicial quanto em fases mais tardias, quando existe destruição dos órgãos acometidos, como no caso em questão.

 

Figura 6: Tumor vesical. A foto mostra detalhe de cistoscopia para diagnóstico etiológico de Hematúria macroscópica e tratamento da patologia em questão (lesão vesical maligna). O tumor vesical mais comum é o carcinoma de células transicionais e o tratamento consiste na ressecção transuretral ou cistectomia radical em casos de tumor invasivo.

 

Hematúria Macroscópica

             Hematúria macroscópica constitui manifestação clínica de grande significado, já que freqüentemente relaciona-se a doenças importantes do trato urinário (Tabela 3). Além disso, pode determinar descompensação hemodinâmica quando é intensa, exigindo medidas emergenciais para diagnóstico e tratamento da causa do sangramento. Um grande número de patologias do trato urinário pode provocar Hematúria grave, mas cerca de 2/3 destes quadros são causados por 3 patologias principais: processos inflamatórios ou infecciosos vesicais, tumores vesicais e hiperplasia prostática benigna. Em até 40% dos pacientes com Hematúria intensa assintomática, encontramos tumores uroteliais. Destes, 35% apresentam a lesão na bexiga. Em relação ao sangramento incoercível, definido com sangramento refratário às medidas terapêuticas e que requer transfusão, a cistite actínica é a causa mais comum, seguida pelos tumores vesicais e por adenoma de próstata. Cabe ressaltar que, quando os coágulos são amorfos, a fonte mais provável de sangramento é a bexiga ou a próstata, enquanto que a presença de coágulos alongados sugere o trato urinário superior como fonte de sangramento. Nesse caso pode haver dor lombar tipo cólica decorrente de obstrução transitória da via excretora, durante a passagem de cálculos ou mesmo dos coágulos.

 

Tabela 3: Doenças que podem causar Hematúria profusa

Malformação vascular renal (hemangioma renal, fístulas arteriovenosas)

Trauma renal

Processos inflamatórios específicos do trato urinário

Processos inflamatórios inespecíficos do trato urinário (pielonefrites, cistites)

Tumores do sistema urinário (parênquima renal, sistema excretor, bexiga) (Figura 7)

Adenoma de próstata (Figura 8)

Hematúria “essencial”

Doenças sistêmicas com vasculite

 

Figura 7: Tumor renal. A foto mostra detalhe de tomografia computadorizada na qual se evidencia grande tumor que infiltra todo o rim direito. Esse tipo de tumor pode causar Hematúria macroscópica total e seu tratamento envolve nefrectomia radical associada à linfadenectomia retroperitoneal.

 

Figura 8: Adenoma de próstata. A foto mostra detalhe intra-operatório de prostatectomia transvesical por hiperplasia benigna de próstata. Essa condição pode causar Hematúria micro e macroscópica por rotura de varizes prostáticas e/ou distensão vesical exagerada.

 

            A cistite hemorrágica é uma das causas de Hematúria macroscópica profusa de mais difícil tratamento (Tabela 4). Esses quadros são mais freqüentes em pacientes que receberam radioterapia pélvica ou nos que estão em tratamento com ciclofosfamida. A ciclofosfamida não causa efeito tóxico direto sobre a bexiga, mas sim por meio de seus metabólitos. Até 68% dos pacientes tratados com esta droga apresentam algum grau de cistite. Em relação à radioterapia, observam-se alterações vesicais em até 20% dos pacientes, sendo que 9% deles desenvolvem cistite hemorrágica. Esta pode manifestar-se precocemente ou alguns anos após o término do tratamento. A radioterapia produz telangiectasias na mucosa e submucosa, fibrose intersticial, endarterite obliterante que acarreta isquemia da parede vesical e, finalmente, contração vesical. Outra causa freqüente de Hematúria incoercível em adultos é representada pelos hemagiomas cavernosos do rim. Esta lesão, em geral com alguns milímetros de diâmetro e localizada no ápice da papila renal, associa-se com hipertrofia da coluna de Bertin, tende a envolver o cálice do pólo superior do rim e costuma produzir crises repetidas de sangramento. Em homens com mais de 50 anos de idade, sintomáticos e com próstata volumosa, não se pode deixar de pensar em varizes prostáticas como causa do sangramento (Figura 8).

