Feed

Já é assinante?

Entrar
Índice

Rouquidão

Autores:

Domingos Hiroshi Tsuji

Doutor e Livre-Docente em Otorrinolaringologia pela Faculdade de Medicina da USP.
Professor Associado da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da USP.
Chefe do Grupo de Voz da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.

Rui Imamura

Doutor em Otorrinolaringologia pela Faculdade de Medicina da USP.
Professor Colaborador da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da USP.
Diretor do Serviço de Buco-Faringo-Laringologia da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.

Ronaldo Frizzarini

Doutor em Otorrinolaringologia pela Faculdade de Medicina da USP.
Chefe da Enfermaria da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.

Última revisão: 24/11/2008

Comentários de assinantes: 1

INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES

            Rouquidão é um termo freqüentemente usado pelos pacientes para descrever uma alteração na qualidade da voz (disfonia). A impossibilidade de emitir som (afonia) e a dor para falar (odinofonia) também são muitas vezes interpretados como Rouquidão.

            A disfonia pode ser decorrente de vários aspectos, como a Rouquidão, soprosidade, astenia, tensão e aspereza, que são avaliados especificamente na laringologia, mas neste texto descreveremos a Rouquidão como sinônimo de disfonia.

            As causas de disfonia são muitas e variam desde um simples resfriado comum até tumores malignos. A importância dessa queixa deve-se à possibilidade do diagnóstico precoce de tumores malignos da laringe, o que altera o prognóstico do tratamento da doença.

            Portanto, na ausência de infecções do trato respiratório superior, qualquer paciente com disfonia persistente por mais de 2 semanas necessita de uma avaliação minuciosa.

 

ACHADOS CLÍNICOS

História Clínica

            Como a produção da voz depende de uma adequada vibração das pregas vocais, fatores como alterações do epitélio que recobre as pregas vocais, anormalidades funcionais e distúrbios relacionados à inervação da laringe podem ocasionar a disfonia. Portanto, para se fazer o diagnóstico correto da causa da disfonia, alguns dados devem ser avaliados, como será descrito a seguir.

 

Idade do Paciente

            Crianças geralmente apresentam disfonia por abuso vocal, ao passo que pacientes mais velhos podem apresentar disfonia ocasionada pelo envelhecimento (presbifonia). Adultos e idosos com disfonia persistente devem ser investigados para afastar a suspeita de neoplasia laríngea.

 

Etilismo e Tabagismo

            Devido à forte associação entre etilismo e tabagismo com o carcinoma espinocelular de trato aerodigestório, em qualquer paciente com disfonia e história de etilismo e/ou tabagismo deve-se questionar a hipótese de tumor de cabeça e pescoço. Outra doença frequentemente associada ao tabagismo é o edema de Reinke –hipertrofia e hiperplasia da lâmina própria da prega vocal que provoca disfonia (Figura 1).

 

Figura 1: Edema de Reinke. Alteração do epitélio das pregas vocais ocasionada pela hitertrofia/hiperplasia de sua lâmina própria.

 

Forma de Aparecimento do Sintoma

            Quando a alteração da voz é desde a infância, devemos suspeitar de uma alteração da estrutura do epitélio da prega vocal. Disfonias de aparecimento agudo sugerem processos infecciosos ou abuso vocal, ao passo que, em disfonias graduais com mais de 1 mês, devem ser afastados processos tumorais.

 

Profissão

            Pacientes que usam bastante a voz para trabalhar, como professores, cantores, operadores de telemarketing (profissionais da voz), tendem a apresentar disfonia por abuso vocal. Pessoas que trabalham em local ruidoso e que precisam falar alto também são suscetíveis ao aparecimento da disfonia.

 

Progressão da Disfonia

            A disfonia progride em casos de lesões que aumentam de tamanho (como tumores e doenças granulomatosas) e distúrbios neurológicos progressivos (miastenia e Parkinson). A disfonia ocasionada pelo envelhecimento também tende a progredir com o tempo.

 

Presença de Dispnéia

            Paralisia de pregas vocais em adução (medianizadas) pode proporcionar dispnéia importante e necessitar de traqueotomia. Lesões que obstruem a laringe, como granulomatoses e tumores, também podem proporcionar dispnéia.

 

Presença de Hemoptise

            Sangramentos laríngeos são mais frequentes nos casos de neoplasias.