 

Tabela 4: Causas de cistite hemorrágica

Agentes citotóxicos (ciclofosfamida, tiotepa)

Actínica (RT externa ou intersticial)

Agentes químicos (éter, inseticidas, violeta genciana, anilina)

Penicilina e megestrol

Cistite viral (adenovírus, influenza)

Amiloidose (artrite reumatóide e doença de Crohn)

Cistite infecciosa (bacteriana, fúngica)

 

ABORDAGEM DO PACIENTE COM HEMÁTURIA

Abordagem do Paciente com Hematúria Microscópica

            O primeiro passo na avaliação de um paciente com Hematúria microscópica é obter história e exame físico adequados. Com relação à história clínica, a Hematúria pode ocorrer em até 10% dos pacientes em uso de anticoagulantes, a despeito da dose. Deve ser ressaltado que a terapia anticoagulante com cumarínicos não causa Hematúria isoladamente, a não ser em casos de intoxicação com warfarina. A investigação de sangramento não deve ser dispensada, pois 25% desses pacientes têm doença maligna urológica e 50% são portadores de patologia benigna, como cálculos ou hiperplasia prostática benigna. A urina deve ser avaliada quanto à presença de piúria ou bacteriúria. Se forem detectados leucócitos ou bactérias na urina, é mandatória a realização de urocultura. Também deve ser realizada dosagem de creatinina sérica para avaliação da função renal, hemograma para avaliação de possível anemia, coagulograma para detecção de coagulopatias e citologia urinária para detecção de possíveis tumores de trato urinário.

Se proteinúria for detectada no sedimento urinário (dipstick), deve ser realizada avaliação da proteína urinária em 24 horas para se determinar a carga total de proteína excretada. Proteinúria significativa (> 1.000 mg em 24 horas) aponta para uma causa nefrológica de Hematúria. A Tabela 5 aponta os principais fatores de risco para doença urológica significativa em pacientes com Hematúria microscópica.

 

Tabela 5: Fatores de risco para doença significativa em pacientes com Hematúria microscópica

Tabagismo

Exposição ocupacional a agentes químicos ou corantes

História de Hematúria grosseria macroscópica prévia

Idade > 40 anos

Sintomas urinários irritativos

História de infecção do trato urinário

Abuso de analgésicos

História de irradiação pélvica prévia

 

Urina Tipo I

            O teste mais importante na avaliação do paciente com Hematúria é a análise microscópica do sedimento urinário, que pode ajudar na distinção entre Hematúria glomerular e não-glomerular. Se os achados indicarem Hematúria glomerular, a avaliação urológica pode ser dispensada. Por outro lado, a documentação de insuficência renal e proteinúria dirigem a investigação para Hematúria de etiologia nefrológica, com possível necessidade de biópsia renal. Na ausência de hemorragia volumosa, proteinúria maior que 1 g em 24 horas indica avaliação nefrológica completa. A presença de cilindros hemáticos é virtualmente patognomônica de Hematúria glomerular, bem como a presença de eritrócitos dismórficos. Em geral, o sangramento glomerular é associado a mais de 80% de eritrócitos dismórficos, e o sangramento do trato urinário inferior associa-se a mais de 80% de eritrócitos normais. Proporções de dismorfismo entre estes dois valores são consideradas indeterminadas e podem representar sangramento de qualquer fonte.

            Se uma história cuidadosa sugere causa benigna para a Hematúria microscópica, a análise do sedimento urinário pode ser repetida 48 horas após o término da atividade desencadeante (p. ex., menstruação, exercício vigoroso, atividade sexual ou trauma). Nenhuma avaliação adicional é necessária se a Hematúria cessar. Por outro lado, pacientes com Hematúria persistente requerem avaliação.

 

Citologia Urinária

            A citologia urinária é recomendada em todos os pacientes com fatores de risco para tumores uroteliais. Este teste pode ser um complemento útil à avaliação com cistoscopia, especialmente na determinação de carcinoma in situ. Se a citologia identifica células malignas ou suspeitas, a cistoscopia com biópsia normalmente estabelece o diagnóstico definitivo.

            A análise da citologia urinária é menos sensível (50 a 80%) que a cistoscopia na detecção do câncer de bexiga, mas tem especificidade elevada (95 a 100%). A sensibilidade pode ser melhorada se utilizarmos a primeira urina da manhã em 3 dias consecutivos. A sensibilidade é maior na descoberta de tumores de bexiga de alto grau e carcinoma in situ, mas pouco sensível para o diagnóstico de tumores de baixo grau e para câncer de urotélio alto. Marcadores moleculares urinários para câncer de bexiga não-invasivos estão sendo avaliados atualmente, embora ainda não sejam considerados na investigação de rotina para carcinoma de bexiga.

 

Exames de Imagem - Avaliação do Trato Urinário Superior (Tabela 6)

            O objetivo de qualquer um dos exames de imagem é a detecção de patologias tratáveis do trato urinário, como litíase renal (Figura 1), doença cística renal (Figura 2), carcinoma de urotélio (Figura 3), carcinoma renal (Figura 7), angiomiolipomas renais (Figura 9), litíase vesical (Figura 10), lesões obstrutivas, entre outras. A urografia excretora já foi utilizada rotineiramente na avaliação de pacientes com Hematúria microscópica. Hoje, a urografia tem indicação apenas em casos selecionados, uma vez que a ultra-sonografia e a tomografia computadorizada são métodos superiores, tanto em termos de sensibilidade quanto de especificidade. Além disso, a ultra-sonografia é mais barata que a urografia excretora, não envolve injeção de contraste nem radiação ionizante e pode ser realizada durante a gravidez. Pode ser limitada, entretanto, na identificação de tumores menores que 3 cm. A tomografia sem contraste é o padrão-ouro para o diagnóstico de litíase urinária, com sensibilidade próxima a 100% (contra 67% da urografia excretora em paciente com cólica nefrética aguda). Quando não existe suspeita de litíase, a tomografia computadorizada deve ser realizada com contraste endovenoso.

 

Figura 9: Angiomiolipoma renal esquerdo. A foto mostra detalhe de tomografia computadorizada onde observa-se grande lesão na face anterior do rim esquerdo. O angiomiolipoma é diagnosticado pela demonstração inequívoca do componente gorduroso dentro da lesão. Pode causar Hematúria severa por rotura espontânea do tumor, especialmente em lesões grandes, como a da foto. O tratamento envolve ressecção cirúrgica de lesões acima de 6 cm pelo risco aumentado de sangramento.

 

Figura 10: Cálculo vesical. A foto mostra detalhe de radiografia simples de abdome, na qual evidencia-se concreção radiopaca na pelve, provavelmente em divertículo de mucosa. O diagnóstico definitivo e o tratamento dessa condição são realizados por cistoscopia e remoção do cálculo.

 

Exames de Imagem - Avaliação do Trato Urinário Inferior (Tabela 6)

            A fonte da Hematúria microscópica permanece obscura em até 70% dos casos após análise do sedimento urinário e avaliação do trato urinário superior. Nestes casos, a avaliação do trato urinário inferior é fundamental, com especial atenção para tumores vesicais. A cistoscopia é o exame mais adequado para pacientes com fatores de risco (tabagismo e contato com agentes químicos) para tumor de bexiga, principalmente em caso de idade avançada. A tomografia com contraste, quando realizada durante a avaliação do trato urinário superior, pode reduzir a necessidade de cistoscopia. Em uma série recente, a sensibilidade da tomografia foi de 100% e a especificidade de 98% para a descoberta de neoplasias da bexiga. Os dados disponíveis sugerem que a cistoscopia tem papel menos importante em mulheres com Hematúria microscópica assintomática. Nenhum caso de câncer de bexiga foi achado em um estudo com 177 mulheres (idade média de 57,2 anos) com Hematúria microscópica.