 

Natureza Intermitente ou Persistente da Disfonia

            Lesões fixas na prega vocal tendem a provocar disfonias persistentes. Abuso vocal e infecções virais tendem a produzir disfonias intermitentes.

 

História Pregressa de Cirurgia ou Trauma Cervicotorácico

            Pode haver disfonia por lesão do nervo vago ou seus ramos que inervam a laringe (laríngeo recorrente e laríngeo superior).

 

História Pregressa de Alteração Neurológica

            Casos como Parkinson, miastenia, tremor essencial e acidente vascular cerebral podem ocasionar disfonia.

 

Intubação Orotraqueal Prolongada Prévia

            Há o risco de lesão da prega vocal pelo trauma provocado pela cânula.

 

Hipoacusia em Algum Familiar

            A comunicação com pessoas que apresentam diminuição da acuidade auditiva requer um esforço vocal que pode ocasionar disfonia.

 

Outros Sintomas Associados

            A dor, principalmente quando referida na orelha, pode ser associada a tumores supraglóticos. Porém, quadros inflamatórios agudos como gripes e resfriados também costumam estar acompanhados de dor. A febre pode estar presente nos quadros infecciosos. Pacientes com hipotireoidismo podem apresentar disfonia por alteração da lâmina própria da prega vocal. Pessoas com refluxo gastroesofágico podem apresentar disfonia devido a agressão do refluxo sobre as pregas vocais. Doenças nasossinusais (rinites ou sinusites crônicas) podem irritar a laringe pela drenagem de secreções para a laringe.

 

Uso de Substâncias que Podem Alterar a Hidratação Laríngea

            Algumas substâncias, como café, anti-histamínicos, antidepressivos tricíclicos e esteróides orais, podem alterar a hidratação laríngea e promover disfonias.

 

Tabela 1: Principais grupos das causas de alteração vocal

Alterações do epitélio que recobre as pregas vocais

Anormalidades funcionais

Distúrbios relacionados à inervação da laringe podem ocasionar a disfonia

 

Tabela 2: Dados de anamnese relacionados com as causas de disfonias

DADO DE ANAMNESE

DOENÇA FREQUENTEMENTE ASSOCIADA

Aparecimento agudo da disfonia

Lesão da prega vocal por abuso vocal, infecções agudas (virais e bacterianas)

Aparecimento gradual da disfonia

presbifonia, doenças neoplásicas ou granulomatosas, distúrbios neurológicos progressivos (miastenia e Parkinson)

disfonia crônica (desde a infância)

Alterações estruturais das pregas vocais (lesões epiteliais benignas)

Paciente idoso

Aumenta probabilidade de processo neoplásico, presbifonia

Paciente jovem

Menor probabilidade de processo neoplásico

Paciente infantil

Lesões das pregas vocais por abuso vocal, lesões laríngeas congênitas

Antecedente de etilismo

Aumenta probabilidade de processo neoplásico

Antecedente de tabagismo

Aumenta probabilidade de processo neoplásico, edema de Reinke

Profissional da voz (professores, cantores)

Lesões das pregas vocais por abuso vocal

Trabalhadores de locais ruidosos

Lesões das pregas vocais por abuso vocal

Trabalhadores de locais com poluição do ar

Lesões das pregas vocais por agressão do agente físico da poluição

Presença de dispnéia

Paralisia de pregas vocais em adução (medianizadas), tumores, lesões granulomatosas

Hemoptise

Aumenta probabilidade de processo neoplásico

disfonia persistente

Lesões fixas na prega vocal

Disfonias intermitentes

Abuso vocal e infecções agudas

Antecedente de cirurgia cervical ou torácica

Lesão nervosa

Antecedente de trauma cervical ou torácico

Lesão nervosa, trauma do arcabouço laríngeo

Antecedente de alteração neurológica

Doença de Parkinson, miastenia, tremor essencial, acidente vascular cerebral

Antecedente de intubação orotraqueal prolongada

Trauma das pregas vocais

Hipoacusia em algum familiar

Lesões das pregas vocais por abuso vocal

Odinofonia, odinofagia

Neoplasias, infecções

Antecedente de hipotireoidismo

Alteração da lâmina própria das pregas vocais

Antecedente de refluxo gastroesofágico

Lesões das pregas vocais pelo refluxo

Antecedentes de doenças nasossinusais (rinites ou sinusites crônicas)