Segundo o consenso da Associação Americana de Urologia (AUA) para avaliação de Hematúria microscópica, a cistoscopia é recomendada na avaliação inicial em todos os adultos com mais de 40 anos de idade portadores de Hematúria microscópica assintomática e em pacientes com menos de 40 anos de idade com fatores de risco para câncer de bexiga. Isto inclui os pacientes nos quais exames de imagem do trato urinário superior não revelaram nenhuma fonte de sengramento. Este consenso também considera que a cistoscopia raramente encontra tumores vesicais em pacientes selecionados de baixo risco para câncer de bexiga, inclusive os homens e mulheres com menos de 40 anos de idade sem fatores de risco. Nestes pacientes, a cistoscopia não é necessária na avaliação inicial, mas a citologia urinária dever ser executada.

 

Tabela 6: Exames de imagem para avaliação do trato urinário

Método de Imagem

Vantagens e Desvantagens

Urografia excretora

Extensamente disponível, sendo o exame mais custo-efetivo em centros menores

Sensibilidade limitada para massas renais pequenas

Não permite distinguir massa sólidas de massas císticas, exigindo realização de ultra-sonografia, TC ou RNM para complementar a investigação

Melhor que a ultra-sonografia para descoberta de carcinoma de células transicionais de rim ou ureter

Ultra-sonografia

Excelente para detecção e caracterização de cistos renais

Sensibilidade limitada na detecção de massas renais menores que 3 cm

Tomografia computadorizada

Modalidade preferida para diagnóstico e caracterização de massas renais

Sensibilidade para massas renais comparável à da ressonância magnética

Amplamente disponível e com menor custo

Melhor modalidade para avaliação de cálculos urinários (sensibilidade de 94 a 98%), infecções perirrenais e complicações associadas 

 

Seguimento após Avaliação Inicial Negativa

            A avaliação completa do trato urinário pode falhar na identificação da fonte de sangramento e, nestes casos, o seguimento dos pacientes é necessário. A opinião atual de consenso sugere que pacientes com avaliação inicial negativa para micro-Hematúria eventualmente desenvolvem afecções urológicas significantes, de modo que alguma forma de seguimento deve ser indicada. O aparecimento de Hematúria pode preceder o diagnóstico de câncer de bexiga em pacientes de risco (idade acima de 40 anos, tabagistas ou pacientes com exposições profissionais). O consenso da AUA recomenda que pacientes com avaliação inicial negativa devem ser submetidos a nova urina I, citologia urinária e medida da pressão arterial em 6, 12, 24 e 36 meses. Embora a citologia não seja um marcador sensível para carcinoma de células transicionais de baixo grau, sua sensibilidade é melhor para tumores de alto grau e carcinoma in situ, particularmente quando o teste é repetido. Reavaliação urológica com cistoscopia, citologia e exames de imagem deve ser realizada em casos de: Hematúria total, anormalidade na citologia urinária ou sintomas miccionais irritativos na ausência de infecção. Se nenhum destes for detectado dentro de 3 anos, o paciente não requer monitoração urológica adicional. Avaliação para doença de parênquima renal ou indicação para avaliação nefrológica dever ser considerada se a Hematúria persiste e é acompanhada de hipertensão, proteinúria ou evidência de Hematúria glomerular. Pacientes com Hematúria microscópica, com avaliação urológica inicial negativa e sem nenhuma evidência de sangramento glomerular são considerados como portadores de Hematúria isolada. Embora muitos destes pacientes possam ter anormalidades glomerulares estruturais, eles parecem ter baixo risco para doença renal progressiva.

 

Abordagem do Paciente com Hematúria Macroscópica (Hemorragia Incoercível)

            O diagnóstico etiológico da Hematúria macroscópica, principalmente nos casos de Hematúria incoercível, é feito em 80% das vezes com exames simples e rápidos, como sedimento urinário, bacterioscopia da urina, ultra-sonografia do trato urinário ou cistoscopia. A abordagem diagnóstica da Hematúria macroscópica nos casos em que sua etiologia não é tão evidente é semelhante à descrita para investigação da Hematúria microscópica e está resumida no Algoritmo 2. Neste tópico, abordaremos alguns aspectos importantes no manejo do paciente com Hematúria significativa, principalmente de origem vesical.

Como citado anteriormente, o sangramento vesical severo pode ser originário de cistite por radioterapia ou ciclofosfamida, carcinoma de células transicionais ou mesmo por infecção urinária. A abordagem inicial nestes casos inclui irrigação vesical contínua com soro fisiológico através de sonda triplo lúmen para evitar obstrução por coágulos. A retirada destes coágulos por meio de cistoscopia é necessária apenas quando a irrigação não é suficiente. Quando a Hematúria não é controlada na fase aguda com sondagem e irrigação vesical, o paciente deve ser levado ao centro cirúrgico para diagnóstico e tratamento da causa do sangramento. Em casos de sangramento vesical difuso e incoercível sem foco identificável à cistoscopia, são necessárias medidas extremas como irrigação vesical com formalina ou pentassulfonato de sódio, oxigenioterapia hiperbárica, embolização de artérias hipogástricas ou instilação vesical de prostaglandina no caso de cistite por ciclofosfamida. As indicações, vantagens e desvantagens de cada um destes métodos são demonstradas na Tabela 7. Cabe ressaltar que estas medidas devem ser realizadas em ambiente hospitalar e por urologista experiente, uma vez que podem causar seqüelas sérias e irreversíveis, às vezes piores que a própria causa do sangramento.

 

Tabela 7: Tratamento da Hematúria incoercível por sangramento difuso

Tratamento

Posologia

Vantagens

Desvantagens

Irrigação intravesical – alumínio

Solução a 1% (50 g de alumínio em 5 L de água e irrigação intravesical a 250 a 300 ml/h)

Grande disponibilidade, complicações leves, não é necessário anestesia

Baixa resposta em alguns a trabalhos (60 a 70%). Pode causar encefalopatia, demência, convulsão, acidose metabólica e morte, principalmenete em pacientes com insuficência renal

Pressão hidrostática intravesical

Enchimento vesical com soro fisiológico ou com balão acoplado a um cateter de Foley mantido por 6 a 7 horas sob anestesia. Manter pressão 20 a 30cmH2O acima de pressão diastólica

Método simples, efetivo e largamente disponível, pode ser repetido mais de uma vez e freqüentemente não requer anestesia geral

Risco de perfuração vesical. Náuseas, vômitos, dor abdominal, pirexia e incontinência temporária. Efeito parece ser temporário

Irrigação intravesical – formalina

Iniciar com concentração baixa (1 a 2%) por 10 minutos sob gravidade. Aumentar a concentração progressivamente se necessário. Fazer cistografia para excluir refluxo. Anestesia geral ou espinal. Manter pressão intravesical abaixo de 50 cmH2O. Limitar tempo de contato a 15 minutos

Grande efetividade no controle da hemorragia, variando de 80 a 92%

Necessidade de anestesia geral ou espinal. Risco de fibrose e contratura vesical, incontinência urinária, refluxo vesicoureteral, estenose de ureter, fístula vesicovaginal, ruptura vesical, efeito miocardiotóxico e morte

Embolização

Oclusão da artéria ilíaca interna (ou mais seletivamente artérias vesicais superior e inferior) com Gelfoam, Histoacryl ou Tachotop

Sucesso de até 92%. Pode ser feito com anestesia local

Dor no glúteo, que pode ser severa, embolização acidental de artéria para o membro inferior, necrose vesical, déficit neurológico

Oxigenioterapia hiperbárica para cistite hemorrágica pós-RT

20 sessões de oxigenioterapia a 100% a 0,3 MPa em câmara hiperbárica (90 min/sessão). Sessões diárias, 5 ou 6 vezes/semana

Até 93% de sucesso em cistite pós-radioterapia

Raramente causa complicações como toxicidade para o SNC ou tontura por descompressão rápida