Lesões das pregas vocais pela drenagem de secreções e pelo reflexo da tosse

Consumo abusivo de café

Lesões das pregas vocais pela alteração da hidratação laríngea

Uso de anti-histamínicos, antidepressivos tricíclicos ou esteróides orais

Lesões das pregas vocais pela alteração da hidratação laríngea

Aumento tireoidiano

Lesão nervosa

Presença de linfonodomegalia

Aumenta probabilidade de processo neoplásico ou lesão granulomatosa

 

 

Tabela 3: Classificação das disfonias a partir de sua origem

CLASSIFICAÇÃO

POSSÌVEL CAUSA

Congênita

Membrana laríngea, estenose subglótica, laringomalácia

Alteração de cobertura mucosa

Inflamatória (laringites agudas e crônicas); tumorais e pré-tumorais (leucoplasia, papiloma, carcinomas); associadas a mau uso vocal (nódulo, pólipo, granuloma); alterações estruturais mínimas (cisto, sulco, ponte, vasculodigenesia, microweb)

Associadas a doenças sistêmicas

Endocrinológicas (hipotireoidismo, hipertireoidismo, virilização); reumatológicas (artrite reumatóide, miastenia grave); gastroenterológicas (doença do refluxo gastroesofágico); neurológicas (distúrbios cerebelares, paralisia cerebral, parkinsonismo, coréia)

Disfonias neurogênicas

Paralisias de pregas vocais, disfonia espasmódica e tremor vocal

Disfonias funcionais

Alterações psicogênicas, uso incorreto da voz

 

 

Tabela 4: Principais procedimentos cirúrgicos com risco de lesão nervosa que promova disfonia

Tireoidectomia

Paratireoidectomia

Esofagectomia

Acesso anterior à coluna cervical

Cirurgias cardíacas

Cirurgias da aorta proximal

Mediastinoscopia

Exérese de tumores cervicais

Reconstruções traqueais

 

Exame Físico

            A visualização da laringe durante a fonação é fundamental para a avaliação precisa da disfonia e deve ser incorporada ao exame físico. Isso pode ser realizado por meio do espelho de Garcia (laringoscopia indireta) ou de endoscópios (rígidos ou flexíveis). Deve-se atentar para a motilidade das pregas vocais e procurar alterações na sua mucosa, como hiperemias, edemas ou lesões epiteliais.

            Durante o exame físico, não podem faltar alguns itens:

 

         avaliação da hidratação do paciente. Desidratação pode alterar a mobilidade da mucosa da prega vocal;

         avaliação dos pares cranianos, principalmente do IX, X, XI e XII;

         aspecto da mucosa de todo o trato respiratório superior;

         palpação cervical à procura de linfonodomegalias e aumento tireoidiano;

         avaliação auditiva.

 

Tabela 5: Etapas necessárias no exame físico do paciente disfônico há mais de 2 semanas

Avaliação da hidratação do paciente

Visualização do aspecto do epitélio das pregas vocais

Aspecto da mucosa de todo trato respiratório superior

Avaliação dos pares cranianos

Avaliação auditiva

Palpação cervical

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

            São várias as causas das disfonias. A seguir, discutiremos as causas principais e as demais serão citadas em uma tabela correspondente.

 

Neoplasias Malignas

            O carcinoma espinocelular corresponde a 90 a 95% das lesões laríngeas malignas. Outras neoplasias laríngeas malignas incluem carcinoma verrucoso, adenocarcinoma e adenocarcinoma anaplásico.

            O carcinoma pode variar em sua aparência, dependendo do estágio de desenvolvimento. Inicialmente, ele se apresenta como uma placa branca, ou leucoplasia, que é uma lesão pré-maligna (Figura 2), e evolui para lesões infiltrativas, com áreas ulceradas e exofíticas (Figura 3). Fatores predisponentes como o álcool e o fumo são muito importantes para seu aparecimento.

            O diagnóstico é feito com biópsia da lesão e o tratamento pode ser cirúrgico ou com radioterapia ou a associação de ambos, de acordo com o estadiamento do tumor. O carcinoma verrucoso não responde à radioterapia.

 

Figura 2: Leucoplasia de prega vocal esquerda. Lesão pré-tumoral caracterizada por placas brancas aderidas ao epitélio.

 

Figura 3: Carcinoma espinocelular em pregas vocais. Observar aspecto da lesão: infiltrativo, ulcerado e recoberto por fibrina.

 

Infecção Aguda

            A infecção pode ser viral ou bacteriana. Geralmente tem um curso limitado e a disfonia regride após a infecção.

            O diagnóstico é clínico e muitas vezes não é necessário a laringoscopia para fazê-lo, sendo reservada para casos de disfonia persistente por mais de 2 semanas.

            O tratamento requer cuidados de suporte como hidratação e o tratamento da infecção.

 

Abuso Vocal

            É a causa mais comum de disfonia e está associada a uma postura laríngea incorreta, que traumatiza as pregas vocais e provoca os chamados nódulos vocais (Figura 4). O diagnóstico é feito por meio da laringoscopia. Seu curso é autolimitado e melhora com relaxamentos laríngeos e manutenção de uma postura adequada da laringe durante a fonação. Porém, caso o trauma laríngeo seja intenso e prolongado, alterações definitivas podem aparecer, de modo que somente procedimentos cirúrgicos podem corrigi-las.

 

Figura 4: Nódulos de pregas vocais, geralmente ocasionados pelo abuso vocal e uso incorreto da voz.

 

Papiloma Laríngeo

            É o tumor benigno mais frequente da laringe, causado pela infecção do vírus HPV (principalmente os tipos 6 e 11).

            Apresenta-se como lesão exofítica verrucosa de crescimento progressivo que pode levar à insuficiência respiratória por obstrução da laringe (Figura 5). O diagnóstico é feito com auxílio da laringoscopia e seu tratamento é a exérese cirúrgica. Em alguns casos, a recidiva é freqüente e requer várias intervenções cirúrgicas.

 

Figura 5: Papiloma recidivado em pregas vocais com sinéquia anterior pós-operatória.

 

Paralisia Laríngea

            Ocorre por lesão do nervo vago ou de seus ramos que inervam a laringe. Os sintomas podem ser variados, de acordo com a posição da prega vocal paralisada. O paciente pode apresentar dispnéia (nos casos de paralisia bilateral medianizada) ou disfonia e aspiração (nos casos de paralisia com a prega vocal lateralizada).

            O diagnóstico é feito pela laringoscopia e deve-seinvestigar o motivo da paralisia da prega vocal.

 

Tabela 6: Diagnóstico diferencial das disfonias de acordo com a qualidade vocal

QUALIDADE VOCAL

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Rouca

Lesão mucosa da prega vocal, tensão muscular, laringite por refluxo, neoplasia

Soprosa

Paralisia laríngea, disfonia espástica em abdução, disfonia funcional, presbifonia

Astênica

presbifonia, disfonia funcional, miastenia

Tensa

disfonia espástica em adução, tensão muscular

Áspera

Lesão mucosa da prega vocal, neoplasia

Trêmula

Doença de Parkinson, tremor essencial, disfonia espástica, tensão muscular

Voz com tom grave

Edema de Reinke, abuso vocal, virilização

 

 

Tabela 7: Diagnóstico diferencial das disfonias de acordo com etiologia (adaptado de Van der Goten)

ETIOLOGIA

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Lesões estruturais

Nódulos vocais, pólipos vocais, cistos vocais, granulomas laríngeos (Figura 6), edema de Reinke

Lesões tumorais

Papilomatoses, carcinomas (CEC)

Inflamatória

Laringite por refluxo gastroesofágico, laringites infecciosas, granulomatoses

Neurológicas

Paralisia laríngea, disfonia espástica, distúrbio de movimento (p. ex., doença de Parkinson), tremor essencial

Miscelânea

Abuso vocal, presbifonia, tensão muscular, alteração tireoidiana, medicamentos

 

Figura 6: Granuloma em processo vocal de prega direita.

 

EXAMES COMPLEMENTARES

Laringoscopia

            A visualização funcional da laringe é fundamental para chegar a um diagnóstico correto, por isso o ideal é que esse procedimento faça parte do exame físico de um paciente disfônico.