Prostaglandina intravesical para cistite induzida por ciclofosfamida

Cistoscopia, evacuação de coágulos, colocação de Foley 24 Fr 3 vias, instilar 50 mL de trometamina carboprost 4 a 8 mg/L e manter por 1 hora. Repetir 4 vezes/dia. Se não houver resposta, aumentar para 10 mg/L

Boa tolerância, não necessita de anestesia, sem toxicidade siginificante

Espasmo vesical, necessidade de supervisão adequada, custo e resolução em apenas 50% dos casos

Pentosanpolissulfato de sódio (Hematúria crônica)

100 mg via oral 3 vezes/dia

Sucesso no controle de Hematúria pós-RTpélvica. Seguro e não tóxico

 

 

CONCLUSÕES

            Hematúria é definida como a presença anormal de eritrócitos na urina. É classicamente dividida em:

-        macroscópica ou microscópica;

-        inicial, terminal ou total;

-        sintomática ou assintomática.

            A Hematúria microscópica apresenta prevalência de até 16% e tem diversas etiologias possíveis. Até 20% dos pacientes com Hematúria microscópica necessitam de tratamento urológico específico.

            A Hematúria macroscópica constitui manifestação clínica de grande significado, já que freqüentemente relaciona-se a doenças importantes do trato urinário. Além disso, pode determinar descompensação hemodinâmica quando é intensa, exigindo medidas emergenciais para diagnóstico e tratamento da causa do sangramento.

            A etiologia da Hematúria macroscópica é muito variada, mas geralmente decorre de 3 patologias principais: processos inflamatórios ou infecciosos vesicais, tumores vesicais e hiperplasia prostática benigna.

            Em até 40% dos pacientes com Hematúria macroscópica assintomática, encontramos tumores uroteliais. Destes, 35% apresentam a lesão na bexiga.

            A investigação de Hematúria inclui urina I, urocultura, citologia urinária, creatinina, hemograma, coagulograma, tomografia de abdome e pelve (com contraste, se necessário), cistoscopia e/ou ureteroscopia

            O tratamento da Hematúria (macro ou microscópica) depende de sua causa. Na grande maioria dos casos, exige avaliação e acompanhamento urológico específico.

            A Hematúria macroscópica incoercível pode acarretar alteração hemodinâmica severa. O tratamento inicial é realizado com sondagem vesical e irrigação contínua com soro fisiológico. Se ocorre obstrução da sonda ou manutenção do quadro, o paciente é levado ao centro cirúrgico para diagnóstico e tratamento da Hematúria e da patologia que a causa.

 

ALGORITMOS

 

Algoritmo 1: Abordagem inicial da Hematúria microscópica – Modificado do AUA Guidelines, 2001

 

Algoritmo 2: Abordagem diagnóstica da Hematúria macroscópica

 

BIBLIOGRAFIA

1.         Benson G, Brewer E. Hematuria algorithms for diagnosis: hematuria in the adult and hematuria secondary to trauma. JAMA 1981; 246:993-995.

2.         Sutton JM. Evaluation of hematuria in adults. JAMA 1990; 263:2475-2480.

3.         Jaffe JS, Ginsberg PC, Gill R, Harkaway RC. A new diagnostic algorithm for the evaluation of microscopic hematuria. Urology 2001; 57:889-894.

4.         Grossfeld GD, Carroll PR. Evaluation of asymptomatic microscopic hematuria. Urol Clin North Am 1998; 25:661-76.

5.         Mariani AJ. The evaluation of adult hematuria: a clinical update. In: AUA Update Series 1998; volume XVII, lesson 24. Houston: AUA Office of Education, 1998: 185-92.

6.         Grossfeld GD, Wolf JS, Litwin MS, Hricak H, Shuler CL, Agerter DC, et al. Evaluation of asymptomatic microscopic hematuria in adults: summary of the American Urological Association best practice policy recommendations. Am Fam Physician 2001; 63:1145-54.

7.         Cohen RA, Brown RS. Clinical practice: microscopic hematuria. N Engl J Med 2003; 348:2330-8.

           

Adaptado, com autorização, do livro Clínica Médica: dos Sinais e Sintomas ao Diagnóstico e Tratamento - Editora Manole 2007

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