            Em serviços de atenção primária, onde nem sempre há um profissional qualificado e o material necessário para a realização deste exame, pode-se observar clinicamente disfonias causadas por infecção de vias aéreas superiores ou por abuso vocal com duração inferior a 2 semanas. Outros pacientes, principalmente aqueles com fatores de risco para neoplasia de laringe (tabagismo, etilismo e idade avançada) e profissionais da voz devem realizar o exame assim que possível (vide Algoritmo).

            Tanto a laringoscopia indireta (realizada com espelho de Garcia) quanto a endoscopia laríngea (que pode ser realizada com endoscópios rígidos ou flexíveis) analisam as pregas vocais estática e dinamicamente, sendo possível diagnosticar lesões orgânicas e funcionais. Associada a outros recursos, como a estroboscopia e quimografia, é possível observar em detalhes as características da vibração da mucosa das pregas vocais.

 

Exames Laboratoriais

            Os exames laboratoriais são solicitados em casos específicos, principalmente nas causas infecciosas, inflamatórias ou sistêmicas. Dentre os exames que podem ajudar no diagnóstico, destacam-se o hemograma, que pode ser útil em suspeita de doença linfoproliferativa e infecções, as provas reumatológicas, na suspeita de artrite da articulação cricoaritenóidea, e exames hormonais como TSH, T4 livre e testosterona, quando se suspeita de doenças endocrinológicas.

 

Exames de Imagem

            Não é freqüente a necessidade de exames de imagem para avaliar a disfonia. Quando necessário, a tomografia computadorizada é o exame mais solicitado, sendo útil na avaliação da causa das paralisias laríngeas e na avaliação de tumores e doenças granulomatosas.

 

Biópsia Laríngea

            Solicitada quando há suspeita de lesão laríngea por neoplasia ou doenças granulomatosas. Na maioria das vezes, é realizada sob anestesia geral, pela laringoscopia direta (laringoscopia de suspensão).

 

Tabela 8: Exames complementares

EXAME

COMENTÁRIO

laringoscopia indireta

Visualiza a laringe estática e dinamicamente. Método simples

Endoscopia rígida da laringe

Visualiza a laringe estática e dinamicamente. Fornece boa imagem

Endoscopia flexível da laringe

Visualiza a laringe estática e dinamicamente. Fornece boa imagem

Hemograma

Solicitado na suspeita de infecções ou doença linfoproliferativa

Exames hormonais

Principalmente na suspeita de alterações tireoidianas ou masculinização

Provas reumatológicas

Principalmente na suspeita de artrite da articulação cricoaritenóidea

Tomografia computadorizada

Para avaliar neoplasias, doenças granulomatosas e Paralisia laríngea

Biópsia laríngea

Para avaliar neoplasias e doenças granulomatosas

Espectograma do som

Avalia objetivamente as características da voz rouca

Estroboscopia

Permite a visualização da vibração das pregas vocais em câmera lenta

Eletromiografia laríngea

Para avaliar paralisias de pregas vocais

Quimografia

Avalia cada ciclo vibratório da prega vocal

 

TRATAMENTO

            O tratamento da disfonia depende da sua causa. A Tabela 9 resume o tratamento de algumas causas.

 

Tabela 9: Tratamento da disfonia de acordo com sua causa

CAUSA

TRATAMENTO

Abuso vocal

Repouso vocal, hidratação e fonoterapia

Infecções virais

Repouso vocal e hidratação. Corticoterapia (300 mg de hidrocortisona EV) somente nos casos em que o paciente necessita da voz

Infecções bacterianas

Repouso vocal, hidratação e amoxicilina 500 mg VO a cada 8 horas por 7 a 10 dias

presbifonia

Fonoterapia

Neoplasia

Cirurgia e/ou radioterapia, dependendo do estádio

Doença granulomatosa

Tratamento da doença de base (tuberculose, leishmaniose etc.)

Alterações estruturais da mucosa da prega vocal

Fonoterapia, cirurgia em alguns casos

Lesões congênitas

Cirurgia, fonoterapia

Distúrbios neurológicos

Acompanhamento neurológico. Aplicação de toxina botulínica em alguns casos

Paralisia laríngea

Tratar a causa (p. ex., tumor mediastinal), tireoplastia (cirurgias sobre o arcabouço laríngeo)

Trauma laríngeo

Repouso vocal, hidrocortisona 300 mg EV, avaliar necessidade de amoxicilina 500 mg VO a cada 8 horas por 7 a 10 dias e cirurgia

Granuloma laríngeo

Cirurgia

Nódulos vocais

Fonoterapia

Pólipos vocais

Fonoterapia, cirurgia

Doenças endocrinológicas

Tratamento da doença de base

Refluxo gastroesofágico

Omeprazol 20 mg 2 vezes/dia, dieta, educação comportamental

Disfonias funcionais (psicogênicas)

Psicoterapia, fonoterapia

Uso incorreto do tom vocal

Fonoterapia

Papilomatose

Cirurgia

disfonia espástica

Fonoterapia, psicoterapia, aplicação de toxina botulínica, cirurgia

 

CONCLUSÕES

         São várias as causas de disfonia, variando ser desde uma simples infecção viral autolimitada até tumores malignos. O diagnóstico precoce das neoplasias é fator determinante do prognóstico da doença.

         Na ausência de infecções do trato respiratório superior, qualquer paciente com disfonia persistente por mais de 2 semanas necessita de uma avaliação minuciosa da sua queixa.

         Muitas causas da disfonia podem ser identificadas por meio da anamnese e do exame físico, e a laringoscopia é um exame realizado de rotina porque fornece informações essenciais para que se faça o diagnóstico correto.

         A solicitação de determinado exame complementar depende da suspeita clínica. Um exemplo é a solicitação de hormônios sexuais na suspeita de disfonia por virilização.

         O tratamento da disfonia depende da sua causa, conforme mostrado na Tabela 9.

         O Algoritmo 1 resume a avaliação necessária a um paciente disfônico em serviços de atenção primária.

 

ALGORITMO

Algoritmo 1: Avaliação do paciente com disfonia em serviço de atenção primária

 

BIBLIOGRAFIA

1.     Isshiki N, Tsuji DH, Sennes LU. Tireoplastias. Fundação Otorrinolaringologia, 1999. p.39-67.

2.     Tsuji DH, Yokochi AKA. Fonocirurgia. In: Pinho SMR. Fundamentos em fonoaudiologia: tratando os distúrbios da voz. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998. p.49-55.

3.     Bailey BJ, et al. Head and neck surgery – Otolaryngology. 3th ed. Lippincott Williams & Wilkins,.

4.     Garret CG. Hoarseness: contemporary diagnosis and management. Comp Ther 1995; 21:705-710.

5.     Berke GS, Kevorkian KF. The diagnosis and management of hoarseness. Comp Ther 1996; 22:251-255.

6.     Hausfeld JN. Hoarseness – Current concepts on etiologies and treatment alternatives. Md Med J 1998; 47:59-63.

7.     Rosen CA, Anderson D, Murry T. Evaluating hoarseness: keeping your patients voice healthy. Am Fam Physician 1998; 57:2775-2782.

8.     Banfield G, Tandon P, Solomons N. Hoarse voice: an early symptom of many conditions. Practioner 2000; 244:267-271.

9.     Simpson CB, Fleming DJ. Medical and vocal history in the evaluation of dysphonia. Otolaryngol Clin N Am 2000; 33:719-729.

10.  der Goten V. Evaluation of the patient with hoarseness. Eur Radiol 2004; 14:1406-1415.

11.  Frizzarini R, Tsuji DH. Rouquidão. In: Cavalcanti EFA, Martins HF. Clínica médica: dos sinais e sintomas ao diagnóstico e tratamento. Barueri: Manole, 2007. p.1640-5.

 

Comentários

Por: DANILO SIQUEIRA FREIRE ARAUJO em 03/04/2012 às 19:07:02

"escelente resumo,vai me ajudar bastante na prática diária de clínica médica ambulatorial em saúde da família."

Conecte-se

Feed

Sobre o MedicinaNET

O MedicinaNET é o maior portal médico em português. Reúne recursos indispensáveis e conteúdos de ponta contextualizados à realidade brasileira, sendo a melhor ferramenta de consulta para tomada de decisões rápidas e eficazes.

Medicinanet Informações de Medicina S/A
Av. Jerônimo de Ornelas, 670, Sala 501
Porto Alegre, RS 90.040-340
Cnpj: 11.012.848/0001-57
(51) 3093-3131
info@medicinanet.com.br


MedicinaNET - Todos os direitos reservados.

Termos de Uso do Portal